C A P Í T U L O
Casos y correlaciones
clínicas 48
El tratamiento de las enfermedades infecciosas exige la compren- papiledema, lo cual denota que durante largo tiempo no había
sión de las manifestaciones clínicas iniciales y el conocimiento presentado hipertensión intracraneal. Los demás datos de la
de las características microbiológicas. El cuadro de presenta- exploración física fueron normales.
ción de muchas infecciones incluye innumerables signos y sínto-
mas focales y generales, y los casos típicos sugieren fuertemente
el diagnóstico, aunque la enfermedad pudo haber sido causada Datos de laboratorio
por microorganismos diferentes. El arte de la medicina se funda Minutos después de su llegada, se tomó una muestra de san-
en la elaboración del diagnóstico clínico que más tarde será con- gre para practicar cultivos y otras pruebas de laboratorio, y se
firmado por datos de laboratorio. El capítulo presente incluye colocó un catéter intravenoso. En menos de 30 min del ingreso
23 casos y comentarios breves del diagnóstico diferencial y el al servicio de urgencias se practicó punción lumbar. La presión
tratamiento de las infecciones. de abertura fue de 350 mm de líquido cefalorraquídeo (LCR)
Conviene que el lector consulte los primeros capítulos de (elevada). El líquido estaba turbio. Se llenaron varios tubos de
este texto en busca de datos definitorios de los microorganis- LCR para cultivo, recuento celular y pruebas químicas. Un tubo
mos; también el capítulo 47, para recabar información sobre las fue llevado inmediatamente a laboratorio para practicar tinción
pruebas microbiológicas diagnósticas y revise obras de medi- de Gram. Dicha técnica indicó la presencia de innumerables
cina e infectología para obtener información más completa de células polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear cells) con
las entidades clínicas. diplococos gramnegativos intracelulares que sugerían Neisseria
meningitidis (capítulo 20).
Los datos de la química sanguínea fueron normales, al igual
que el valor de hematocrito. El recuento de leucocitos fue de
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 25 000 células/μl (muy elevado) y 88% eran formas de PMN, y el
número absoluto de tales células era de 22 000/μl (muy elevado),
CASO 1: MENINGITIS 6% de linfocitos y 6% de monocitos. En el LCR se detectaron
5 000 PMN/μl (cifra normal, 0 a 5 linfocitos/μl). La concentra-
ción de proteínas en LCR fue de 100 mg/100 ml (elevada) y el de
Una niña de tres años es llevada por sus padres al servi- glucosa, 15 mg/100 ml (disminución o hipoglucorraquia), datos
cio de urgencias por presentar fiebre y falta de apetito en compatibles con meningitis bacteriana. En los cultivos de san-
gre y líquido cefalorraquídeo se detectó la proliferación de N.
las últimas 24 h y dificultad para estar despierta, en las
meningitidis del serogrupo B.
últimas 2 h. Los antecedentes de su desarrollo han sido
normales desde su nacimiento; acudía a una guardería y
mostró algunos episodios de supuestas infecciones virales Tratamiento
similares a las de otros niños de la guardería. Sus vacuna- Se inició la administración de cefotaxima por vía intravenosa
ciones estaban al corriente. dentro de los primeros 35 a 40 min del ingreso de la paciente;
también se le administró dexametasona. El paciente respondió
con rapidez y se trató con el antibiótico durante siete días. Se
recuperó sin secuelas palpables. Se planearon estudios neuro-
lógicos y pruebas de audiometría adicionales para el futuro. Se
Manifestaciones clínicas administró rifampicina como profi láctico a los demás niños que
La temperatura de la paciente era de 39.5 °C, su pulso, de 130/ acudían a la guardería.
lpm y frecuencia respiratoria de 24/min. Su presión arterial era
de 110/60 mm Hg.
