CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL -

MÓDULO IV

CÓDIGO DEL
SISTEMA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

Tiene anexo (Indicar si tienes

SI NO
CÓDIGO CENTRO más de un
N° ANEXOS
POBLADO componente(reservorio,ptap,ca
DD PP dd CCPP
ptación en el sistema de agua)
1 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

¿el sistema se encuentra completo? SI NO

400

Coordenadas UTM ZONA E N Altura (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

1. Manantial de fondo concentrado/difuso 2. Manantial de ladera concentrado/difuso 3. Galerías filtrantes

Completar 402 sección 1 Completar 402 sección 2 Completar 402 sección 3

[Link]? D. Acción
Mantenimiento preventivo

Mantenimiento correctivo

B.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

C. C1.
Instalación

402 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

SI NO I R MP MC
a. Cámara de lecho filtrante

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC

c. Cámara húmeda SI NO
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC

c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC

c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC

c.4 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC

d. Cámara seca SI NO

d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC

d.2 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC

d.3 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC

e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC

f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC

g. Cerco de protección SI NO I R MP MC

1
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL -
MÓDULO IV

a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC

a.1 Sello de protección SI NO I R MP MC

a.2 Aleros SI NO I R MP MC

a.3 Material fitrante(grava) SI NO I R MP MC

[Link] de ladera concentrado/difuso

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC
c.5 Tubería de ventilación I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.1 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC

d.3 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
b. Pozo recolector SI NO I R MP MC
c. Tuberías de ingreso SI NO I R MP MC
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida SI NO I R MP MC

c.2 Cono de rebose SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose SI NO I R MP MC
c.4 Tubería de salida SI NO I R MP MC
c.5 Válvula tubería de salida SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto SI NO I R MP MC
e. Cerco de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN

a. Al inicio E N Altura (m.s.n.m)

b. Cámara de reunión E N Altura (m.s.n.m)

COORDENADAS
403
UTM c. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP 6) Altura (m.s.n.m)
E N
En caso de existir más de una se llenará anexo N° 3

d. Al final E N Altura (m.s.n.m)

[Link]? D. Acción
Mantenimiento preventivo

Mantenimiento correctivo

B.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

C. C1.
Instalación

404 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

SI NO
a. Tuberías

a.1 Tubería de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC

a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC

a.3 Tubería de Polietileno de Alta Densidad SI NO I R MP MC

b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC

c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC

d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC

e. Caja de reunión SI NO

e.1 Muros de caja de reunión SI NO I R MP MC

e.2 Tapa sanitaria de caja de reunión SI NO I R MP MC
f. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP-6) SI NO
f.1 Tapa sanitaria de CRP-6 SI NO I R MP MC

f.2 Tubo de rebose SI NO I R MP MC

f.3 Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC

f.4 Dado de protección SI NO I R MP MC

f.5 Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

2
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL -
MÓDULO IV

C. RESERVORIO

Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).

405 VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1 m3 406 Coordenadas UTM E N Altura (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO 1

Estado de tuberías del reservorio
LONGITUD DIÁMETRO
407 TUBERÍAS TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno

a. Entrada Malo Regular Bueno

b. Salida Malo Regular Bueno
c. Desague Malo Regular Bueno
d. Rebose Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
C. C1.

Instalación

preventivo

correctivo
408 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC

c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC

d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC

e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC

[Link] del reservorio (concreto) SI I R MP MC

g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC

h. Nivel estático SI NO I R MP MC

i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC

k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC

l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC

m. Sistema de cloración SI NO

m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC

m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

a. Al inicio E N Altura (m.s.n.m)

COORDENADAS b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7)

409 E N Altura (m.s.n.m)
UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4

c. Al final E N Altura (m.s.n.m)

3
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL -
MÓDULO IV

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
C. C1.

