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com

1.El concepto Bobath:

desarrollos y fundamento
teórico actual
Sue Raine

OR
UT
EA
Introducción SD
Hay una serie de enfoques neurológicos utilizados en el tratamiento del paciente
después de un déficit neurológico. El concepto Bobath es uno de los enfoques
HO

más utilizados (Davidson y Walters 2000; Lennon 2003) y ofrece a los terapeutas
que trabajan en el campo de la rehabilitación neurológica un marco para sus
C

intervenciones clínicas (Raine 2006). Este capítulo proporcionará al lector una

RE

visión general del concepto Bobath, incluidos los fundadores del enfoque y su
DE

inicio, el fundamento teórico y su aplicación en la práctica clínica.

N

Los fundadores y el desarrollo del concepto Bobath.

CO

Karel Bobath nació en Berlín, Alemania, en 1906, y se formó allí como médico, graduándose
L

en 1936. Berta Ottilie Busse también nació en Berlín, en 1907. Su formación inicial fue como
IA

gimnasta de recuperación, donde desarrolló sus conocimientos de movimiento normal,

ER

ejercicio y relajación (Schleichkorn 1992). Ambos huyeron de Berlín en 1938, justo antes de
la Segunda Guerra Mundial. En Londres, la señora Bobath se formó como fisioterapeuta y
AT

se graduó en la Chartered Society of Physiotherapy en 1950 (Schleichkorn 1992). El Dr.

M

Bobath comenzó su carrera trabajando en pediatría y más tarde, más específicamente, con
niños con parálisis cerebral (Schleichkorn 1992).
Antes de la década de 1950, la rehabilitación neurológica convencional tenía un fuerte sesgo
ortopédico y promovía el uso de masajes, calor y técnicas de movimiento pasivo y activo, como el
uso de poleas, suspensión y pesas (Partridge et al. 1997). Se proporcionaron férulas y ayudas
para caminar, como pinzas y trípodes, para permitir que el paciente pudiera funcionar. Los que
sufrían un accidente cerebrovascular en ese momento presentaban el mismo patrón espástico
estereotipado, con flexión del miembro superior y extensión del miembro inferior (Bobath 1970).
El miembro superior hemiparético, un apéndice no funcional y el miembro inferior que actúa
como apoyo durante la deambulación.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

En 1943, se pidió a la señora Bobath que tratara a un famoso retratista que había sufrido
un derrame cerebral y no estaba satisfecho con el tratamiento convencional (Schleichkorn
1992). La señora Bobath centró su tratamiento en el lado afectado, basando sus
intervenciones en sus conocimientos del movimiento humano y la relajación. Observó que
con un manejo específico el tono era cambiante y que había potencial de recuperación del
movimiento y uso funcional del lado afectado. La Sra. Bobath continuó explorando y
desarrollando estas primeras observaciones y técnicas hasta convertirlas en principios de
tratamiento. La señora Bobath desarrolló un procedimiento de evaluación que fue único y
de gran importancia para el avance de la profesión de fisioterapia, ya que se alejó de la
prescripción médica. Trabajando en colaboración con la Sra. Bobath, el Dr. Bobath estudió y
aplicó la neurofisiología disponible en ese momento para proporcionar una explicación
racional del éxito clínico.
Juntos crearon el concepto Bobath, un enfoque revolucionario que ha seguido
desarrollándose y ayudando a cambiar la dirección de la neurorrehabilitación.
Describieron el concepto como de naturaleza hipotética, basado en observaciones
clínicas, confirmadas y reforzadas por la investigación disponible (Schleichkorn 1992).
La neurofisiología de la que disponía el Dr. Bobath durante los primeros años se basaba en la
experimentación con animales (Bobath 1970). La evidencia apoyó un modelo jerárquico con
énfasis en el control descendente desde la corteza hasta la médula espinal primitivamente
organizada. La complejidad del sistema nervioso se definió en términos de tamaño y número de
conexiones y se consideró como una serie de tractos cableados por los que circulaba actividad
eléctrica. Se pensaba que el movimiento se provocaba mediante la estimulación de reflejos en la
médula espinal, mientras que el patrón reflejo primitivo observado en el nacimiento se refinaba
durante la maduración, mediante la inhibición de los centros superiores. Se encontró que las
lesiones del tracto piramidal producían una pérdida del control inhibitorio y, por lo tanto,
hemiplejía espástica contralateral. Por lo tanto, la señora Bobath consideraba que la inhibición
era importante para adaptar la conducta motora, y sus primeras intervenciones clínicas
demostraron que era posible influir en el tono mediante estímulos aferentes (Bobath 1970, 1978).
Esto condujo al desarrollo de "posturas inhibidoras de reflejos" y más tarde "patrones inhibidores
de reflejos" menos estáticos, que utilizaban componentes de movimiento rotacional para
fraccionar los patrones estereotipados (Bobath 1990). Aunque se pensaba que el sistema
nervioso era irreparable, la señora Bobath encontró cambios en la presentación clínica que
demostraban una modificación del sistema nervioso.

La señora Bobath describió, en 1990, que el principal problema observado en los pacientes era
la coordinación anormal de los patrones de movimiento combinados con un tono anormal, y que
la fuerza y la actividad de los músculos individuales eran de importancia secundaria (Bobath
1990). La evaluación y el tratamiento de los patrones motores se consideraron clave para el uso
funcional. Se descartaron posturas inhibidoras de reflejos para dar mayor énfasis al movimiento y
la función, tomando el paciente un papel activo en su tratamiento. La mejor inhibición se
consideró como la propia actividad del paciente (Mayston 1992). El énfasis en el tratamiento
estuvo en normalizar el tono y facilitar el movimiento automático y volitivo a través de un manejo
específico. La señora Bobath consideró importante que el tratamiento no fuera un conjunto
estructurado de ejercicios que se prescribieran a todos los pacientes, sino una amplia variedad de
técnicas que pudieran adaptarse y ser flexibles para satisfacer las necesidades.

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 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

necesidades cambiantes del individuo (Schleichkorn 1992). La señora Bobath abogó por un
enfoque holístico de 24 horas que involucrara al paciente en su totalidad, su conducta sensorial,
perceptiva y adaptativa, así como sus problemas motores (Bobath 1990). Aunque se consideró
que la preparación era importante, la señora Bobath subrayó que tenía que traducirse
directamente en función.
El Concepto Bobath no era exclusivo sino que podía aplicarse a todos los pacientes con
un trastorno del control motor, independientemente de la gravedad de sus déficits
cognitivos o físicos.
El Concepto Bobath continuó desarrollándose durante toda la vida del Dr. y la Sra.
Bobath. En 1984 los Bobath fundaron la Asociación Internacional de Formación de
Instructores Bobath (IBITA 2007), una organización que mantiene los estándares de
enseñanza y desarrollo del Concepto Bobath a nivel mundial. La Sra. Bobath afirmó que
cada terapeuta trabaja de manera diferente según sus experiencias y personalidad, pero
todos pueden basar el tratamiento en el mismo concepto (Schleichkorn 1992). El Dr. Bobath
afirmó que "el concepto Bobath está inacabado; esperamos que siga creciendo y
desarrollándose en los años venideros" (Scheichkorn 1992; Raine 2006).
Junto con el crecimiento del conocimiento en áreas de la neurociencia y la
evaluación de la práctica clínica, se han producido avances continuos tanto en el
fundamento teórico del concepto Bobath como en su aplicación clínica (Raine
2007; Gjelsvik 2008).

Teoría actual que sustenta el concepto Bobath

Los avances en técnicas clínicas y recursos técnicos durante la última década han
proporcionado a los terapeutas una mayor evidencia en los campos de la neurociencia,
la biomecánica y el aprendizaje motor (Royal College of Physicians 2004). Estos
desarrollos profundizan la comprensión del movimiento humano y el impacto de la
patología, ayudando a guiar a los terapeutas en sus intervenciones clínicas para
maximizar el resultado funcional del paciente. Hay pruebas sólidas que respaldan el
efecto de la rehabilitación en términos de una mayor independencia funcional y una
reducción de la mortalidad (Royal College of Physicians 2004); sin embargo, no ha
habido evidencia suficiente para identificar si algún enfoque terapéutico es mejor que
otro. Las investigaciones diseñadas para evaluar la eficacia de enfoques individuales
de neurorrehabilitación han estado plagadas de dificultades metodológicas (Paci 2003;
Luke et al. 2004).
El concepto Bobath contemporáneo es un enfoque de resolución de problemas para la
evaluación y el tratamiento de personas con alteraciones de la función, el movimiento y el
control postural debido a una lesión del sistema nervioso central (SNC), y puede aplicarse a
personas de todas las edades y de todas las edades. grados de discapacidad física y
funcional (Raine 2006; IBITA 2007). La teoría que sustenta el concepto Bobath considera un
enfoque del control motor que abarca no sólo características clave importantes del
individuo sino también cómo interactúa en el mundo que lo rodea. La capacidad del
individuo para adaptarse plásticamente y aprender de nuevos desafíos que le permitan
refinar su comportamiento motor es la base por la cual los pacientes

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

tienen el potencial de recuperarse después de una lesión. Las teorías del aprendizaje motor
proporcionan los principios que guían y mejoran las modificaciones fisiológicas que
respaldan el refinamiento del movimiento para cambiar el rendimiento funcional con el
tiempo. Para optimizar el aprendizaje motor y la recuperación en pacientes con disfunción
neurológica, es esencial comprender cómo una lesión de la neurona motora superior (NMS)
afectará al individuo y su control motor.