La exploración física mostró a una niña con desarrollo, Comentarios
nutrición, talla y peso normales, aunque somnolienta. Al inten- Las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana varían
tar la flexión pasiva del cuello, sus piernas también se flexiona- según la edad de los pacientes. En los niños de mayor edad y en
ron (signo de Brudzinski positivo que sugiere irritación de las los adultos, los signos y síntomas iniciales suelen incluir fiebre,
meninges). El estudio oftalmoscópico no indicó la presencia de cefalea, vómito, fotofobia, alteración del estado mental que varía
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774 SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
desde la somnolencia hasta el coma, y signos neurológicos que en individuos con el antecedente de haber nadado recientemen-
van desde anormalidades de la función de los pares craneales, a te en agua dulce tibia. Los virus (capítulos 30, 33, 36) por lo
convulsiones. Sin embargo, signos sutiles como fiebre y letargo común ocasionan meningitis menos grave, que las bacterias.
son compatibles con la meningitis, en especial en los lactantes. Los virus que más a menudo causan la enfermedad son los
Se considera que la inflamación es aguda si los signos y los sín- enterovirus (virus ECHO y de Coxsackie) y el de la parotiditis.
tomas duran menos de 24 h, y es subaguda cuando han estado El diagnóstico de meningitis necesita que el personal clínico
presentes durante uno a siete días. Conviene practicar la pun- sospeche fuertemente su presencia cuando observa los signos
ción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo siempre que y los síntomas apropiados, además de practicar sin tardanza la
surja alguna sospecha de meningitis. punción lumbar y analizar el líquido cefalorraquídeo obtenido.
La meningitis aguda suele ser causada por unas cuantas Los signos en dicho líquido incluyen de manera típica cientos a
especies de bacterias (cuadro 48-1): estreptococos del serogrupo miles de leucocitos por microlitro (PMN en el caso de meningitis
B de Lancefield (Streptococcus agalactiae) (capítulo 14) y por bacteriana aguda y leucocitos en la meningitis tuberculosa y en
Escherichia coli (capítulo 15) en recién nacidos; Haemophilus la viral); glucosa < 40 mg/100 ml o menos de 50% de la glucemia;
influenzae (capítulo 18) en niños no vacunados de entre 6 meses, y proteína de > 100 mg/100 ml (cuadro 48-2). En la meningitis
y 6 años de edad; N. meningitidis en niños y adolescentes no bacteriana, después de la citocentrifugación del LCR y de teñir su
vacunados y adultos jóvenes; y Streptococcus pneumoniae (capí- sedimento con técnica de Gram se identifican PMN y bacterias
tulo 14), ocasionalmente en niños, y con una incidencia cada vez cuyas características morfológicas son congruentes con las espe-
mayor en personas en la etapa media de la vida y en los adultos cies que más adelante se cultivarán: N. meningitidis, diplococos
de edad avanzada. Otras especies de microorganismos causan gramnegativos intracelulares; H. influenzae, pequeños cocoba-
meningitis con frecuencia mucho menor. Listeria monocytoge- cilos gramnegativos así como estreptococos del serogrupo B y
nes (capítulo 12) causa meningitis en pacientes inmunodeprimi- neumococos, cocos grampositivos en pares y cadenas. Junto con
dos y en personas sanas. La levadura Cryptococcus neoformans los cultivos del LCR habrá que realizar hemocultivos.
(capítulo 45) es la causa más frecuente de meningitis en pacientes La meningitis bacteriana aguda es mortal sin tratamiento.
