ARTÍCULO DE REVISIÓN

Adherencia terapéutica:
un problema de atención médica
José Juan Ortega Cerda,1 Diana Sánchez Herrera,2
Óscar Adrián Rodríguez Miranda,3 Juan Manuel Ortega Legaspi4

Resumen Summary

Hoy en día, es ampliamente sabido que la falta de adhe- It is widely known that the lack of adherence to treatment
rencia al tratamiento es la principal causa de que no se ob- is the main cause of not obtaining all the benefits that
tengan todos los beneficios que los medicamentos pueden medicines can provide to patients, and yet, in daily clinical
proporcionar a los pacientes; sin embargo, en la práctica practice, we continue not to integrate this fact as the
clínica diaria, seguimos sin reconocer este hecho como first cause of therapeutic failure, often resorting to the
la primera causa de fracaso terapéutico, recurriendo con intensification of treatments or unnecessary tests that can
frecuencia a la intensificación de tratamientos o pruebas in- put the patient at risk. The lack of therapeutic adherence
necesarias que pueden poner en riesgo al paciente. La falta is a problem of great impact worldwide, predominating
de adherencia terapéutica es un problema de gran impacto mainly in patients with chronic diseases, in which long
a nivel mundial, predominando sobre todo en pacientes term adherence is little more than 50%, and even lower
con enfermedades crónicas, en las cuales la adherencia in developing countries. As a consequence, there are
a largo plazo comprende poco más del 50%, pero es más higher rates of hospitalization, increased health costs and
baja en países en desarrollo. Como consecuencia, tenemos therapeutic failures, among others. According to the World
mayores tasas de hospitalización, aumento en los costos Health Organization (WHO), there are five factors involved
sanitarios y fracasos terapéuticos, entre otros problemas. in adherence: socioeconomic, treatment-related, patient-
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen related, disease-related and health equipment-related.
cinco factores que intervienen en la adherencia terapéutica: Although several plans have been described to improve
1: socioeconómico, 2: relacionados con el tratamiento, 3: adherence, with the evidence available so far, a specific
relacionados con el paciente, 4: relacionados con la enfer- strategies that is effective and useful in all cases can’t be
medad y 5: relacionados con el equipo sanitario. A pesar recommended at this time.
de que se han descrito diversos planes para mejorar la
adherencia, con la evidencia disponible hasta el momento
no se puede recomendar una estrategia específica que sea
eficaz y que sirva en todos los casos.

Palabras clave: Adherencia terapéutica, cumplimiento de Key words: Therapeutic adherence, adherence to
tratamiento, tratamiento de enfermedades crónicas. treatment, treatment of chronic diseases.

1 Director de Enseñanza e Investigación, Grupo Ángeles Servicios de Salud.

2 Residente de Medicina Interna, Hospital Ángeles Pedregal.

www.medigraphic.org.mx
3 Médico General, Universidad La Salle.
4 Division of Cardiology. Department of Medicine. University of Washington.

Correspondencia:
Dr. José Juan Ortega Cerda
Correo electrónico: [email protected]

Aceptado: 05-02-2018.

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Adherencia terapéutica: un problema de atención médica

