UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS
DECLARACIÓN JURADA DE CARGOS Y ACTIVIDADES
Form. DGRH 003
Apellido y Nombres:
1
Documento de Identidad. Tipo: Nº:
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES
REPARTICIÓN: Universidad Nacional del Centro de la Pcia. de Bs. As.
Dependencia/Facultad: Secretaría/Dpto:
ESCALAFÓN: DOCENTE CARGO(1): DEDICACIÓN(2):
NO DOCENTE CATEGORÍA:
SUPERIOR CARGO:
CARGA HORARIA SEMANAL:
2 DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Certifico que los datos consignados
precedentemente son exactos y
correctos. FIRMA JEFE SELLO
EN ESTA U OTRA REPARTICIÓN PÚBLICA NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
REPARTICIÓN:
Dependencia/Facultad: Secretaría/Dpto:
ESCALAFÓN: DOCENTE CARGO(1): DEDICACIÓN(2):
NO DOCENTE CATEGORÍA:
SUPERIOR CARGO:
CARGA HORARIA SEMANAL:
3 DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Certifico que los datos consignados
precedentemente son exactos y
correctos. FIRMA JEFE SELLO
EN ESTA U OTRA REPARTICIÓN PÚBLICA NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
REPARTICIÓN:
Dependencia/Facultad: Secretaría/Dpto:
ESCALAFÓN: DOCENTE CARGO(1): DEDICACIÓN(2):
NO DOCENTE CATEGORÍA:
SUPERIOR CARGO:
CARGA HORARIA SEMANAL:
4
DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Certifico que los datos consignados
precedentemente son exactos y
correctos. FIRMA JEFE SELLO
Continúa al dorso
Disp. Sec. Admin. Nº192/16
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS
Form. DGRH 003
EN ESTA U OTRA REPARTICIÓN PÚBLICA NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
REPARTICIÓN:
Dependencia/Facultad: Secretaría/Dpto:
ESCALAFÓN: DOCENTE CARGO(1): DEDICACIÓN(2):
NO DOCENTE CATEGORÍA:
SUPERIOR CARGO:
CARGA HORARIA SEMANAL:
5
DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Certifico que los datos consignados
precedentemente son exactos y
correctos. FIRMA JEFE SELLO
EN TAREAS O ACTIVIDADES PRIVADAS
Relación de dependencia EMPLEADOR(3): CUIT(4):
Independiente Condición tributaria:
CALLE: N°: Dpto:
LOCALIDAD: PROVINCIA:
CARGO/ACTIVIDAD:
CARGA HORARIA SEMANAL:
6
DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Certifico que los datos consignados
precedentemente son exactos y
correctos. FIRMA RESPONSABLE ACLARACIÓN/SELLO
Notas: (1) Consignar: Prof. Titular, Asociado, Adjunto, JTP, Ayudante Diplomado, etc, aclarando si
es interino u ordinario. (2) Especificar: Exclusiva, Semiexclusiva o Simple. (3) Nombre/denomina-
ción del empleador. (4) Cuit del empleador.
Lugar y Fecha:
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuer-
do a mi leal saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento
u omisión dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias, como así también que
estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se
produzcan en el futuro.
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Firma del declarante
Disp. Sec. Admin. Nº192/16
