MODULO V: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA Fecha de útlima modificación del módulo

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO V:______________
B. DEL CENTRO POBLADO
500
500 INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO ¿Cuenta?
N° DE VIVIENDAS

500a VIVIENDAS HABITADAS CON UNIDADES BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS) SI NO Completar Preg. 501a, 501b
500b VIVIENDAS HABITADAS CONECTADAS A RED DE ALCANTARILLADO SANITARIO SI NO Completar Preg. 501c
500c VIVIENDAS HABITADAS CON UBS QUE NO ESTAN CONTEMPLADAS EN LA NORMA SI NO
500d VIVIENDAS HABITADAS SIN SERVICIO DE ALCANTARILLADO O UBS SI NO
500e VIVIENDAS HABITADAS SI NO
500f VIVIENDAS DESHABITADAS SI NO
500g VIVIENDAS DESHABITADAS TEMPORALMENTE SI NO
500h TOTAL DE VIVIENDAS SI NO

501 DEL SISTEMA

VIVIENDAS HABITADAS CON UNIDADES BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS)

501a 501a
501a Sin Arrastre Hidráulico ¿Cuenta? N° DE VIVIENDAS
UBS - HOYO SECO VENTILADO SI NO Módulo V.1
UBS - COMPOSTERA DOBLE CÁMARA SI NO Módulo V.2
UBS - ZONA INUNDABLE SI NO Módulo V.3

501b 501b
501b Con Arrastre Hidráulico ¿Cuenta? N° DE VIVIENDAS
UBS - TANQUE SÉPTICO SI NO Módulo V.4
UBS - TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) SI NO Módulo V.4

RED DE ALCANTARILLADO SANITARIO

501c
501c Red de alcantarillado N° DE CCPP
Número de centros poblados atendidos por la red de alcantarillado sanitario Módulo V.5

Listado de centro poblados hijos que son atendidos por la red de alcantarillado sanitario
Centros poblados atendidos (Código ubigeo + nombre de CP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

_________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.1: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS
HOYO SECO VENTILADO - UBS HSV (SIN ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda de ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? N° de UBS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL TITULAR DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA N° del documento del titular:
DISTRITO Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
¿Quién construyo la UBS?
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

D. INFRAESTRUCTURA
502B.
502A.
502 Caseta para taza especial ¿Tiene?
¿Presenta Descripción
daños?
1. Taza especial SI NO SI NO

Responder pregunta 502.2 Material de la taza especial

2. Tapa de la taza especial SI NO SI NO

3. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO

4. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

5. Techo de la caseta SI NO SI NO

6. Puerta de la caseta SI NO SI NO

7. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

8. Ventilación (tubo) SI NO SI NO

9. Sombrero con malla mosquitera del tubo de ventilación SI NO SI NO

502.1 Material de la taza especial a) Losa vitrificada/ acrílica b) concreto/fibra de vidrio

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Quincha b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina f) Piedra

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
503 ¿Usa material secante?
a) Sí b) No
Pasar a pregunta 505
504 ¿Cuál es el tipo de material secante que más usa?
a) Ceniza c) Arcilla e) Estiercol g) Otro material
b) Cal d) Arena / tierra f) Pajilla de arroz

505 ¿Existe espacio para reubicar la UBS? (Espacio mayor a 4m2)

a)Sí b) No

506 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso Si nivel de uso marcó "SIEMPRE" Pasar a preg 508
507 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla e) Prefiero usar el campo abierto

b) La usé antes, pero ya esta colmatado f) Otra razón (especificar en observaciones)

c) Construcción deficiente g) No opera

d) Olor desagradable
503A. 503B.
508 Caseta para aseo personal ¿Tiene? ¿Presenta
Descripción

1. Ducha SI NO SI NO

2. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO

3. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

4. Techo de la caseta SI NO SI NO

5. Puerta de la caseta SI NO SI NO

6. Lavadero multiuso (externo) SI NO SI NO

508C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

508D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 508E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Culmina encuesta
508F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

509 ¿La UBS esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
510 Indique la razón principal por la cual no opera

Observaciones

________________________ ________________________________ _______________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.2: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS
COMPOSTERA DOBLE CÁMARA - UBS COM (SIN ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda de ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? N° de UBS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL TITULAR DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA N° del documento del titular:
DISTRITO Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
¿Quién construyo la UBS?
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

D. INFRAESTRUCTURA
502A. 502B. ¿Presenta
502 Caseta ¿Tiene? daños?
Descripción

1. Taza con separador de orina SI NO SI NO

2. Tapa y asiento de la taza SI NO SI NO

3. Urinario SI NO SI NO

4. Ducha SI NO SI NO

5. Lavatorio SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta principal SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos SI NO SI NO

11. Accesos (escalera) SI NO SI NO

12. Tubo ventilación (urinario) SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
503A. 503B. ¿Presenta
503 Cámaras Composteras ¿Tiene? daños?
Descripción

1. Tapa de cámara compostera 1 SI NO SI NO

2. Tapa de losa de compostera 1 SI NO SI NO

3. Tubo de ventilación de cámara compostera 1 SI NO SI NO

4. Sombrero con malla mosquitera en cámara compostera 1 SI NO SI NO

5. Tapa de cámara compostera 2 SI NO SI NO

6. Tapa de losa de compostera 2 SI NO SI NO

7. Tubo de ventilación de cámara compostera 2 SI NO SI NO

8. Sombrero con malla mosquitera en cámara compostera 2 SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504
503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

504 ¿Usa material secante?

a) Sí b) No
Pase a pregunta 506
505 ¿Cuál es el tipo de material secante que más usa?
a) Ceniza c) Arcilla e) Estiercol g) Otro material
b) Cal d) Arena / tierra f) Pajilla de arroz

506 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos? 506a. ¿Qué sistema complementario?
a) Sí b) No
Pase a pregunta 507
507 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
508 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente
a) No sé cómo usarla f) Falta de material secante
b) La usé antes, pero ya esta colmatado g) Olor desagradable
c) Construcción deficiente h) Prefiero usar el campo abierto
e) Nivel freático alto i) Otra razón (especificar en observaciones)
d) Construcción inconclusa (en proyecto culminado) j) No opera

509 ¿La UBS esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
510 Indique la razón principal por la cual no opera

Observaciones

________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.3: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS
COMPOSTERA PARA ZONA INUNDABLE - UBS ZIN (SIN ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda de ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? N° de UBS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL TITULAR DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA N° del documento del titular:
DISTRITO Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
¿Quién construyo la UBS?
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

B. INFRAESTRUCTURA
502A. 502B.
502 Caseta ¿Tiene? ¿Presenta
Descripción

1. Taza con separador de orina SI NO SI NO

2. Tapa y asiento de la taza SI NO SI NO

3. Urinario SI NO SI NO

4. Ducha SI NO SI NO

5. Lavatorio SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos SI NO SI NO

11. Infraestructura debajo de caseta SI NO SI NO

12. Tubo de ventilación SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
503A. 503B.
503 Cámaras Composteras ¿Tiene? ¿Presenta
Descripción
1. Cámara compostera 1 SI NO SI NO

2. Cámara compostera 2 SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504
503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

504 ¿La vivienda se encuentra permanente o temporalmente inundada?

a) Permanentemente b) Temporalmente

505 ¿Usa material secante?

a) Sí b) No
Pasar a pregunta 507
506 ¿Cuál es el tipo de material secante que más usa?
a) Ceniza c) Arcilla e) Estiercol g) Otro material
b) Cal d) Arena / tierra f) Pajilla de arroz

507 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos? 507A. ¿Qué sistema complementario?
a) Sí b) No
Pase a pregunta 508
508 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente
a) No sé cómo usarla e) Prefiero usar el campo abierto
b) La usé antes, pero ya esta colmatado g) Falta de material secante
c) Construcción deficiente h) No opera
d) Olor desagradable f) Otra razón (especificar en observaciones)

510 ¿La UBS esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511 Indique la razón principal por la cual no opera

Observaciones

________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS
TANQUE SÉPTICO MEJORADO - UBS TSM (CON ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda de ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? N° de UBS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL TITULAR DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA N° del documento del titular:
DISTRITO Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
¿Quién construyo la UBS?
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

B. INFRAESTRUCTURA
502A. 502B. ¿Presenta
502 Caseta ¿Tiene? daños?
Descripción

1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
Descripción
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504
503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
Descripción
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

504C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 504D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 505
504E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

505 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos?

a) Sí b) Sí, compartido c) No
Pasar a pregunta 508
506 Tipo de sistema complementario para la disposición final de líquidos

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507 ¿El sistema complementario para la disposición final de líquidos funciona correctamente?
a) Sí b) No
508 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)

b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable

c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto

d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera

510 ¿La UBS esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511 Indique la razón principal por la cual no opera

Observaciones

________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.5: INFORMACIÓN DEL SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO
RED DE ALCANTARILLADO SANITARIO

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO

DEPARTAMENTO Cantidad de sistemas de alcantarillado del centro poblado
PROVINCIA
DISTRITO Sistema de alcantarillado N°
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP Año de construcción del sistema de Alcantarillado Sanitario
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA Nombre de la red de alcantarillado

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO
CÓDIGO DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO

C. INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO SANITARIO

501 ¿La red de alcantarillado sanitario Opera? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
501a Indique la razón principal por la cual no opera

501b ¿La red de alcantarillado sanitario presenta daños (visibles)? Sí No

502 ¿El sistema es administrado por una EPS? a) Si b)No
Culmina encuesta

502A En épocas de lluvia, ¿el sistema presenta complicaciones en su funcionamiento? a) Si b)No

502B ¿Se cuenta con los planos de la red de alcantarillado sanitario? a) Si b)No

503 Tipo de alcantarillado a) Alcantarillado Convencional b) Alcantarillado Condominial

C1 CONEXIONES DOMICILIARIAS DE ALCANTARILLADO

504 Número de viviendas con conexion domiciliaria / Caja condominial 505. N° de viviendas sin conexión domiciliaria /caja condominial

506 Número de viviendas que cuentan con conexión intradomiciliaria

C2 REDES
507 Tipo de material de las redes colectoras (tuberías) / Colector principal 507a Grado de ocurrencias de emergencias
a) PVC b) HDPE c) ASBESTO d) CEMENTO e) F°G° a) Alto b) Medio c) Bajo

508 Tipo de material de las redes emisoras (tuberías) / ramal condominial 508a Grado de ocurrencias de emergencias
a) PVC b) HDPE c) ASBESTO d) CEMENTO e) F°G° a) Alto b) Medio c) Bajo

509 ¿Se realiza mantenimiento en las redes? a) Si b) No

Pasar a pregunta 510
509a ¿Cada cuánto tiempo se realiza mantenimiento?
a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

C3 CÁMARAS DE INSPECCIÓN
510 Número de cámaras de inspección (buzones)/Pozos de visita

511 ¿Se realiza mantenimiento en los buzones/ Pozos de visita? a) Si b) No

Pasar a pregunta 513
511a ¿Cada cuánto tiempo se realiza mantenimiento?
a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

512 ¿Quién realiza el mantenimiento del sistema del alcantarillado? (Si marco que SI, en realiza el mantenimiento en redes y/o buzones)
a) Municipalidad b) OC/JASS c) Entidad privada e) Otro ………………………………………...

C4 DISPOSICIÓN FINAL
513 ¿Cuenta con una Planta de Tratamiento de Aguas Residuales (PTAR)? a) Si b) No
Pasar a pregunta 517
513A ¿Número de Plantas de tratamiento?

513B PTAR N°: 513C ¿La PTAR esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
Pasar pregunta 514
513D Indicar el motivo por el cuál no opera
a) No se cuenta con Operador c) Diseño no soporta la carga del centro poblado (crecimiento del caudal) e) Conflicto social por efluentes contaminantes
b) No sabe cómo operar d) No fue recepcionada por la OC f) Otros
 514A. 514B. ¿Presenta
514 Nivel de tratamiento Descripción
¿Tiene? daños?

1. Pre Tratamiento SI NO SI NO

Pasar a pregunta: 2. Tratamiento Primario

1.1 Rejas/Tamiz SI NO SI NO

1.2 Desarenador SI NO SI NO

1.3 Desengrasador SI NO SI NO

2. Tratamiento Primario SI NO SI NO
Pasar a pregunta: 3. Tratamiento Secundario
2.1 Tanque séptico SI NO SI NO

2.2 Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

2.3 Sedimentador SI NO SI NO

2.4 Tanque Imhoff SI NO SI NO

3. Tratamiento Secundario SI NO SI NO

Pasar a pregunta: 4. Desinfección

3.1 Biomasa Fija - Proceso aerobio
3.1.1 Filtro de arena SI NO SI NO

3.1.2. Humedal SI NO SI NO

3.2. Biomasa Fija - Proceso anaerobio

3.2.1 Filtro percolador SI NO SI NO

3.3 Biomasa en suspensión - Proceso aerobio

3.3.1 Zanja de oxidación SI NO SI NO

3.4 Biomasa en suspensión - Proceso anaerobio

3.4.1 Laguna Anaerobia SI NO SI NO

3.5 Biomasa en suspensión - Proceso anaerobio/aerobio

3.5.1 Laguna Facultativa SI NO SI NO

4. Desinfección SI NO SI NO

Pasar a pregunta: 5. Tratamiento de lodos

4.1 Cloración SI NO SI NO

5. Tratamiento de lodos SI NO SI NO
Pasar a pregunta: 6. Otro tipo de tratamiento
5.1 Lecho de secados SI NO SI NO

6. Otro tipo de tratamiento (especificar) SI NO SI NO

Pasar a pregunta 515
6.1 Otro SI NO SI NO

515 ¿Se realiza mantenimiento en la PTAR? a) Si b) No

Pasar a preg. 516
515a ¿Cada cuánto tiempo se realiza mantenimiento? 515b ¿Quién realiza el mantenimiento?
a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual a) Municipalidad b) OC/JASS c) En dad privada e) Otro

516 ¿El PTAR cuenta con cerco perimetrico? a) Si b) No Pasar pregunta 517
1. Muro de concrecto 4. Cerco vivo (que impida el acceso de agentes externos)
2. Malla galvanizada/olímpica 5. Otros …………………………………………..
3. Con alambre de púas

516.f Presenta
516d Acceso al PTAR 516.e Tiene
daños
Descripción

Puerta de acceso SI NO SI NO

517 ¿Se cobra por el servicio de tratar las aguas en la PTAR? a) Si b) No

518 Georreferenciación de la PTAR ZONA ESTE NORTE ALTITUD

519 ¿Disposición final de las aguas residuales (efluente)? 519a. Especificar el cuerpo receptor de las aguas residuales

a) Descarga/suelo b) Vertimiento/Agua:Mar,río, riachuelo c) Reuso/riego de plantas.

520 Georreferenciación del punto final ZONA ESTE NORTE ALTITUD

Descarga final del efluente
D. ¿El sistema de alcantarillado al que pertenece esta red, adicionalmente atiende a otros centros poblados? SI NO
E. Centros poblados que adicionalmente son atendidos 1.. 2..
3.. 4.. 5..
Observaciones

______________________ _________________________________ _________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.5: INFORMACIÓN DEL SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO
ANEXO 01 - PTAR

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO

DEPARTAMENTO Cantidad de sistemas de alcantarillado del centro poblado
PROVINCIA
DISTRITO Sistema de alcantarillado N°
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP Año de construcción del sistema de Alcantarillado Sanitario
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA Nombre de la red de alcantarillado

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO
CÓDIGO DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO

C4 DISPOSICIÓN FINAL

513B PTAR N°: 513C ¿La PTAR esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
Pasar pregunta 514
513D Indicar el motivo por el cuál no opera
a) No se cuenta con Operador c) Diseño no soporta la carga del centro poblado (crecimiento del caudal) e) Conflicto social por efluentes contaminantes
b) No sabe cómo operar d) No fue recepcionada por la OC f) Otros

514A. 514B. ¿Presenta

514 Nivel de tratamiento Descripción
¿Tiene? daños?

1. Pre Tratamiento SI NO SI NO

Pasar a pregunta: 2. Tratamiento Primario

1.1 Rejas/Tamiz SI NO SI NO

1.2 Desarenador SI NO SI NO

1.3 Desengrasador SI NO SI NO

2. Tratamiento Primario SI NO SI NO
Pasar a pregunta: 3. Tratamiento Secundario
2.1 Tanque séptico SI NO SI NO

2.2 Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

2.3 Sedimentador SI NO SI NO

2.4 Tanque Imhoff SI NO SI NO

3. Tratamiento Secundario SI NO SI NO

Pasar a pregunta: 4. Desinfección

3.1 Biomasa Fija - Proceso aerobio
3.1.1 Filtro de arena SI NO SI NO

3.1.2. Humedal SI NO SI NO

3.2. Biomasa Fija - Proceso anaerobio

3.2.1 Filtro percolador SI NO SI NO

3.3 Biomasa en suspensión - Proceso aerobio

3.3.1 Zanja de oxidación SI NO SI NO

3.4 Biomasa en suspensión - Proceso anaerobio

3.4.1 Laguna Anaerobia SI NO SI NO

3.5 Biomasa en suspensión - Proceso anaerobio/aerobio

3.5.1 Laguna Facultativa SI NO SI NO

4. Desinfección SI NO SI NO

Pasar a pregunta: 5. Tratamiento de lodos

4.1 Cloración SI NO SI NO

5. Tratamiento de lodos SI NO SI NO
Pasar a pregunta: 6. Otro tipo de tratamiento
5.1 Lecho de secados SI NO SI NO

6. Otro tipo de tratamiento (especificar) SI NO SI NO

Pasar a pregunta 515
6.1 Otro SI NO SI NO

515 ¿Se realiza mantenimiento en la PTAR? a) Si b) No

Pasar a preg. 516
515a ¿Cada cuánto tiempo se realiza mantenimiento? 515b ¿Quién realiza el mantenimiento?

a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual a) Municipalidad b) OC/JASS c) En dad privada e) Otro

516 ¿El PTAR cuenta con cerco perimetrico? a) Si b) No Pasar pregunta 517
1. Muro de concrecto 4. Cerco vivo (que impida el acceso de agentes externos)
2. Malla galvanizada/olímpica 5. Otros …………………………………………..
3. Con alambre de púas
 516.f Presenta
516d Acceso al PTAR 516.e Tiene
daños
Descripción

Puerta de acceso SI NO SI NO

517 ¿Se cobra por el servicio de tratar las aguas en la PTAR? a) Si b) No

518 Georreferenciación de la PTAR ZONA ESTE NORTE ALTITUD

519 ¿Disposición final de las aguas residuales (efluente)? 519a. Especificar el cuerpo receptor de las aguas residuales

a) Descarga/suelo b) Vertimiento/Agua:Mar,río, riachuelo c) Reuso/riego de plantas.

520 Georreferenciación del punto final ZONA ESTE NORTE ALTITUD

Descarga final del efluente
D. ¿El sistema de alcantarillado al que pertenece esta red, adicionalmente atiende a otros centros poblados? SI NO
E. Centros poblados que adicionalmente son atendidos 1.. 2..
3.. 4.. 5..
Observaciones

______________________ _________________________________ _________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 MODULO V.6: CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS
ALCANTARILLADO
Numeración de la vivienda de ¿Cuántos baños tiene la vivienda? N° de BAÑO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL TITULAR DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA N° del documento del titular:
DISTRITO Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP C. DATOS DEL BAÑO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
Nivel de uso del baño a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO

D. INFRAESTRUCTURA
502A. 502B. ¿Presenta
502 Baño ¿Tiene? daños?
Descripción

1. Ducha SI NO SI NO

2. Inodoro SI NO SI NO

3. Lavatorio SI NO SI NO

4. Paredes del baño SI NO SI NO

5. Techo del baño SI NO SI NO

6. Puerta del baño SI NO SI NO

7. Ventanas del baño SI NO SI NO

8. Lavatorio fuera del baño SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante del baño? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503 El baño se encuentra Limpio? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
504 Razón principal por la cuál no usa el baño o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla e) Prefiero usar el campo abierto

b) Poca disponibilidad de agua f) Otra razón (especificar en observaciones)
c) Construcción inconclusa (en proyecto culminado) g) No opera
d) Olor desagradable
505 ¿El baño esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
506 Indique la razón principal por la cual no opera

Observaciones

________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
 PADRÓN DE VIVIENDAS - UBS Hoja n°____ de _____ LEYENDA DE CODIFICACIÓN

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO Tipo de edificación código
PROVINCIA VIVIENDA 1
DISTRITO INSTITUCIÓN EDUCATIVA 2
CENTRO POBLADO PRONOEI/INICIAL 3
DD PP DD CCPP ESTABLECIMIENTO DE SALUD 4
CÓDIGO CENTRO POBLADO
LOCAL COMUNAL 5
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (1) IGLESIA/CAPILLA/TEMPLO 6
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (2) LOCAL VASO DE LECHE 7
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (3) LOCAL DE LA JASS 8
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (4) COMEDOR POPULAR / OLLA COMUN 9
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (5) COMPLEJO DEPORTIVO 10
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (6) ENTIDAD PRIVADA 11

B. PADRÓN DE VIVIENDAS TERRENO SIN VIVIENDA (se registrara siempre y

12
D K
cuando cuente con conexión de agua o sistema de DSE)
A B C E F G H I J L M N
¿CÓMO SE
VIVIENDA/ LOCAL: ¿CUENTA CON (Si marcó que NO) BAÑO PÚBLICO MUNICIPAL 13
COORDENADAS (UTM) ABASTECE DE
A) HABITADA/ EN USO CONEXIÓN DE CÓDIGO DEL ¿VIVIENDA ¿NÚMERO DE ¿NÚMERO DE
TIPO DE AGUA? (solo CANTIDAD DE DNI DEL INSTITUCIÓN PÚBLICA 14
N° B) DESHABITADA AGUA SISTEMA DE CUENTA CON UBS? TITULAR DE VIVIENDA MIEMBROS DE HOGARES DE LA TIPO DE DISPOSICIÓN DE
EDIFICACIÓN para los que UBS TITULAR
TEMPORALMENTE POTABLE? AGUA (SI/NO) LA VIVIENDA? VIVIENDA? EXCRETAS QUE ACTUALMENTE OTROS 15
C) DESHABITADA/ SIN USO ZONA ESTE NORTE ALTITUD no tienen
(SI/NO) TIENE
conexión)
De donde se abastece código
PILETA PÚBLICA 1
ACARREO DE OTRA VIVIENDA 2
MANANTIAL 3
POZO 4
CAMIÓN CISTERNA O SIMILAR 5
RÍO, ACEQUIA, QUEBRADA, CANAL 6
LAGO/ LAGUNA 7
AGUA DE LLUVIA 8
OTROS (especifique) 9

NOTA: El codigo N° 12 de la LEYENDA DE

CODIFICACIÓN se registrara siempre y cuando cuente
con conexión de agua o sistema de DSE

________________________ ___________________________ __________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Autoridad comunal Representante prestador/OC-JASS
Nombre Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI DNI
 PADRÓN DE VIVIENDAS - RED DE ALCANTARILLADO SANITARIO Hoja n° ____ de ______ LEYENDA DE CODIFICACIÓN
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA Motivos de no conexión a la red código
DEPARTAMENTO Por desnivel 1
PROVINCIA Por falta de recursos 2
DISTRITO Por lejanía a la red 3
CENTRO POBLADO Por obra inconclusa 4
DD PP DD CCPP Porque el sistema ha colapsado 5
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (1)

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (2) Tipo de edificación código
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (3) VIVIENDA 1
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (4) INSTITUCIÓN EDUCATIVA 2
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (5) PRONOEI/INICIAL 3
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (6) ESTABLECIMIENTO DE SALUD 4
B. PADRÓN DE VIVIENDAS LOCAL COMUNAL 5
A B C D E F G H I J K L M N Ñ IGLESIA/CAPILLA/TEMPLO 6
LOCAL VASO DE LECHE 7
VIVIENDA/ LOCAL: ¿VIVIENDA CUENTA VIVIENDA CON BAÑO NO CONECTADO
¿CÓMO SE ¿BAÑO ESTA CONECTADO A LA
A) HABITADA/ EN USO COORDENADAS ¿CUENTA CON
ABASTECE DE
CON CONEXIÓN
RED DE ALCANTARILLADO/ RED
¿NÚMERO DE
¿NÚMERO DE
LOCAL DE LA JASS 8
TIPO DE B) DESHABITADA CONEXIÓN DE CÓDIGO DEL DOMICILIARIA DE CANTIDAD DE DNI DEL MIEMBROS
N° AGUA? (solo CONDOMINIAL? (CONEXIÓN TITULAR DE VIVIENDA HOGARES DE COMEDOR POPULAR / OLLA COMUN 9
EDIFICACIÓN TEMPORALMENTE AGUA POTABLE? SISTEMA DE AGUA ALCANTARILLADO? BAÑOS/UBS TITULAR DE LA PUEDE MOTIVO TIPO DE DISPOSICIÓN DE
para los que no INTRADOMICILIARIA) LA VIVIENDA?
C) DESHABITADA/ SIN (SI/NO) (CAJA REGISTRO) VIVIENDA?
tienen conexión) (SI/NO) CONECTARSE ( 1 / 2 / 3 / EXCRETAS QUE COMPLEJO DEPORTIVO 10
USO ZONA ESTE NORTE ALTITUD (SI/NO) (SI/NO) 4 / 5) ACTUALMENTE TIENE
ENTIDAD PRIVADA 11

TERRENO SIN VIVIENDA (Se registrara siempre y cuando

12
cuente con conexión de agua o sistema de DSE)

BAÑO PÚBLICO MUNICIPAL 13

INSTITUCIÓN PÚBLICA 14
OTROS 15
De donde se abastece código
PILETA PÚBLICA 1
ACARREO DE OTRA VIVIENDA 2
MANANTIAL 3
POZO 4
CAMIÓN CISTERNA O SIMILAR 5
RÍO, ACEQUIA, QUEBRADA, CANAL 6
LAGO/ LAGUNA 7
AGUA DE LLUVIA 8
OTROS (especifique) 9

________________________ ___________________________ __________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Autoridad comunal Representante prestador/OC-JASS
Nombre Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI DNI