Procesos de Investigación de Incidentes

Algunas Recomendaciones

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 Contenido del Módulo

• Resumen de la sesión anterior

• Organización de Datos
• Cronograma o Línea de Tiempo
• Modelo Causal F. Bird

Acciones Inmediatas Planificación de Recopilación de Datos Organización de la Análisis Causal Acciones preventivas Conclusión de la
la Investigación y Evidencias Información y correctivas Investigación

Recopilación de Datos

¿DONDE BUSCO LAS

EVIDENCIAS?

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Recopilación de Datos

¿DONDE BUSCO LAS

EVIDENCIAS?

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la Investigación y Evidencias Información y correctivas Investigación

Recopilación de Datos

¿DONDE BUSCO LAS

EVIDENCIAS?

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la Investigación y Evidencias Información y correctivas Investigación

Recopilación de Evidencias

¿Cómo Recolecto las evidencias?

• Tome Fotografías.

• Haga Dibujos y bosquejos.

• Entreviste a testigos.

• Revisión Documental.

• Visitas a Terreno.

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Recolección de Evidencias

Categoría de datos Información a recolectar

P Personas

E Entorno

E Equipos

P Procedimiento

O Organización

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la Investigación y Evidencias Información y correctivas Investigación

En cada proceso de recolección de evidencia, se deben

identificar los controles críticos que aplican a la actividad o
tarea en la cual ocurre el accidente o incidente de alto
potencial, para posteriormente evaluar por qué este control
no fue efectivo (no se aplicó, falló, no fue suficiente para
mitigar el efecto, entre otros).

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Recolección de Evidencias

Categoría de datos Información a recolectar

P Personas

E Entorno

E Equipos

P Procedimiento

O Organización

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1. Acciones Inmediatas
2. Planificación de la Investigación
3. Recopilación de Datos y Evidencias
4. Organización de la Información
5. Análisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Conclusión de la Investigación

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Organización de Datos

Cronograma y 5 por qué:

• Provee un marco de trabajo para organizar la
información y evaluar si existe información
contradictoria o faltante.

• Ayuda a comprender y seguir en forma lógica los

eventos que llevaron al incidente/accidente.

• Fácil de usar.

• Puede manejar incidentes muy complejos o

simples.

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Cronograma

• Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripción del evento, incluyendo hora, fecha
1 y detalles de donde ocurrió el incidente.

• Retroceder en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente, realizando la pregunta:

¿Qué sucedió antes?. Los eventos corresponden a hechos que describen acciones realizadas correcta o
2 incorrectamente, e incluso omisiones de personas o grupos.

• Avanzar hacia delante en el tiempo, desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento
3 hasta que la situación estuvo bajo control.

• Validación con el personal directamente involucrado en el incidente. Una vez que el equipo de investigación
ha terminado el cronograma, se debe consultar si la secuencia de hechos definida, es la correcta.
4 • Este paso es importante para asegurar que el equipo de investigación ha entendido cuáles fueron
los eventos que condujeron al incidente.

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Ejemplo Cronograma

13-08-2012 Chofer 14-08-2012 14-08-2012

del Montacarga del Supervisor 14-08-2012
detecta mancha Supervisor asigna
3er turno al realizar supervisor habla
de aceite en el tarea urgente a
Inspección de Pre- con Director de
piso y coloca trabajador nuevo,
uso detecta Operaciones el cual
señal de el cual no ha
problema de los “Precaución piso le solicita un trabajo
completado la
frenos mojado” urgente
inducción

14-08-2012 14-08-2012
Trabajador 14-08-2012 14-08-2012
Trabajador Nuevo Trabajador Carga cae sobre
Nuevo sube al Nuevo trata de
montacarga sin una vez cargada la inspectora de
carga, baja rampla esquivar a Calidad,
realizar la inspectora de
Inspección de y no funcionan los aprisionándole el
frenos calidad tobillo
Pre-Uso

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Ejemplo Cronograma

• Use una pared grande.

• Escriba claramente usando papel de notas (post-it).

• Escriba sólo un hecho por cada papel.

• Mueva la información en la línea de tiempo de acuerdo a los hechos.

• Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos.

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Organización de Datos

• Identifique en el Cronograma los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no deberían haberse
producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errónea, y márquelos en el cronograma. Considerar los
1 eventos que condujeron directamente al incidente y aquellos que aumentaron las consecuencias de éste.

• Para cada evento relevante identificar el Por Qué ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qué
preguntando ‘¿Por Qué?’. Continuar preguntando ‘¿Por Qué?’ de la respuesta anterior hasta que la evidencia
2 recolectada, demuestre la existencia de un problema en la organización.

