PANCREATITIS

CARLOS ALBERTO CAÑAS CAÑAS

NATHALIE CARRANZA DIAZ
JOHAN ALEXANDER CASTRILLÓN NAVARRO

VIII SEMESTRE - MEDICINA

TABLA DE CONTENIDO

01. Definición
Anatomia
02. Etiologia
Fisiopatología

03. Cuadro clinico

Escalas de clasificación
04. Pancreatitis cronica
Tratamiento
Ordenes medicas Complicaciones
Diagnostico
 DEFINICIÓN
La pancreatitis aguda es una
enfermedad inflamatoria del
páncreas que no se acompaña
de fibrosis de la glándula.
ANATOMÍA
El páncreas es un órgano
alargado y estrecho que
está ubicado en la parte
de atrás del abdomen,
debajo del estómago.
El interior del páncreas
está formado por unos
pequeños conductillos
que se unen entre ellos en
dos conductos principales
el conducto pancreático
(Wirsung) y el conducto
accesorio (Santorini), que
llevan los jugos que
produce hasta el intestino
delgado.
Yeo CJ, Cameron JL: Exocrine pancreas, en Townsend CM y col. (eds): Sabiston’s
Textbook of Surgery. Philadelphia: Saunders, 2000, p 1117.

ETIOLOGÍA
La causa de la pancreatitis aguda es
un tema complejo porque suelen
relacionarse muchos factores
diferentes en el origen de esta
enfermedad y en ocasiones no se
identifican los elementos etiológicos
Pancreatitis aguda. Michael Bartel , MD, PhD, Fox Chase Cancer Center, Temple University.
Revisado/Modificado mar. 2022.
FISIOPATOLOGÍA

Activación de Activacion,
enzimas digestivas Quimioatraccion y
intrapancreaticas. secuestro de Efectos de enzimas
leucocitos y proteolíticas y citocinas
macrofagos
sfafsafa en el activadas, liberadas por
Activacion de pancreas el páncreas inflamados
tripsina mediada en órganos distales
por catepsina B
FASE 1 FASE 2 FASE 3
 PRESENTACIÓN CLINICA
● Dolor abdominal agudo y severo

- Irradiado a espalda en un 50% de los casos (dolor en

banda)
- Mejoria con dorsiflexion (posición mahometana)
- Puede ser insidioso en etiologías diferentes a las
litiásicas
● Náuseas y vómitos en 90% de los pacientes
● Disnea

Boadas J, Balsells J, Busquets J, Codina-B A, Darnell A, Garcia-Borobia F, et al. Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda.
Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de
Pàncrees. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2015;38(2):82–96. Disponible en: [Link]
 EXAMEN FISICO
➢ Dolor según la severidad
➢ Disminución en ruidos intestinales
➢ Ictericia
➢ SIRS
➢ Paniculitis
➢ Retinopatia de purtscher
➢ Hemorragia retroperitoneal (Cullen y Grey Turner)
➢ Alteraciones pulmonares
-

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Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees.
Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2015;38(2):82–96. Disponible en: [Link]
 ALTERACIONES PARACLÍNICAS
AMILASA (S 67-83%) ; (E 85-98%)
- Elevación a las 6-12 horas
- No se elevan en alcohol o hipertrigliceridemia
- Vida media muy corta - No es util despues de 24 horas

LIPASA (SyE 82-100%)

- Elevación a las 4-8 horas
- Vida media prolongada
- Se elevan en alcohol e hipertrigliceridemia

PERFIL COLECISTATICO
HEMOCONCENTRACIÓN Y LEUCOCITOSIS
 ALTERACIÓN RADIOLOGICA

Ecografia
RX de abdomen TAC de abdomen
abdominal
● ASA centinela (ileon ● Ensanchamiento y ● ⅓ no se pueden
localizado) alteración de la grasa valorar por ileon
● Vidrio esmerilado ● Necrosis (solo 72 horas ● Pancreas engrosado e
● Colon cortado después del cuadro) hipoecoico
(espasmo colon ● Necrosis
descendente) ● Colelitiasis

Boadas J, Balsells J, Busquets J, Codina-B A, Darnell A, Garcia-Borobia F, et al. Valoración y tratamiento de la pancreatitis
aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat
Catalana de Pàncrees. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2015;38(2):82–96. Disponible en:
[Link]
ABORDAJE
Se obtiene de rutina:
● Hemograma
● Electrolitos
● Enzimas pancreáticas
● Función hepática - Transaminasas, bilirrubina
● Albumina
● Función renal