Instalación

correctivo
410 Unidad
Cantidad total Cantidad afectada
DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida

a. Tuberías SI

a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC

a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC

a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad SI NO I R MP MC

b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.1. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
[Link] de válvula de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
d.1. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
d.2. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
e.2. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
e.3. Válvula de control SI NO I R MP MC
e.4. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
e.7. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
e.8 Muros de la CRP-7 SI NO I R MP MC
e.9. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

411 EVALUACIÓN DE LAS REDES DEL SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas

DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

412 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo

DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

4
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO DEL
SISTEMA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP Tiene anexo SI NO

(Indicar si tienes
más de un
CÓDIGO CENTRO
componente(reser N° ANEXOS
POBLADO 1 2
vorio,ptap,captaci
ón en el sistema de
agua).

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN SUPERFICIAL

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

¿el sistema se encuentra completo? SI NO

400
Coordenadas UTM CAPTACIÓN ZONA E N Altura (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

4. Agua superficial
Completar 402 sección 4
[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

C.
preventivo
Instalación

correctivo

402 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Muros de encauzamiento SI NO I R MP MC
b. Canal de conexión SI NO I R MP MC
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) SI NO I R MP MC

d. Compuerta de fondo SI NO I R MP MC
e. Ventana de admisión SI NO I R MP MC
f. Reja de dique - toma SI NO I R MP MC
g. Vertedero de rebose SI NO I R MP MC
h. Compuerta de regulación SI NO I R MP MC
i. Tubería de purga SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN

a. Al inicio E N Altura (m.s.n.m)

b. Cámara de reunión E N Altura (m.s.n.m)

COORDENADAS
403
UTM c. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP 6)
E N Altura (m.s.n.m)
En caso de existir más de una se llenará anexo N° 3

d. Al final E N Altura (m.s.n.m)

1
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación
C.

correctivo
404 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Tuberías SI
a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC
a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC
a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad SI NO I R MP MC
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Caja de reunión SI NO

e.1 Muros de caja de reunión SI I R MP MC

e.2 Tapa sanitaria de caja de reunión SI NO I R MP MC
f. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP-6) SI NO
f.1 Tapa sanitaria de CRP-6 SI NO I R MP MC
f.2 Tubo de rebose SI NO I R MP MC
f.3 Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f.4 Dado de protección SI NO I R MP MC
f.5 Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

405 Coordenadas UTM PTAP ZONA E N Altura (m.s.n.m)

[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

C.
Instalación

preventivo

correctivo

406 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Cámara de rejas SI NO I R MP MC
b. Desarenador SI NO I R MP MC
c. Relleno para residuos sólidos SI NO I R MP MC
d. Medidor de caudal SI NO I R MP MC
e. Floculador SI NO I R MP MC
f. Decantador SI NO I R MP MC
g. Filtro rápido SI NO I R MP MC
h. Sedimentador SI NO I R MP MC
i. Prefiltro SI NO I R MP MC
j. Filtro lento SI NO I R MP MC
k. Sistema de desinfección SI NO I R MP MC
l. Cerco de protección SI NO I R MP MC

m. Muros de la PTAP SI NO I R MP MC

D. RESERVORIO

Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE
407 m3 408. Coordenadas UTM RESERVORIO E N Altura (m.s.n.m)
RESERVORIO 1
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO 1

408.1 TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

TUBERÍAS DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas)
Malo Regular Bueno
a. Entrada Malo Regular Bueno
b. Salida Malo Regular Bueno
c. Desague Malo Regular Bueno
d. Rebose Malo Regular Bueno

2
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
Instalación

preventivo
C.

correctivo
409 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC

SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento
[Link] del reservorio (concreto) SI I R MP MC

SI NO I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso)
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

a. Al inicio E N Altura (m.s.n.m)

COORDENADAS B. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7)

410 E N Altura (m.s.n.m)
UTM En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4

C. Al final E N Altura (m.s.n.m)

[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

preventivo
Instalación

C.
correctivo

411 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Tuberías SI

a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC

a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC

a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad SI NO I R MP MC

b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO
c.1. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
c.2. Caja de válvula de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvula de purga SI NO
d.1. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
d.2. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
e. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
e.1 Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
e.2. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
e.3. Válvula de control SI NO I R MP MC
e.4. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e.5. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
e.6. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
e.7. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
e.8 Muros de la CRP-7 SI NO I R MP MC
e.9. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