• Asegurar que cada “post-it” ha sido discretamente numerado para poder reconstruir el cronograma y el proceso
de los 5 Por Qué. (En caso de pérdida de la información o que ésta se desordene).
3

• Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar claramente
marcado para que esta información sea agregada.
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Ejemplo Cronograma

13-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012

14-08-2012 14-08-2012
Chofer del 14-08-2012 Supervisor Trabajador Nuevo Trabajador Nuevo Carga cae sobre
Supervisor detecta supervisor habla Trabajador Nuevo una
Montacarga del 3er asigna tarea urgente a trata de esquivar a Inspectora de
turno al realizar mancha de aceite en con Director de sube al montacarga vez cargada la carga,
trabajador nuevo, el inspectora de calidad Calidad,
Inspección de Pre- el piso y coloca señal Operaciones el cual le sin realizar la baja rampla y no
uso detecta cual no ha completado Inspección de que estaba agachada aprisionándole el
de “Precaución piso solicita un trabajo funcionan los frenos tobillo
problema de los la inducción en el piso
mojado” urgente Pre-Uso
frenos

La persona que realiza

las inducciones estaba Montecarga no
reemplazando a la Montecarga no tiene
Supervisor tiene cuenta con frenos,
telefonista y no había ninguna señaletica
premura por debido a que los
nadie que realice las que indique que esta
despachar la carga sellos nuevos no
inducciones al personal fuera de uso
ajustan bien y filtran
nuevo

La organización no ha El cumplimiento de No existen

Procedimiento no
definido los objetivos de especificaciones de
establece la
responsabilidades con producción es más compra de sellos de
necesidad de
respecto al reemplazo importante en la freno del montacarga y
identificación de
para las ejecución de organización que los departamento de
equipo fuera de
las inducciones de objetivos de compra compró lo más
servicio
hombre nuevo seguridad barato

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Ejercicio

Cronograma y 5 Por qué:

1 Ud. y su equipo han sido asignados para investigar el accidente

entregado en clases. Con la información entregada sobre el
accidente elabore el Cronograma y los 5 Por Qué.

2 Analice si la información es coherente e identifique si falta

información.
Tiempo: 45 minutos

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1. Acciones Inmediatas
2. Planificación de la Investigación
3. Recopilación de Datos y Evidencias
4. Organización de la Información
5. Análisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Conclusión de la Investigación

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Causa Causas Daños o

Causas Básicas Incidentes
Sistemática Inmediatas Pérdidas

• Sistemas > • Factores > • Actos o > Evento no > • Personas

Personales Prácticas deseado • Equipos
• Estándares
• Materiales
• Factores del • Condiciones
•Cumplimiento • Ambiente
Trabajo
Subestándar
Inadecuado

Modelo de Causalidad de Frank Bird o del Dominó

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¿Cómo elaboramos la Tabla de Análisis E+Vita?

Usando los datos e información del cronograma y 5 Por Qué, los datos del
PEEPO, y cualquier otra fuente de información que haya obtenido durante los
pasos anteriores:

• Identificación de Causas Inmediatas/ Fallas Activas (Tormenta de Ideas).

1

• Definición de Causas Básicas/Raíces (por cada Causa Inmediata debe identificar por lo menos 1 Causa
2 Básica).

• Definición de Fallas de Control/ Latentes u Organizacionales (por cada Causa Básica se debe identificar al
3 menos 1 requisito del Sistema).

• Validación de Requisitos del Sistema.

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Las causas inmediatas corresponden a las circunstancias que se producen justo

antes del incidente. Por lo general, son observables o se hacen sentir, son
considerados los ‘síntomas’ del incidente.

Causa Causas Daños o

Causas Básicas Incidentes
Sistemática Inmediatas Pérdidas

• Sistemas > • Factores > • Actos o > Evento no > • Personas

Personales Prácticas deseado • Equipos
• Estándares
• Materiales
• Factores del • Condiciones
•Cumplimiento • Ambiente
Trabajo
Subestándar
Inadecuado

Modelo de Causalidad de Frank Bird o del Dominó

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Actos o Prácticas Subestándar (errores de desempeño):

Corresponden a desviaciones con respecto a un estándar o procedimiento.
Estos errores o violaciones son los que condujeron directamente al incidente.

Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto directo con el
equipo o material.

Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y tienen

directa relación con el incidente.

Condiciones Subestándar o Defectos Físicos en Equipos, Materiales y/o Ambiente:

Corresponden a condiciones de equipos, lugares de trabajo, etc. Que presentan
desviaciones con respecto a un estándar o procedimiento.

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Actos y Prácticas Subestándar

• Operar equipos sin autorización.