Imagen según sospecha y necesidad

● Ecografia abdominal
● Rx de torax o abdomen
 DIAGNOSTICO
Atlanta 2012 revised classification

Dos de los siguientes tres:

1. Dolor abdominal agudo, persistente y severo en epigastrio e
irradiado a espalda

2. Amilasa o lipasa > 3 veces el ULN

3. Hallazgos imagenológicos en TAC, RMN o ecografia

CLASIFICACIÓN
SEVERIDAD
 DAÑO ORGANICO
SCORE DE MARSHALL MODIFICADO > 2 PUNTOS
TRATAMIENTO
MANEJO
 ABORDAJE
Imprescindible hospitalizar
➢ Forma leve se cura de forma espontánea con tratamiento
a pacientes con sospecha
médico.
de pancreatitis aguda para
➢ Forma necrosante que pone en riesgo la vida. observación y estudios
diagnósticos.
➢ Confirmación diagnostica

Pacientes con afectación Moderada - Grave:

Transferir a UCI(Observación y máximo apoyo)

Criterios > UCI: Tratamiento inicial (Objetivos):

1. Pancreatitis severa ( Marshall 2 ó mas ● Restricción oral de alimentos y líquidos.

APACHE elevado) ● Restitución de líquidos y electrolitos, Via
2. Alteracion clinica significativa ( 1 ó mas) parenteral ( estimada por presión
FC: <40 ó >150, TAS: <80, TAM: <60, TAD: >120, FR: >35, coma. venosa central y la diuresis).
3. Alteracion paraclinica ● Analgesia.
PaO2: <50, pH: <7.1 ó >7.7, Glucosa: >800, Ca: >15 ó Anuria.
RESTITUCIÓN DE FLUIDOS
● Mejora la mortalidad en los pacientes
● 5-10 CC/Kg/h ó 250 - 500 CC/h a todos
➔ Con lactato (contiene Ca) excepto en hipercalcemia
➔ Considerar comorbilidades
➔ Pacientes deshidratados bolo 10cc/kg y continuar
3cc/kg
● Revalorar cada 6 horas
● Metas:
➔ FC: <120
➔ PAM: 65-85
➔ GU: > 0,5
➔ Hcto: 35-44%
➔ BUN: <20 y Cr: <1,8
ANALGESIA
● Opioides IV
○ Se prefiere el fentanilo por perfil de seguridad/ 10 mg/h en bolo de 0,05 mg/kg
cada 2-4 h al comienzo
○ Meperidina no cierra el esfínter de Oddi / Normeperidina= proconvulsivante

● Estudios con analgesia epidural en UCI

○ Bupivacaina
○ Podría mejorar la mortalidad
○
NUTRICIÓN Evitar via Parenteral

❖ Iniciar dieta lo más temprano posible (ENTERAL)

➢ Leve > 24 horas

➢ Severa ( ranson 3 - APACHE 10) > Se puede esperar hasta
72 horas
➢ Se puede iniciar dieta sólida o blanda baja en grasas

❖ Si después de 3-5 dias no tolera vía oral se hace

nutricion enteral avanzada.

➢ Nasogastrica = Nasoyeyunal ?
➢ 25cc/h alta en proteína,baja en grasa y semielemental
○
PREVENCIÓN DE RECURRENCIA
❖ Colecistectomia
➢ En la misma hospitalización a menos que sea
necrotizante
➢ Reduce en 75% el riesgo de recurrencia.
➢
❖ Esfinterotomía si no se puede realizar la
colecistectomía. *AINES rectales en CPRE*

❖ Manejo Etiológico:
➢ Calculos: CPRE si hay colangitis o coledocolitiasis.
➢ Barro biliar o colelitiasis: insulina IV O aferesis -
fibratos.
➢ Hipercalcemia: bifosfonatos - diuréticos o diálisis.
PANCREATITIS CRÓNICA
● Enfermedad inflamatoria crónica
caracterizada por cambios
funcionales y anatómicos
irreversibles y progresivos conduce
a fibrosis del parénquima
pancreático.