3
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

412 EVALUACIÓN DE LAS REDES DEL SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. No presenta problemas en las tuberías e. Otros problemas
DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

413 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

a. Requiere intervención con inversión (PIP / IOARR) b. Requiere Mantenimiento correctivo c. Requiere Mantenimiento preventivo

DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

4
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO
RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO DEL
SISTEMA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

Tiene anexo (Indicar si tienes

más de un SI
CÓDIGO CENTRO NO
componente(reservorio,ptap, N° ANEXOS
POBLADO DD PP dd CCPP captación en el sistema de
agua). 1 2

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

¿el sistema se encuentra completo? SI NO

400

Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

[Link]
Completar 402 sección 4
[Link]? D. Acción

B. C1.
Mantenimiento

Mantenimiento

COMPONENTES Y ESTADO C.
Reemplazo

preventivo
Instalación

DESCRIPCIÓN
correctivo

402 Unidad Cantidad

DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
SI NO Medida afectada

a. Muros de pozo SI NO I R MP MC
b. Vereda de pozo SI NO I R MP MC
c. Tapa de pozo SI NO I R MP MC
d. Bomba SI NO I R MP MC
5. Pozo

e. Losa de protección SI NO I R MP MC
f. Brocal de pozo SI NO I R MP MC
g. Columna de pozo SI NO I R MP MC
h. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
i. Cerco de protección SI NO I R MP MC

403 [Link]? DESCRIPCIÓN

Alrededor de la captación existe :
SI NO
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de
SI NO
minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

B. ESTACIÓN DE BOMBEO

Altura
404 Coordenadas UTM E N (m.s.n.m)

LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
405 TUBERÍAS
Malo Regular Bueno
Malo Regular Bueno

1
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO
RURAL - MÓDULO IV

[Link]? D. Acción

B. C1.

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO C.
406 DESCRIPCIÓN

Reemplazo

preventivo
Unidad Cantidad

Instalación

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
SI NO Medida afectada

a. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
b. Cisterna de bombeo SI NO I R MP MC
c. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
d. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
[Link]ía de succión SI NO I R MP MC
f. Tubería de impulsión SI NO I R MP MC
g. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
i. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
j. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
k. Cerco de protección SI NO I R MP MC

407 Alrededor de la estación de bombeo existe : [Link]? DESCRIPCIÓN

SI NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de SI NO

minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

C. LÍINEA DE IMPULSIÓN

Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)

COORDENADAS Altura
408 b. Cámara de reunión E N
UTM (m.s.n.m)

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
409 TUBERÍAS Malo Regular Bueno

Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción
B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO C.
Mantenimiento

Mantenimiento

410 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
Reemplazo

DE FUNCIONAMIENTO
preventivo
Instalación

correctivo

Medida afectada
SI NO

a. Tuberías SI NO I R MP MC
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Muros de la caja de reunión SI NO I R MP MC

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión SI NO I R MP MC

2
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO
RURAL - MÓDULO IV

D. RESERVORIO

Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

411 m3 412. Coordenadas UTM del Reservorio E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO

Estado de tuberías del reservorio

LONGITUD DIÁMETRO
412 TUBERÍAS TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
Malo Regular Bueno

413 Entrada Malo Regular Bueno

414 Salida Malo Regular Bueno
415 Desague Malo Regular Bueno
416 Rebose Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción

B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO C.

Mantenimiento

Mantenimiento
417 Unidad Cantidad DESCRIPCIÓN

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
Medida afectada
SI NO

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC

d. Muros del reservorio (concreto) SI I R MP MC

f. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC

g. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC

h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose. SI NO I R MP MC
j. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
k. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
l. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO

m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC

m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

418 [Link]? DESCRIPCIÓN

Alrededor del reservorio existe :
SI NO

SI NO
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de
minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)

COORDENADAS
419 b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) Altura
UTM E N (m.s.n.m)
En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

3
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO
RURAL - MÓDULO IV

[Link]? D. Acción

B. C1.

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO C.