Enfoque de sistemas para el control de motores.

El enfoque de sistemas para el control de motores proporciona la base del

fundamento teórico actual del Concepto Bobath (Raine 2006). La teoría de sistemas se
basa en el trabajo de Bernstein (1967). Bernstein reconoció que era importante
comprender las características del sistema de movimiento y las fuerzas externas e
internas que actúan sobre el cuerpo, para poder desarrollar una comprensión del
control neuronal del movimiento. Desde un punto de vista biomecánico, consideró los
numerosos grados de libertad que proporcionan las numerosas articulaciones del
cuerpo y el control necesario para permitirles trabajar juntas como una unidad
funcional.
Bernstein consideraba que el control del movimiento integrado estaba distribuido a través de
muchos sistemas que interactúan y trabajan cooperativamente. Afirmó que "la coordinación del
movimiento es el proceso de dominar los grados redundantes de libertad del organismo en
movimiento", reconociendo la importancia de la estabilidad y el control del movimiento. Describió
cómo los músculos podrían trabajar en sinergias para ayudar a resolver este problema de
movimiento, como en el control postural y la locomoción.
Shumway-Cook y Woollacott (2007) amplían la teoría de Bernstein para describir el
enfoque sistémico, enfatizando, como la señora Bobath, que el comportamiento motor
humano se basa en una interacción continua entre el individuo, la tarea y el entorno.
Describen el movimiento como resultado de una interacción dinámica entre los
sistemas de percepción, cognición y acción, y destacan la capacidad del SNC para
recibir, integrar y responder al entorno para lograr una meta motora (Brooks 1986).
Muchos sistemas y subsistemas trabajan cooperativamente para la integración del
movimiento en la función. Funcionan tanto jerárquicamente mediante vías
ascendentes como mediante procesamiento distribuido paralelo donde muchas
estructuras cerebrales procesan la misma información simultáneamente (Kandel et al.
2000). El sistema nervioso utiliza un foco de control cambiante dependiendo de
muchas influencias biomecánicas, neuroanatómicas y ambientales.
Es la teoría del enfoque sistémico del control motor la que forma la base de los
principios subyacentes de evaluación y tratamiento incluidos en el concepto Bobath
contemporáneo (Raine 2007). El Concepto considera que el control motor se basa en
un sistema nervioso que trabaja con procesamiento distributivo de múltiples niveles,
tanto jerárquico como paralelo, entre muchos sistemas y subsistemas que involucran
múltiples entradas, y con modulación en varios niveles dentro de este procesamiento.
Ve el potencial de la plasticidad como base del desarrollo, el aprendizaje y la
recuperación dentro de los sistemas nervioso y muscular.

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 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

Plasticidad

Neuroplasticidad
La plasticidad de una estructura es su capacidad para mostrar modificación o cambio. El
aprendizaje motor es el cambio permanente en el desempeño motor de un individuo provocado
como resultado de la práctica (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001). Las estructuras que sufren
modificaciones y que deben tenerse en cuenta durante el aprendizaje motor son la plasticidad
neuronal y la plasticidad muscular. La capacidad del sistema nervioso para cambiar se demuestra
en los niños durante el desarrollo de los circuitos neuronales y en el cerebro adulto, durante el
aprendizaje de nuevas habilidades, el establecimiento de nuevos recuerdos y la respuesta a
lesiones a lo largo de la vida (Purves et al. 2004). ).
La modificación de la función neuronal en la madurez parece depender principalmente de
cambios cuidadosamente regulados en la fuerza de las sinapsis existentes (Kandel et al. 2000). El
aprendizaje de una actividad es específico de la sinapsis y del circuito, y puede modificarse
facilitando (fortaleciendo) o deprimiendo (debilitando) la transmisión sináptica. Estos cambios a
corto plazo en la eficacia de la transmisión sináptica se deben a la modificación de las proteínas
sinápticas existentes que pueden durar hasta un minuto (Purves et al. 2001; Calford 2002). Para
que se produzca el aprendizaje motor, estos cambios a corto plazo deben reforzarse para
promover modificaciones celulares y moleculares más significativas (Calford 2002).
Los cambios que duran días, semanas, meses e incluso años, que demuestran una
transferencia en el rendimiento motor y el aprendizaje, requieren la síntesis de nuevas proteínas
y cambios en la expresión genética, que dirige el cambio en los circuitos sinápticos y la formación
localizada de nuevas terminales axónicas y procesos dendríticos. . Estas modificaciones
estructurales pueden fortalecer la sinapsis mediante una potenciación a largo plazo o pueden
debilitarla mediante una depresión a largo plazo (Calford 2002). Es el fortalecimiento de algunas
sinapsis y circuitos sobre otros lo que permite el refinamiento de una habilidad o desempeño
motor para permitir la transferencia de un día al siguiente.
El sistema nervioso y el sistema neuromuscular pueden adaptarse y cambiar su
organización estructural en respuesta a información tanto intrínseca como extrínseca. La
manipulación de esta información puede efectuar directamente un cambio en la
organización estructural del sistema nervioso a través de la suma espacial y temporal y la
facilitación de la inhibición pre y postsináptica. Si se presentan dos o más estímulos y luego
se refuerzan juntos, puede ocurrir un aprendizaje asociativo. Esto permite predecir las
relaciones entre los estímulos y puede vincular dos aspectos del comportamiento motor
que ocurren al mismo tiempo, como la extensión de la cadera y la rodilla durante la fase de
postura en la marcha. Las conexiones corticales neuronales se fortalecen y remodelan con
nuestras experiencias; esto significa que "las neuronas que se activan juntas, se conectan
juntas" y promueven el aprendizaje motor (Hebb 1949; Johansson 2003). Existe una relación
directa entre la forma molecular neuronal y el desempeño funcional (Kidd et al. 1992). El
sistema nervioso sufre modificaciones continuamente en función de sus experiencias, y son
estas modificaciones las que respaldan su papel para lograr objetivos funcionales eficientes
y eficaces en una variedad de entornos.

Cambios neuroplásticos después de una lesión.

Cualquier lesión cerebral adquirida provocará la posterior muerte de las células neuronales, la interrupción de
sus proyecciones axonales y una posible cascada de degeneración de las células comunicantes.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

neuronas (diasquésis) (Cohen 1999; Enager 2004). El impacto que tiene la lesión en el
control y la función motora dependerá de la ubicación y el tamaño de la lesión. El modelo
de neuroplasticidad proporciona evidencia de que el cerebro responderá a una lesión
mediante una reorganización y adaptación destinadas a restaurar la función (Stephenson
1993; Nudo 2007). Hay tres fenómenos neuroplásticos que ocurren en el sistema nervioso
después de una lesión y que facilitan la reorganización estructural y funcional (Bishop 1982;
Kidd et al. 1992). Estos incluyen supersensibilidad a la denervación, brotes colaterales y
desenmascaramiento de sinapsis silenciosas (latentes).
La supersensibilidad a la denervación ocurre cuando hay una pérdida de información de otras
regiones del cerebro. Una mayor liberación de sustancia transmisora provoca una mayor
respuesta a la estimulación (Wainberg 1988; Schwartzkroin 2001). Las neuronas diana
postsinápticas se vuelven hipersensibles a la sustancia transmisora, lo que aumenta el número de
sitios receptores. Aparecen brotes colaterales en las células alrededor de la lesión, donde las
dendritas colaterales establecen conexiones con las sinapsis perdidas por la necrosis celular
(Darian-Smith y Gilbert 1994). El desenmascaramiento de las sinapsis silenciosas ocurre cuando
se accede a neuronas anteriores que no funcionan para formar nuevas conexiones (Nudo 1998;
Johansson 2000). Ha habido cada vez más trabajos que demuestran la regeneración dentro del
sistema nervioso (Nudo 1998; Johansson 2000). Los cambios dentro de la estructura del sistema
nervioso pueden organizarse o desorganizarse produciendo un comportamiento sensoriomotor
adaptativo o desadaptativo, que puede promover o ser perjudicial para la recuperación (Nudo y
Friel 1999; Nudo 2007).

