ALIVIUM S.A.
S
MEDELLIN - 900413905-8
HISTORIA CLÍNICA
Identificación: CC 43692732 Nombre: RUBIA SOBEIDA MOSQUERA MOSQUERA Teléfono: 3146410225
Fecha nacimiento: 27/06/1967 Dirección: CR 30 86-45 - SAN JOSE LA CIMA
Edad: 57 Años Sexo: F Lugar de residencia: MEDELLIN Tipo de vinculación: Cotizante
Aseguradora: SAVIA SALUD EPS
Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: OTRO Régimen: SUBSIDIADO
Acompañante: Teléfono: Parentesco:
Responsable: DEISY GOMEZ Teléfono: 3207982298 Parentesco: Hijo(a)
Finalidad de la consulta: No aplica Causa externa: Enfermedad general
Fecha de elaboración: 30/07/2024 11:12:00
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor
ENFERMEDAD ACTUAL:
57 años, vive en Medellin, Ocupación: hogar
AP HTA Alergicos niega
Qx: tubectomia
Medicamentos: acetaminofén/cafeína 500/65 mg vo según dolor, atorvastatina, irbesartan, amlodipino, colchicina,
Remite ortopedia
Dolor en la región baja de espalda e irradiación a miembro inferior izquierdo hasta la rodilla, no claudicación neurogénica, mejoría parcial con
el manejo farmacologico.
no ha realizado terapia física
Intervencionismo: niega
Paraclínicos:
- RM de columna lumbosacra simple abril de 2024: osteocondrosis, artrosis facetaria canal estrecho leve en L3-L4, L4-L5.
30/07/2024 BPI
Manifiesta dolor en este momento con intensidad 10/10
Manifiesta dolor con intensidad máxima 9/10,
Manifiesta dolor con intensidad mínima 10/10
Consumo actual de analgésicos: acetaminofén/cafeína
Mejoría con los analgésicos: 100%
Con limitaciones para:
Actividad general 9/10,
Animo 8/10,
Deambular 9/10,
Trabajo 9/10,
Relaciones interpersonales /10,
Sueño 9/10,
Disfrute de la vida 9/10
Es este dolor una catástrofe 5
Solo podré retomar mi vida cuando me quiten el dolor 0
Mi dolor es causado por mi trabajo 0
Peso 56 kg
Buen estado general, afebril, hidratad
cuello simétrico sin masas
abdomen blando no irritado
reflejos ++/++++ en 4 extremidades
lasegue negativo
pruebas facetarias lumbares positivas. dolor en fascia lumbar bilateral
CR 38 26 41 TO 3 P1 LC 0132 Y 0133 - MEDELLIN - Colombia Página 1 de 3
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HISTORIA CLÍNICA
Identificación: CC 43692732 Nombre: RUBIA SOBEIDA MOSQUERA MOSQUERA Teléfono: 3146410225
Fecha nacimiento: 27/06/1967 Dirección: CR 30 86-45 - SAN JOSE LA CIMA
Edad: 57 Años Sexo: F Lugar de residencia: MEDELLIN Tipo de vinculación: Cotizante
Aseguradora: SAVIA SALUD EPS
Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: OTRO Régimen: SUBSIDIADO
Acompañante: Teléfono: Parentesco:
Responsable: DEISY GOMEZ Teléfono: 3207982298 Parentesco: Hijo(a)
Finalidad de la consulta: No aplica Causa externa: Enfermedad general
Patrick negativo
IDX:
1. Dolor bajo de espalda crónico
paciente con dolor bajo de espalda axial crónico, en imágenes cambios múltiples degenerativos, no dolor radicular. En examen físico no
signos de tensión neural ni déficit neurológico, mejoría parcial con el manejo farmacologico, se sugiere y acepta ser sometida a bloqueo
interlaminar L5-S1 izquierdo + fascia lumbar bilateral, explico riesgos y beneficios.
Plan:
1. Terapia física # 10 sesiones
2. Bloqueo interlaminar L5-S1 izquierdo + fascia lumbar bilateral
3. Cita en 4 meses
REVISIÓN POR SISTEMAS
Cabeza cara y cuello
No
Cardiopulmonar
No
Abdomen
No
Extremidades
No
Sistema nervioso central
No
Sistema urinario
No
Otros
No aplica
ANTECEDENTES PERSONALES
OTROS
No
ALÉRGICOS
No
TRAUMÁTICOS
No
QUIRÚRIGICOS
No
GINECO-OBSTÉTRICOS
No
TOXICOLÓGICOS
No
FARMACOLÓGICOS
No
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HISTORIA CLÍNICA
Identificación: CC 43692732 Nombre: RUBIA SOBEIDA MOSQUERA MOSQUERA Teléfono: 3146410225
Fecha nacimiento: 27/06/1967 Dirección: CR 30 86-45 - SAN JOSE LA CIMA
Edad: 57 Años Sexo: F Lugar de residencia: MEDELLIN Tipo de vinculación: Cotizante
Aseguradora: SAVIA SALUD EPS
Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: OTRO Régimen: SUBSIDIADO
Acompañante: Teléfono: Parentesco:
Responsable: DEISY GOMEZ Teléfono: 3207982298 Parentesco: Hijo(a)
Finalidad de la consulta: No aplica Causa externa: Enfermedad general
ANTECEDENTES FAMILIARES
OTROS
No
EXAMEN FÍSICO
Aspecto: Normal
TA: 128/75 mmhg - FC: 77 xmin - PESO: 56 kg - S.C: 0.00
Cabeza cara cuello: Normal
G.U: Normal
Abdomen: Normal
Piel: Normal
Extremidades: Normal
Mental psicológico: Normal
Neurológico: Normal
Tórax: Normal
DIAGNÓSTICOS:
M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO - Tipo diagnóstico: CONFIRMADO REPETIDO - Observación:
JORGE ARMANDO GOMEZ AMADO
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO
RM 1098665637
CC 1098665637
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