Reemplazo

preventivo
Instalación
DESCRIPCIÓN

correctivo
420 Unidad Cantidad
DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
SI NO Medida afectada

A-Línea de Aducción y red de distribución

a. Tuberías SI

a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC

a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC

SI NO I R MP MC
a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC

c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
[Link] de válvula de aire SI NO I R MP MC
e.Válvulas de purga SI NO I R MP MC
f. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
B_ Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

i. Muros de la CRP-7 SI NO I R MP MC

EVALUACIÓN DE LAS REDES DEL SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
421
d. Otros problemas e. No presenta problemas en las tuberías.

DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

422 Elegir tipo de intervención Requiere

Intervención Descripción (Opcional)
SI NO

Proyecto de Inversión Pública SI NO

[Link] intervención con inversión
IOARR SI NO

[Link] intervención con actividades de Mantenimiento preventivo SI NO

mantenimiento SI NO
Mantenimiento correctivo

[Link] requiere intervención (Está operativo) SI NO

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

4
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL
- MÓDULO IV

CÓDIGO DEL
SISTEMA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

Tiene anexo (Indicar si tienes

más de un SI NO
CÓDIGO CENTRO
DD PP dd CCPP componente(reservorio,ptap, N° ANEXOS
POBLADO
captación en el sistema de
agua). 1 2

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUA
Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

Altura
401A Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

6. Tipo Caisson 7. Balsa flotante

Completar 402 sección 6 Completar 402 sección 7

[Link]? D. Acción

B. C1.

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO C.
402 Unidad Cantidad Reemplazo DESCRIPCIÓN
Instalación

preventivo

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
SI NO Medida afectada

a. Corona de superficie SI NO I R MP MC
b. Anillos tramos intemedios SI NO I R MP MC
c. Material filtrante SI NO I R MP MC
d. Cubierta SI NO I R MP MC
6. Tipo Caisson

e. Tuberías y ventanas colectoras SI NO I R MP MC

f. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
g. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
h. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
i. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
k. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
l. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
a. Balsa SI NO I R MP MC
b. Flotadores SI NO I R MP MC
c. Elementos de fijacion SI NO I R MP MC
d. Tuberia de succión SI NO I R MP MC
7. Balsa Flotante

e. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
f. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
g. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
h. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
j. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
k. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC

403 [Link]? DESCRIPCIÓN

Alrededor de la captación existe :

SI NO

SI NO
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

1
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL
- MÓDULO IV
B. LÍINEA DE IMPULSIÓN

Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)

COORDENADAS
404 Altura
UTM b. Cámara de reunión E N (m.s.n.m)

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

Estado de tuberías del reservorio

LONGITUD DIÁMETRO
TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
405 TUBERÍAS Malo Regular Bueno

Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO C.

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
406 Unidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Cantidad total
Medida afectada

SI NO I R MP MC
a. Pases aéreos
b. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
c. Caja de válvulas de aire SI NO
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Caja de válvulas de purga SI NO
f. Tuberías SI NO

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

Altura
407 Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
408
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

a. Cámara de rejas SI NO I R MP MC
b. Desarenador SI NO I R MP MC
c. Relleno para residuos sólidos SI NO I R MP MC
d. Medidor de caudal SI NO I R MP MC
e. Floculador SI NO I R MP MC
f. Decantador SI NO I R MP MC
g. Filtro rápido SI NO I R MP MC
h. Sedimentador SI NO I R MP MC
i. Prefiltro SI NO I R MP MC
j. Filtro lento SI NO I R MP MC
k. Sistema de desinfección SI NO I R MP MC
l. Cerco de protección SI NO I R MP MC
m. Muros de la PTAP SI NO I R MP MC

409 [Link]? DESCRIPCIÓN

En la planta de tratamiento o alrededores :
SI NO
a. Tienen residuos solidos (basura)
b. Tiene registro de limpieza y mantenimiento de fltros
[Link] ha realizado la evacuacion de lodos del sedimentador
d. Tiene excremento y charcos alrededor

2
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL
- MÓDULO IV

D. ESTACIÓN DE BOMBEO

Altura
410 Coordenadas UTM E N (m.s.n.m)

LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
411 TUBERÍAS (metros) (pulgadas)
Malo Regular Bueno
Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción

B. C1.

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO C.
412 DESCRIPCIÓN

Reemplazo
Unidad Cantidad

Instalación

preventivo

correctivo
DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
SI NO Medida afectada

a. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
b. Cisterna de bombeo SI NO I R MP MC
c. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
d. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
[Link]ía de succión SI NO I R MP MC
f. Tubería de impulsión SI NO I R MP MC
g. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC

i. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC

j. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
k. Cerco de protección SI NO I R MP MC

413 Alrededor de la estacion de bombeo existe : [Link]? DESCRIPCIÓN

SI NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de minerales pesados.

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

E. RESERVORIO

Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

414 m3 415. Coordenada UTM Reservorio E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

TUBERÍAS Y Estado de tuberías del reservorio

LONGITUD DIÁMETRO
TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
VALVULAS (metros) (pulgadas)
Malo Regular Bueno

416 Entrada Malo Regular Bueno

417 Salida Malo Regular Bueno

418 Desague Malo Regular Bueno

419 Rebose Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción

B. C1.
Mantenimiento

Mantenimiento

COMPONENTES Y ESTADO C.
Reemplazo
Instalación

preventivo

420 Unidad Cantidad DESCRIPCIÓN

correctivo

DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total

SI NO Medida afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC

d. Muros del reservorio (concreto) SI NO I R MP MC

f. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC

g. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC

h. Nivel estático SI NO I R MP MC

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose SI NO I R MP MC

j. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC

k. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC

l. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC

m. Sistema de cloración SI NO

m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC

m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

421 [Link]? DESCRIPCIÓN

Alrededor del reservorio existe :
SI NO
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de minerales pesados.

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

3
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL
- MÓDULO IV
F LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)

COORDENADAS
422 b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) Altura
UTM E N (m.s.n.m)
En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

[Link]? D. Acción

B. C1.

Mantenimiento

Mantenimiento
COMPONENTES Y ESTADO C.

Reemplazo
Instalación

preventivo
423 DESCRIPCIÓN

correctivo
Unidad Cantidad
DE FUNCIONAMIENTO Cantidad total
SI NO Medida afectada

A. Línea de Aducción y red de distribución SI

[Link]ías
a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC

a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC

a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad SI NO I R MP MC

b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Caja de válvulas de aire SI NO I R MP MC
e. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
f. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC

B. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO

a. Tapa sanitaria de CRP-7 SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC

c. Válvula de control SI NO I R MP MC

d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC

e. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC

f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC

SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda

h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

i. Muros de la CRP-7 SI NO I R MP MC

424 EVALUACIÓN DE LAS REDES DEL SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. Otros problemas e. No presenta problemas en las tuberías.

DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

425 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

Requiere
Intervención Elegir tipo de intervención Descripción (Opcional)
SI NO
Proyecto de Inversión Pública SI NO
[Link] intervención con inversión
IOARR SI NO
[Link] intervención con actividades de Mantenimiento preventivo SI NO
mantenimiento Mantenimiento correctivo SI NO

[Link] requiere intervención (Está operativo) SI NO

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

4
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL
RESTO

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES

Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

1. Manantial de fondo concentrado/difuso 2. Manantial de ladera concentrado/difuso 3. Galerías filtrantes

Completar 402 sección 1 Completar 402 sección 2 Completar 402 sección 3
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
402 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC

1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.2 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC
d.3 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Cámara de lecho filtrante SI NO I R MP MC
a.1 Sello de protección SI NO I R MP MC
a.2 Aleros SI NO I R MP MC
[Link] de ladera concentrado/difuso