con sida y puede causarla también en otros enfermos inmuno- La terapia inicial en lactantes < 1 mes de edad suele consistir
deprimidos y en personas sanas. El comienzo de meningitis por en fármacos parenterales que son eficaces contra los patógenos
Listeria o Cryptococcus puede ser agudo o insidioso. En sujetos señalados en el cuadro 48-1, que incluyen L. monocytogenes. Se
con traumatismo craneoencefálico agudo, pacientes sometidos recomiendan las combinaciones de ampicilina y cefotaxima o
a neurocirugía y recién nacidos la meningitis es causada por ceftriaxona, con o sin la adición de gentamicina o ampicilina,
bacilos gramnegativos (E. coli encapsulada). S. pneumoniae se en combinación con un aminoglucósido. En niños entre un
detecta en la meningitis recurrente en personas con fracturas mes a 18 años de edad y en adultos > 50 años, los antibióticos
de la base del cráneo. La infección por Mycobacterium tuber- recomendados son vancomicina, y una cefalosporina de tercera
culosis (capítulo 23) puede comenzar en forma lenta (crónica; generación por la prevalencia de S. pneumoniae multirresis-
> 7 días) en personas inmunológicamente sanas, pero el ritmo tente, informes de elevaciones de la concentración inhibidora
es más acelerado (forma subaguda) en individuos inmunodepri- mínima para la penicilina en los meningococos, y la prevalencia
midos, como los pacientes con sida. Las amebas de vida libre de la producción de lactamasa β en H. influenzae. Los adultos
de la especie Naegleria (capítulo 46) a veces causan meningitis mayores de 50 años también son susceptibles al ataque por L.
CUADRO 481 Causas comunes de meningitis
Microorganismo Grupo de edad Comentarios Capítulo
Estreptococo del Recién nacidos hasta niños Incluso 25% de las gestantes tienen en su vagina estreptococos del serogrupo B, como 14
serogrupo B de tres meses portadoras. La profilaxis con ampicilina durante el parto de mujeres expuestas a gran
(S. agalactiae) riesgo (rotura prolongada de membranas, fiebre, etc.) o de portadoras identificadas,
disminuye la incidencia de la infección en los neonatos.
Escherichia coli Recién nacidos Por lo común tienen el antígeno K1. 15
Listeria Recién nacidos; adultos Se le detecta en personas con deficiencias de la inmunidad celular. 12
monocytogenes de edad avanzada;
niños y adultos
inmunocomprometidos
Haemophilus Niños de seis meses a El empleo amplio de vacunas disminuye enormemente la incidencia de meningitis por 18
influenzae cinco años H. influenzae en niños.
Neisseria De lactantes a niños de En zonas epidémicas y en casos de brotes se utilizaron vacunas de polisacáridos 20
meningitidis cinco años y adultos conjugados contra los serogrupos A, C, Y y W135.
jóvenes
Streptococcus Todos los grupos de edad; Suele aparecer en casos de neumonía y también en otros como mastoiditis, sinusitis y 14
pneumoniae su máxima incidencia se fracturas de la base del cráneo. La vacuna 13-valente está disponible
observa en adultos de
edad avanzada
Cyptococcus Pacientes con sida Causa frecuente de meningitis en pacientes con sida 45
neoformans
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CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas 775
CUADRO 482 Signos típicos en el LCR, observados en algunas enfermedades del sistema nervioso central
Diagnóstico Células (por μl) Glucosa (mg/100 ml) Proteínas (mg/100 ml) Presión de abertura
Normala 0 a 5 linfocitos 45 a 85 15 a 45 70 a 180 mm H2O
Meningitis purulenta (bacteriana)b 200 a 20 000 PMN Nivel bajo (< 45) Nivel alto (> 50) ++++
Meningitis granulomatosa (por 100 a 1 000 predominantemente Nivel bajo (< 45) Nivel alto (> 50) +++
micobacterias u hongos)b,c linfocitos
Meningitis aséptica, viral o 100 a 1 000 predominantemente Normal Moderadamente alta Normal a +
meningoencefalitis c,d linfocitos (> 50)
Meningitis por espiroquetas (sífilis, 25 a 2 000, predominantemente Normal o nivel bajo Nivel alto +
leptospirosis)c linfocitos (> 50)
“Reacción de vecindad” e Incremento variable Normal Normal o nivel alto Variable
a
Es importante considerar la concentración de glucosa en LCR en relación con la glucemia. En circunstancias normales la concentración de glucosa en LCR es 20 a 30 mg/100 ml
menor que la glucemia o 50 a 70% del valor normal de esta última.
