LÍA BAHAMÓNDEZ

2020
RESUMEN CIRUGÍA S2
ABDOMEN AGUDO (AA)
Síndrome con síntoma cardinal el dolor abdominal agudo, se le agregan manifestaciones sépticas
y/o hemodinamia alterada, potencialmente mortal. Se distinguen en su manejo el AA médico y
quirúrgico, dentro de las causas quirúrgicas se encuentran inflamación/infección, perforación,
obstrucción, hemorragia e isquemia.

El peritoneo es una membrana serosa, el parietal cubre el interior de la pared del abdomen
(irrigación: a. intercostales, epigástricas y lumbares; inervación fibras somáticas y viscerales, muy
sensible), mientras que el visceral reviste vísceras (irrigación: a. mesentérica superior; inervación:
SNA, poco sensible), ambos drenan en la vena cava inferior. Entre ellas existe la cavidad peritoneal,
posee aprox. 50 ml de líquido para lubricar y permitir deslizamiento sin fricción de las vísceras.
Además, tiene funciones de sensibilidad y alerta (percepción del dolor, contractura involuntaria
ante noxa o inflamación local, que puede llevar a íleo paralítico), transporte de agua, electrolitos
y moléculas; y actividad inmunológica.

El omento menor es un ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor
del estómago, desde ahí surge una doble capa peritoneal llamada omento mayor, la cual
desciende cubriendo ID y luego se repliega sobre sí mismo hacia atrás para cubrir el colon
transverso. Dese el colon transverso se divide hacia superior la región supramesocólica (irrigación
tronco celiaco) y hacia inferior la región inframesocólica (con región abdominal superior al
sigmoides, e inferior la región pelviana), ambas regiones forman la cavidad mayor. Además, existe
la bolsa omental, detrás del estómago e hígado, y se comunica con la cavidad mayor por medio
del orificio omental o epiploico.

La peritonitis es la respuesta del peritoneo ante una noxa, que activa la degranulación de mastocitos y acción del complemento, quimiotaxis de células
inflamatorias, aumento de la permeabilidad, con intento de localizar y destruir esa noxa.

Bacteriana Jugo gástrico Bilis Jugo pancreático Sangre Orina Cuerpos extraños y bario
Infecciones Muy irritante (HCl). Poco irritante. Muy irritante. No irritante. Moderadamente Muy irritantes. Alto riesgo de
polimicrobianas: E. En un principio Bilioma o ascitis El contenido alcalino La Hb y Fe pueden irritante. infección.
coli, Bacteroides estéril, luego con la biliosa generalmente saponifica grasas actuar como El daño químico El bario incrementa la
fragilis, enterococos, ingesta de alimentos curso benigno. (calcificaciones). coayudantes de inicial es seguido permeabilidad peritoneal y es
clostridios, especies se genera infección. Bactibilia genera Inicialmente estéril, infección. de infección capaz de activar el sistema de
aeróbicas y En el cáncer hay hipo- peritonitis biliar pero gradualmente se El dolor está dado por secundaria. coagulación vía intrínseca,
anaeróbicas, hongos aclorhidria hay mayor bacteriana, infectan por distensión de la pudiendo generar una
contaminación instalación lenta y traslocación cavidad. peritonitis fibrinosa y
alta mortalidad. bacteriana. supurativa (grave)

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 Peritonitis primarias o PBE, si no existe una fuente obvia de contaminación.

Peritonitis secundaria, es la habitual, infección causada por perforación de víscera hueca o necrosis transmural.

Peritonitis terciaria, si la inflamación persiste o recurre después de 48h, con signos clínicos de irritación peritoneal, tras un tratamiento clínicamente
adecuado.

Peritonitis química, por sustancias irritantes o inflamación transmural de órganos viscerales sin inoculación de bacterias.

Peritonitis tuberculosa.

Existe el dolor somático (parietal, epicrítico) originado en estructuras musculares

esqueléticas y mesos parietales, son dolores bien definidos y localizados según el
dermatoma. El dolor referido originado en una víscera es percibido como si viniera de una
zona localizada a distancia del órgano afectado, aparece cuando el estímulo visceral es
más intenso, o bien, el umbral del dolor está disminuido. El dolor visceral (protopático)
por estímulos de receptores nociceptivos de vísceras o mesos, su origen se relaciona con
la distensión o contracción violenta de la musculatura visceral, el dolor es variable, puede
ser sordo y urente, o cólico, es mal delimitado, de comienzo gradual e intensidad
creciente, se asocia a síntomas vegetativos, y no se asocia a hiperalgesia cutánea ni
resistencia muscular de la zona. El dolor neuropático es por estimulación directa de
estructuras nerviosas, ya sea, centrales o periféricas.

Los viscerotomas o áreas de nocicepción no son tan claras como los dermatomas, tienen
que ver con el desarrollo embriológico.

***El apéndice y colon proximal tienen aferencias al PLEXO CELÍACO y de éste a los nervios esplácnicos, los que van quinto a decimoquinto de la medula espinal.
El apéndice durante su desarrollo migra a la FID, pero conserva su innervación en los metameros entre la apófisis xifoides y la región umbilical.

Se determina la resolución quirúrgica o médica considerando características del dolor, antecedentes del paciente, uso de AINES, drogas etc. Ver si es una
emergencia o urgencia.

Dolor gradual constante: órganos macizos, inflamación crónica, OI (en un inicio).

Dolor cólico intermitente gradual: divertículos, vesícula, apéndice.

Dolor agudo, repentino e insoportable: cólico renal, IAM, inicio de úlcera perforada, aneurisma roto.

Dolor agudo, constante y grave: isquemia, pancreatitis aguda.

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Anamnesis todo lo de semiología

Al examen físico inspeccionar perfusión distal, livideces, CC, signos de

shock séptico, patrón respiratorio alto, distensión, masas, movimientos
del abdomen, cicatrices. Auscultación RHA clásicos están disminuidos
por disminución de la peristalsis; si hay aumento con un tono alto,
pensar OI temprana. Palpación para objetivar el dolor y resistencia
muscular, signos de irritación peritoneal. Percusión, la pérdida de
matidez hepática orienta a un neumoperitoneo, en perforaciones de
vísceras huecas, timpanismo en OI. También realizar examen de tórax,
para descartar patología coronaria, pues es muy parecido a úlcera
perforada (medir enzimas cardiacas). El examen rectal y ginecológico
orientado al paciente y evolución (en realidad sería ideal hacerlo en
todos).

Exámenes complementarios, parámetros inflamatorios aumentados,

ELP, gases arteriales y ácido láctico, hematocrito, amilasa y lipasa,
glicemia y cetonemia (cetoacidosis diabética provoca dolor abdominal),
sedimento de orina (cólico renal).

Dentro de los estudios de imagen el de mayor utilidad el TAC (dependiendo hemodinamia), pero si hay clínica y TAC normal, no se descarta. Muy útil en lesiones
de vísceras sólidas, apendicitis, abscesos pericecal, diverticulitis, patología retroperitoneal.

La RxAb tiene valor predictivo negativo (rx normal, pero sí tiene algo), no sirve para órganos sólidos. Es útil en perforaciones de vísceras huecas/úlceras
perforadas, se observa neumoperitoneo, aire bajo las cúpulas diafragmáticas (resolución quirúrgica de urgencia), íleo/OI (asas intestinales dilatadas, aire en
ampolla rectal, íleo biliar) y en cálculos renales y uretrales de calcio.

La ecotomografía abdominal visualiza alteración del tejido adiposo, engrosamiento de la pared intestinal, asas intestinales dilatadas o líquido libre. Útil en
patología biliar, patologías nefro urológicas, gineco-obstétricas, gastrointestinal, AA en embarazos, apendicitis aguda en pacientes delgados.

Si no sé con exámenes imagenológicos y clínica qué es, pero existe AA por signos de irritación peritoneal y dolor, se puede realizar una laparoscopía diagnóstica.

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ABDOMEN AGUDO MÉDICO
Colopatía funcional Espasmo de esfínter de oddi Proctalgia fugax Cólico renal

Dolor abdominal fuerte. Pacientes colecisttectomizados. Dolor perianal y rectal muy fuerte Dolor por distensión de cápsula
Distención abdominal. Cuadro de cólico biliar. “puntadas” brusco y continuo renal y espasmos uretrales. Cólico,
Resistencia muscular Podría haber ictericia. Pujo, dolor al defecar. inicio súbito, unilateral, muy
voluntaria. Tratamiento: relajadores del Aparece en la noche, se asocia a intenso. En fosa lumbar se irradia
Sin signos de irritación músculo liso como nifedipino condimentos y actividad sexual. hacia anterior.
peritoneal. sublingual. Cede con antiespasmódicos sistémicos Hematuria.
Cede con anticolinérgicos y supositorios. Náuseas, vómitos
Estreñimiento por íleo reflejo.
Febrícula.

Distensión brusca de cápsula Inflamación aguda de la mucosa del Patología de órganos torácicos Enfermedades sistémicas y
de un órgano sólido tubo digestivo trastornos metabólicos

• Cápsula de glisson en • Gastroenteritis, síndrome • Neuralgia intercostal • IRC

hígado diarreico, acompañado de • Compresión radicular • Porfiria aguda intermitente
• En riñón por vómitos y dolor abdominal. • Neuropatía aguda • Fiebre mediterránea
pielonefritis aguda, • Colitis relacionadas con EII, • IAM familiar: dolor abdominal
dolor lumbar, síndrome diarreico, podría Todas con irradiación hacia abdomen en judíos, armenios y
abdominal en cólicos, tener rectorragia, tenesmo árabes.
náuseas, vómitos, rectal y urgencia • Cetoacidoosis: dolor
fiebre, escalofríos. deposicional, dolor cólico en abdominal constante,
hemiabdomen izquierdo. intenso, sin resistencia
• Gastritis voluntaria

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Úlcera perforada
Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Poco frecuente. Isquemia local, vasculitis, Historia de úlcera previa, con RxAb de pie y RxTx, de no poderse, 2 VVP, sonda Foley, SNG.
Es más frecuente que sea a infección y respuesta dolor ulceroso, con decúbito lateral. ATB ceftriaxona+ metronidazol o
partir de una úlcera fibroblástica. intensificación de síntomas en Si tengo clínica y las imágenes no clindamicina.
duodenal (en relación a En un principio peritonitis los días previos (por transgresión muestran nada, se aspira con SNG y
uso de AINES Y H. pylori), le química estéril, pero a medida alimentaria, OH, AINES, estrés). luego metes 300-500 ml de aire Se limpia la cavidad, se identifica la
sigue la gástrica y luego que pasan las horas hay Se manifiesta como un dolor aumentando el neumoperitoneo y se lesión, se sacan los bordes
pilórica. contaminación y proliferación intenso punzante, constante en repite. ulcerosos, sutura a punto separado,
Más frecuente en hombres. bacteriana polimicrobiana. el epigastrio, que termina en Eco y TAC útiles para ver aire y líquido luego se cubre con epiplón viable,
Promedio de edad 50 años. Mayor tiempo de evolución, todo el abdomen. libre, ver peritonitis o descartar otra que genera respuesta inflamatoria
**Cocaína también es peor pronóstico (>12h En un principio vómitos etiologías. que tiende a cerrar el orificio
determinante por mortalidad aumenta frecuente. Leucocitosis, PCR elevada. Amilasa (parche de Graham).
componente isquémico. significativamente). No cede con analgesia, levemente elevada, pero sin En úlcera duodenal, también se
Más frecuente en la tarde- respuesta parcial a opiáceos. elevación de lipasa. puede hacer una piloroplastia para
noche y los viernes “una ulcera que sangra rara vez **Ancianos, inmunosuprimidos que no haya estenosis.
(carrete) se perfora, y una úlcera y diabéticos el cuadro no es tan
perforada rara vez sangra” intenso. En ulcera prepilórica o gástrica
(resecar la úlcera), hay que hacer Bx
Al examen físico paciente por neoplasia (o hacerlo en EDA post
angustiado, inquieto, pero si Qx).
evoluciona a peritonitis quieto,
Diagnósticos diferenciales Si el bulbo está muy deformado,
respiración superficial. Evaluar estenótco o hay complicaciones
signos de shock. • Pancreatitis asociada sse realiza una vagotomía
RHA ausentes e íleo. Abdomen • Isquemia mesentérica selectiva con enterectomia o
en tabla, signos de irritación • Aneurisma de Ao hemigastrectomía Nillroth II o Y de
peritoneal, defensa muscular • Úlcera no perforada Roux.
involuntaria. (excepto si la Patologías con dolor de inicio
perforación es hacia el 2da elección vagotomía troncal con
súbito, EVA 10/10, persistentes.
retroperitoneo) piloroplastia o antrectomía
Ausencia de matidez hepática (dumpling).
por neumoperitoneo.
Dar tratamiento de erradicación de
H. pylori.

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 Accidente vascular mesentérico (AVM)
Definición, Epidemiología y Fisiopatología Cuadros clínicos Diagnóstico
anatomía
Trastorno agudo de la La regulación del flujo está Dolor abdominal peribumbilical, cólico, sin signos de Hemograma, gases arteriales, lactato, ELP,
circulación del intestino. De no modulada por estímulos focalización. Podría ser postprandial. A las pocas horas función renal, PCR, amilasa.
ser tratado lleva a infarto hormonales ((+) NO, glucagón, (4-6 horas) se alivia el dolor.
intestinal y muerte. VIP, (-) vasopresina), estímulos Náuseas y vómitos. Diarrea inicial. Angio-tc, examen de 1° línea, demuestra
neurales (inervación visceral Distensión abdominal+ dolor difuso+ signos sitio y tipo de obstrucción arterial o
Causa poco frecuente de AA autonómica, y responde al peritoneales+ sangrado= infarto intestinal transmural. venosa, posible sufrimiento y perfusión de
(1:9). contenido gastrointestinal (al La necrosis intestinal se manifiesta como hematoquecia asas, edema de pared.
Aumenta significativamente >70 comer el flujo aumenta a más y signos de sepsis. Ecografía útil en casos de isquemia
años. del doble, distribuyéndose a I. Enfermedad arterial mesentérica crónica.
La causa más frecuente de mucosa y submucosa). 1. Isquemia mesentérica arterial oclusiva Angiografía convencional, indicado cuando
isquemia es la obstrucción de la a. Embolia arterial mesentérica, 90% de los émbolos se se planifica una intervención vascular.
a. Mesentérica superior. Si se interrumpe el flujo originan en el corazón. Pueden ir a cualquier zona, y no
50% de los AVM son por embolia (oclusión arterial, trombosis hay circulación general, cuando es en zona 1 Diagnósticos diferenciales
arterial mesentérica. venosas, vasoespasmo, bajo generalmente mueren. Considerar en todo paciente con dolor
GC), se desencadena daño abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos
1. Tronco celiaco: irriga hasta el celular, daño en la b. Trombosis arterial mesentérica, es una complicación y/o diarrea, especialmente >60 años, con
duodeno, sistema hepato biliar, microcirculación (mayores de la ateromatosis aorto-visceral (tienen examen físico poco alarmante en las
páncreas y bazo. mediadores inflamatorios, arteriosclerosis en otros sitios). 50% tiene dolor primeras horas.
2. Arteria mesentérica superior: mayor daño), hemorragia en postprandial precoz (angina mesentérica), asocian a • Gastroenteritis aguda
irriga intestino medio (intestino submucosa y edema parietal, lo vómitos, baja de peso y hemorragia. Los síntomas son • OI
delgado y la mitad derecha del que facilita la contaminación y menos intensos y de inicio más gradual. Si fuera en zona • PA
colon transverso). Zona 1, entre proliferación bacteriana, por lo 1, infarto intestinal masivo. • Aneurisma /disección Ao
ostum y a. Cólica media. Zona 2, tanto, deriva a peritonitis, shock • Apendicitis
entre cólica media e ileocólica. y muerte. La capa muscular 2. Isquemia mesentérica no oclusiva: resultado de una • Perforación víscera hueca
Zona 3 ramas secundarias o produce hipertonicidad, luego la disminución intensa en la perfusión, por bajo GC • Diverticulitis aguda
terminales. hipoxia produce atonía, asociado a vasoconstricción difusa del territorio • EII complicada
dilatación gradual y necrosis mesentérico, frecuente en pacientes mayores. • IAM
3. Arteria mesentérica inferior:
transmural.
intestino posterior (desde mitad • Trombosis de la vena esplénica
II. Trombosis venosa mesentérica: oclusión trombótica
izq. Del colon transverso hasta el • Pielonefritis aguda.
Al revascularizar, puede ser de la vena porta o sus ramas, a consecuencia de un
recto).
dañino por la liberación de estado de hipercoagulabilidad o inflamación
Drenaje por vena mesentérica
radicales libres. (traumático, infeccioso), generalmente es un
sup, inferior y vena esplénica.
compromiso segmentario, lleva a edema de mucosa,
Zonas de riesgo de
congestión hemorrágica y sangrado luminal
hipoperfusión:
(generalmente tardío). Afecta a pacientes más jóvenes.
• Ángulo esplénico.
Dolor abdominal subagudo, puede cursar con
• Unión rectosigmoidea.
distensión abdominal, fiebre, náuseas y diarrea.