“Los medicamentos no funcionan en los pacientes que falta de aceptación de un diagnóstico y su incidencia en el
no se los administran”, frase atribuida al Doctor Charles pronóstico; cuando el seguimiento de las instrucciones es
Everett Koop (1916-2013), reconocido cirujano pediatra negativo, el pronóstico empeora y los resultados pueden
estadounidense y experto en salud pública. ser desfavorables.
Según un reciente informe de la Organización Mundial
La falta de adhesión del paciente a los medicamentos de la Salud (OMS), la falta de adherencia es un “proble-
recetados plantea un reto importante a la comunidad ma mundial de gran magnitud”, ya que, a pesar de que
global de la salud, por lo que se ha convertido en un tema la medicina ha avanzado de manera sorprendente en las
de gran interés y objeto de gran cantidad de estudios; es últimas décadas, otorgando cada vez mayor conocimiento
por ello que, desde hace varias décadas, se han llevado a de las enfermedades y con ello la existencia de numerosos
cabo múltiples investigaciones e intervenciones, algunas de tratamientos médicos sumamente eficaces, la incidencia
manera intensiva, para mejorar la adherencia a los medica- y prevalencia de muchos padecimientos continúa siendo
mentos, las cuales sólo han mostrado resultados modestos alta y su tratamiento muestra una menor efectividad a la
y apenas concluyentes. Una posible explicación a esto es esperada, como resultado de que las tasas de adherencia
que la falta de adherencia es multifactorial; incluso Haynes a la medicación continúan siendo bajas, y no se han ob-
(1976) identificó más de 200 variables relacionadas con servado cambios significativos a través del tiempo.
la adherencia, por lo que una intervención exitosa, en la Gracias a los avances en el campo de la medicina en
cual se logre abarcar cada uno de los factores causantes, los últimos años, se han logrado crear medicamentos al-
resulta sumamente complicada y se ha convertido en un tamente efectivos y de fácil administración para atacar las
verdadero reto en materia de salud pública, a pesar de los enfermedades con mayor prevalencia y las que presentan
esfuerzos significativos realizados por reconocidos investi- un mayor índice de morbimortalidad como es la hiperten-
gadores en la materia. sión; de forma paradójica, estos avances en herramientas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define “ad- diagnósticas y a nivel farmacológico han logrado controlar
herencia terapéutica” como “el grado en que el compor- las cifras de presión arterial en los pacientes hipertensos,
tamiento de una persona –tomar el medicamento, seguir pero no han logrado reducir exitosamente la morbimor-
un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de talidad cardiovascular (Whelton et al., 2002), siendo la
vida– se corresponde con las recomendaciones acordadas baja adherencia y/o la falta de persistencia al tratamiento
de un prestador de asistencia sanitaria”. prescrito uno de los principales factores que contribuyen a
Para hacer referencia a la puesta en práctica o a la eje- la falta de control de la enfermedad. Situaciones similares
cución de las recomendaciones de salud y/o terapéuticas se ocurren en la mayoría de las enfermedades crónicas, por lo
han utilizado indistintamente los términos “cumplimiento” que resulta evidente que mejorar la adherencia puede tener
y “adherencia”. Hablar de cumplimiento refleja una con- un mayor impacto en la salud de la población que cualquier
ducta meramente pasiva (por parte del paciente) o activa otra mejora específica en los tratamientos médicos.
(por parte del médico y/o personal sanitario), dando así Aunque factores de comportamiento tales como los
importancia o “culpando” sólo a una de las dos partes. Por patrones de consumo de alimentos, el tabaquismo o la
otro lado, la adherencia terapéutica implica una diversidad actividad física influyen en el pronóstico de dichas enfer-
de conductas, siendo considerada como un fenómeno medades, la medicación es un factor clave para prevenir
múltiple y complejo y refiriéndose al grado en el que el el avance de la enfermedad, por lo que se requiere ad-
comportamiento del paciente coincide con las recomenda- herencia continua (persistencia) al tratamiento médico
ciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente. (medicamentos, estilo de vida y dieta) para lograr un ade-
Por lo tanto, este término engloba responsabilidad de las cuado control a largo plazo, prevenir las complicaciones y
“dos partes” (paciente y médico), donde resalta tanto la disminuir las tasas de morbimortalidad.
participación activa del paciente como la responsabilidad Las enfermedades crónico-degenerativas van en au-

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del médico para crear una adecuada comunicación que
facilite la toma de decisiones compartidas. Haynes y Sac-
mento y en algunos países han logrado superar incluso
la prevalencia de las enfermedades infecciosas. A este
kett definieron este concepto como “la medida con la que cambio en la prevalencia mundial de las enfermedades se
el paciente modifica su conducta, orientándola hacia la ha denominado transición epidemiológica. De este modo,
ingesta del medicamento o a las medidas recomendadas las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar
por el médico”. de morbimortalidad en más del 75% de los países a nivel
La falta de adherencia terapéutica es la herramienta que mundial y son la principal causa de muerte en América
se utiliza para cuantificar la magnitud con la que el pacien- Latina. Según un reporte de la Organización Mundial de la
te sigue o no las instrucciones médicas, lo cual implica la Salud (OMS, 2005), las enfermedades crónicas (cardiopa-

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 Ortega CJJ y cols.

tías, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes) son La FDA está estudiando acciones y actividades en la
la principal causa de muerte en el mundo y su impacto práctica médica y en la atención de la salud para mejorar
sigue en aumento. la adherencia terapéutica; entre ellas destacan la creación
En los países desarrollados, las tasas de adherencia al de medicamentos genéricos para reducir costos de los
tratamiento en enfermedades crónicas se sitúa alrededor mismos y el sistema Sentinel, el cual es un sistema de vi-
del 50% (uno de cada dos pacientes), aunque la tasa de gilancia que permite al médico mejorar el conocimiento
incumplimiento puede variar mucho según la patología; sobre la seguridad de los medicamentos y efectos adversos
esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de los mismos, guías de medicación, información médica
de desarrollo. Por lo anterior, se concluye que el incum- esencial, educación para la salud y comités consultivos
plimiento del tratamiento es la principal causa de que no propios de la FDA.
se obtengan todos los beneficios que los medicamentos
pueden proporcionar a los pacientes, lo que convierte a la FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
adherencia terapéutica en uno de los aspectos fundamenta-
les para el manejo de las enfermedades cardiometabólicas, ¿Por qué los pacientes no toman
incluyendo diabetes, hipertensión, dislipidemia y falla correctamente su medicamento?
cardiaca, así como el resto de las enfermedades crónicas.
Resulta sorprendente que, a pesar de que actualmente Según el profesor John Weinman, Director del Departa-
es sumamente conocida la baja adherencia terapéutica, en mento de Psicología de la Salud en el King’s College de
la práctica clínica diaria seguimos sin integrar este hecho Londres, “sólo el 30% del abandono de la medicación
como la primera causa de fracaso terapéutico, recurriendo del paciente se debe a causas no intencionales como el
frecuentemente a la intensificación de tratamientos o prue- olvido o la falta de habilidades para seguir el tratamiento;
bas innecesarias que pueden poner en riesgo al paciente. el 70% de la no adherencia se debe a una decisión del
Se estima que cada cuatro segundos ocurre un evento paciente”; también menciona que “un recordatorio no va
coronario y cada cinco segundos un evento vascular cerebral a cambiar la razón por la cual un paciente ha decidido no
en el país, siendo la hipertensión el factor de riesgo más tomar su medicación y es claro que un tratamiento puede
común en estos padecimientos. Lo anterior convierte a la ser muy eficaz, pero si el paciente no lo toma, no puede
hipertensión arterial en una de las prioridades de salud en surtir efecto”.
la nación, siendo una de las principales acciones para lograr Por otro lado, se ha observado que los pacientes que
su prevención el fortalecimiento de la adherencia al trata- padecen enfermedades cardiometabólicas múltiples
miento. A pesar de los esfuerzos para lograr este objetivo, se tienen mayor riesgo de no apegarse adecuadamente al
estima que sólo el 60% de los pacientes con padecimientos tratamiento.
cardiovasculares se adhieren a su tratamiento (ejemplo: es-
tatinas, antihipertensivos, agentes antitrombóticos, etcétera). La adherencia comprende diversas conductas:
Múltiples ensayos clínicos han demostrado que una
adecuada adherencia terapéutica en pacientes con hiper- 1) propagación y mantenimiento de un programa de
tensión puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascu- tratamiento;
lar entre 30 y 43%, y de infarto de miocardio en un 15%; 2) asistencia a citas de seguimiento;
también se pueden prevenir los altos costos generados al 3) uso correcto de la medicación prescrita;
sistema de salud o al menos disminuirlos significativamente. 4) realizar cambios apropiados en el estilo de vida;
Se ha estimado que, por ejemplo, en Estados Unidos, la 5) evitar conductas contraindicadas.
no adherencia terapéutica genera costos innecesarios de
entre 396 y 792 millones de dólares al año. Según la OMS, existen cinco dimensiones interactuantes
Diversos autores han reportado las tasas de apego al que influyen sobre la adherencia terapéutica:

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tratamiento en las principales enfermedades crónicas, las
cuales resultan alarmantemente bajas: diabetes 36-87%, hi-
1) Factores socioeconómicos:
pertensión 33-84%, cáncer (tratamientos orales) 20-100%,
VIH/SIDA (triple terapia) 70-80%. La OMS considera la falta Entre ellos están la pobreza, el acceso a la atención de
de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a salud y medicamentos, el analfabetismo, la provisión de
sus consecuencias negativas: fracasos terapéuticos, mayores redes de apoyo social efectivas y mecanismos para la
tasas de hospitalización y aumento de los costes sanitarios. prestación de servicios de salud que tengan en cuenta
Asimismo, la falta de apego genera grandes pérdidas en lo las creencias culturales acerca de la enfermedad y el
personal, familiar y social. tratamiento.