plasticidad cortical
Se ha descubierto que las áreas de representación cortical se modifican mediante la entrada sensorial,
la experiencia y el aprendizaje, así como en respuesta a una lesión cerebral (Bruehlmeier et al. 1998;
Nudo 2007).
Los cambios corticales después de una lesión incluyen la pérdida de una representación
funcional sensoriomotora específica con consecuencias físicas y funcionales directas.
Aunque no es totalmente reversible, se han producido numerosos hallazgos que
demuestran plasticidad cortical y reasignación después de una lesión cortical. Cuando la
representación de un área no se ha perdido totalmente, se ha encontrado que la
representación del tejido periinfarto y las áreas en comunicación axonal con el área
lesionada, a través del brote axonal, adquieren representación y por lo tanto función del
área lesionada (Rapisarda et al. Cramer y cols. 1997). Se ha observado reorganización en
áreas de la corteza visual que se asocian con tareas táctiles en sujetos ciegos que leen
Braille (Sadato et al. 2004).
Los cambios observados después de lesiones periféricas se basan en la respuesta cortical a
cambios de información que pueden mejorarse o disminuirse, como la reasignación en sujetos
después de una amputación o anestesia selectiva, donde hay una representación reducida del
área afectada y un aumento de la representación del área adyacente. áreas dentro de la corteza
(Merzenich y Jenkins 1993; Yang et al. 1994). El concepto Bobath explora este potencial de
reorganización cortical a través de entradas aferentes selectivas para optimizar la representación
interna e influir en el control del movimiento. El entrenamiento motor selectivo o la manipulación
de la tarea, el entorno o aspectos del individuo como parte de la reeducación del movimiento
también tiene como objetivo promover la plástica.

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 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

cambios. Esto se ha observado en la representación cortical de la mano izquierda, en un intérprete de

instrumentos de cuerda zurdo que, cuando se escanea, muestra una mayor representación cortical en
comparación con la mano izquierda de un intérprete que no toca instrumentos de cuerda (Elbert et al.
1995). Se ha demostrado que los entornos enriquecidos que brindan a los sujetos una estimulación
mayor que la normal, en el momento adecuado, promueven cambios neuroplásticos significativos y
mejoras en los resultados funcionales (Ohlsson y Johansson 1995; Johansson 1996).
Las propiedades emergentes de cada área cortical están constantemente moldeadas por
demandas conductuales, impulsadas en gran medida por la repetición y la coincidencia temporal
(Nudo 2007). Bernstein (1967) describe la importancia no sólo de la repetición, sino de la
repetición "variada". Esta repetición impulsa a las áreas corticales motoras a formar módulos
discretos en los que la actividad conjunta se representa como una unidad, en lugar de
contracciones musculares fraccionadas e individuales (Nudo 1998). Las actividades motoras
especializadas que requieren una coordinación temporal precisa de músculos y articulaciones
deben practicarse muchas veces y aplicarse a actividades cotidianas significativas para una
transferencia óptima. Bayona et al. (2005) describen la consecuencia del sistema motor como
"úsalo o piérdelo". En el sistema somatosensorial del cerebro se trata de 'estimularlo o perderlo'.
Ambas son consideraciones esenciales en el Concepto Bobath.

plasticidad muscular
Al igual que la neuroplasticidad, la adaptabilidad de los músculos se ha investigado ampliamente.
El músculo esquelético es uno de los tejidos más plásticos del cuerpo humano (Kidd et al. 1992;
Lieber 2002). Prácticamente todos los aspectos estructurales del músculo, como su arquitectura,
expresión genética, distribución del tipo de fibra, número y distribución de unidades motoras alfa
y placas terminales motoras, número de sarcómeros, perfil de cadena pesada de miosina,
longitud de fibra, distribución mitocondrial, longitud de tendón, capilar. densidad y masa
muscular, tiene el potencial de cambiar con el estímulo apropiado (Dietz 1992; Pette 1998;
Mercier et al. 1999; Lieber 2002). El músculo esquelético puede estar condicionado o
desacondicionado dependiendo de las demandas que se le imponen, y estas pueden influir en
propiedades como la fuerza, la velocidad y la resistencia del músculo. La variedad de tipos de
fibras musculares permite la diversidad de roles y funciones del músculo necesarios para
soportar el movimiento humano (Scott et al. 2001). Es la adaptabilidad de las proteínas y el diseño
de sarcómeros y miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y remodelación de un
amplio espectro de tipos de fibras para satisfacer los requisitos específicos y las demandas
funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de las fibras musculares está impulsado por la
actividad neuronal y factores mecánicos, una combinación de estiramiento y actividad (Goldspink
1999).
Los estudios han demostrado que con una mayor demanda hay un cambio de tipos de fibras
rápidas a lentas, un aumento en el tamaño y el número de mitocondrias y un aumento de la
densidad capilar con una hipertrofia general del músculo (Mercier et al. 1999; Lieber 2002 ). Con
demandas reducidas o desuso se produce desgaste muscular debido a la disminución de la
síntesis de proteínas. Esta atrofia es más rápida en los músculos de oxidación lenta, posturales y
biaxiales con un cambio lento a rápido en el tipo de fibra y una reducción en la densidad capilar
(Mercier et al. 1999; Lieber 2002). La inactividad en una posición acortada produce un aumento
del tejido conectivo, un aumento de la rigidez y la resistencia al estiramiento pasivo (Williams y
Goldspink 1973). Músculos inmovilizados

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Se ha descubierto que en una posición acortada pierden sarcómeros, y los sarcómeros

restantes aumentan de longitud para maximizar la tensión en esta posición acortada
(Grossman et al. 1982).
Las lesiones neurológicas y los cambios neuroplásticos resultantes tienen un impacto
significativo en las demandas impuestas al músculo. Las primeras etapas muestran una
incapacidad para lograr la ejecución de una orden voluntaria y dejar al músculo en una posición
de inactividad e inmovilidad (Gracies 2001). Los músculos pueden recibir un aumento o una
pérdida de impulso hacia la neurona motora alfa y su placa terminal motora, lo que conducirá a
una combinación compleja de condicionamiento y desacondicionamiento. Cuando los músculos
hipertónicos están inmovilizados en una posición acortada, se desarrolla la posibilidad de una
contractura con atrofia muscular, pérdida de sarcómeros, falla de los puentes cruzados de actina
y miosina para desconectarse y acumulación de tejido conectivo (Watkins 1999; Gracies 2001). Sin
embargo, se ha descubierto que incluso en el caso de un mayor impulso, los músculos se
debilitan debido a una sincronización insuficiente de las unidades motoras y a una disminución
del torque generado por el músculo (Gracies, 2001). El desequilibrio muscular en la
distensibilidad, la longitud y la fuerza influirá en la coordinación para el control selectivo del
movimiento. Los principales cambios asociados a la longitud que interfieren con la función se han
identificado como una disminución de la longitud del músculo y un aumento de la rigidez
muscular, y son estas complicaciones musculoesqueléticas secundarias las que se asocian con un
resultado funcional deficiente (Ada et al. 2000).
Andrews y Bohannon (2000) identificaron que no sólo el lado hemiparético presenta
cambios musculares sino que el lado no hemiparético también presenta debilidad
muscular en comparación con los sujetos normales. Esto resalta la importancia del no
uso aprendido tanto en el lado hemiparético como en el no hemiparético y resalta aún
más la necesidad de un enfoque individualizado y holístico para el tratamiento de
pacientes con disfunción neurológica (Hachisuka et al. 1997).
Kandel et al. (2000) describen la plasticidad como el potencial que nos dota a cada uno de
nosotros de nuestra individualidad. La capacidad del SNC para ser manipulado y
reestructurado es la clave para una terapia exitosa (Stephenson 1993; Schaechter 2004), y
es esta neuroplasticidad la principal justificación para la intervención terapéutica en el
Concepto Bobath (Raine 2007).

Aprendizaje motor
El aprendizaje motor se refiere al cambio permanente en el desempeño motor de un individuo
provocado como resultado de la práctica o intervención (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001).
Los principios del aprendizaje motor ayudan a identificar cómo podemos manipular mejor al
individuo, la tarea y el entorno para influir en los cambios neuroplásticos a largo plazo para
promover el rendimiento motor de un individuo.
Hay una serie de etapas que son necesarias para aprender una nueva habilidad. Las
etapas describen una progresión a través de niveles cognitivos a automáticos mediante los
cuales el desempeño se refina y muestra una transferencia del aprendizaje (Wishart et al.
2000; Halsband & Lange 2006). Este proceso demuestra los avances en la representación
cortical para el aprendizaje de la nueva habilidad. Las teorías del aprendizaje motor
sugieren que la participación activa, la práctica y los objetivos significativos son esenciales
para el aprendizaje (Schmidt 1991; Winstein et al. 1997). Taub (1993) y Winstein et al. (1997)

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 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

están de acuerdo en que la práctica es fundamental para el aprendizaje motor y la mejora de las habilidades tanto en personas

sanas como en personas con problemas de movimiento.