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TRATAMIENTO AVM
Reestablecer el flujo arterial.
Resucitación, monitorización hemodinámica, laboratorios frecuentes. Reposo intestinal.

Heparina fraccionada en bolo 5000 UI (CONT: disección Ao). O2, hidratación, analgesia, cefotaxima 1-2g /8h ev + metronidazol 500 mg/8h ev.
Evitar vasopresores, usar dobutamina o milrinona.

Evidencia de sufrimiento o necrosis

AVM embolíticos: embolectomía quirúrgica, con post detección con flujo Doppler, reexplorar a las 4-6 si es
de asas:
necesario.
AVM trombolíticos con evidencia de sufrimiento o necrosis de asas: laparotomía exploradora, con • Taquicardia persistente
revascularización de AMS y resección del intestino no viable. • Fiebre
AVM trombolíticos sin sufrimiento/necrosis: revascularización endovascular por vía percutánea mediante • Distensión y sensibilidad
angioplastia y stent. abdominal
• RHA ausentes
Isquemia mesentérica no oclusiva: eliminación o corrección de factores condicionantes. La infusión • Leucocitosis con desviación
intraarterial de vasodilatadores contribuye a aliviar el vasoespasmo. marcada a la izquierda.
• Acidosis metabólica.

Trombosis venosa mesentérica: Anticoagulación con heparina endovenosa no fraccionada de 5000 UI, y luego infusión continua (objetivo TTPA 80 s). Si
no es hospitalizado, rivaroxabán/dabigatrán en dosis estándar. Y reposo intestinal.

** en las últimas dos Solo Qx para resección del intestino necrótico.

FACTORES DETERMINANTES DE MORBIMORTALIDAD EN AVM

Edad del paciente: mortalidad mucho mayor en mayores de 80 años.
Precocidad de la consulta una vez iniciado el cuadro.
Tiempo de evolución intrahospitalaria antes de la revascularización: Pacientes revascularizados antes de las 12 horas de evolución no hay mortalidad.
Gravedad y extensión del daño isquémico.
Comorbilidades: 30% de mortalidad comparado con un 5% en las que no tenían.
Tratamiento recibido.
Sitio de oclusión: entre más proximal, mayor extensión de intestino isquémico, más desbalance hidroelectrolítico, acidosis metabólica y translocación
bacteriana, mayor mortalidad.

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 Apendicitis
Definición y Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
epidemiología
Inflamación del Obstrucción del lumen Dolor continuo, primeramente, vago localizado Temperatura (Fiebre) + TR Apendicectomía (Qx clásica
apéndice vermiforme apendicular con continua periumbilical o en epigastrio (inervación visceral) doloroso + Dolor migratorio. o laparoscópico). Se aparta
vestigial. secreción de moco, que progresa a irritación peritonal con migración la arteria apendicular (rama
Una de las causas de AA aumenta la presión en FID (inervación somática), en el punto de Leucocitosis >10.000 con de la A. ileocólica), se realiza
más frecuentes. intraluminal, lo que McBurney (1/3 exterior entre espina iliaca desviación a la izquierda. PCR sutura de Jareta, en la base
Una de las indicaciones conlleva a insuficiencia anterosuperior y ombligo). Aumenta con la tos y aumentada, sedimento de orina del apéndice cuando está
más frecuentes de Qx vascular y linfática del movimiento. Si tiene mucha irritación puede (dx diferencial), bilirrubna muy inflamado.
abdominal de urgencia apéndice, proliferación generar dolor ginecológico y a la micción. levemente elevada (>1mg/dl) en
en el mudo. bacteriana e inflamación. Anorexia, náuseas, pocas personas pueden tener pacientes con apéndice Si el paciente tiene plastrón
Que, si no es manejada, diarrea. perforado. apendicular (epiplón y asas
puede perforarse. cubren el apéndice), se
Al examen físico signos de irritación peritoneal Imágenes Eco solo en pacientes realiza tratamiento
(+), defensa muscular involuntaria. delgados y/o sin meteorismo. sintomático.
Diferencia entre T° axilar y rectal (mayor). TAC lo mejor.
TR doloroso moviendo el dedo hacia FID. Laparoscopía diagnóstica, si los Si hay perforación, abscesos,
Signos que no indican apendicitis: gorgoteo en exámenes no lograron OI, se debe operar.
región cecal, RHA aumentados. esclarecer el cuadro y la clínica
** El apéndice puede llegar al hipocondrio en el es dudosa.
embarazo.
Diverticulitis
Inflamación de Los divertículos falsos no Dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Clínico. Para diverticulitis no
divertículos. tienen capa muscular. Náuseas, vómitos, fiebre, calofríos, dolor Leucocitosis con desviación a la complicada: Reposo
Aumenta con la edad. Los divertículos defecatorio, leucocitosis, signos de irritación izquierda, PCR elevada. digestivo, ATB, analgesia.
25% de los portadores verdaderos, son raros y peritoneal izquierda. Fiebre. Debería mejorar a las 48-72
de divertículos. únicos. Por lo general cuando se complica genera h.
Mayoría de pacientes colecciones, abscesos, microabscesos locales, TAC de ab y pelvis. Pero podría
añosos en colon Diverticulosis: presencia pericolónicos o en la pelvis. hacerse una Eco. Clasificación de Hinchey
sigmoides, jóvenes en de divertículos. Puede generar inflamación aguda, con • I y II tratamiento
colon derecho. Diverticulitis: perforación, generando peritonitis. CONT: colonoscopia, enema médico
<45 años es más complicación inflamatoria Hemorragia en diverticulosis. baritado (en etapa aguda, si está • III y IV asociados a
agresivo y con mayores de estos. perforado, se genera peritonitis procedimientos
complicaciones. Complicaciones crónicas: Fístulas, OI por química) como drenaje
inflamación, estenosis secundaria por los cuadros (percutáneo o
repetidos de diverticulitis. Diagnósticos diferenciales quirúrgico).
• Cáncer de colon (por • IV, laparotomía o
edad y localización) Qx de Hartmann
• EII (sigmoidectomía +
colostomía)