• No señalar o advertir.
• Falla en asegurar adecuadamente.
• Operar a velocidad inadecuada.
• Poner fuera de servicio dispositivos de seguridad.
• Usar equipos defectuosos.
• Usar equipos de manera incorrecta.
• Almacenar de manera incorrecta.
• Realizar mantenimiento de equipos en operación.

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Condiciones Subestándar

• Protecciones o barreras inadecuadas.

• EPP inadecuado o defectuoso.
• Herramientas, equipos, inadecuados.
• Congestión, espacio restringido.
• Ambiente explosivo.
• Ruido, polvo, excesivo.
• Exposición a radiaciones.
• Exposición a Temperatura.
• Iluminación inadecuada.
• Ventilación inadecuada.
• Otras condiciones ambientales.

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Causas Inmediatas

¿Cuáles son los síntomas

o errores?

¿Qué errores en el desempeño

¿Por qué se produjo el de las personas y en los
incidente? equipos, materiales y ambiente
provocaron el incidente?

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Ejemplos - Causas Inmediatas

Actos o Prácticas Subestándar (errores de desempeño):

• Empleo inadecuado de las manos o de parte del cuerpo.

• Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores.
• Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad.
• Operar o trabajar a velocidad inadecuada.
• Colocarse en posición o postura incorrecta o peligrosa.

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Ejemplos - Causas Inmediatas

Condición Subestándar

• Iluminación deficiente.
• Atmósfera contaminante.
• Temperaturas extremas.
• Ruidos molestos.
• Radiaciones expuestas o no protegidas.
• Sustancias tóxicas mal almacenadas y otros.
• Agentes biológicos no controlados.

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Causas Básicas/Raíces

• Son las razones del “por qué” ocurrieron las causas inmediatas.

• Son la explicación de los síntomas que vemos o percibimos con los

sentidos.

• Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se

deberá precisar por cada causa inmediata definida, la o las causas
básicas que la explican, identificando en esta etapa, los Factores
Personales y los Factores del Trabajo.

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Causa Causas Daños o

Causas Básicas Incidentes
Sistemática Inmediatas Pérdidas

• Sistemas > • Factores > • Actos o > Evento no > • Personas

Personales Prácticas deseado • Equipos
• Estándares
• Materiales
• Factores del • Condiciones
•Cumplimiento • Ambiente
Trabajo
Subestándar
Inadecuado

Modelo de Causalidad de Frank Bird o del Dominó

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Acciones Inmediatas Planificación de Recopilación de Datos Organización de la Análisis Causal Acciones preventivas Conclusión de la
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Factores Personales

• Capacidad Física Inadecuada.

• Capacidad mental inadecuada.
• Tensión Física.
• Tensión Mental.
• Falta de Conocimiento.
• Falta de Habilidad.
• Motivación inadecuada.

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Factores del Trabajo

• Liderazgo o Supervisión Deficientes.

• Ingeniería inadecuada.
• Compras inadecuadas.
• Mantenimiento inadecuado.
• Herramientas y Equipos inadecuados.
• Estándares de Trabajo inadecuados.
• Uso y desgaste excesivo.
• Abuso o mal uso.

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Causas Básicas

¿Qué explica la causa inmediata

X?

¿Por qué se produjo ese

determinado acto/condición
subestándar?

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Falta de conocimiento:

• Orientación deficiente.

• Entrenamiento inicial inadecuado.

• Reentrenamiento insuficiente

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Falta de habilidad:

• Instrucciones iniciales insuficientes.

• Práctica insuficiente.

• Operación esporádica

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Motivación Deficiente:

• El desempeño estándar causa desagrado.

• Falta de incentivo.

• Demasiadas frustraciones.

• Falta de desafíos.

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Estrés Físico o fisiológico:

• Lesión o enfermedad.

• Ingestión de drogas.

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Liderazgo y supervisión deficientes:

• Programación o planificación insuficientes de trabajo.

• Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficiente.

• Entrega insuficiente de documentos de consulta, de

instrucciones y de publicaciones guías.

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Ingeniería inadecuada (diseño, construcción, otros):

• Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos y

ergonómicos.

• Estándares, especificaciones y / o criterios de diseño

inadecuados.

• Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.

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Ejemplos – Causas Básicas: Factores Personales

Deficiencia en las Adquisiciones:

• Modalidad o ruta de embarque inadecuada.

• Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.

• Comunicaciones inadecuadas de las informaciones sobre

aspectos de seguridad y salud.

• Manejo inadecuado de los materiales.

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Construyendo la Tabla
de Causalidad CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS Operador de Montacargas no

disminuyó la velocidad.