b
Microorganismos en el frotis o cultivo de LCR.
c
Pueden predominar los PMN en fase inicial.
d
Aislamiento de virus en fase inicial en LCR; NAAT positivo; aumento de la concentración de anticuerpos en muestras emparejadas de suero.
e
Puede observarse en mastoiditis, abscesos cerebrales, abscesos epidurales, sinusitis, trombosis séptica, tumor cerebral; el cultivo de LCR puede ser negativo.
monocytogenes y por ello se recomienda agregar ampicilina al Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al.: Practice guidelines for the
régimen correspondiente a los niños de mayor edad y a los adul- management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267.
tos, tal como se indica en párrafos anteriores. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF: Community
Los datos disponibles respaldan la administración de acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354:44.
dexametasona complementaria 10 a 20 min antes, o en forma
simultánea, de la primera dosis del antimicrobiano en niños
con meningitis por H. influenzae y en el adulto con meningitis
neumocócica, y continuar la administración de esteroides en los C A S O 2: A B S C E S O C E R E B R A L
primeros dos a cuatro días del tratamiento.
Se cuenta con varias vacunas y es recomendable su uso para
evitar las causas más graves de meningitis bacteriana. Parte Un varón de 57 años se presentó en el hospital con con-
de las series de vacunación sistemática para lactantes y niños vulsiones. Tres semanas antes había mostrado cefaleas
pequeños son la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo bifrontales que se aliviaron con ácido acetilsalicílico. Los
B y vacuna conjugada 13-valente contra neumococo. Se reco- dolores de cabeza reaparecieron varias veces, incluido
mienda usar la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente
el día anterior a la hospitalización. En la mañana en que
para evitar la enfermedad invasora por neumococos en algu-
fue internado, advirtió que tenía convulsiones focales
nos grupos de alto riesgo que tengan más de dos años de edad.
En este grupo se incluyen adultos de edad avanzada y pacien- con movimientos involuntarios de la hemicara derecha
tes con enfermedades subyacentes crónicas como enfermedad y el brazo del mismo lado. En el servicio de urgencias
cardiovascular, diabetes mellitus, problemas pulmonares cróni- presentó una convulsión generalizada que fue controlada
cos, fugas de LCR y asplenia, entre otras. En la actualidad se con diazepam, fenitoína y fenobarbital intravenosos. Los
recomienda la inmunización con una de dos vacunas menin- antecedentes adicionales que aportó la esposa del enfermo
gocócicas conjugadas tetravalentes, disponibles para todos los
señalaron que cinco semanas antes se le había extraído una
adolescentes sanos de 11 o 12 años de edad, con una dosis de
refuerzo a la edad de 16 y para personas de dos a 55 años en pieza dental y se le reparó un puente odontológico. No
riesgo, por ejemplo viajeros a zonas endémicas, pacientes asplé- fumaba, su consumo de bebidas alcohólicas era de tipo
nicos y pacientes con deficiencias del complemento. Para los social y no ingería medicamentos. Los demás datos de sus
adultos mayores de 55 años se recomienda usar la vacuna anti- antecedentes no eran útiles.
meningocócica polisacárida mientras se valora la vacuna conju-
gada en dicho grupo de edad.
REFERENCIAS Manifestaciones clínicas
Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, Van de Beek D: Corticosteroids La temperatura del paciente fue de 37 °C, su pulso, de 110/lpm y
for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 18 rpm. Su presión arterial fue de 140/80 mmHg.
Jun 4;6:CD00440. En la exploración física se observó que el paciente estaba
Kim KS: Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet somnoliento y su atención había disminuido. Movía todas sus
Infect Dis 2010;10:32. extremidades, aunque el movimiento de su brazo derecho era
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