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PREGUNTAS

1. De los siguientes líquidos cual produce mayor irritación peritoneal patológicos, realiza una apendicetomía...en este caso requeriría atb:
Jugo gástrico preoperatorio
2. Mujer 19 años con temperatura 38 y temperatura rectal 39, dolor en 14. dolor abdominal de 8 hrs en cuadrante inferior izquierdo sin irritación
FID apendicitis peritoneal con edema e inflamación pericolónica, manejo:
3. Principal causa de isquemia mesentérica embolia arterial ambulatorio, ATB VO y dieta liquida
4. Signos sugerentes de apendicitis dolor en a la compresión de la FID 15. 60 años obeso consulta por sensación de ano húmedo…refiere
que produce dolor en FII signo de rovsing palparse masa…no tienen dolor, al examen físico se observan
5. Px con sospecha de isquemia mesentérica la mejor imagen es angio hemorroides internas que están... cuál es el manejo más adecuado
TAC para esto: colonoscopia
6. Complicaciones apendectomía la más frecuente infección de la 16. apendectomía limpia contaminada
herida 17. Px con dolor abdominal, FA embolia arterial
7. Px de 40 años dolor epigástrico, respiración superficial, desaparición 18. Px de 24 años que consume anticonceptivos, presenta dolor
matidez hepática ulcera perforada abdominal de 3 hrs, que se encuentra hipotensa en estado soporoso
8. Px de 65 años, los antecedentes de HTA y ACV, presenta dolor y con distensión abdominal, sospecha dx embarazo ectópico
abdominal postprandial de larga data isquemia mesentérica por 19. Cuáles son las características principales de los divertículos en la
trombosis arterial enfermedad diverticular su pared está formada por mucosa y
9. Cuál es el factor más importante para el pronóstico de una ulcera serosa
péptica perforada: El tiempo de evolución, >12 h peor pronóstico. 20. Px 35 años, con episodios de diarrea, dolor en flanco izquierdo desde
10. Ejecutivo de una gran empresa 40 años sin antecedentes mórbidos adolescencia con ECO que muestra un cálculo de 8 mm, el resto
acude a urgencias por dolor de gran intensidad en.…que inicio una normal tratar diarrea y cx electiva
hora antes y no cede, el paciente esta pálido, sudoroso, hipotenso y 21. McBurney para apendicitis
con respiración superficial…el abdomen contracturado...mostrando 22. 65 años 4 días de dolor abdominal de tipo cólico, sin vómitos,
desaparición de la matidez hepática a la percusión: perforación de mucosas secas, abdomen muy distendido y timpánico, ausencia de
ulcera gástrica RHA, sin bazuqueo, manejo inicial reposición de cristaloides,
11. Mujer de 78 años con …es traída por cuidadores por dolor abdominal monitorización y analgesia
importante con deterioro del estado general y distensión abdominal, 23. Px con diverticulitis Hinchey III, el mejor tratamiento es drenaje
tiene leucocitosis, Hto elevado e insuficiencia renal con acidosis percutáneo y ATB
metabólica, el ecg muestra FA, el tac detecta asas de intestino 24. 46 años con dolor en FII, fiebre y signos de irritación peritoneal, el
delgado edematizadas…: isquemia mesentérica examen complementario de mayor utilidad diagnostica TAC
12. Hombre de 20 años sin antecedentes mórbidos operado de abdomen
apendicitis aguda. El líquido purulento, se hace una incisión de mc 25. Primer examen en úlcera péptica perforada-> RxTx
burney apendicetomía, según el tiempo de......que indicaciones …: 26. complicaciones de enfermedad diverticular → fistula
tratamiento atb colovesical
13. Paciente operado con diagnóstico de apendicitis aguda…pero donde 27. Dolor epigástrico que migra a fosa iliaca derecha → operar
se encuentra que el apéndice está sano y tampoco hay daño

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PATOLOGÍA BILIAR BENIGNA
La vesícula biliar consta de 4 partes: fondo (lo más distal), cuerpo (pegado al hígado por peritoneo), infundíbulo o bacinete (no pegado), cuello (forma de
S). Su función es concentrar y guardar la bilis, para liberarla en respuesta a comida. La contracción de la vesícula está controlada por mecanismos
hormonales, la ingesta de grasa induce contracciones por la producción de CCK.

El conducto cístico contiene válvulas que permiten que entre bilis y resiste a su salida. Se unen en ángulo agudo al conducto hepático común, este formado
por el conducto hepático derecho e izquierdo (más largo, más propenso a dilatarse por obstrucciones distales), formando el conducto colédoco (8 -10 cm de
largo, 5-6 mm de diámetro), este a su vez se une con el conducto pancreático en la ampolla de Váter, rodeándola se encuentra el esfínter de Oddi (se relaja
cuando comes), esto drena en la 2da porción del duodeno. Entre el conducto cístico, conducto hepático común y segmento de la porta hepático se encuentra
el triángulo biliar, lugar por donde la arteria cística (rama de la arteria hepática, irriga la vesícula y cístico) cruza el trígono inferiosuperiormente de izquierda
a derecha. El colédoco está irrigado por la arteria pancreatoduodenal superoposterior (distal), arteria hepática derecha (intermedio) y arteria cística
(proximal).

La bilis depende de estímulos neurógenos, humorales y químicos, aumenta su secreción la estimulación vagal, distensión antral del estómago, CCK y
liberación de secretina del duodeno, la disminuye la estimulación de nervios esplácnicos, VIP y SS. Está constituida por agua principalmente, electrolitos,
sales biliares (colato y quenodesoxicolato, a partir de colesterol, las sales ayudan en la digestión y absorción intestinales de grasas), proteínas, lípidos
(colesterol y fosfolípidos) y pigmentos biliares (pigmento diglucurónido da el color, que las bacterias en el intestino convierten en urobilinógeno y le da el
color a la caca). pH neutro o ligeramente alcalino. Los ácidos biliares se reabsorben en un 95% a partir de la circulación enterohepática y 5% se excreta por
las heces.

La colelitiasis es muy prevalente en Chile, asociada altamente a cáncer, por eso se

decide la colecistectomía de manera profiláctica. Las litiasis pueden ser a partir de
colesterol (generalmente únicos, podrían alcanzar gran tamaño, los más frecuentes en
Chile, se dan por ectasia o
hipomotilidad), de sales biliares
o pigmentados (pequeños y
blandos) o mixtos.

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COLELITIASIS ASINTOMÁTICA
Presencia de cálculos en la vía biliar, sin manifestación clínica.

Incidentaloma.

Indicación de cirugía profiláctica.

COLELITIASIS SINTOMÁTICA SIMPLE

Historia de cólicos biliares simples

Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio, duración30 min a 4 horas, irradiado hacia dorso derecho, inicio generalmente 2-3 horas
después de comer. Cede con antiespasmódicos vía PA. Náuseas y vómitos, sin alivio y en poca cantidad. Dolor a la palpación, sin resistencia
muscular.

Diagnóstico con Ecotomografía abdominal, imágenes ecogénicas con sombra acústica.

Tratamiento Colecistectomía video laparoscópica

CÁNCER DE VESÍCULA
Asintomáticos, si hay síntomas es avanzado. Es la complicación más grave.

Diagnóstico con historia, examen físico, exámenes complementarios, eco o TAC, biopsia de la colecistectomía.

