Tema 3.
Urolitiasis
3.1. Epidemiología
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes. Suele aparecer durante la tercera década y más
frecuentemente en varones. Los de estruvita son más frecuentes en mujeres por su asociación con infecciones
urinarias.
3.2. Manejo agudo
Clínica
Se presenta con dolor agudo en la fosa lumbar que se irradia hacia la ingle y los genitales, por sobredistensión de
la vía urinaria obstruida. En vecindad de la vejiga, puede causar síndrome miccional con polaquiuria, disuria y
tenesmo.
Los cálculos de estruvita (también ácido úrico o cistina) pueden crecer modelando la cavidad renal dando lugar a
litiasis coraliforme, asociando dolores lumbares sordos, hematuria e infección urinaria de repetición.
Diagnóstico
Los cálculos pueden estar formados entre otros por oxalato cálcico (bipirámides tetragonales o cristales
alargados en empalizada), fosfato cálcico (brushita), ácido úrico, estruvita (fosfato amónico; pueden observarse
cristales “en ataúd”) o cistina ( acaramelado, en hexágonos) .
La cálculos de úrico, sulfamidas, xantina e indinavir son radiotransparentes; el resto suelen ser radioopacos,
pudiendo verse mediante radiografía simple. La tomografía computarizada sin contraste es la técnica de
referencia para el diagnóstico. La ecografía puede ser útil en la localización de los cálculos. La urografía
intravenosa, menos usada, requiere contrastes yodados.
Tratamiento
Se basa en el control del dolor. Los AINEs, opiáceos y espasmolíticos que disminuyan la presión intrauretera son
de elección. La obstrucción grave, fiebre alta, dolor incontrolable, y los pacientes con riñón único son criterios de
ingreso hospitalario y para considerar manipulación invasiva (derivación urinaria). Los pacientes diabéticos y
embarazadas requieren observación estricta.
3.3. Evaluación y tratamiento de la litiasis renal
Tratamiento preventivo
Se recomienda evaluar los posibles factores modificables de riesgo de recidiva en pacientes con edad temprana
de aparición, litiasis bilaterales, litiasis en riñón único o malformado, composición de los cálculos poco frecuente,
litiasis recidivante, nefrocalcinosis y litiasis coraliformes.
Litiasis cálcica
Se asocia a hipercalciuria idiopática, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipomagnesiuria, hiperparatiroidismo primario
y acidosis tubular renal distal. En la mayoría de casos su origen es idiopático, pudiendo utilizarse para su
prevención tiazidas, citrato potásico y una dieta baja en sal.
La hiperoxaluria puede ser de origen genético (primaria, que se trata con piridoxina o transplante hepático-renal),
o secundaria a malabsorción de ácidos grasos (que se trata con colestiramina, una dieta pobre en grasas, y el
manejo del síndrome malabsortivo).
Litiasis úrica
Dada la relación entre el pH urinario y la solubilidad del ácido úrico, se puede tratar con acetazolamida y álcalis
(citratos o bicarbonato), además de alopurinol si la uricemia es elevada.
Litiasis cistínica
La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en la absorción de los aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina,
lisina y arginina). Puede diagnosticarse observando cristales hexagonales en orina o por el test de Brand (el
nitroprusiato sódico tiñe de azul la orina). Se debe aumentar la diuresis diaria y alcalinizar la orina por encima de
7,5. Se trata con D-penicilamina o α-mercaptopropionilglicina.
Litiasis infectiva
Se asocia a infección por Proteus (el más típico), Pseudomonas, Klebsiella, Serratia o Enterobacter, que aumentan
la cantidad de amonio urinario. Los sondajes urinarios son un factor de riesgo. Se trata con inhibidores de la
ureasa (ácido propiónico y acetohidroxámico).
Tratamiento de la litiasis ya formada
Los cálculos no expulsables espontáneamente (> 4-5 mm) requieren tratamientos invasivos como la cirugía
abierta (útil en cálculos coraliformes), la endourología (ureterorrenoscopia o nefrolitotomía percutánea) o la
litotricia extracorpórea por ondas de choque. Esta última fragmenta el cálculo a través de fenómenos de
compresión y descompresión; son contraindicaciones relativa la hipertensión arterial no controlada y la obesidad,
y absolutas el embarazo y la infección activa.
Complicaciones
La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico renal o una obstrucción ureteral (steinstrasse),
por lo que en litiasis de gran tamaño se recomienda colocar un catéter de derivación urinaria antes de la LEOC.
Las ondas de choque pueden producir contusión renal (hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema
cutáneo). Su relación con la aparición de HTA es dudosa.
TABLAS
Litiasis Litiasis infectiva
Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Litiasis úrica
cistínica (estruvita)
Hipercalciuria idiopática Gota primaria Cistinuria Infecciones por
microorganismos
Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia Hemopatías productores de
ureasa
Hiperuricosuria Enfermedades digestivas
Hiperoxaluria Ingesta excesiva de purinas
Hipocitraturia Fármacos
Acidosis tubular renal distal Litiasis úrica idiopática
Litiasis cálcica idiopática
Tabla 3.1. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparición
Absortivas Resortivas Renales
Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular distal
Síndrome de Burnett Inmovilización Idiopática
(leche y alcalinos)
Tumorales
Hipervitaminosis D
Enfermedad de Paget
Idiopática
Síndrome de Cushing
Sarcoidosis
Tabla 3.2. Causas más frecuentes de hipercalciuria
Estruvita
Sales cálcicas Ácido úrico Cistina
(fosfato amónico magnésico)
Frecuencia Oxalato cálcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1-3%
Fosfato cálcico: 10-15%
Sexo Varón Mujer Varón Varón =
Mujer
Etiología Hipercalciuria idiopática Infección por gérmenes ureasa Gota (50%) Cistinuria
(+)
Idiopática Idiopática (< 50%)
Hiperuricosuria (20%) Hiperuricemias
secundarias
pH Alcalino Alcalino Ácido Ácido
Radiología Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolúcidos
Morfología Formas prismáticas polimórficas Aglomerados de Cristales
de los cristales Cristales de fostato Ca cristales hexagonales
Cristales “en ataúd” desorganizados, a en prismas
veces formando o láminas
Cristales de OxCa masas continuas
Cristales de estruvita
Cristales de ácido Cristales de
úrico cistina
Tratamiento Hipercalciuria idiopática: tiazidas Ácido propiónico y ácido Alcalinizar la orina Forzar
acetohidroxámico diuresis
Hiperoxaluria 1.ia: piridoxina Alopurinol (si hay (ingesta
Antibioterapia hiperuricemia) hídrica)
Hiperoxaluria 2.ia: colestiramina
En ocasiones cirugía Dieta de bajo Alcalinizar
contenido proteico orina
D-
penicilamina
(si no hay
respuesta)
Tabla 3.3. Tabla-resumen de las nefrolitiasis
Absolutas Relativas (precisan de control previo al tratamiento)
Embarazo Alteraciones de la coagulación
Obstrucción distal Aneurisma aórtico
Infección activa Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos
o desfibriladores
Malformaciones óseas graves
Obesidad
Hipertensión arterial descontrolada
Tabla 3.4. Contraindicaciones de LEOC
