“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la universalización de la salud”
ANEXO N° 08: FICHA DE INSCRIPCIÓN1
EXPEDIENTE DE INSCRIPCIÓN N° EE00100109771 FECHA DE INSCRIPCIÓN:
CONVOCATORIA CONCURSO PÚBLICO NACIONAL - BECA 18 - CONVOCATORIA 2021
MODALIDAD Beca 18 Ordinaria
DATOS DEL INSCRITO
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD 74874254
APELLIDOS Y NOMBRES SOLIER PILLACA, KENY DANITZA
FECHA DE NACIMIENTO 09/05/2001
SEXO FEMENINO LENGUA MATERNA QUECHUA
DIRECCIÓN DE DOMICILIO (SEGÚN RENIEC) AYACUCHO - LA MAR - ANCO
URB LAS CASHUARINAS Nro. MZNA L-07 - AYACUCHO/HUAMANGA/ANDRES
DOMICILIO ACTUAL
AVELINO CACERES DORREGARAY
CORREO
NRO. DE TELÉFONO 936953218 [email protected]
ELECTRÓNICO
NRO. DE TELÉFONO (REFERENCIA) 931229590
EDAD SEGÚN LÍMITE EN BASES 19
CONDICIÓN SISFOH POBRE
DATOS DEL REPRESENTANTE (Sólo para
menores de edad)
DNI DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
REPRESENTANTE
NRO. DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CONDICIÓN ACADÉMICA (EGRESADO O ESTUDIANTE) EGRESADO
MODALIDAD EDUCATIVA (EBR Y EBA) EBR
CÓDIGO
NOMBRE DE LA IE (PUEDE SER MÁS DE UNA) PERIODO AÑO
MODULAR
NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES 0424523 4 2018
NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES 0424523 5 2019
TABLA DE NOTAS 4TO 5TO
ARTE 13 16
DESARROLLO PERSONAL, CIUDADANÍA Y CÍVICA 17
CIENCIAS SOCIALES 17
PERSONA, FAMILIA Y RRHH 16
MATEMÁTICA 14 13
HISTORIA, GEOGRAFÍA Y ECONOMÍA 18
1De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no satisfecha la exigencia respectiva para la inscripción,
postulación u obtención de la beca, procediéndose conforme a lo establecido en el numeral 34.3 del artículo 34 del Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General; sin perjuicio de promover las acciones penales por los
Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código Penal.
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la universalización de la salud”
INGLÉS 18 15
EDUCACIÓN RELIGIOSA 14 16
EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO 15 15
EDUCACIÓN FÍSICA 16 16
COMUNICACIÓN 13 15
CIENCIA Y TECNOLOGÍA / CIENCIA Y TECNOLOGÍA 15 12
FORMACIÓN CIUDADANA Y CÍVICA 20
Perteneces al Tercio Superior en 4to grado de
Educación Secundaria.
RESULTADO DE EVALUACIÓN DE RENDIMIENTO ACADÉMICO
Perteneces al Tercio Superior en 5to grado de
Educación Secundaria.
NOMBRE DE LA COMUNIDAD (CNA o
Campesina) O DE LA ORGANIZACIÓN
AFROPERUANA (De ser el caso)
PROVINCI DISTRIT
REGIÓN
A O
LENGUA ORIGINARIA (Sólo para Beca EIB)
NOMBRE DEL ALBERGUE (De ser el caso)
PROVINCI DISTRIT
REGIÓN
A O
DISCAPACIDAD No
SUBTIPO DE
TIPO DE DISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA CARGADA (SEGÚN MODALIDAD)
Ficha única de inscripción OBLIGATORIO
DOCUMENTACIÓN OPCIONAL
No cargó documentos adicionales
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
1. Que no tengo ningún impedimento establecido en el artículo 13 las presentes Bases de los cuales tengo pleno
conocimiento que, de comprobarse lo contrario, el PRONABEC procederá a declarar la nulidad de la inscripción o
postulación u del otorgamiento de la beca, perdiéndola indefectiblemente y asumiré las sanciones administrativas,
académicas, civiles y penales correspondientes.
2. Soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los documentos e información que he
presentado, con la finalidad de acceder a cualquiera de las etapas señaladas en las presentes bases.
3. Me someto y autorizo expresamente la verificación inopinada que realizará el Programa Nacional de Becas y Crédito
Educativo, sobre la veracidad de mi situación socioeconómica, mediante visitas domiciliarias, cruce de información con el
Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social – MIDIS, RENIEC,
INFOCORP, SUNAT y otras acciones y entidades que considere pertinentes.
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“Año de la universalización de la salud”
4. En caso se compruebe la falsedad en la información que he brindado para acceder al concurso, declaro conocer que
perderé la Beca y el derecho a percibir la subvención correspondiente, estando obligado a restituir el importe de la
subvención percibida indebidamente, sin perjuicio del inicio de las acciones legales correspondientes. La devolución la
realizaré conforme a lo establecido en el Reglamento de la Ley N° 29837.
5. Declaro que la dirección señalada líneas arriba es mi domicilio real, habitual, efectivo y verdadero donde tengo vivencia
real, física y permanente, razón por la cual me someto y autorizo expresamente la verificación inopinada POSTERIOR que
realizará el Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo.
6. Declaro que conozco y acepto las disposiciones de las Bases del Concurso y me comprometo al cumplimiento de las
obligaciones que se señalan en las mismas y en la normativa vigente del Programa.
7. Estando contemplada la notificación electrónica mediante una casilla electrónica en el numeral 20.4 del artículo 20-
Modalidades de Notificación, del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS., como una modalidad de notificación; mediante la presente AUTORIZO
EXPRESAMENTE al PRONABEC, para que todos los actos administrativos dictados por este y que estén dirigidos a mi
persona, sean NOTIFICADOS ELECTRÓNICAMENTE a la CASILLA ELECTRÓNICA personal que el Programa disponga
para ello.
8. De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no satisfecha la exigencia respectiva para la
inscripción u obtención de la beca, procediéndose conforme a lo establecido en el Artículo 34.3 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, Ley Nº 27444; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública
previstos en el Código Penal.
En la ciudad de AYACUCHO a los 2 días del mes de diciembre del 2020.
[FIRMA]