● Insuficiencia pancreática exocrina y

endocrina.

● 75% de etiología alcohólica.

● Abuso crónico en su ingesta.
● Posterior a 5-10 años.
PANCREATICOYEYUNOSTOMIA
LATERAL LAPAROSCOPICA
El abordaje quirúrgico ideal para la pancreatitis crónica debe
diseñarse para aliviar efectivamente el dolor a largo plazo,
preservar la función pancreática y lograrlo con la mínima
morbimortalidad quirúrgica.

Puestow y Gillesby en 1958

describieron el drenaje ductal Partington y Rochelle en
mediante anastomosis 1960 modificaron esta
longitudinal, con resección de técnica, eliminando la
la cola del páncreas y esplenectomía y
esplenectomía. pancreatectomía distal.
 PROCEDIMIENTO
● A) Exposición con retracción del ligamento
redondo con Penrose.

● B) Disección por ligamento gastrocólico para

abordaje a saco menor.

● C) Identificación de conducto pancreático con

ultrasonido laparoscópico y apertura del conducto.

● D) Formación de Y de Roux.

● E) Colocación de asa de Roux isoperistáltica.

● F) Enterotomía y formación de pancreaticoyeyuno

anastomosis.

● G) Fin de anastomosis pancreaticoyeyunal y

colocación de drenaje cerrado.
PUESTOW MODIFICATED SURGERY
● Indicada en aquellos pacientes con
conducto dilatado (>7-8mm).

● Esta presenta alivio inicial del dolor en

66-93% de los pacientes, a largo plazo, el
50% tienen síntomas recurrentes.

● El 10-35% no consiguen alivio.

● Procedimiento factible y seguro.

[Link]
icoyeyuno-anastomosis-totalmente-laparoscopico-procedim
iento-articulo-S0375090616300039
 03.
COMPLICACIONES
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 COMPLICACIONES LOCALES

AGUDAS CRONICAS

● Colección Peripancreática
● Pseudoquiste Pancreatico
● Colección Necrótica
● Necrosis Walled-off

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

● Exacerbación de comorbilidad subyacente.

● Insuficiencia exocrina (24-40%).
● Insuficiencia endocrina ( ⅓ Pxs presentan
prediabetes en los sgtes 5 años).
COLECCIÓN PERIPANCREÁTICA

● El 6,8 % se vuelven Pseudoquistes.

● Se evidencia edema peripancreático

de características homogénea.

● No hay delimitación del edema por

una cápsula.
 PSEUDOQUISTE PANCREATICO

● En este se sigue evidenciando

edema peripancreático homogéneo.

● Se diferencia de la colección
peripancreática debido a que exista
delimitación del contenido por una
cápsula.
COLECCIÓN NECRÓTICA

● Cuando la pancreatitis aguda se complica y

llega a ser grave se caracteriza por necrosis
pancreática y peripancreática considerable.

● En estos casos existen unos hallazgos

asociados comunes que aparecen cuando el
líquido y la sangre se abren paso por los
espacios hasta el retroperitoneo

● Dejando unos focos de equimosis.

● Hay colecciones de líquido peripancreático

pero heterogéneo en cuestión de densidad.
NECROSIS WALLED-OFF

● Existen colecciones heterogéneas de

líquido.

● Se evidencian tractos fibrosos dentro

del proceso necrótico.

● Tejido parenquimatoso ha sido

sustituido por fibrosis.
 INFECCIÓN

● Esta puede darse en cualquier

complicación.

● Empeora la mortalidad de la
pancreatitis de drasticamente.

● En el TAC se ve con presencia de gas.

SIGNOS HEMORRÁGICOS CUTÁNEOS
SIGNO DE GREY TURNER
SIGNO DE CULLEN
Equimosis lumbar o en flacos
(ángulos costodiafragmáticos)
Equimosis periumbilical
la sangre difunde por los
la sangre sigue el curso del
espacios pararrenales.
ligamento redondo del hígado.
SIGNOS HEMORRÁGICOS CUTÁNEOS - PANCREATITIS
AGUDA
SIGNO DE BRYANT
SIGNO DE FOX
Equimosis en el escroto.
Equimosis en la región inguinal
la sangre se difunde hacia el
La sangre recorre hasta el ligamento escroto.
inguinal a través de la fascia del psoas.
GRACIAS.