PÓLIPOS VESICULARES
Puede encontrarse en el examen eco tomográfico, pudiendo corresponder a pólipos de colesterol o lesiones neoplásicas

El tamaño del pólipo es el factor decisivo para indicar la cirugía: >10 mm indicación quirúrgica (mayor probabilidad que sea una neoplasia), entre 5-10
mm tiene una probabilidad de 29% de ser neoplásico.

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 Colecistitis aguda Coledocolitiasis (más Colangitis Fístulas e íleo biliar Síndrome de Mirizzi
frecuente)
Cálculo impactado en el Cálculos en el colédoco. Infección (flora mixta) en la vía Comunicación entre vesícula y Fístula colecistocoledociana.
bacinete o conducto cístico Mayoría son de colesterol. biliar secundaria a una vía biliar o alguna porción del
obstrucción. tubo digestivo.
Dolor en hipocondrio derecho, Asintomático o dolor cólico en Triada de Charcot: Fiebre, El cálculo perpetúa inflamación Grado I, cálculo que comprime
más de 6 horas. epigastrio, persistente. Náuseas ictericia, dolor en CSD. y hace que se fusionen las la vía, sin comunicación.
Escasa/transitoria respuesta a o arcadas. Pentada de Reynolds (+ Shock paredes. Si es muy grande Hasta Grado IV, la pared
analgésicos. Ictericia intermitente o séptico y alteración del estado puede generar obstrucción vesicular reemplaza la pared
Vómitos y distención progresiva (dependiendo mental), tendría colangitis intestinal (íleo biliar) anterior del colédoco.
abdominal. obstrucción), puede llevar a aguda supurada, se podría
Signo de Murphy (+). coluria e hipocolia. encontrar acolia y CEG.
Ictericia leve y fiebre.
Leucocitosis Patrón colestásico, aumenta Leucocitosis (75%)
PCR elevada bilirrubina directa, y un poquito PCR elevada
Bilirrubina aumentada la FA y GGT. Hiperbilirrubinemia (>7mg/dl,
amilasa y lipasa aumentada altamente sugerente), FA y GGT
levemente. aumentadas.
Eco abdominal Eco abdominal Eco abdominal Eco abdominal Eco abdominal
Signo de Murphy radiográfico. Ver diámetro de la vía biliar Dilatación vía biliar, altura de Aerobilia. Engrosamiento de la pared
>10 mm de largo y 5 mm de Vía biliar dilatada >10 mm, muy dilatación, origen. Para ubicar la fístula TAC con vesicular, colelitiasis y
diámetro transverso. probable, entre 6-10 guiarse TAC, origen de la obstrucción. contraste. dilatación de la vía biliar
Pared vesicular >3mm. por clínica y laboratorio, menos Colangioresonancia define proximal.
Cálculo impactado en bacinete. de 6 es normal. claramente todo.
20% líquido perivesicular Colangioresonancia, en baja Hemocultivos.
probabilidad o moderada.
Colecistectomía laparoscópica. 1. ERCP+ Colecistectomía video Soporte, hidratación, manejo Colecistectomía con sutura de Colecistectomía, podría ser
laparoscópica. de coagulopatías y trastornos la perforación en la víscera parcial para reparar el defecto
Si se complica una colelitiasis 2. Colecistectomía metabólicos. dañada. en la pared anterior del
aguda a consecuencia de la laparoscópica + colangiografía Inicio precoz de ATB colédoco.
isquemia y gangrena podría intraoperatoria. Si tiene endovenosos.
perforarse, generar abscesos cálculos extraerlos, o Colangitis grado I (aguda-leve)
pericolecíticos o empiema coledocostomía (abierta o medidas generales.
vesicular. cerrada). Colangitis grado II (aguda-
3. Hacer primero la moderada, no responde al
Colangioresonancia y luego tratamiento inicial) drenaje
ERCP + Cirugía abierta temprano.
(colecistectomía y Colangitis grado III (aguda-
coledocostomía con instalación severa, tiene disfunción
de sonda T). orgánica) drenar urgente con
ERCP.
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PREGUNTAS
1. Paciente de 60 años con una semana de dolor abdominal, ictericia y
coluria, hace dos días además tiene fiebre e hipotensión, tiene 11. Px de 70 años, con 48 hrs de dolor, bilirrubina de 8, bilirrubina directa
antecedentes de ......en el laboratorio tiene…FA elevadas al doble de de 6, fosfatasa de 600, fiebre, leucocitosis de 20.000 con desviación
lo normal, leucocitosis con desviación izquierda, además de darle atb izquierda, en la ECO se informa coledocolitiasis tratamiento de
y …, cual es la conducta más adecuada: drenaje de la vía biliar. elección es reposición hidroelectrolítica, ATB, drenaje por ERCP
2.
12. Px con colecistitis aguda el mayor beneficio respecto de la operación
3. Paciente de 35 años con historia de dolor abdominal de 2
es que sea antes de 48 hrs
semanas…hace dos días ictericia y coluria...con estos datos la manera
más adecuada de continuar el estudio es: Colangioresonancia. 13. Dos semanas de dolor cólico en hipocondrio der, 2 días de ictericia y
4. 48 años diabetes tipo 1 ingresa y el eco muestra vesícula disentida coluria, ECO muestra colelitiasis, vía biliar de 8 mm, no se ven cálculos
con cálculos la mejor conducta: colecistectomía antes de las 48 hrs en el colédoco, la manera más correcta de continuar los estudios es
colangio resonancia
5. Sd mirizzi se refiere a fistula colecistocoledociana 14. ictericia fluctuante orienta al diagnóstico de litiasis coledociana

6. Hallazgo de pólipos menor a 4 mm, cuál sería la conducta observar 15. Px 49 años, con colelitiasis asintomática, lo primero que hay que
y controlar en 3 a 6 meses hacer es Notificar al AUGE

7. Px 50 años con Murphy positivo, fiebre, sin signos de irritación 16. Drenaje clásico con instalación de sonda T, esta debe ser retirada
peritoneal, su ecografía muestra vesícula distendida con calculo después de 21 días
impactado en el bacinete y edema de pared, cual es la conducta
resolución precoz 17. px de 34 años con colelitiasis colecistectomía electiva o profiláctica

8. Px 45 años diabética con colecistectomía laparoscópica electiva 18. px con coledocolitiasis reposición fluidos, ATB y ERCP
ambulatoria, en relación a ATB solo necesita dosis profiláctica
19. px con DM presenta cólicos biliares simples, presenta colelitiasis y un
9. Px 60 años, con dolor de 3 días en hipocondrio der, Murphy (+), nódulo hepático de 4 cm estudio tubo digestivo y TAC
paredes de 8 mm, calculo en bacinete, vía biliar de 5 mm, llega con
glicemia de 350 colecistectomía laparoscópica de urgencia (la 20. px que presenta dolor tipo cólico después de comer un churro
glicemia esta elevada por el proceso inflamatorio) cólico biliar simple

10. Mujer con diagnóstico de vesícula en porcelana tiene mayor riesgo 21. Desarrollo: FR de colelitiasis
de cáncer de vesícula

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (OI)
Interrupción del paso del contenido intestinal por obstáculos mecánicos o funcionales. Es más frecuente que
sean del intestino delgado (90%), principalmente por bridas.

Pueden clasificarse en mecánicas si algo disminuye el lumen o adinámicas si hay compromiso motor;
complicadas y no complicadas dependiendo del compromiso isquémico; completa o incompleta.