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2) Factores relacionados con el tratamiento: sin adecuada preparación, poca capacidad del sistema
para educar a los pacientes y proporcionar seguimien-
Son muchos los factores relacionados con el tratamiento to en enfermedades crónicas, falta de conocimiento
que influyen sobre la adherencia; los más relevantes se vin- sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para
culan con la complejidad del régimen médico, la duración mejorarla.
del tratamiento, los fracasos terapéuticos anteriores, los Mejorar la adherencia terapéutica requiere evaluar las
cambios constantes en el tratamiento, los efectos adversos áreas de oportunidad en donde se puede intervenir. Ya
y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos. identificado el problema que interfiere en la adherencia
Las características únicas de las enfermedades y los terapéutica, se construyen de manera individualizada las
tratamientos no son más importantes que los factores co- estrategias y las intervenciones.
munes que afectan a la adherencia terapéutica, sino que Se ha demostrado que la falta de adherencia se asocia
modifican su influencia. Las intervenciones de adherencia con aumento en el número de hospitalizaciones entre los
deben adaptarse a las necesidades del paciente para lograr pacientes; esto aumenta el costo de los recursos sanitarios,
una repercusión máxima. así como el desgaste del personal de salud.

3) Factores relacionados con el paciente: Evaluación de la adherencia terapéutica

Entre ellos destaca la falta de recursos, creencias religio- Es necesario evaluar todo acto médico que esté acom-
sas, nivel escolar, falta de percepción en la mejora de la pañado de una propuesta terapéutica; sin embargo, no
enfermedad, confianza en el médico, deseo de control, existe un estándar de oro completamente aceptado para
autoeficacia y salud mental. medir el cumplimiento del tratamiento. Se han empleado
La falta de adherencia hace que los costos para el cuestionarios estructurados, entrevistas intencionadas,
paciente sean sustancialmente más altos; sin embargo, conteo de tabletas, sistemas de monitoreo por computa-
existen muy pocos estudios para realizar intervenciones dora e incluso determinación de concentración sérica de
a este nivel. los medicamentos, por lo que se pueden emplear, según
el caso, cualquiera de los métodos señalados.
4) Factores relacionados con la enfermedad:
ESTRATEGIAS/INTERVENCIONES
Algunos determinantes de la adherencia terapéutica son PARA MEJORAR LA ADHERENCIA
los relacionados con la gravedad de los síntomas, el grado
de discapacidad (física, psicológica y social), la velocidad En la literatura médica, se reportan diversas investigaciones
de progresión y la disponibilidad de tratamientos efectivos. sobre las diferentes estrategias para mejorar la adherencia
Su repercusión depende de cuánto influye la percepción terapéutica; el diseño de cada estrategia va enfocado
de riesgo de los pacientes, la importancia del tratamiento a mejorar los factores que influyen en ésta; entre tales
de seguimiento y la prioridad asignada a la adherencia intervenciones, se ha visto que las que presentan mayor
terapéutica. beneficio al paciente son las dirigidas al sistema de atención
La depresión es un factor comúnmente relacionado con de salud y al paciente, pero se debe hacer hincapié en
la falta de apego al tratamiento; es por esto que, ante la cada una de ellas para el máximo beneficio terapéutico.
primera sospecha de un cuadro depresivo, se debe reali- Las medidas específicas que la FDA está tomando para
zar una valoración psicológica para abordarla y tratarla lo mejorar la adherencia terapéutica se basan, principalmente,
más pronto posible y así disminuir la falta de adherencia en métodos para medir y monitorear la adherencia, mejorar
terapéutica relacionada con esta situación. la evidencia recabada y en las estrategias médico-paciente,
haciendo seguimiento de la evolución con llamadas te-

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5) Factores relacionados con el sistema
o el equipo de asistencia sanitaria:
lefónicas al paciente y sus familiares, así como el uso de
portales web.
En virtud de que es un problema multifactorial, la
Los factores relacionados con el sistema sanitario tienen estrategia debe ser personal, buscando mejorar todos los
efectos negativos en la adherencia terapéutica; por ejem- factores para tener mejores resultados. No existe ninguna
plo: centros de salud con infraestructura inadecuada y estrategia individual que haya sido eficaz para todos los
recursos deficientes, personal de salud poco remunerado pacientes y todas las enfermedades. Los puntos en los que
y con carga de trabajo excesiva que llevan a consultas se debe enfocar la estrategia para mejorar la adherencia
breves y carentes de calidad y calidez, personal de salud son los siguientes:

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• Estrategia educativa/conductual: la información sesiones educativas grupales, así como un sistema de

debe ser personal, enfocada a las deficiencias que se recordatorios (alarmas, llamadas, correos, etcétera).
identifiquen en el paciente, de forma escrita u oral. También se debe esclarecer toda duda y rebatir muchas
En caso de que no sepa leer, se puede implementar creencias y prejuicios; de igual forma proporcionar
una estrategia audiovisual o con visitas a domicilio y toda la información posible sobre el padecimiento y los

Tabla 1: Relación entre causas del incumplimiento terapéutico

y las principales estrategias dirigidas a mejorar la adherencia.

Estrategias dirigidas a mejorar la adherencia

Dirigidas a
profesionales,
Apoyo administración e
Causas del incumplimiento Técnicas Conductuales Educativas social industrial

Factores relacionados con el pa-

ciente
Características sociodemográficas •
Escaso conocimiento de la en- •
fermedad, el tratamiento y/o las
consecuencias del incumplimiento
Desconfianza en la elección o la •
efectividad del tratamiento
Incomprensión u olvido de las • •
instrucciones recibidas
Olvido o falta de motivación • •
Barreras de acceso •
Factores relacionados con el • •
tratamiento
Efectos secundarios
Características de la medicación • •
(farmacocinética, farmacodinámi-
ca, características organolépticas,
formas farmacéuticas, etc.)
Complejidad del régimen (polite- • • •
rapia, pauta posológica compleja,
duración del tratamiento, etc.)
Coste/copago de la meditación • •
Factores relacionados con la enfer-
medad
Enfermedad crónica • • • • •
Enfermedad aguda • •
Enfermedades poco sintomáticas • •
Factores relacionados con el profe-
sional sanitario
Forma de comunicación y
contenido de la información
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Desconfianza o poca cooperación •

entre el paciente y el profesional
sanitario

Tomado de: Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristána JA. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias
de mejora. Aten Primaria. 2009; 41 (6): 342-348.

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Adherencia terapéutica: un problema de atención médica