Existen numerosas variables que se consideran determinantes importantes en el

aprendizaje motor y que se han investigado utilizando individuos sanos que aprenden
nuevas habilidades motoras (Winstein 1991; Marley et al. 2001; Ezekiel et al. 2001; Lehto et
al. 2001). Estos incluyen:
- práctica (cantidad, variabilidad, interferencia contextual [orden de repeticiones, como
bloqueadas o aleatorias]);
- tarea parcial o total;
- retroalimentación aumentada (frecuencia, sincronización, ancho de banda [nivel de rendimiento que se debe
alcanzar antes de proporcionar la retroalimentación]);
- práctica mental;
- modelado;
- guía;
- enfoque atencional (logro de metas) y variedad contextual.
Una de las características clave que debe considerarse en todos los aspectos de la práctica
es garantizar que se cree una situación que permita al individuo participar en un proceso de
resolución de problemas que le permita lograr la tarea (Marley et al. 2001). Se ha
descubierto que cuanto más se practique, mejor (Sterr y Freivogel 2003).
Las condiciones variadas y la práctica aleatoria son más efectivas para el aprendizaje motor
(transferencia en el desempeño), mientras que las condiciones estáticas y la práctica bloqueada
son más efectivas para mejorar el desempeño motor inmediato (Wishart et al. 2000; Marley et al.
2001). Los beneficios de la práctica de tareas parciales y totales dependen de la tarea que se va a
aprender. Se sugiere la práctica de tareas completas cuando las tareas son de naturaleza
continua (alcanzar y agarrar) o recíprocas (caminar) (Dean y Shepherd 1997). Las tareas parciales
son útiles cuando una actividad se puede dividir en varias tareas discretas separadas. La
retroalimentación aumentada comparte información sobre las características (conocimiento de la
actuación) o el resultado (conocimiento de los resultados) del movimiento. Aunque el
rendimiento puede mejorarse con retroalimentación continua, se ha demostrado que el
aprendizaje motor es mejor con retroalimentación poco frecuente y/o resumen de resultados
(Saladin et al. 1994). También se ha descubierto que la retroalimentación proporcionada una vez
superado un nivel determinado de fallo (ancho de banda) es beneficiosa para el aprendizaje
(Ezekiel et al. 2001). La retroalimentación también es importante para motivar al individuo, lo que
se considera esencial en el proceso de rehabilitación.
La práctica mental, definida como el ensayo de una tarea sin actividad física manifiesta,
ha mostrado un efecto de aprendizaje positivo, especialmente cuando se utiliza junto con la
práctica física. Puede resultar útil cuando existen limitaciones en la cantidad de tiempo o
energía para realizar una actividad, o cuando la práctica física fuera de la sesión de terapia
sería peligrosa o perjudicial para el proceso de rehabilitación (Lehto et al. 2001).

Se ha descubierto que la demostración física de la tarea (modelado) y las actividades diseñadas

en torno a tareas significativas dirigidas a objetivos son beneficiosas (Wulf et al. 1999). Sin el
contexto de una tarea, pueden existir patrones de movimiento, pero estarán desprovistos de
estrategias (Majsak 1996). La tarea es esencial para proporcionar contexto y significado.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Es la tarea y la estrategia de movimiento las que determinarán y organizarán los patrones

de movimiento que seleccione el individuo. Se ha descubierto que una guía excesiva o
dispositivos físicos que ofrecen restricción continua y dirigen el movimiento reducen la
necesidad de resolución de problemas y no mejoran el aprendizaje (Ezekiel et al. 2001). La
orientación debe ser selectiva, graduada y debe desafiar al individuo a resolver sus
dificultades de movimiento.
Los principios del aprendizaje motor deben tenerse en cuenta con todos los pacientes. Es
necesario elegirlos y facilitarlos adecuadamente para permitir que el individuo participe
activamente en la búsqueda de soluciones a sus problemas motores. El aprendizaje motor a
menudo se demuestra no sólo por una mayor precisión en la adquisición del desempeño
motor sino también por la variabilidad con la que el individuo es capaz de realizar la
actividad (Majsak 1996). La importancia de brindarle al individuo opciones de movimiento o
diversidad en las estrategias de movimiento también le permitirá transferir sus habilidades
a numerosas tareas y entornos. Es necesario crear oportunidades en las que el individuo
resuelva problemas y corrija errores en su propio movimiento en preparación para la
transferencia de habilidades y la aplicación de habilidades para el logro de actividades
motoras significativas.
Después de un accidente cerebrovascular, el individuo presentará una serie de
limitaciones musculoesqueléticas (biomecánicas), neuromusculares, sensoriales-perceptivas
y cognitivas que pueden limitar o desafiar el potencial para lograr el aprendizaje motor en
ciertas habilidades motoras. Puede ser necesario preparar los sistemas musculoesquelético
y sensorial del individuo para que la integración óptima del procesamiento cognitivo
permita el logro de objetivos eficiente y efectivo. Es necesario que haya un equilibrio entre
la cantidad de tiempo de preparación y la cantidad de tiempo utilizado en la práctica
selectiva de una parte o de la totalidad de la tarea. Las interacciones entre las limitaciones
del individuo, el entorno y la tarea son complejas y continuas (Majsak 1996).

Síndrome de la neurona motora superior

Después de una lesión cerebral, un individuo a menudo tendrá una presentación compleja
que impactará no sólo en el sistema neuromuscular sino también en los sistemas
musculoesquelético, sensorial-perceptivo y cognitivo (Cohen 1999). El síndrome de la
neurona motora superior (NMS) abarca todas las características de descontrol asociadas
con una lesión que afecta algunas o todas las vías motoras descendentes (Barnes 2001). Las
características de un síndrome UMN se han dividido en dos grandes grupos. Los fenómenos
negativos del síndrome se caracterizan por una reducción de la actividad motora (debilidad,
pérdida de destreza, fatigabilidad), mientras que los fenómenos positivos se asocian con
síntomas que demuestran un aumento de la actividad motora (espasticidad, clonus,
reacciones asociadas) (Barnes 2001 ; Sheean 2001). Los rasgos negativos suelen ser más
incapacitantes que los positivos. También se deben reconocer las características adaptativas
o mecánicas y tener en cuenta los cambios resultantes en el sistema neural, los músculos y
los tejidos blandos (Carr y Shepherd 1998).
La hipertonicidad es una combinación de desinhibición (cambios neuronales), reorganización
plástica y cambios mecánicos (Raine 2007). La espasticidad es el componente neural de la
hipertonía y depende de la velocidad, lo que significa que cuanto más rápido se estira el músculo,
mayor es la resistencia que se siente (Lance 1980). la resistencia

10
 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

asociado con la espasticidad no sólo dificulta los movimientos, sino que también hace que el
músculo permanezca en una posición acortada, lo que conduce a una mayor hipertonicidad y
acortamiento adaptativo (Grossman et al. 1982; O'Dwyer et al. 1996). La importancia de la
hipertonía varía considerablemente de un individuo a otro y también su impacto. La espasticidad
es difícil de cuantificar y no todos entienden universalmente que sea igual (Raine 2007). Sin
embargo, la definición más actual se relaciona bien con el entorno clínico; la espasticidad es "un
trastorno del control sensorio-motor, resultante de una lesión de la UMN, que se presenta como
una activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos" (Pandyan et al. 2005). Las
reacciones asociadas son otra característica positiva que puede conducir a un acortamiento
muscular adaptativo. Walshe (1923) describió las reacciones asociadas como reacciones
posturales en músculos privados de control voluntario que son de naturaleza tónica. Son
patrones de movimiento anormales, involuntarios y estereotipados del lado afectado y se
desencadenan de muchas maneras (Lennon 1996). Son contracciones fásicas que carecen de un
trasfondo de control postural (Dvir et al. 1996) e interfieren con la recuperación de la función y la
capacidad de realizar movimientos eficientes y efectivos.
Es necesario considerar la combinación de todas las características del síndrome UMN y el
impacto resultante que tienen en el paciente. La alteración del tono muscular, la debilidad y la
falta de coordinación, junto con los cambios adaptativos en los músculos, los tejidos blandos y su
alineación, afectarán la capacidad de recuperar un movimiento eficiente y limitarán la función en
un paciente después de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, a menudo es la incapacidad
de generar suficiente tono (característica negativa) contra la gravedad lo que crea la mayor
dificultad para el paciente después de una lesión de la NMS. Se ha identificado que la
coordinación anormal de los patrones de movimiento, el equilibrio deficiente, los déficits
sensoriales y el tono anormal son los principales problemas físicos de las personas con hemiplejía
(Raine 2007). Es importante considerar la debilidad no sólo como un problema muscular después
de un accidente cerebrovascular, sino también como una especificidad reducida de la inervación
neuromuscular, observándose debilidad tanto en los componentes tróficos como sinápticos de la
actividad neuronal (Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos de músculos individuales
es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser
un problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan
suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce
que si el SNC se daña, tiene que compensarlo. Es trabajo del terapeuta guiar la recuperación del
individuo para que pueda alcanzar su máximo potencial funcional dentro de las limitaciones del
SNC dañado (Raine 2007). La Figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que
sustentan el Concepto Bobath.