Hay acumulación proximal de gas (entre bacterias e ingesta de aire) y líquido (ingesta y secreción intestinal), por
lo que la actividad intestinal aumenta para superar la OI, manifestándose como un dolor tipo cólico y diarrea (en
algunos casos). Esta acumulación genera un tercer espacio, llevando a distención abdominal, vómitos y
deshidratación (hipovolemia efectiva), por lo que hay trastornos electrolíticos (hipocloremia, hipokalemia,
alcalosis metabólica), por lo que se podría generar un shock hipovolémico. Se puede producir isquemia, que
lleva a necrosis y perforación. Se genera aumento de gérmenes en el lumen, más traslocación de gérmenes por
la pared abdominal, como consecuencia sepsis. En obstrucción parcial, pasa algunos gases y líquidos, así que es
más lento y menor probabilidad de estrangulación.

Hay que ver si es una obstrucción intestinal, dónde está, cuál es su naturaleza, si existe compromiso isquémico y
evaluar el estado general del paciente. Los síntomas son dolor cólico generalmente gradual y mal localizado
(menor duración, mayor intensidad es más proximal, si es permanente y de gran intensidad pensar en
obstrucción en asa ciega y/o estrangulación), distensión abdominal (timpánico, más distal, mayor distensión),
vómitos (más proximal, más frecuentes. Alimentarios, biliosos-> fecaloideo si lleva mucho tiempo o es muy
abajo) y ausencia de emisión de gases y heces (podrían no estar si es proximal, muchos días es distal, la
reaparición puede verse como resolución de un cuadro obstructivo incompleto).

Al examen físico RHA más frecuentes, intensos y agudos al principio, luego disminuyen o desaparecen por agotamiento del peristaltismo, bazuqueo (+), signos
de deshidratación como mucosas secas, taquicardia, hipotensión ortostática, oliguria, y también se puede encontrar una masa abdominal palpable, que en
general es por obstrucción estrangulante en asa cerrada del intestino delgado. Percusión timpánica. Buscar cicatrices, signos de peritonitis, revisar orificios de
hernias, TR.

El diagnóstico es clínico y debe ser confirmado por imágenes como RxAb ojalá de pie, se observa distensión gaseosa encima de OI o niveles hidroaéreos del
asa distendida. Puede hacerse una con contraste si la otra no confirma el diagnóstico, hacerlo con contraste hidrosoluble, CONT con bario en estrangulación o
perforación, permite diferenciar obstrucción completa o intermitente, también se puede hacer enema baritado en obstrucciones distales.
La presencia de aire subdiafragmático en bipedestación o aire en la cavidad peritoneal en decúbito lateral izquierdo es diagnóstico de perforación
intestinal.
Una OI de ID se ve más central y en pila de moneda.
Una OI de IG se ve en la periferia, las austras no atraviesan completamente el asa y hay que ver si hay gas en la ampolla rectal.

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 En un íleo biliar se ve neumobilia/ aerobilia o incluso el cálculo radiopaco.
En un vólvulo intestinal se observa en grano de café, incluso si es delgado se puede ver en la piel.
La colonoscopía es útil en neoplasias y permite tratamiento terapéutico no definitivo del vólvulo sin complicaciones. El TAC de abdomen es el gold estándar,
nos muestra lugar, causa y puede pesquisar complicaciones precozmente, necesita contraste, útil en OID, asa ciega y O. Estrangulada. Debería ser primera línea,
excepto en OI de colon izquierdo que es preferible colonoscopía por neoplasia. El laboratorio es importante para evaluar estado del paciente, la deshidratación
y alteraciones electrolíticas.

En el tratamiento general se debe realizar Volemización por metas, sonda Foley, SNG (descomprime, disminuye náuseas y riesgo de aspiración, distensión). El
tratamiento qx para la mayoría, excepto adherencias, obstrucciones incompletas, hernias atascadas que han sido reducidas (se observan 24 h, por riesgo de
perforación) en pacientes estables y sin riesgo de isquemia. Consiste en laparotomía y/o laparoscopia (si no hay distensión y sospecho bridas), sacar zonas de
necrosis y reparar obstrucción, si hay peritonitis o no tolera realizar cirugía de Harmann.

OBSTRUCCIÓN SIMPLE
Sin compromiso vascular, abdomen depresible, poco sensible y sin signos de irritación
peritoneal.

OBSTRUCCIÓN COMPLICADA
Isquemia, necrosis, traslocación bacteriana. Dolor más intenso y permanente, CEG,
deshidratación, shock hipovolémico. Puede haber signos de irritación peritoneal, abdomen
sensible, fiebre. Leucocitosis >15.000 y/o acidosis metabólica.

OBSTRUCCIÓN EN ASA CIEGA

Hay obstrucción proximal y distal, hay aumento rápido de la presión luminar, rápida
progresión a estrangulación (urgencia quirúrgica). Ej. Obstrucción completa de colon con válvula
ileocecal competente (sigue funcionando, siguen entrando cosas, si fuera incompetente se
devuelve a íleon y disminuye la presión)

ÍLEO PARALÍTICO
Obstrucción intestinal funcional, se altera la motilidad intestinal, el dolor suele ser menos intenso que una oclusión mecánica, es generalizado, constante
y no cólico, la distención abdominal y vómitos suelen ser marcados.
Existen de tipo adinámico (postquirúrgico, peritonitis, compromiso medular, hiperuricemia, hipokalemia, coma diabético, mixedema, isquemia), espástico
(intoxicación por metales pesados, porfirias) o vascular (embolia arterial, trombo venoso).
Síndrome de Ogilvie, es un íleo paralítico de colon con válvula cecal competente, secundario a Qx pélvica o procesos inflamatorios en la zona. Tratamiento
médico con control radiográfico.

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OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Extraluminal: adherencias, hernias, vólvulos, invaginación, tumor extraluminal, diverticulitis.
Adherencias (se pegan entre si las asas) y bridas (cuerdas que se provocan entre pared e
intestino, entre asas, entre mesenterio y asas) son la causa más frecuente de obstrucción
mecánica en adultos, mientras más complicada la operación más adherencias, no hay plazo fijo entre
la OI y Qx. Se tratan Qx si hay sospecha de estrangulación intestinal o si la OI no se resuelve dentro
de las 48-72 horas del tratamiento conservador, hay que liberar las asas, quitar las inviables y
anastomosar.
Hernias, segunda causa más frecuente, pensar en OI sin cicatriz abdominal, examinar orificios
herniarios, es más frecuente en las hernias inguinales, incisionales y crural.
Vólvulo, torsión sobre su eje, instalación asa ciega, generalmente del colon sigmoides y luego ciego (son móviles), produciéndose un asa redundante con
meso corto. (recordar RxAb grano de café)
Diverticulitis (10%), se producen abscesos pericolónicos que comprimen y producen espasmos o la inflamación produce estenosis.
Invaginación -intususcepción, penetración de un segmento intestinal a otro adyacente, generalmente anterógrada. Frecuente en niños, en adultos es raro
y se relaciona con lesiones intraluminales.

Parietal: neoplasias, alteraciones congénitas, procesos inflamatorios como EII.

Neoplasias de IG es la primera causa en adultos mayores de 65 años, anamnesis ver cambios en el hábito intestinal, rectorragia o baja de peso, hacer TR.
Se realiza una resección tumoral con colostomía en asa y fístula mucosa o bien, el cierre del muñón rectal (Qx de Hartmann) con reconstrucción en un
segundo tiempo. Se puede poner prótesis metálicas autoexpandibles para descompresión quirúrgica en obstrucción cólica (no haces Qx de urgencia, más tiempo
para mejorar el estado del paciente) o como tratamiento paliativo.

Intraluminal: íleo biliar, bezoar, parasitosis, cuerpo extraño, impactación fecal, tumores.
Íleo biliar obstrucción por cálculo biliar (recordar RxAb aerobilia, o presencia de cálculo radiopaco)
Parasitosis generalmente por ascariasis, más frecuente en niños.
Fecaloma, impactación fecal frecuentemente en el recto y sigmoides, se observa en pacientes postrados o con daño medular, TR fundamental. Manejo
con proctoclisis.