efectos adversos del tratamiento, así como enfatizar los La adherencia al tratamiento en las enfermedades cró-
factores identificados que puedan alterar la adherencia nicas es un proceso muy complejo que continúa arrojando
terapéutica. resultados poco concluyentes, por lo que el campo de la
• Estrategia de apoyo familiar o social: el tratamiento investigación de adherencia terapéutica se ha movido hacia
debe ser integral, así la familia podrá aconsejar y apoyar nuevas estrategias con intervenciones individualizadas en
al paciente en todo momento. lugar de estandarizadas. También se debe incluir al equipo
• Estrategia en técnica: se implementa un esquema te- médico multidisciplinario y enfatizar en la cooperación del
rapéutico sencillo, de fácil comprensión y ejecución, paciente, entre otros factores que pueden generar estrate-
reduciendo el número de tomas al día y evitando hacer gias capaces de lograr cambios reales.
cambios constantes en el tratamiento. La adhesión al tratamiento es una conducta de salud
• Estrategia para el profesional sanitario: el objetivo es clave en las personas que padecen enfermedades crónicas,
Esteconseguir
documentounesadecuado
elaboradousopor yMedigraphic
apego de los medica- por lo que aumentar la efectividad de las intervenciones de
mentos mediante campañas de salud y enseñanza al adherencia terapéutica quizá tenga una repercusión mucho
personal sanitario, así como transmitir el conocimiento mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora
acerca del padecimiento y adaptarlo al paciente para específica en los tratamientos médicos.
mejorar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. En resumen, una intervención efectiva requiere de tres
La constante actualización del profesional de la salud aspectos básicos: educación, comunicación e información.
hace que el tratamiento sea óptimo; de la misma
manera, el seguimiento del paciente y el control del LECTURAS RECOMENDADAS
mismo favorecen la adherencia.
En las enfermedades crónico-degenerativas, se ha de- 1. Arévalo AM, López GM, López SD, Martínez RF. Adherencia a la
terapéutica farmacológica en pacientes con hipertensión arterial.
mostrado que no basta una única intervención al paciente. Revista Médica HJCA. 2016; 8 (1): 8-13.
Se requiere un equipo multidisciplinario que incluya las 2. Sánchez N. Adherencia terapéutica en hipertensión arterial sistémica.
partes médica, psicológica, de enfermería, entre otros Rev Mex Enf Cardiol. 2006; 14 (3): 98-101.
elementos; estas intervenciones ayudan al autocuidado y 3. Seabury SA, Gupta CN, Philipson TJ, Henkhaus LE; PhRMA
Medication Adherence Advisory Council. Understanding and
educación terapéutica. overcoming barriers to medication adherence: a review of research
En el caso de la mayoría de las enfermedades crónicas, priorities. J Manag Care Pharm. 2014; 20 (8): 775-783.
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y modificables, y se requiere que los pacientes entiendan 11 (2): 102-104.
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el impacto de dichos factores en su enfermedad, así como adherence as a priority for health care reform. N Engl J Med. 2010;
la convicción personal de incorporar hábitos permanentes 362 (17): 1553-1555.
en su nuevo estilo de vida saludable, todo esto traducido 6. Holguín PL, Correa D, Arrivillaga M, Cáceres D, Varela M. Adherencia
en un compromiso responsable con la enfermedad. al tratamiento de hipertensión arterial: efectividad de un programa de
intervención biopsicosocial. Univ Psychol Bogotá (Colombia). 2006;
En las enfermedades agudas, las intervenciones informa- 5 (3): 535-547.
tivas sobre la importancia del tratamiento y las instrucciones 7. Rodríguez MA, Pérez EM, García JE, Rodríguez CA, Martínez MF,
adecuadas sobre la toma de medicamentos, así como los Faus DM. Revisión de estrategias utilizadas para la mejora de la
posibles efectos adversos, han demostrado mayor apego adherencia al tratamiento farmacológico. Pharm Care Eso. 2014;
16(3): 110-120.
al tratamiento. 8. Goldman L, AM Epstein. Improving adherence-money isn’t the only
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CONCLUSIÓN 9. Mistry N, Keepanasseril A, Wilczynski NL, Nieuwlaat R, Ravall M,
Haynes RB et al. Technology-mediated interventions for enhancing
medication adherence. Oxford University Press. J Am Med Inform
“Si la falta de adherencia a la medicación fuera una enfer- Assoc 2015; 22 (e1): e177-193.
medad, estaríamos ante una epidemia mundial”. Esta frase 10. Serrano PJ, Pozo C, Alonso ME, Martos MJ, Bretones NB. Factores

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anónima refleja la problemática con la que nos enfrenta-
mos actualmente. Cuando hay fracaso terapéutico, debe
vinculados a la adhesión al tratamiento en pacientes con epilepsia
refractaria y no refractaria. Rev Neurol. 2011; 53 (12): 721-728.
11. Ruilope LM, Chagas AC, Brandão AA, Gómez-Berroterán R, Alcalá
considerarse siempre la falta de adherencia al tratamiento JJ, Paris JV et al. Hypertension in Latin America: current perspectives
antes de recurrir a la intensificación de tratamientos al- on trends and characteristics. Hipertens Riesgo Vasc. 2017; 34 (1):
ternativos o pruebas innecesarias que pueden poner en 50-56.
riesgo al paciente. 12. Hutchins DS, Zeber JE, Roberts CS, Williams AF, Manias E, Peterson
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232 Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 16, No. 3, julio-septiembre 2018