Frenos del montacargas no Operador de montacargas no

funcionan porque el sello no se completa la Inspección de Pre-Uso
ajusta y se filtró el líquido de de Equipo.
frenos. Supervisor da orden de realizar
Inspección de Pre-Uso después de
Existe una cultura de no realizar trabajo urgente.
cumplimiento de los
procedimientos de la organización. Montacargas no cuenta con
bloqueo.

Existe presión por terminar el Inspector de Calidad no cuenta con

trabajo en forma oportuna. Chaleco reflectante.

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Fallas de Control/Latentes u Organizacionales

Individualizadas las causas Básicas (factores personales y del trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de
los actos y condiciones Subestándares identificados previamente, se deberá señalar por cada causa básica
precisada, la explicación del por qué se originó ésta, para lo cual se debe analizar que falló del Sistema de Gestión
para la Seguridad, Salud en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SGR-Codelco).

Causa Causas Daños o

Causas Básicas Incidentes
Sistemática Inmediatas Pérdidas

• Sistemas • Factores • Actos o Evento no • Personas

Personales Prácticas deseado • Equipos
• Estándares
• Materiales
• Factores del • Condiciones
•Cumplimiento • Ambiente
Trabajo
Subestándar
Inadecuado

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Fallas de Control/Latentes u Organizacionales

1 Liderazgo y Compromiso.
2 Planificación y Administración del Sistema de Gestión.
3 Estandarización de los Controles Operacionales.
4 Capacitación, Competencias y Mejora del Desempeño.
5 Comunicaciones, Consultas y Relaciones con partes interesadas.
6 Reportes, Registros y Documentación.
7 Higiene Ocupacional, Ergonomía y Salud en el Trabajo.
8 Administración de Contratistas, Subcontratistas y Proveedores.
9 Diseño, Construcción y Puesta en Marcha de Proyectos.
10 Preparación y Respuesta frente a Emergencias.
11 Gestión de Incidentes y No Conformidades.
12 Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento.

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Fallas de Control/Latentes u Organizacionales

Se debe ir a la fuente de origen de la acción de los sistemas de gestión de
producción, costos, seguridad, calidad y ambiente, en función de la particularidad
del incidente:

Planes:
¿Qué planes de acción provocaron la ocurrencia de las causas básicas? - ¿Existen planes de acción /
políticas / directrices u otros, que apunten a que no se genere la causa básica? –

Estándares:
¿Qué estándares de los planes fallaron? - ¿Existe un estándar que defina claramente qué es lo que
hay que hacer, quién lo debe hacer y cuándo se debe hacer?

Desempeño:
¿Cuál es el desempeño en relación a la satisfacción del estándar que falló? - ¿Cuál debería ser el
desempeño correcto?

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Fallas de Control/Latentes u Organizacionales

Liderazgo y compromiso:
No existe un sistema de liderazgo visible por parte de la gerencia (por ejemplo: la
gerencia no realiza visitas a terreno, ni conversa con la gente sobre temas de
seguridad).

Planificación y Administración del Sistema de Gestión

Falta de un registro de Seguridad y Salud Ocupacional que se revisa y se actualiza con
una frecuencia, no existe una definicion del proceso para mantener los inventarios
de riesgos actualizados.

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Fallas de Control/Latentes u Organizacionales

Capacitación, Competencias y Mejora del Desempeño

No existe un sistema de inducción, de los riesgos específicos y normativa, para
aquellas el personal de proveedores que viene a entregar productos.

Administración de Contratistas, Subcontratistas y Proveedores

La organización no ha desarrollado especificaciones técnicas para los repuestos.

Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento

No se ha realizado las auditorias RESSO en los contratistas del área de Planta
y las auditorias SIGO en dos áreas de la división.

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Construyendo la Tabla
de Causalidad CAUSAS INMEDIATAS

FALLAS DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS Operador de Montacargas no

disminuyó la velocidad.

Frenos del montacargas no Operador de montacargas no

La organización no ha
funcionan porque el sello completa la Inspección de Pre-Uso
desarrollado
no se ajusta y se filtró el de Equipo.
Especificaciones Técnicas
para los Repuestos. líquido de frenos. Supervisor da orden de realizar
No se ha definido un Inspección de Pre-Uso después de
Existe una cultura de no realizar trabajo urgente.
proceso estandarizado para cumplimiento de los
la actualización de los procedimientos de la Montacargas no cuenta con
procedimientos de la organización. bloqueo.
organización.
Los Objetivos de Existe presión por terminar
Producción de la compañía Inspector de Calidad no cuenta con
el trabajo en forma Chaleco reflectante.
priman sobre los Objetivos oportuna.
de Seguridad.

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la Investigación y Evidencias Información y correctivas Investigación

Ejercicio Análisis Causal

Ud. y su equipo han sido asignados para identificar las causas del accidente.

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