OBSTRUCCIÓN INCOMPLETA
Pacientes estables, sin signos de isquemia. Manejo médico con reposo digestivo, SNG, analgésicos, ATB, se observa aparición de gases.

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PREGUNTAS

1. En relación al estudio con radiografía abdominal simple se observa una obstrucción intestinal, cual es la incorrecta: La pila de monedas demuestra
dilatación del intestino grueso.

2. 45 años histerectomizada tiene una rx que muestra niveles hidroaéreos e imágenes en pila de moneda, cual es la causa más probable adherencia

3. Px con obstrucción intestinal, la urgencia de la cirugía radica en evitar necrosis intestinal

4. 65 años 4 días de dolor abdominal de tipo cólico, sin vómitos, mucosas secas, abdomen muy distendido y timpánico, ausencia de RHA, sin bazuqueo,
manejo inicial reposición de cristaloides, monitorización y analgesia

5. px con 68 años con dolor abdomen, disminución de los RHA, en los estudios imagenológicos se observa una lesión en grano de café, la etiología más
probable es Vólvulo del sigmoides

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HERNIAS
Protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa pre peritoneal, por un defecto congénito o adquirido
de la pared músculo aponeurótica del abdomen. El contenido: órgano o tejido que protruye. Orificio
herniario (o anillo): defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen. Saco herniario: es
una evaginación del peritoneo, que envuelve al tejido que protruye.

El conducto inguinal inicia en la cara posterior de la pared abdominal, el cordón espermático pasa por
el anillo inguinal interno, un orificio creado en la fascia transversalis, y termina hacia medial al nivel del
anillo inguinal externo formado por un defecto en la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Entonces, por anterior la aponeurosis del m. oblicuo externo e interno; por posterior, lateralmente
por la aponeurosis del m. transverso del abdomen y fascia transversalis (donde un ¼ es solo por esta
última), medialmente por la aponeurosis del m. oblicuo interno, superior borde inferior del m. oblicuo
interno y aponeurosis del m. transverso, y por inferior, el ligamento inguinal (Poupart) y lacunar
(Gimbernat). El contenido del cordón espermático: 3 arterias, 2 venas (espermáticas), el plexo venoso
pampiniforme y el conducto deferente; está rodeado por 3 capas de fascia espermática. En las mujeres
pasa el ligamento redondo del útero.

El conducto femoral por superior está el ligamento inguinal, por inferior el ligamento pectíneo o de
Cooper, medial el ligamento lacunar (de Gimbernart), lateral los vasos iliacos externos. El contenido son
las arterias y venas iliacas externas (que al pasar por el conducto se transforman en femorales) y el
ganglio de Cloquet.

El orificio miopectíneo de Fruchaud, es por donde protruyen las hernias inguinales, se proyectan por los triángulos de la ingle (medial, lateral y femoral) con
limites superior m. oblicuo interno y transverso del abdomen, exterior, m. iliopsoas, medial vaina de los rectos, inferior cresta pectínea del pubis.

Manifestaciones clínicas, mayoría asintomáticas. Pueden presentar dolor cuando el contenido está protruido, por ejemplo, con maniobras de Valsalva,
generalmente se reducen los síntomas en la noche, cuando el paciente se acuesta y se reducen. Existen hernias no complicadas que en general son reductibles,
si quedan dentro después de la maniobra son coercibles, si se vuelven a salir incoercibles. Las hernias no reductibles suceden porque llevan mucho tiempo,
generando fibrosis o grandes anillos. Dentro de las hernias complicadas se encuentran las atascadas o incarcerada, clínicamente se caracterizan por aparición
o aumento del dolor; y las hernias estranguladas que son consecuencias del atascamiento, presentan dolor intenso, obstrucción intestinal, cambios de la
coloración de la piel, hipersensibilidad, signos y síntomas de sepsis, son una urgencia quirúrgica, pues podrían tener compromiso vascular, produciéndose
isquemia y necrosis, este compromiso depende del tiempo de evolución, tamaño del orificio y edema. La probabilidad de estrangulamiento es la principal razón
para la reparación de una hernia

Al examen físico se debe realizar de pie y acostado, primero inspeccionar si es evidente a simple vista, buscar cicatrices previas y reducción espontánea, realizar
maniobras de Valsalva, también ver coloración de la piel (eritema y coloración violácea por contenido herniario), luego palpar con el dedo índice a través del
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anillo inguinal externo, se pide que haga maniobras de Valsalva y se siente como una masa que protruye y se reduce al cesar el esfuerzo o espontáneamente,
se puede diferenciar si va haca fuera y adelante si son directas o hacia el escroto en indirectas. Existe la prueba de oclusión inguinal interno, poniendo un dedo
en ese lugar y haciendo que el paciente tosa, si es un impulso controlado sugiere una hernia indirecta, mientras que una hernia persistente sugiere una directa.
La auscultación y percusión sirven en hernias estranguladas para signos de obstrucción intestinal, también realizar signos de irritación peritoneal.

La reducción se realiza con los pulpejos tangencial a la hernia, se puede realizar con analgesia o aplicación de frío previo, luego de esto, identificar límites del
anillo herniario, evaluar bordes, contenido y tamaño. Está contraindicada la reducción de una hernia estrangulada (>6h, si hay sepsis, o si se piensa que el
contenido del saco es gangrenoso).

El estudio diagnóstico es para hernias poco o indetectables por examen físico. Dentro de estos los exámenes de laboratorio dependen de la edad, antecedentes
mórbidos y evolución aguda del cuadro (signos de complicación como leucocitosis, PCR elevada, lactato aumentado y acidosis metabólica), se realizan
hemograma, perfil bioquímico, orina completa. En los exámenes de imágenes se pueden realizar Ecografía de partes blandas, para identificar hernias que no
fueron bien pesquisadas en el examen físico, si el paciente es pequeño o está embarazada, si se observa que el anillo es >1cm o son muy sintomáticas tiene
indicación de cirugía. Se puede realizar TAC para hernias poco comunes (como Spiegel), mayor ventaja en sospecha de complicación pues muestra signos
precoces de compromiso vascular, OI, perforación, etc. La RxAb también sirve para ver OI o presencia de aire.

HERNIA EPIGÁSTRICA
Representa el 1-3% de las hernias de la pared abdominal.
Protrusión de grasa peritoneal y peritoneo a través de la línea alba, una zona de debilidad de la pared.
La reparación primaria se realiza en hernias < 3 cm, consiste una incisión cutánea vertical sencilla, y se sutura, llamada hernioplastia con rafia. También
existe reparación con malla.

HERNIA UMBILICAL
Representa el 3% de las hernias. 2x más frecuentes en mujeres. 90% son adquiridas en adultos, también son comunes en lactantes <2 años (si >2cm de
diámetro o tienen 3-4 años se reparan.
El ombligo es una zona débil del abdomen, porque el tejido cicatricial del cierre del anillo umbilical tiene poca resistencia.
Riesgo de incarceración con anillos pequeños < 1,5 cm, porque luego de que protruye es más difícil volver por la resistencia del anillo (si son milimétricos
no pasa esto).

HERNIA INGUINAL
Representa un 75% de las hernias. Las hernias inguinales se clasifican en: indirectas, directas y femorales. Si se forman por arriba del pliegue
abdominocrural son inguinales, y por debajo son femorales o crurales. Las inguinales 25x más frecuentes en hombres. El envejecimiento aumenta la
probabilidad de estrangulación. La causa fundamental de las hernias de esta zona es la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo.
Las indirectas, son 2/3 de las inguinales, pasan en forma oblicua o indirecta al escroto, terminando en este mismo. Protruyen lateral a los vasos epigástricos
inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se encuentran dentro del cordón espermático y m. cremáster. Generalmente como un proceso vaginal
persistente dilatado (todas las indirectas son congénitas, niños). Podrían llegar al anillo inguinal externo, transformándose en una hernia inguinoescrotal.

