Consentimiento informado para la práctica de tratamientos odontológicos, intervenciones
quirúrgicas y/o procedimientos con fines de rehabilitación dental.
Fecha: _______________________Lugar: _____________________________________________
Yo______________________________________________________________________________
En mi carácter de paciente o representante legal de ___________________________________, en
pleno uso de mis facultades mentales, libre y voluntariamente; manifiesto que el (la) Cirujano Dentista:
___________________________________________, cuya cédula profesional es:
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Me ha informado en forma clara, sencilla (en términos comprensibles) y suficiente, el diagnóstico y
pronóstico de mi padecimiento, así como las alternativas de tratamiento para atenderlo. De la misma
forma, me ha explicado los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento y /o procedimiento que será
realizado, así como los posibles efectos adversos y complicaciones, mencionados a continuación:
-Reacción alérgica al anestésico o látex , ruptura de la aguja dental, hemorragia, fractura
radicular, enfisema, dolor, edema, inflamación, hematomas, equimosis, trismus, parestesia,
paresia, fractura mandibular o maxilar, daño a estructuras adyacentes al sitio intervenido (
dientes adyacentes, restauraciones o tejidos blandos) ,aspiración o ingestión accidental de
cuerpo extraño ( fragmento de instrumental u órgano dental) proyección de resto radicular u
órgano dental hacia espacios o cavidades anatómicas, fractura del instrumental rotatorio,
comunicación oro-antral/ oro-nasal, desarrollo de proceso infeccioso, fiebre, osteonecrosis
(inducida por fármacos antirresortivos), etc.
Comprendo que durante la práctica odontológica y sus diversas especializaciones, es posible que se
presente una emergencia médico-odontológica, sin embargo, la/ las intervenciones que recibiré,
suponen la resolución o un beneficio sobre mi motivo de consulta o afección actual, por lo tanto, otorgo
mi consentimiento para que me realicen los siguientes tratamientos y/o procedimientos:
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-
Así mismo, manifiesto que he recibido por escrito las indicaciones que debo seguir posteriormente al
tratamiento y/o procedimiento, y se me han informado las consecuencias de no seguir las indicaciones,
cumplir en tiempo, forma y dosis la medicación (en caso de requerirse) que me han prescrito, además
de ausentarme a mis citas de revisión posteriores al tratamiento.
Nombre y firma del Paciente o representante legal:
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Nombre y firma del Cirujano Dentista:
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Nombre y domicilio del establecimiento de atención odontológica:
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Nombre y firma del responsable del establecimiento de atención odontológica:
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