Aplicación clínica de la teoría que sustenta el

concepto Bobath

control de motores
El concepto Bobath involucra al paciente en su totalidad, sus conductas sensoriales, perceptivas y
adaptativas, así como sus problemas motores, con un tratamiento adaptado a las necesidades
individuales del paciente (Lennon 1996; Raine 2007). En el Concepto Bobath se explora el
potencial tanto del paciente como del terapeuta como un proceso interactivo. Es

11
 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

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Aprendizaje motor
Participación activa
Práctica
Metas significativas

Individual
Cognición/percepción Plasticidad
acción Función Neural
Muscular

Tarea/entorno

Lesión de la NMS Características positivas

Características negativas
Características mecánicas

Figura 1.1Integración de las áreas teóricas clave que sustentan el concepto Bobath.

Es esencial que los terapeutas tengan habilidades en el análisis del movimiento y comprendan los
componentes del movimiento humano. Es la aplicación del conocimiento del control motor y el
movimiento humano, la neurofisiología y el aprendizaje motor lo que promueve la especificidad y
la individualidad en la evaluación y el tratamiento de un individuo para optimizar la función. Cada
paciente es evaluado en términos de su lesión, expresión de movimiento individual y potencial
para maximizar su eficiencia de movimiento. El tratamiento no puede predecirse, ser
estereotipado o repetitivo, ya que debe adaptarse continuamente a las respuestas cambiantes
del individuo (Partridge et al. 1997).
El concepto Bobath está orientado a objetivos y a tareas específicas, y busca alterar y
construir el entorno interno (propioceptivo) y externo (exteroceptivo) en el que el sistema
nervioso y, por lo tanto, el individuo pueden funcionar de manera eficiente y efectiva (Raine
2007). El tratamiento es una interacción entre el terapeuta y el paciente donde la facilitación
conduce a una mejor función. El papel del terapeuta es enseñar movimientos y hacer
posible el movimiento utilizando el entorno y la tarea de manera adecuada. El tratamiento
tiene como objetivo mejorar la eficiencia de la compensación del movimiento después de
una lesión de la NMS. La rehabilitación es un proceso de aprendizaje para recuperar el
control motor y no debe ser la promoción de una compensación que puede ocurrir
naturalmente como resultado de una lesión (Raine 2007). Objetivos de la terapia

12
 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

para promover la eficiencia del movimiento al máximo potencial del individuo en lugar del
movimiento normal (Raine 2007).
La terapia es un proceso interactivo entre el individuo, la tarea y el entorno (Shumway-
Cook y Woollacott 2007). Se evalúa al individuo en términos de función total dentro de
entornos cambiantes y el proceso de intervención se individualiza según sus necesidades
biopsicosociales (Panturin 2001). La terapia se dirige al sistema neuromuscular, la médula
espinal y los centros superiores para cambiar el rendimiento motor, teniendo en cuenta la
neuroplasticidad, un sistema nervioso interactivo y la expresión individual del movimiento
(Raine 2007). El concepto Bobath dirige el tratamiento para superar la debilidad del impulso
neural después de una lesión de UMN mediante la activación selectiva de receptores
cutáneos y musculares. La terapia temprana reducirá la pérdida secundaria de tejido
cortical y, por lo tanto, permitirá mayores posibilidades de recuperación (Nudo et al. 1998).
Los terapeutas deben ser conscientes de los principios del aprendizaje motor:
participación activa, oportunidades para la práctica y objetivos significativos (Raine 2007). El
énfasis en el tratamiento está en la participación activa del paciente, ya sea de forma
automática o volitiva, o una combinación de ambas. Los movimientos deben ser
"propiedad" del paciente y experimentarse con y, en última instancia, sin la manipulación
del terapeuta (Raine 2007). Para que se produzca el aprendizaje o el reaprendizaje es
necesario que exista la oportunidad de practicar (Mayston 2001). Tan pronto como los
pacientes puedan practicar aspectos del movimiento con la actividad adecuada, se les
recomienda hacerlo como parte de su programa de rehabilitación. La decisión de utilizar la
práctica de una tarea parcial o total es selectiva y depende tanto de la tarea como del
individuo. Si la eficiencia en la habilidad motora es inadecuada, el terapeuta puede observar
los componentes del movimiento para mejorar la habilidad. La repetición es importante en
la consolidación del control motor, pero no significa moverse exactamente de la misma
manera cada vez; 'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon y Ashburn 2000). Como
parte del proceso de rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo del paciente las
24 horas y su forma de vida (Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes
asesoramiento y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre
sesiones de terapia, para lograr la transferencia. Los aspectos preventivos y promocionales
de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de
aptitud física y cardiovascular.
La terapia aborda patrones de movimiento estereotipados anormales e ineficientes que
interfieren con la función (IBITA 2007). El tratamiento tiene como objetivo prevenir el
establecimiento de la espasticidad y maximizar la función residual (Cornall 1991). Los terapeutas
no normalizan el tono, pero pueden influir en la hipertonía a un nivel no neural al influir en la
longitud y el rango de los músculos (Lennon 2003). Los terapeutas pueden lograr la reducción del
tono de varias maneras, como la movilización de los músculos y las articulaciones rígidas, el
estiramiento muscular, la práctica de patrones de movimiento más normales y mediante la
realización de tareas funcionales más eficientes y con menos esfuerzo (Mayston 2002). Soportar
peso puede ayudar a influir en el tono anormal sólo si el paciente es capaz de adaptarse y
cambiar activamente la alineación muscular (Raine 2007). Los terapeutas trabajan sobre el tono
para mejorar el movimiento, no para normalizar el tono por sí mismo (Lennon et al. 2001).
La debilidad siempre está detrás de la presentación de reacciones asociadas. Los pacientes
pueden utilizar reacciones asociadas como una forma patológica de fijación postural cuando

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

no se puede acceder a la estabilidad (Lynch-Ellerington 2000). Los terapeutas Bobath buscan

encontrar el efecto causal de las reacciones asociadas en lugar de simplemente cambiar el patrón
producido por la reacción asociada. Las reacciones asociadas son cambiantes y pueden usarse
como un indicador de la eficiencia del control motor, el esfuerzo o la complejidad del movimiento
o la ansiedad del paciente, y pueden guiar al terapeuta en su toma de decisiones clínicas. El
objetivo es controlar en lugar de inhibir las reacciones asociadas (Lynch-Ellerington 2000).

Una preocupación principal del Concepto Bobath es la activación del paciente para
superar la hipotonía postural. En terapia existe la necesidad de abordar el problema de la
capacidad específica de un individuo para crear tono contra la gravedad para la necesaria
estabilidad postural en la que se basa el movimiento selectivo (Lynch-Ellerington 1998). Si la
causa de una compensación del movimiento es la falta de postura y equilibrio, entonces
sólo dándole al paciente un control más adecuado sobre su postura y equilibrio lo que
finalmente reducirá la presentación de la compensación. Puede haber muchas razones
además de los problemas motores que pueden influir en la postura y el equilibrio, como
problemas sensoriales y de percepción. Los movimientos selectivos del tronco y las
extremidades, tanto concéntricos como excéntricos, son interdependientes e interactivos
con un mecanismo de control postural. Por lo tanto, la recuperación del movimiento
selectivo es un requisito previo para el control, la alineación y la función postural eficientes
(Raine 2007). El equilibrio en un individuo se logra mejorando su orientación y estabilidad
en relación con el control postural (Mayston 2002). Puede haber un elemento de control
consciente sobre el tono muscular; sin embargo, el objetivo es que el paciente desarrolle el
control de su equilibrio y movimiento de forma automática para poder iniciar y controlar
movimientos funcionales. Se reconoce que algunos movimientos pueden tener que ser
cognitivos, como algunas actividades de manipulación de la mano o durante el aprendizaje
de movimientos dirigidos a un objetivo. Sin embargo, un individuo que tiene que pensar en
su equilibrio no podrá realizar ninguna otra actividad simultáneamente (Leonard 1998). Un
objetivo clave de la intervención del tratamiento es optimizar las estrategias posturales y de
movimiento para mejorar la eficiencia y maximizar la capacidad del paciente para
interactuar automáticamente con su entorno.