a.3 Material fitrante(grava) SI NO I R MP MC

b. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
c. Cámara húmeda SI NO
c.1 Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
c.2 Canastilla PVC SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose (cono PVC) SI NO I R MP MC
c.4 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC
c.5 Tubería de ventilación I R MP MC
d. Cámara seca SI NO
d.1 Tapa sanitaria de la cámara seca SI NO I R MP MC
d.1 Válvulas y accesorios SI NO I R MP MC
d.3 Muro(interior/exterior) SI NO I R MP MC
e. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
f. Dado de concreto en tubería L y R SI NO I R MP MC
g. Cerco de protección SI NO I R MP MC
a. Zanja de coronación SI NO I R MP MC
b. Pozo recolector SI NO I R MP MC
c. Tuberías de ingreso SI NO I R MP MC
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida SI NO I R MP MC

c.2 Cono de rebose SI NO I R MP MC
c.3 Tubería de rebose SI NO I R MP MC
c.4 Tubería de salida SI NO I R MP MC
c.5 Válvula tubería de salida SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto SI NO I R MP MC
e. Cerco de protección SI NO I R MP MC

1
 MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT
SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN SUPERFICIAL

Altura
Coordenadas UTM CAPTACIÓN ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

4. Agua superficial
Completar 402 sección 4
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
402 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

a. Muros de encauzamiento SI NO I R MP MC
b. Canal de conexión SI NO I R MP MC
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) SI NO I R MP MC

d. Compuerta de fondo SI NO I R MP MC
e. Ventana de admisión SI NO I R MP MC
f. Reja de dique - toma SI NO I R MP MC
g. Vertedero de rebose SI NO I R MP MC
h. Compuerta de regulación SI NO I R MP MC
i. Tubería de purga SI NO I R MP MC

2
 DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS
Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

[Link]
Completar 402 sección 4
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
402 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

a. Muros de pozo SI NO I R MP MC
b. Vereda de pozo SI NO I R MP MC
c. Tapa de pozo SI NO I R MP MC
d. Bomba SI NO I R MP MC
5. Pozo

e. Losa de protección SI NO I R MP MC
f. Brocal de pozo SI NO I R MP MC
g. Columna de pozo SI NO I R MP MC
h. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
i. Cerco de protección SI NO I R MP MC

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS
Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

6. Tipo Caisson 7. Balsa flotante

Completar 402 sección 6 Completar 402 sección 7
[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo

402 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

a. Corona de superficie SI NO I R MP MC
b. Anillos tramos intemedios SI NO I R MP MC
c. Material filtrante SI NO I R MP MC
d. Cubierta SI NO I R MP MC
e. Tuberías y ventanas colectoras SI NO I R MP MC
6. Tipo Caisson

f. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
g. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC

h. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC

i. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
k. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
l. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
a. Balsa SI NO I R MP MC
b. Flotadores SI NO I R MP MC
c. Elementos de fijacion SI NO I R MP MC
d. Tuberia de succión SI NO I R MP MC
7. Balsa Flotante

e. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
f. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
g. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
h. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
j. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
k. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC

3
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE
EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO ANEXO 2: RESERVORIO

C. RESERVORIO

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

A2.1 m3 Coordenadas UTM del Reservorio E N
RESERVORIO (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS

TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

A2.2 TUBERÍAS DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno

Entrada Malo Regular Bueno

Salida Malo Regular Bueno

Desague Malo Regular Bueno

Rebose Malo Regular Bueno

[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
A2.3 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC
c. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC
d. Dado de concreto en tuberia L y R SI NO I R MP MC
e. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC
[Link] del reservorio (concreto) SI NO I R MP MC
g. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC
h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
k. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
l. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO
m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC
m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

4
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 6

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
A3.1 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
A3.2 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo

A3.3 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
Coordenadas UTM Cámara de reunión E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo

A3.4 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

h. Cámara rompe presión tipo 6 (CRP - 6)

h1. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
h2. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
h3. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
h4. Dado de protección SI NO I R MP MC

5
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 4: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 7
CÓDIGO CENTRO POBLADO

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
Coordenadas UTM Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO

Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
A4.1 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
Coordenadas UTM Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo
Instalación

preventivo

correctivo
A4.2 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
Coordenadas UTM Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) E N (m.s.n.m)
[Link]? D. Acción
Mantenimiento

Mantenimiento

B. C. C1.
COMPONENTES Y ESTADO
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo

A4.3 Unidad Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN

DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada

Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desague y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC