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Admision Reportes Historial Clínico Manual
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA DEL BEBE - N°: 78157
OPERADOR: 0110161017
DATOS PERSONALES DEL
ALERGIAS
PACIENTE
TIPO DE
: DNI
DOCUMENTO
NRO. DE
: 92586671
DOCUMENTO
NOBRES Y WALTER BENJAMIN
:
APELLIDOS VEGA PAJARES
SEXO : VARON
FECHA DE
: 2021-10-17
NACIMIENTO
ASENT. H. LOS
DIRECCIÓN : CONQUISTADORES MZ
A LTE 36
ANAMNESIS EXAMEN CLÍNICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS ODONTOGRAMA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, OBJETIVO Y PLAN DE TRATAMIENTO GALERIA ANEXOS
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APROBADO
1. FILIACIÓN
LUGAR DE LUGAR DE
NACIMIENTO PROCEDENCIA
DIRECCIÓN
LUGAR QUE
NRO. DE HERMANOS INFORMANTE
OCUPA
GRADO DE
PADRE OCUPACIÓN
INSTRUCCION ESTUDIOS TECNI
GRADO DE
MADRE OCUPACIÓN
INSTRUCCION
SECUNDARIA COM
2. MOTIVO DE CONSULTA
DESCRIPCIÓN
3. EVALUACIÓN GENERAL, GESTACIÓN, NACIMIENTO E INFANCIA
GESTACIÓN
INGESTIÓN DE
¿CUAL? TIEMPO TRIMESTRE
MEDICAMENTOS
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DIETA DE LA MADRE
ACCIDENTES
NACIMIENTO
TIPO DE PARTO ¿FOCEPS? PREMATURO
Cesarea
DIFICULTAD DE
PESO TALLA
SUCCIÓN
ANOMALÍAS
CONGENITAS
OTROS
INFANCIA
ENF. INFANCIA
HOSPITALIZACIONES
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4. EVALUACIÓN ALIMENTACIÓN - HIGIENE
4.1. ALIMENTACIÓN
AGUA DE TIEMPO
PECHO BIBERÓN LECHE GASEOSAS GOLOSINAS
OTROS
4.2. ENDULZANTE
ENDULZANTE AZUCAR MIEL OTROS
ENDULZA EL
CHUPON
4.3. ALIMENTACIÓN NOCTURNA
PECHO PARA DORMIR DURANTE LA NOCHE NRO. -
BIBERON PARA DORMIR DURANTE LA NOCHE NRO. -
4.4. HIGIENE BUCAL
HIGIENE BUCAL TIPO FRECUENCIA INICIO
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HIGIENE NOCTURNA INICIO
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5. EVALUACIÓN FAMILIAR
LA FAMILIA RECIBE
TRATAMIENTO FRECUENCIA
ODONTOLÓGICO
ENFRÍA EL
ALIMENTO DEL BEBE
SOPLANDO
EL BEBE ES BESADO
EN LA BOCA POR
LOS PADRES O
FAMILIARES
CUANDO SE
ENSUCIA EL
CHUPÓN O TETINA
¿COMO LO LIMPIA?
Aprobar
EXAMEN CLÍNICO
1. FISICO GENERAL
ECTOSCOPIA PESO TALLA
PIEL Y ANEXOS:
TEMPERATURA,
ELASTICIDAD, TEXTURA,
HUMEDAD, ALTERACIONES
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FUNCIONES VITALES RESPIRACIÓN TEMPERATURA
ALTERACIONES FÍSICAS NO ESPECIFIQUE
ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS
NO ESPECIFIQUE
2. EXAMEN ESTOMATOLOGICO
CABEZA Y CUELLO
LABIOS
CARRILLOS
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PALADAR
ORAFINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
REBORDES GINGIVAL -
PRESENCIA DE CORDÓN ESPECIFIQUE
FIBROSO
FRENILLOS
DIENTES
OTRAS ALTERACIONES
3. CONDUCTA
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DEFINITIVAMENTE POSITIVO
POSITIVO
NEGATIVO
DEFINITIVAMENTE NEGATIVO
1. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ESTOMATOLOGICOS
FOTOGRAFÍA CLÍNICA
PERIAPICALES OCLUSALES ESPECIALES BITEWING
EXAMEN RADIOGRÁFICO
EXTRAORALES OTROS
OTROS ESPECIFIQUE
INFORME RADIOGRÁFICO:
LECTURA E INTERPRETACION
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OTROS INFORMES
COMPLEMENTARIOS
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2. RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES
HUESPED MICROROGANISMOS SUSTRATO
FOSAS PROFUNDAS EXPERIENCIA DE CARIES ENDULZANTE > 1 V/D
CONTAMINACIÓN
HIPOPLASIA CONSUME HARINAS
BESO EN LA BOCA
HIPOMINERALIZACIÓN ENFRIA ALIMENTOS SOPLANDO CONSUME GASEOSAS > 1 V/D
NO EXPOSICIÓN A FLORURO ATAQUE ÁCIDO > 120 MIN.
HIGIENE ORAL
HIGIENE MENOS DE 2 V/D
ERUPCION PRECOZ
LACTANCIA NOCTURNA
ANTES DE 5M
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RIESGO DE CARIES ACTIVIDAD DE CARIES
SIN ACTIVIDAD:
EN ESMALTE (MANCHAS
0 - 1 FD RIESGO NO BLANCAS BRILLANTES).
IDENTIFICADO EN DENTINA (CAVIDADES
OSCURAS O PARDAS
DURAS)
CON ACTIVIDAD:
EN ESMALTE (MANCHAS
2 O + FD RIESGO BLANCAS BRILLANTES).
IDENTIFICADO EN DENTINA (CAVIDADES
OSCURAS O PARDAS
DURAS)
RIESGO DE CARIES
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
ESTADO GENERAL
ESTADO ESTOMATOLÓGICO
TEJIDOS BLANDOS
TEJIDOS DUROS
CONDUCTA
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IV. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. ESTADO GENERAL
ESTADO DE
SALUD GENERAL
2. ESTADO ESTOMATOLOGICO
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TEJIDOS
BLANDOS
TEJIDOS DUROS
RIESGO DE
CARIES
CONDUCTA
V. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
VI. PLAN DE TRATAMIENTO
PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO
1. FASE SISTÉMICA
No requiere
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2. FASE ESTOMATOLOGICA
FASE DE HIGIENE
FASE
PREVENTIVA
FASE
CORRECTIVA
FASE DE
MANTENIMIENTO
Aprobar
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