Sistemas sensoriales
Los sistemas sensoriales proporcionan información esencial sobre los entornos internos y externos en
los que se basa y refina el movimiento hábil. En última instancia, en la terapia, el objetivo es reeducar el
propio sistema de referencia interno del paciente para proporcionar información aferente precisa,
brindándole al paciente la mejor oportunidad de ser eficiente, específico y tener opciones de
movimiento (Raine 2007). En algunas etapas de la adquisición de habilidades, las referencias
somatosensoriales pueden enfatizarse más que la retroalimentación verbal o visual. Este cambio de
prioridad sensorial es esencial para reducir las estrategias de compensación, como la fijación visual, y
desafía al paciente a utilizar estrategias sensoriales más apropiadas para la tarea (control postural,
equilibrio, estereognosis). Puede ser necesaria una estimulación específica para promover la
localización del movimiento, por ejemplo los dedos, pero la estimulación sensorial por sí sola no es el
panorama completo. Tiene que combinarse con movimiento activo (Raine 2007). El movimiento
voluntario es una de las formas más poderosas de estimulación sensorial sobre la cual se puede
construir un movimiento más refinado (Leonard 1998).

14
 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

sistema musculoesquelético
Los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción (Mayston 2001). Como
parte del tratamiento, es importante crear la longitud y la distensibilidad adecuadas tanto de los
músculos como de los tejidos blandos para tener un rango articular suficiente para lograr los
componentes de movimiento funcional requeridos. También es esencial alcanzar la longitud adecuada
para una activación muscular eficiente (Mayston 2001). La optimización de la longitud muscular debe
incorporar la compleja relación de los componentes de estabilidad y movilidad para la tarea (Mayston
2001). Para lograr el equilibrio muscular adecuado para su función, el tratamiento puede requerir un
entrenamiento de fuerza selectivo y específico (Raine 2007). El peso corporal y la gravedad se pueden
utilizar para fortalecer los músculos, así como para realizar ejercicios de resistencia adecuados (Raine
2007).
Las técnicas de manipulación de los terapeutas tienen como objetivo proporcionar al
paciente control sobre aspectos de su estabilidad y alineación, y guiarlo para lograr
patrones de movimiento más eficientes (Raine 2007). Dentro de la terapia hay énfasis en
que el paciente aprenda a generar movimientos de la manera más eficiente posible. Sin
embargo, los movimientos deben ser propiedad del paciente y experimentarse con y, en
última instancia, sin la manipulación del terapeuta (Raine 2007).

Complementos de la terapia
El Concepto Bobath se puede complementar con otras modalidades y complementos como la
práctica estructurada, el uso de aparatos ortopédicos y el fortalecimiento muscular (Mayston
2007). Pueden estar indicados el uso de férulas y ortesis para lograr alineación o una buena base
para soportar peso y mejorar la actividad proximal y troncal (Mayston 2001). Se puede utilizar la
sujeción manual de las partes del cuerpo menos afectadas durante una sesión de terapia para
ayudar a la activación de las partes afectadas (Raine 2007). El terapeuta utiliza restricción selectiva
mediante la postura de una extremidad o mediante un apoyo ambiental. La terapia de
movimiento inducido por restricción y las imágenes mentales motoras se pueden utilizar como
parte del programa domiciliario del paciente. Las imágenes mentales se considerarían cuando no
hay suficiente movimiento activo, cuando el esfuerzo del movimiento conduce a una reacción
asociada o solo genera estrategias de movimiento perjudiciales ineficientes o cuando la fatiga
impide una práctica física suficiente. Para mejorar el control postural o ayudar a la actividad
recíproca de las extremidades inferiores como parte del patrón de marcha, el terapeuta puede
optar por utilizar una cinta de correr con o sin soporte del peso corporal y esto podría incluir
facilitación para permitir el patrón más eficiente. El terapeuta, a través de una variedad de
técnicas de manejo y activación del paciente, puede hacer que el movimiento sea necesario y
posible, e incorporar estas formas más eficientes de moverse en la vida cotidiana (Mayston 2001).
El uso de otras técnicas en paralelo, como las movilizaciones de Maitland, es compatible con el
concepto Bobath (Lennon y Ashburn 2000). La decisión de utilizar dichos complementos se toma
sobre la base de la observación, el análisis y la interpretación detallados del terapeuta del
desempeño de la tarea funcional del individuo y un proceso compartido de establecimiento de
metas con el cliente (Mayston 2002).

Función
La terapia se basa en la evaluación del potencial del paciente. Una función del terapeuta es
facilitar el equilibrio y el movimiento selectivo como base para la actividad funcional y

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

adquisición exitosa de objetivos. Luego se debe practicar la adquisición exitosa de objetivos

en una tarea determinada para mejorar la eficiencia y promover la generalización (Raine
2007). El terapeuta debe abordar tanto los componentes de movimiento específicos de la
tarea como la actividad funcional para lograr los objetivos (IBITA 2007). En terapia, se
facilita el movimiento y se modifica el manejo del terapeuta a medida que el individuo logra
independencia, con el objetivo de darle al paciente opciones de movimiento, que pueden
incorporarse a la actividad funcional. Es importante que no se impida a los pacientes
moverse de cierta manera a menos que se les haya proporcionado una estrategia
alternativa que logre el mismo objetivo (Mayston 2002). Por ejemplo, el terapeuta no debe
impedir que un paciente camine; sin embargo, cuando caminar puede ser perjudicial para
su recuperación, se puede recomendar al paciente que camine sólo con la ayuda o
facilitación adecuada para caminar (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma,
sino que debe incorporarse a la actividad funcional, que sea significativa para el paciente a
fin de promover la transferencia (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas según el
potencial del paciente y adecuados al entorno que se encuentra durante la vida diaria
(Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para
explorar el potencial del individuo para la actividad funcional sino también para la
participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el
tratamiento tiene como centro el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007).

Resumen

El concepto Bobath fue desarrollado por los Bobath como un concepto vivo, entendiendo
que a medida que crece la base de conocimientos de los terapeutas, se amplía su visión del
tratamiento (Raine 2006). Estos desarrollos han sido en respuesta y respaldados por
avances en los campos de la neurociencia, la biomecánica y el aprendizaje motor. Como lo
describe Mayston (2007), ha habido muchos cambios en el Concepto Bobath y muchos
aspectos permanecen iguales.
Aspectos que permanecen iguales:

- Es un enfoque analítico y de resolución de problemas.

- Comprensión del tono, los patrones de movimiento y el control postural que
subyacen al desempeño de tareas funcionales.
- La idea de que es posible modificar la forma en que se realiza una tarea mediante el
manejo y la activación para hacerla más eficiente, efectiva y exitosa para el
individuo.
- Fomenta la participación activa del individuo.
- La importancia de aplicar el movimiento, con práctica, a la función.
Aspectos que han cambiado:

- Cambios en la comprensión del tono para abarcar elementos tanto neuronales como no
neuronales.
- La comprensión de que la espasticidad tal como la entiende la definición de Lance (1980) rara vez es
una fuente importante del trastorno del movimiento del paciente.

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 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

- Mayor apertura al uso de otras modalidades y complementos que complementarán el

Concepto Bobath, como el entrenamiento en cinta rodante, la práctica estructurada, el uso de
aparatos ortopédicos y el fortalecimiento muscular.

Es necesario aplicar y evaluar continuamente nuevos conocimientos y evidencias a medida

que estén disponibles como parte del desarrollo continuo del Concepto Bobath. Como
afirmó el Dr. Bobath, "el concepto Bobath está inacabado; esperamos que siga creciendo y
desarrollándose en los años venideros" (Schleichkorn 1992).

Puntos clave de aprendizaje

- El enfoque sistémico del control motor proporciona la base de la teoría actual que
sustenta el concepto Bobath.
- La terapia es un proceso interactivo entre el individuo, la tarea y el entorno.
- La preparación no tiene ningún valor en sí misma, sino que debe incorporarse a una actividad
funcional que sea significativa para el paciente, a fin de promover la continuidad.
- La plasticidad subyace a todo aprendizaje de habilidades y es parte de la función del sistema nervioso.
- Los terapeutas deben ser conscientes de los principios del aprendizaje motor: participación
activa, oportunidades de práctica y objetivos significativos.
- El Concepto Bobath se puede complementar con otras modalidades y complementos como la
práctica estructurada, el uso de ortesis y el fortalecimiento muscular.

Referencias

Ada, L., Canning, C. y Dwyer, T. (2000) Efecto de la longitud del músculo sobre la fuerza y la destreza.
idad después del accidente cerebrovascular.Rehabilitación clínica,14, 55–61.

Andrews, AW y Bohannon, RW (2000) Distribución de las deficiencias de la fuerza muscular

siguiente golpe.Rehabilitación clínica,14(1), 79–87.
Barnes, MP (2001) Una visión general del tratamiento clínico de la espasticidad. En:Superior
Síndrome de la neurona motora y espasticidad: manejo clínico y neurofisiología(eds MP
Barnes & GR Johnson), págs. 1–11, Cambridge University Press, Cambridge. Bayona, NA,
Bitensky, J. & Teasell, R. (2005) Plasticidad y reorganización de la unin-
cerebro jurado.Temas de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares,12(3), 1–10.

Bernstein, N. (1967)La coordinación y regulación del movimiento. Prensa de Pérgamo,

Oxford.
Bishop, B. (1982) Parte 4. Reorganización del SNC inducida por lesiones. Recuperación
Fenómenos.Fisioterapia,62(10), 1443-1451.
Bobath, B. (1970)Hemiplejia en adultos: evaluación y tratamiento. Heinemann, Oxford.
Bobath, B. (1978)Hemiplejia en adultos: evaluación y tratamiento, 2ª ed. Butterworth-
Heinemann, Oxford.
Bobath, B. (1990)Hemiplejia en adultos: evaluación y tratamiento, 3ª ed. Butterworth-
Heinemann, Oxford.

17
 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Brooks, V. (1986)La base neuronal del control motor. Prensa de la Universidad de Oxford, Oxford.
Bruehlmeier, M., Dietz, K., Leenders, KL, et al. (1998) ¿Cómo se comporta el cerebro humano?
¿Con una lesión en la médula espinal?Revista europea de neurociencia,10(12), 3918–3922.
Calford, MB (2002) Plasticidad representacional dinámica en la corteza sensorial.
Neurociencias,111(4), 709–738.
Carr, J. y Shepherd, R. (1998)Rehabilitación neurológica: optimización del rendimiento motor,
Butterworth-Heinemann, Oxford.
Cohen, H. (1999)Neurociencia para la rehabilitación, 2ª ed. Lippincott Williams y Wilkins,
Filadelfia.
Cornall, C. (1991) Sillas de ruedas autopropulsadas: los efectos sobre la espasticidad en hemipléjicos
pacientes.Teoría y práctica de la fisioterapia,7, 13-21.
Cramer, SC, Nelles, G., Benson, RR, et al. (1997) Un estudio de resonancia magnética funcional de sujetos
recuperado de un accidente cerebrovascular hemiparético.Ataque,28, 2518–2527.
Darian-Smith, C. y Gilbert, C. (1994) El brote axonal acompaña la reorganización funcional.
ización en la corteza estriada de un gato adulto.Naturaleza,368, 737–740.
Davidson, I. y Walters, K. (2000) Fisioterapia trabajando con pacientes con accidente cerebrovascular:
Una encuesta nacional.Fisioterapia,86, 69–80.
Dean, CM y Shepherd, RB (1997) La capacitación relacionada con tareas mejora el desempeño de
Tareas de alcance sentado después de un accidente cerebrovascular.Ataque,28, 1–7.

Dietz, V. (1992) Control neuronal humano de los movimientos funcionales automáticos:

Interacción entre programas centrales y entradas aferentes.Revisiones fisiológicas,72(1), 33–
69.
Dvir, Z., Panturin, E. & Prop, I. (1996) El efecto del esfuerzo gradual sobre la gravedad de
Reacciones asociadas en pacientes con hemiplejía.Rehabilitación clínica,10, 155-158.
Elbert, T., Pantev, C., Weinruch, C., Rockstroh, B. y Taub, E. (1995) Aumento
Representación cortical de los dedos de la mano izquierda en instrumentistas de cuerda.Ciencia,270, 305–
307.
Enager, P., Gold, L. y Lauritzen, M. (2004) Acoplamiento neurovascular deteriorado por tran-
Diasquesis semiesférica en la corteza cerebral de rata.Revista de flujo sanguíneo y
metabolismo cerebral,24(7), 713–719.
Ezekiel, HJ, Lehto, NK, Marley, TL, Wishart, LR y Lee, TD (2001) Aplicación
de los principios del aprendizaje motor: el cliente de fisioterapia como solucionador de problemas. III.
Retroalimentación aumentada.Fisioterapia Canadá,Invierno, 33–39.
Gjelsvik, BE (2008)El concepto Bobath en neurología de adultos. Thiéme, Stuttgart.
Goldspink, G. (1999) Cambios en la masa muscular y el fenotipo y la expresión de
factores de crecimiento autocrinos y sistémicos por parte del músculo en respuesta al estiramiento y la
sobrecarga.Revista de anatomía,194, 323–334.
Gracies, J.-M. (2001) Fisiopatología del deterioro en pacientes con espasticidad y
Uso del estiramiento como tratamiento de la hipertonía espástica.Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación
de América del Norte,12(4), 747–769.
Grossman, MR, Sahrman, SA y Rose, SJ (1982) Revisión de los cambios asociados a la longitud
en el músculo. Evidencia experimental e implicaciones clínicas.Fisioterapia,62(12), 1799–
1809.
Hachisuka, K., Umezu, Y. y Ogata, H. (1997) Atrofia muscular por desuso en miembros inferiores en
pacientes hemipléjicos.Archivos de Medicina Física y Rehabilitación,78, 13-18.

18
 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

Halsband, U. y Lange, RK (2006) Aprendizaje motor en el hombre: una revisión de los aspectos funcionales y
estudios clínicos.Revista de fisiología, París,99(4–6), 414–424.
Hebb, hacer (1949)La organización del comportamiento. Una teoría neuropsicológica. John Wiley y
Sons Inc, Nueva York. En: Editorial invitada. Neurorrehabilitación y plasticidad cerebral. Revista
de medicina de rehabilitación(BB Johansson, 2003),35, pag. 1.
IBITA (2007) Supuestos teóricos y práctica clínica. http://www.ibita.org/ Johansson, BB
(1996) Resultado funcional en ratas transferidas a un ambiente enriquecido.
ment 15 días después de la isquemia cerebral focal.Ataque,27(2), 324–326.
Johansson, BB (2000) Plasticidad cerebral y rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. La conferencia Willis.
Ataque,31, 223–230.
Johansson, BB (2003) Editorial invitada: Neurorrehabilitación y plasticidad cerebral.Diario
de Medicina de Rehabilitación,35, 1.
Kandel, ER, Schwartz, JH y Jessel, TM (2000)Principios de la ciencia neuronal, 4ª ed.
McGraw-Hill, Estados Unidos.
Kidd, G., Lawes, N. y Musa, I. (1992)Comprender la plasticidad neuromuscular. Eduardo
Arnold, Londres.
Lance, JW (1980) Sinopsis del simposio. En:Espasticidad: control motor desordenado(editores
RG Feldman, RR Young y WP Koella), págs. 485–495, Year Book Medical Publishers,
Chicago.
Lehto, NK, Marley, TL, Ezekiel, HJ, et al. (2001) Aplicación del aprendizaje motor.
Principios: El cliente de fisioterapia como solucionador de problemas. IV. Direcciones futuras.
Fisioterapia Canadá,Primavera, 109-114.
Lennon, S. (1996) El concepto Bobath: una revisión crítica de los supuestos teóricos que
guiar la práctica de fisioterapia en la rehabilitación del accidente cerebrovascular.Revisiones de fisioterapia,1, 35–45. Lennon,
S. (2003) Práctica de fisioterapia en rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: una encuesta.Discapacidad
y Rehabilitación,25(9), 455–461.
Lennon, S. y Ashburn, A. (2000) El concepto Bobath en la rehabilitación del accidente cerebrovascular:
Un estudio de grupo focal desde la perspectiva de fisioterapeutas experimentados.Discapacidad y
Rehabilitación,22(15), 665–674.
Lennon, S., Baxter, D. y Ashburn, A. (2001) Fisioterapia basada en el Bobath
Concepto de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: una encuesta en el Reino Unido.Discapacidad y Rehabilitación, 23(
6), 254–262.
Leonard, CT (1998)La neurociencia del movimiento humano, Mosby, San Luis.
Liber, RL (2002)Estructura, función y plasticidad del músculo esquelético. La base fisiológica
de Rehabilitación, 2ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Londres.
Luke, C., Dodd, KJ y Brock, K. (2004) Resultados del concepto Bobath en las extremidades superiores
recuperación tras un ictus.Rehabilitación clínica,18, 888–898.
Lynch-Ellerington, M. (1998) Carta al editor: Reacciones asociadas.Fisioterapia
Investigación internacional,3(1), 76–81.
Lynch-Ellerington, M. (2000) ¿Qué son las reacciones asociadas?Sinapsis,Primavera, 28–30. Majsak, MJ (1996)
Aplicación de principios de aprendizaje motor a la población con accidente cerebrovascular.
Temas de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares,3(2), 27–59.

Marley, TL, Ezekiel, HJ, Lehto, NK, Wishart, LR y Lee, TD (2001) Aplicación
de los principios del aprendizaje motor: el cliente de fisioterapia como solucionador de problemas. II.
Práctica de programación.Fisioterapia Canadá,Caer, 315–320.

19
 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Mayston, MJ (1992) Conceptos terapéuticos. El Concepto Bobath – evolución y aplicación

catión. En:Trastornos del movimiento en niños. Medicina Ciencias del Deporte, vol. 36 (eds H.
Forssberg y H. Hirschfield), págs. 1 a 6, Karger, Basilea.
Mayston, MJ (2001) El concepto Bobath hoy.Sinapsis,Primavera, 32–35.
Mayston, MJ (2002) Resolución de problemas en fisioterapia neurológica: establecimiento de las
escena. En:Fisioterapia Neurológica(ed S. Edwards), 2.ª ed., págs. 3–19, Churchill-
Livingstone, Edimburgo.
Mayston, MJ (2007) Qué ha cambiado y qué permanece igual en Bobath
¿Concepto? http://www.fysio.dk/sw15980.asp
Mercier, J., Perz-Martin, A., Bigard, X. y Ventura, R. (1999) Plasticidad muscular y metab-
Olismo: Efectos del ejercicio y enfermedades crónicas.Aspectos moleculares de la medicina,20, 319–
373. Merzenich, MM y Jenkins, WM (1993) Reorganización de representaciones corticales de
la mano después de alteraciones de las entradas de la piel inducidas por lesión nerviosa, transferencias de
islas de piel y experiencia.Revista de terapia de manos,6(2), 89-104.
Nudo, R. (1998) El papel de la plasticidad cortical en la recuperación motora después de un accidente cerebrovascular.Neurología

Informe,22(2), 61–67.
Nudo, RJ (2007) Plasticidad cortical postinfarto y recuperación conductual.Ataque,38(parte
2), 840–845.
Nudo, RJ y Friel, KM (1999) Plasticidad cortical después de un accidente cerebrovascular: implicaciones para la rehabilitación
tación.Reseñas en Neurología (París),155(9), 713–717.
O'Dwyer, N., Ada, L. y Neilson, P. (1996) Espasticidad y contractura muscular después
ataque.Cerebro,119, 1737-1749.
Ohlsson, AL y Johansson, BB (1995) Influencias ambientales en los resultados funcionales.
provienen de un infarto cerebral en ratas.Ataque,26(4), 644–649.
Paci, M. (2003) Fisioterapia basada en el Concepto Bobath para adultos con post-ictus
hemiplejía: una revisión de los estudios de eficacia.Revista de medicina de rehabilitación,35, 2–
7. Pandyan, AD, Gregoric, M., Barnes, MP, et al. (2005) Espasticidad: percepciones clínicas,
Realidades neurológicas y medición significativa.Discapacidad y Rehabilitación,27
(1/2), 2–6.
Panturin, E. (2001) El concepto Bobath. Carta al editor.Rehabilitación clínica,15, 111.
Partridge, C., Cornall, C., Lynch, M. y Greenwood, R. (1997) Terapias físicas. En:
Rehabilitación Neurológica(eds R. Greenwood, MP Barnes, TM McMillan y CD Ward),
págs. 189-198, Taylor & Francis Group, Londres.
Pette, D. (1998) Efectos del entrenamiento sobre el aparato contráctil.Acta fisiológica
escandinava,162, 367–376.
Purves, D., Augustine, GJ, Fitzpatrick, D., Hall, WC, LaMantia, AS., McNamara,
JO y Williams, SM (eds) (2001)Neurociencia, 3ª ed. Sinauer Associates, Massachusetts,
págs.582.
Raine, S. (2006) Definición del concepto Bobath utilizando la técnica Delphi.Fisioterapia
Investigación internacional,11(1), 4-13.
Raine, S. (2007) Supuestos teóricos actuales del concepto Bobath determinados
por los miembros de BBTA.Teoría y práctica de la fisioterapia,23(3), 137-152.
Rapisarda, G., Bastings, E., de-Noordhout, AM, Pennisi, G. y Delwaide, PG (1996)
¿Se puede predecir la recuperación motora en pacientes con accidente cerebrovascular mediante estimulación magnética
transcraneal temprana?Ataque,27, 2191–2196.

20
 Concepto Bobath: desarrollos y fundamento teórico actual

Real Colegio de Médicos (2004)Guías clínicas nacionales para accidentes cerebrovasculares, 2ª ed. Real
Colegio de Médicos de Londres.
Sadato, N., Okada, T., Kubota, K. y Yonekura, Y. (2004) La discriminación táctil activa
La corteza visual de personas recientemente ciegas que no conocen el Braille: un estudio de imágenes por
resonancia magnética funcional en humanos.Carta de Neurociencia,359(1–2), 49–52.
Saladin, LS, Baghdady, M., Nichols, L. y Logan, S. (1994) El efecto de la relación reducida
Frecuencia positiva de retroalimentación sobre el aprendizaje motor en pacientes con accidente cerebrovascular.Fisioterapia,5

(suplementario), S122.

Schaechter, JD (2004) Rehabilitación motora y plasticidad cerebral después de hemiparética

ataque.Progresos en neurobiología,73, 61–72.
Schleichkorn, J. (1992)Los Bobath: una biografía de Berta y Karel Bobath. NDTA y
Constructores de habilidades terapéuticas, Tucson.

Schmidt, RA (1991)Aprendizaje y rendimiento motor: de los principios a la práctica. Humano

Editores cinéticos, Leeds.
Schwartzkroin, P. (2001) Mecanismos de plasticidad cerebral: de la función cerebral normal a
patología.Revista Internacional de Neurobiología,85, 1–15.
Scott, W., Stevens, J. y Binder-MacLeod, SA (2001) Tipo de fibra del músculo esquelético humano
clasificaciones.Fisioterapia,81, 1810–1816.
Sheean, G. (2001) Neurofisiología de la espasticidad. En:Síndrome de la neurona motora superior y
Espasticidad: manejo clínico y neurofisiología(eds MP Barnes & GR Johnson), págs.
12–78, Cambridge University Press, Cambridge.
Shumway-Cook, A. y Woollacott, MH (2007)Control motor: teoría y práctica.
Aplicaciones, 3ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore.
Stephenson, R. (1993) Una revisión de la neuroplasticidad: algunas implicaciones para la fisioterapia
en el tratamiento de lesiones del cerebro.Fisioterapia,79(10), 699–704.
Sterr, A. & Freivogel, S. (2003) Mejora motora después de un entrenamiento intensivo en baja
hemiparesia crónica funcional.Neurología,61, 842–844.
Taub, E. (1993) Técnicas para mejorar el déficit motor crónico después de un accidente cerebrovascular.Archivos de
Medicina Física y Rehabilitación,74, 347–354.
Wainberg, M. (1988) Plasticidad del sistema nervioso central: implicaciones funcionales.
para rehabilitación.Fisioterapia Canadá,40(4), 224–232.
Walshe, F. (1923) Sobre ciertos reflejos tónicos o posturales en la hemiplejía con referencia a
los llamados "movimientos asociados".Cerebro,46, 1–37.
Watkins, CA (1999) Cambios mecánicos y neurológicos en los músculos espásticos.
Fisioterapia,85(11), 603–609.
Williams, PE y Goldspink, G. (1973) Cambios en el tejido conectivo en músculos inmovilizados.
Revista de anatomía,138(2), 343–350.
Winstein, CJ (1991) Diseño de prácticas para el aprendizaje motor: implicaciones clínicas.
En:Gestión contemporánea de problemas de control de motores.:II Conferencia de Paso (ed. M.
Lister), págs. 65–76, Foundation for Physical Therapy Inc, Alexandria. Winstein, CJ, Merians, A. &
Sullivan, K. (1997) Aprendizaje motor después del cerebro unilateral
daño.Neuropsicología,37, 975–987.
Wishart, LR, Lee, TD, Ezekiel, HJ, Marley, TL y Lehto, NK (2000) Aplicación de
Principios del aprendizaje motor: el cliente de fisioterapia como solucionador de problemas. I.
Conceptos. Fisioterapia Canadá,Verano, 229–232.

21
 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Wulf, G., McNevin, N., Shea, SH y Wright, DL (1999) Fenómenos de aprendizaje: futuro
Desafíos para el enfoque de sistemas dinámicos para comprender el aprendizaje de habilidades
complejas.Revista Internacional de Psicología del Deporte,30, 531–537.
Yang, TT, Gallen, CC, Ramachandrav, VS, et al. (1994) Detección no invasiva de
Plasticidad cerebral en la corteza somatosensorial humana adulta.Informe de neurología,5(6), 701–
704.

22