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 Las directas, son 1/3 de las inguinales, salen directo hacia afuera y adelante. Se originan a través del piso del conducto inguinal, protruyen hacia la línea
media (medial) con respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el triángulo de Hesselbach (débil, no posee capas musculares). No siguen el cordón
espermático y crecen intraparietalmente. Generalmente es adquirido (adultos), raras en mujeres.
Las femorales 10x más frecuentes en mujeres. Representan un 3-6% de las hernias. Protruyen a través del anillo femoral pequeño y rígido, bajo el ligamento
inguinal. Son más propensas a atascarse y estrangularse, y a la vez difíciles de reducir por el tamaño del anillo. Puede abordarse por inguinal, crural, pre-
peritoneal y laparoscopía.
La hernioplastia tiene como base prevenir la protrusión peritoneal a través del orificio miopectíneo, haciendo un cierre aponeurótico de este y restituyendo
la fascia transversal defectuosa con una prótesis sintética (malla) que refuerza y sustituye la fascia transversal, esta mejora de manera significativa las tasas
de recurrencia, ya sea que la reparación sea abierta o laparoscópica, está indicado cuando la hernia es muy grande, el tejido está muy debilitado y/o no
alcanza para reparar el defecto. Cuidado con algunas pues pueden actuar como cuerpo extraño, agravando y prolongando las infecciones.
La reparación clásica es la técnica sin tensión de Lichtenstein, la cual disminuye la recurrencia, con tasas de complicaciones < 1%. Se realiza una incisión
paralela a ligamento inguinal, se abre el oblicuo mayor, se separa cuidadosamente el cordón y el N. abdominogenital menor. Se separa el cordón con un Penrose,
se separa el saco del cordón hasta el anillo interno. Sutura continua de fascia transversal, ajustar el anillo inguinal interno. Luego se abre el M. cremáster,
identificar las estructuras vitales del cordón, se separa el saco, se liga el saco en el cuello. Finalmente se fija la malla de prolipropileno (Marlex, Trelex, Prolene)
con sutura continua en ligamento inguinal, se realizan puntos separados en borde superior, se superponen las dos colas y se suturan. La malla no queda tensa,
por eso es sin tensión, se deja encima para que no se genere fibrosis.

HERNIA INCISIONAL
Representan un 10% de las hernias. 11% de los pacientes sometidos a intervención, generalmente en pacientes obesos y con infecciones.
Son el resultado de la tensión excesiva de la pared o cicatrización inadecuada de las heridas. Problema quirúrgico grave.
Factores que contribuyen a su desarrollo: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos, material de la sutura, elección de técnica incorrecta, infección,
aumento de la presión intraabdominal (pacientes tosedores, ascitis y OI), y características del paciente como actividad, hábitos y profesión.
Tamaños: pequeñas < 5 cm, mediana 5-10, grande >10, gigante >20. Mayor complejidad en hernias con pérdida de domicilio y recidivadas.
La hernioplastia incisional puede consistir en una sutura aponeurótica simple, prótesis con malla (abierta o laparoscópica) , esta impide la eventración
pues hace que el saco visceral no sea distensible y une y consolida la pared abdominal) y liberación de componentes en defectos aponeuróticos grandes.
*** Las hernioplastias incisionales protésicas mayores se considera como “caso sucio”.

HERNIA DE SPIEGHEL
Muy raras.
Se ubican en la porción umbilical de la línea semilunar de Spieghel y a través de la fascia del mismo nombre, en el borde lateral del M. recto del abdomen,
a partir del arco de Douglas.
Se suele diagnosticar por presencia de dolor bajo al ombligo, a veces presenta OI por encarcelación.

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HERNIA DE LITTRE
Muy infrecuente.
Corresponde a la presencia única del divertículo de Meckel en el saco herniario, sin interrupción del
tránsito intestinal.

HERNIA LUMBAR
Infrecuente.
Se da en el triángulo superior (Gryfelt) con base 12° costilla, medial el m. cuadrado lumbar y lateral el
borde posterior del m. oblicuo interno.

HERNIA DE PETIT
Infrecuente. Más frecuente en hombres y lado izquierdo.
Se da en el triángulo inferior (de Petit) lateral al m. oblicuo externo, medial al m. dorsal ancho y base
cresta iliaca. Es grande, menor riesgo de estrangulación.

OTRAS COMPLICACIONES
Lesiones de la piel
Fístulas
Flegmón herniario: inflamación del saco herniario, mayor infección y compromiso del contenido.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA CIRUGÍA

infección de la herida operatoria, 1-2% en hernia inguinal electiva, es posible que la frecuencia se reduzca
con el uso de profilaxis ATB, esta se recomienda especialmente si se usa una prótesis sintética Infección
con prótesis sintética, tratamiento ATB, puede requerir extirpación.
Seroma de la herida operatoria, debido al daño linfático, venoso o presencia de cuerpo extraño.
Generalmente se reabsorben solos, pero pueden requerir drenaje.
Hematoma, prevenible con hemostasia. Puede requerir exploración quirúrgica para hematomas
expansivos.
Atrofia testicular/orquitis sistémica, se compromete la irrigación testicular (por lesión directa de los
vasos o compresión del cordón espermático). El testículo y el cordón espermático se tornan tumefactos, duros, sensibles, dolorosos y se retraen.
Dolor post- operatorio, ocurre en el 10% de los pacientes. Agudo o crónico (>3 meses), puede corresponder a dolor somático, visceral o neuropático.
Esterilidad, raro, excepto ante lesión bilateral de conductos deferentes.
Lesiones de la vejiga, con factor de riesgo de deslizamiento de la vejiga. Puede ser por lesiones por trócares en la reparación laparoscópica.
Osteítis del pubis
Retención urinaria
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PREGUNTAS
1. En la mujer, cuál de las siguientes hernias es más frecuente: inguinal
8. Desarrollo: Principales diferencias anatómicas y clínicas entre hernia
2. Px 25 años con hernia inguinal lo más probable es que sea de tipo inguinal directa e indirecta
indirecta 9.
10. Desarrollo: Dibujar las paredes del conducto inguinal y límites del
3. Px 66 años sin antecedentes mórbidos (ASA I ) se va a operar de una triángulo de Hasselbach
hernia inguinal, que exámenes se deberían pedir ECG, BUN, CREA y
HTO, aunque podía ser no necesita ningún examen 11. diferencia fisiopatológica de la hernia directa e indirecta la directa
es adquirida y la indirecta es congénita
4. Px que será operado de una hernia inguinal usando una malla que
tipo de herida es limpia 12. hernia inguinal indirecta medial a vaso epigástrico inferior

5. Px con hernia inguinal, técnica de Lichtenstein se usa ATB porque 13. Un paciente que será operado de una hernia inguinal usando una
se usa una prótesis malla para su reparación, la herida qx es de tipo -> limpia

6. Ventaja de la técnica de Lichtenstein comparada con las técnicas 14. paciente femenina 66 años, presenta un aumento de volumen bajo
clásicas es menor recidiva la zona inguinal, que aumenta de tamaño cuando realiza esfuerzos o
cuando tose. Al ex. Físico se aprecia aumento de volumen blando,
7. Px 66 años con aumento de volumen en zona inguinal, que aumenta indoloro, que protruye por debajo del ligamento inguinal y que
de tamaño a la valsalva o al toser, examen físico muestra un aumento
aumenta con vasalva. El dx más probable es-> hernia femoral
de volumen blando, indoloro que va por debajo del ligamento
inguinal es hernia femoral

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