Encuesta sobre conocimientos, prácticas y características de la vivienda para la prevención
de Dengue
Distrito: ______________________ Dirección: ____________________________________
Apellidos y nombres: ___________________________________________________________
Edad: _______ años Sexo: M ____ F____ Grado de instrucción: ____________________
N° de personas que viven en la casa:
Niño (a) Adolescente Joven Adulto Adulto mayor
1. ¿Hay casos de dengue en su comunidad? 2. ¿Sabe Ud. ¿Cómo se transmite el
SÍ _____ NO____ dengue? (NO LEER ALTERNATIVAS)
No sabe ____
Por consumo de agua ____
Contacto de persona a persona ____
Picadura de mosquito ____
Contacto con animal doméstico ____
3. ¿Puede Ud. diferenciar el mosquito que 4. ¿Conoce Ud. los síntomas que causa la
causa el dengue? enfermedad? (NO LEER ALTERNATIVAS)
SÍ ____ NO ____ Fiebre ____ Escalofríos ____
Dolor de cabeza ____ Vómitos ____
Dolor de cuerpo ____ Diarrea ____
Dolor de huesos ____ No sabe ____
Otros _____________________________
5. ¿Dónde se reproduce el mosquito? (NO 6. ¿Crees que la enfermedad del dengue
LEER ALTERNATIVAS) puede causar la muerte?
Aguas sucias ____ SÍ ____ NO ____
Aguas limpias estancadas ____
Basura ____
7. ¿Qué medidas conoce para evitar la 8. ¿La municipalidad ha emitido una
picadura del mosquito? (NO LEER ordenanza en el que especifica una
ALTERNATIVAS) penalidad a las viviendas que son
Uso de mosquitero ____ potenciales criaderos de zancudo y no
Uso de repelente ____ abren las casas a la inspección y/o
Uso de espirales ____ fumigación?
Uso de insecticida (aerosol/pastillas SÍ ____ NO ____ No sabe ____
) ____
Uso de insecticida (abate) ____
Ninguna ____
9. ¿Qué medidas practica para evitar la 10. ¿Qué conducta debe seguir en caso de
picadura del mosquito? (NO LEER presentar síntomas de dengue?
ALTERNATIVAS) Automedicarse ____
Uso de mosquitero ____ Ir a la farmacia ____
Uso de repelente ____ Acudir a un establecimiento de salud
Uso de espirales ____ público ____
Uso de insecticida (aerosol/pastillas) ____ Acudir a un establecimiento de salud
Uso de insecticida (abate) ____ privado ____
Ninguna ____
11. ¿Ha tenido dengue en el 2017 -2018? 12. Si no tuvo dengue en el 2017 -2018, ¿Lo
Sí ( ) tuvo en algún momento?
No ( ) Sí ( )
No ( )
13. Si se presenta la oportunidad, ¿recoge la
basura y elimina los objetos inservibles
(plásticos, envolturas, botellas, etc.) en su
comunidad?
Material del TECHO de la vivienda:
Cemento enlucido ( ) Cemento sin enlucir ( ) Teja de barro ( )
Calamina ( ) Plástico ( ) Otro:
Material de la PARED de la vivienda:
Cemento enlucido ( ) Sólo ladrillo ( ) Barro ( )
Madera/Drywall ( ) Caña/Bambú ( ) Otro:
La vivienda cuenta con los SERVICIOS BÁSICOS:
Luz eléctrica Agua potable Agua entubada Desagüe
SÍ NO SÍ NO SÍ NO Sí NO
Durante la visita a la vivienda, Ud. ha encontrado:
Tipo de recipiente N° Inspeccionado N° Positivos N° Positivos
Larva/pupa aedes aedes adulto
Cilindro con tapa
Cilindro sin tapa
Balde con tapa
Balde sin tapa
Florero
Otro:
