COMISIÓN 08 02/03/2023

Carolina Madrid Pérez / Ángela Dahiana Pane Frutos María Rodríguez Betancor / Carolina Torres Rodríguez
Samuel González González / Pablo Mesa Díaz-Agero Farmacología Clínica
Dr. Emilio José Sanz

TERAPÉUTICA ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE

Para esta comisión, se ha cogido como base la comisión del año pasado, el vídeo subido al aula virtual y se ha complementado
con la información dada en clase (ya que durante esta solo se realizaron preguntas en Wooclap).
Nota: Se ha puesto “(*)” en los aspectos preguntados del tema en el taller de Wooclap, por si son importantes.
El profesor empezó la clase con un supuesto clínico para explicar la importancia de sopesar si existe necesidad de realizar un
“tratamiento” preventivo con anticoagulante y durante cuánto tiempo en personas mayores, ya que sufren caídas frecuentes.

1. Cascada de la coagulación
Antes de comenzar con el estudio de los fármacos, es importante recordar el funcionamiento de la cascada
de coagulación, la cual podemos ver en los siguientes esquemas. Esta cascada va a verse modificada por
diferentes fármacos, (como vemos en la imagen de la izquierda) que actuarán principalmente sobre el factor
VII, el factor X, la trombina y la fibrina.

A parte de estos, es importante tener en cuenta otros dos grupos de fármacos:

● Los antagonistas de la vitamina K, que son los anticoagulantes de elección actualmente, como el
acenocumarol o la warfarina.
● Los antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel.

2. Objetivos del tratamiento anticoagulante

➢ Trombosis venosa
En este caso, los fármacos anticoagulantes pueden emplearse como prevención o como tratamiento.
● Prevención: generalmente se utiliza heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso
molecular (HBPM) o fondaparinux, todas de administración subcutánea. También puede utilizarse
la warfarina o el acenocumarol, pero requieren un control del tiempo de protrombina.

● Tratamiento: generalmente, se inicia con HBPM o HNF y se va superponiendo, con el tiempo, un

anticoagulante oral (warfarina, acenocumarol) o con dabigatrán, rivaroxaban o apixaban. Debe
mantenerse este tratamiento como mínimo hasta 3-6 meses después del evento.

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➢ Trombosis arterial
En este caso, utilizaremos antiagregantes plaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel. Este
tratamiento es especialmente importante en pacientes con trombosis coronarias, ataques isquémicos
transitorios, ictus, angina inestable o IAM (en estos dos últimos casos, se administran también
betabloqueantes junto a otros fármacos).

3. Tipos de fármacos
Existen tres grupos principales: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos.
➢ Antiagregantes plaquetarios
Son fármacos que inhiben la agregación plaquetaria al disminuir la síntesis y la acción de las señales
químicas que la promueven o alterando la capacidad de las plaquetas para agregarse. En este grupo, existen
4 grandes subgrupos:
• Inhibidores de la ciclooxigenasa: es el caso de la aspirina, que inhibe la ciclooxigenasa de forma
irreversible (*), quedando la plaqueta sin capacidad para agregarse durante toda su existencia (esto hace
que, aunque la aspirina no sea un antiagregante muy fuerte, sí que tiene un efecto mantenido en el
tiempo). Sus indicaciones son muchas, destacando la prevención de la isquemia cerebral transitoria o
disminución de la mortalidad en pacientes con IAM.
• Bloqueantes del receptor de ADP: un ejemplo es el clopidogrel. La actividad de este fármaco la
produce un metabolito del mismo, siendo el clopidogrel metabolizado a nivel del citocromo P450
CYP2C19 hepático. Es importante tener en cuenta que existirán metabolizadores lentos de este fármaco
debido a una baja actividad de la enzima (¡OJO!, el omeprazol inhibe al CYP2C19, por lo que
disminuye la acción del clopidogrel). Las indicaciones son similares a la aspirina: prevención de IAM,
de ictus, síndrome coronario agudo, etc.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa: aumentan el AMPc plaquetario, como el dipiridamol, que es útil en
la prevención de accidentes cerebrovasculares (generalmente, se usa junto con aspirina o warfarina).
Otro ejemplo sería el cilostazol, pero tiene una relación beneficio/riesgo bastante baja.
• Bloqueantes de los receptores de plaquetas: son el eptifibatide y el tirofiban. Estos actúan a través de
un receptor plaquetario GP IIb/IIIA, inhibiendo de forma irreversible la capacidad de la plaqueta para
agregarse. No son muy frecuentes y se utilizan para prevenir complicaciones cardiacas isquémicas.
Como vemos, hay muchos tipos de antiagregantes plaquetarios, pero los más utilizados son la aspirina y el
clopidogrel.

➢ Anticoagulantes
• Inhibidores indirectos de trombina y factor Xa:
○ La heparina (tanto heparina no fraccionada como de bajo peso molecular). La HBPM (Enoxaparina,
Dalterapina, Nadroparina) tiene la misma eficacia, pero con mayor biodisponibilidad, vida media
más larga y no es necesario dosificarla con tanta frecuencia, por lo que es la que más se está
utilizando actualmente. Se administran por vía subcutánea. En sus indicaciones destacan la TVP, el
TEP y el IAM. Es importante saber que se debe monitorizar el tratamiento con heparina no
fraccionada (el profesor hace referencia a esta simplemente como heparina), a través del tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa); esto NO es necesario en el caso de la HBPM.

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○ Dentro de este grupo también tenemos el fondaparinux, que es un inhibidor específico del factor X
(su actividad frente a la trombina es mínima). Está aprobado para la prevención y tratamiento de la
TVP, aunque no es de primera elección.

Todos son fármacos de categoría B en el embarazo y el principal problema de los anticoagulantes

(especialmente de la heparina) es el riesgo de sangrado, así como, las reacciones de
hipersensibilidad y la trombopenia inducida por heparina (*).
• Antagonistas de vitamina K: son los fármacos anticoagulantes por excelencia. Actúan inhibiendo el
efecto de la vitamina K epóxido reductasa, impidiendo la carboxilación (activación) de factores de
coagulación (*). Esto lleva a la disminución de los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S.
Con estos fármacos, la coagulación va disminuyendo al cabo de
pocos días desde el comienzo de su administración, ya que irá
disminuyendo progresivamente la cantidad de los factores (el
primero en bajar es el factor VII). Por lo tanto, como podemos ver
en la gráfica, es necesario esperar unos días para obtener el
efecto de los antagonistas de la vitamina K.
Los dos fármacos estrella de este grupo son la warfarina y el acenocumarol:
o Warfarina (Aldocumar): se emplea para la prevención y el tratamiento de la TVP y los
tromboembolismos que se asocian a fibrilación auricular. Consideraciones:
- Es necesario la monitorización de este fármaco empleando parámetros como el PT (tiempo de
protrombina) o el INR, dado que tiene un índice terapéutico estrecho.
- Presenta además muchas interacciones con otros fármacos, tanto potenciando (Metronidazol,
Cotrimoxazol, Fluconazol, Trimetroprim-Sulfametazol) como inhibiendo su acción
(Barbituratos, Carbamazepina, Fenitoína, Rifampicina).
- Tarda hasta 24h en hacer efecto y el efecto máximo no se consigue hasta las 72h (que es
cuando caen los factores).
- Efectos secundarios: hemorragias; necrosis cutánea por actividad reducida de la Proteína C;
trastornos hemorrágicos en el feto y defectos congénitos ya que puede atravesar la barrera
placentaria (fármaco de categoría X).
o Acenocumarol (Sintrom): fármaco gold estándar. Se emplea masivamente. Consideraciones:
- Tiene un margen terapéutico estrecho y su efecto varía según factores genéticos, alimenticios,
uso de otros fármacos, etc.
- Hay que mantener el INR dentro del rango terapéutico (lo ideal) está entre 2-3 (por debajo de
este valor hay riesgo de ictus isquémico y por encima de sangrado intracraneal).
- Las causas más frecuentes que nos pueden producir un aumento del INR son: insuficiencia
cardíaca, comorbilidades, enfermedades agudas intercurrentes, interacciones medicamentosas
(evitar AINES).
- Su efecto máximo se alcanza a las 36-48h (*).
- Está indicado en el tratamiento y prevención de afecciones tromboembólicas.

Para la Warfarina y Acenocumarol: podemos revertir el efecto de la anticoagulación normalmente con

vitamina K (Konakion y Fitomenadiona). El efecto de la reversión puede tardar unas 6-8 h. En caso de que
fuera necesario se puede utilizar también plasma fresco congelado o un concentrado de factores
protrombínicos.

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● NACOS (Nuevos Anticoagulantes Orales)

o Inhibidores directos de la trombina (factor IIa): Dabigatrán (Pradaxa), produce una respuesta
anticoagulante bastante predecible. Hace poco ha aparecido un antídoto para revertir la
anticoagulación por Dabigatrán: el Idarucizumab (fragmento de proteína humanizado), que se fija
específicamente e inhibe su acción, tiene una vida media muy corta y no presenta interacciones con
otros fármacos (*).
Indicaciones del Dabigatrán:
➔ Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a
cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla, programada en ambos casos.
➔ Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FA no valvular.
➔ Tratamiento y profilaxis secundaria de TVP y de EP en adultos.
o Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxabán (Xatelto), Apixabán (Eliquis) y Edoxabán
(Lixina, Savaysa). Para estos tres fármacos no está comercializado todavía el antídoto (Andexanet)
en España (*).

SELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE

PROS CONTRAS
- Gran experiencia y eficacia. - Requiere monitorización. El paciente tiene que
Acenocumarol - Monitorización y control del paciente acudir todos los meses a que le suban y bajen
más estrechas. Se calcula el INR dosis.
Warfarina - Dependiente del cumplimiento. Si el paciente
mensualmente y se ajusta la dosis.
- Tiene antídoto. no sigue las recomendaciones del tratamiento
- Coste muy inferior (muy baratos). los efectos son muy variables.

- Inicio de acción rápido. - No tienen antídoto (excepto el Dabigatrán).

- Farmacocinética predecible. - Mayor riesgo de hemorragia (esto es
- Ventana terapéutica más amplia. discutible, los laboratorios dicen que no y las
- No requiere monitorización. revisiones sistemáticas dicen que sí).
NACOs
- Menos interacciones farmacológicas. - Menor control del paciente, ya que no hay que
verlo regularmente.
- Coste mucho mayor, unas 10-20 e incluso 30
veces más caros que el acenocumarol.

➢ Fibrinolíticos
● No selectivos de Fibrina:
- Estreptoquinasa (no se usa prácticamente).
- Uroquinasa: es una enzima humana sintetizada por el riñón y secretada por la orina. Está
aprobada para la lisis de émbolos pulmonares.
● Selectivos de Fibrina: indicados para el tratamiento del infarto agudo de miocardio y el ictus isquémico
agudo. Su acción es trombolítica. Se utilizan en la trombolisis intravenosa.
- Alteplase.
- Reteplase.
- Tenecteplase.

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4. Preguntas del Wooclap

1. ¿Cuál de los siguientes emparejamientos entre fármacos anticoagulante y mecanismo de acción es incorrecto?
a) Heparina-cofactor de la antitrombina III.
b) Acenocumarol-inhibe la vitamina K epóxido reductasa.
c) Dabigatrán-inhibe la trombina.
d) Rivaroxaban-inhibe el factor Xa.
e) Warfarina-inhibe la absorción de la vitamina K.
Respuesta: E. Lo que hace la warfarina es inhibir la vitamina K epóxido reductasa, disminuyendo la actividad de la misma: NO
disminuye la absorción de esta vitamina.

2. Caso clínico: Un hombre de 76 años, con sobrepeso ingresó en el hospital hace 3 días para el tratamiento de una angina
recurrente. Comenzó con una infusión endovenosa de nitroglicerina y en tratamiento con antianginosos oral. Al tercer día
de hospitalización refiere hinchazón progresiva y dolor en la pantorrilla derecha, no presenta falta de aire, tos o dolor en
el pecho.
En su historia clínica se describe una enfermedad arterial coronaria (55 años), un infarto (67 años) e hipercolesterolemia.
Ahora mismo está tratado con diltiazem, mononitrato de isosorbida, atenolol, aspirina y simvastatina.
En los valores iniciales de laboratorio tiene: hematocrito 46% (normal 41-51%), tiempo protrombina 10,8, INR 1, tiempo
de protrombina parcial activada 23,6seg (normal 24-36) y Plaquetas 250000 (normal 150000-300000). No tiene signos de
embolia pulmonar.
La exploración Doppler revela trombosis venosa profunda en la extremidad inferior derecha.

2.1. ¿Cuál es la terapia adecuada para este paciente?

a) Administrar alteplasa seguida de warfarina.
b) Iniciar clopidogrel.
c) Iniciar heparina y pasar después a warfarina.
d) Comenzar con warfarina.
e) Comenzar con tirofiban.
Respuesta: C. Lo correcto sería hacer esto, ya que, aunque el fármaco de elección es la warfarina, esta tarda más tiempo en
actuar, por lo que comenzamos con heparina el momento agudo, ya que comienza a actuar más rápido, y después la sustituiremos
por warfarina. No estarían indicados fibrinolíticos (como la alteplasa (a)) porque aumentaría el riesgo de hemorragia y porque es
un trombo muy grande (las TVP suelen serlo) y los fibrinolíticos no rompen trombos de este tamaño. En el caso del clopidogrel y
el tirofiban, estos no estarían indicados, ya que es un antiagregante, y el trombo plaquetario ya se ha formado.

Duda de un compañero del año pasado: si existiera una opción de poner primero heparina y, tras esto, sintrom, ¿cuál sería la
correcta, esta o la de la warfarina?
El acenocumarol es un tratamiento indicado tras el alta, mientras que la warfarina se utiliza durante el ingreso, ya que se maneja
mejor de forma intrahospitalaria. Lo más probable es que, tras el alta, se le paute sintrom (acenocumarol).

2.2. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la warfarina?

a) Convierte el plasminógeno en plasmina.
b) Inhibe la carboxilación de factores de coagulación
c) Inactiva la ciclooxigenasa
d) Mejora la acción de la antitrombina III
e) Bloquea los receptores de ADP
Respuesta: B. Al inhibir la carboxilación, impide la activación de los factores II, VII, IX y X, por lo que inhibe la coagulación.

2.3. ¿Cuánto tiempo se tarda en alcanzar el máximo efecto anticoagulante del acenocumarol después de la administración?
a) 3-9 horas.
b) 6-12 horas.
c) 10-16 horas.
d) 36-48 horas.
e) 96-120 horas.
Respuesta: D. 3-9 horas sería erróneo, esto es el efecto de los nuevos anticoagulantes orales o de la heparina. El acenocumarol
tarda día y medio-2 días en hacer efecto.

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2.4. En comparación con la Heparina No Fraccionada, la Enoxaparina…

a) Tiene una duración de acción más corta.
b) Es menos teratogénica.
c) Puede administrarse por vía oral.
d) Es más probable que cause trombocitopenia.
e) Puede usarse sin monitorear el aPTT.
Respuesta: E. Las HBP nunca se podría administrar vía oral ya que se degradan en el tracto digestivo y no serían efectivas. Se
administran por vía subcutánea o intravenosa, y no requiere seguimiento muy exahustivo. Las HBPM y las no fraccionadas no son
fármacos muy teratogénicos, en cambio, si lo es la Warfarina.

2.5. Siete días después de la admisión, el recuento de plaquetas del paciente disminuyó en un 50% y se observó una
decoloración azul de los dedos de los pies. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Lupus eritematoso inducido por fármacos.
b) Agranulocitosis.
c) Trombocitopenia inducida por heparina.
d) Anemia aplásica.
e) Anemia hemolítica.
Respuesta: C. Esta trombocitopenia inducida por heparina es un fenómeno muy parecido al que sucedió con la vacuna de
AstraZeneca para el SARS-Cov2.

2.6. ¿Cuál sería el tratamiento en este caso?

a) Detener la heparina y administrar sulfato de protamina.
b) Detener la warfarina y administrar vitamina K.
c) Plasma fresco congelado.
d) Administrar alteplase (fibrinolítico).
e) Detener la heparina y administrar argotrabán o dabigatrán.
Respuesta: E. Se debe retirar la heparina, y como el paciente necesita algún fármaco anticoagulante sustituyente se le administra
Dabigatrán o Argotrabán.

5. Preguntas MIR
1. La warfarina tiene una gran individualidad en la dosis requerida para su efecto anticoagulante. Polimorfismos ¿En
cuál de los siguientes genes son la causa más probable de tal variabilidad?
a) CYP2C29 y VKORC1
b) CYP2D6 y VKORC1
c) CYP3A4 y pseudocolinesterasa
d) CYP2C19 y N-acetiltransferasa 2
e) N-acetiltransferasa 2
Respuesta: A, el profesor dice que esto es ridículo tener que saberlo.

2. ¿Por qué razón el ácido acetilsalicílico a dosis bajas (<325mg) tiene mayor efecto antiagregante plaquetario que la
mayoría de los otros AINEs? (MIR 2019).
a) Porque es un inhibidor selectivo de la COX-1.
b) Porque es un inhibidor irreversible.
c) Porque da lugar a su metabolito, el ácido salicílico, que tiene una semivida en plasma muy prolongada.
d) Porque inhibe la tromboxano-sintetasa.
Respuesta: B. Porque es un inhibidor irreversible; plaqueta que está “tocada” por la aspirina se queda sin capacidad antiagregante
hasta que es metabolizada y absorbida. Hasta que no se producen nuevas plaquetas, no se recupera el efecto antiagregante.
Además, inhibe a COX-1 y COX-2 (la A no es correcta).
Duda de una compañera del año pasado: ¿Por qué tiene que estar el AAS pautado a dosis bajas (<325 mg)? Porque a mayores
dosis interviene en otros complejos enzimáticos.

3. Hombre de 75 años que recibe tratamiento anticoagulante con dabigatrán por una fibrilación auricular. Acude al
servicio de urgencias por hemorragia digestiva en forma de melenas. Se realiza analítica en la que presenta Hb 6,8g/Dl,

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plaquetas 234.000/mm3, creatinina 1,5 mg/dL, TTPa 60 segundos, tiempo de trombina 100 segundos. Ha tomado la última
dosis de dabigatrán hace 4h y precisa realización de endoscopia urgente ¿qué fármaco utilizaría para revertir el efecto del
dabigatrán? (MIR 2019).
a) Vitamina K.
b) Idarucizumab.
c) Plasma fresco congelado.
d) Sulfato de protamina.
Respuesta: B. El Idarucizumab es el antídoto del Dabigatrán. Además, tenemos que tener en cuenta que es más efectiva la
inhibición del efecto de la Heparina y el Acenocumarol llevada a cabo por sus respectivos antídotos (sulfato de protamina y
vitamina K), que el efecto del Idarucizumab sobre el Dabigatrán.

4. Mujer de 32 años que toma anticonceptivos orales presenta un cuadro de cefalea, papiledema bilateral y crisis tónico-
clónicas generalizada que se controlan con levetiracetam. Se realiza RM craneal que muestra un pequeño hematoma
temporal izquierdo y en angioRM venosa una trombosis venosa del seno longitudinal superior, seno transverso y
sigmoideo izquierdo. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en esta paciente? (MIR 2019).
a) Fibrinolisis intravenosa.
b) Antiagregación con ácido acetilsalicílico 300 mg.
c) Anticoagulación con heparina intravenosa.
d) Evacuación quirúrgica del hematoma.
Respuesta: C. El hematoma temporal hay que vigilarlo (aún es pequeño para evacuarlo) pero el problema principal de esta
paciente es la trombosis venosa que hay que tratar con la anticoagulación con la heparina intravenosa. Hay que eliminar el trombo
y favorecer así la perfusión sin pasarnos con el hematoma que tiene temporal.
Duda de una compañera del año pasado: En este caso, que el trombo ya está formado, ¿no sería mejor pautarle un fibrinolítico?
Dado que hay un hematoma, el riesgo de sangrado si ponemos un fibrinolítico es muy elevado, pero hay que evitar
principalmente que se formen más trombos o que este se siga desarrollando, y que no se trombose todo el seno venoso por eso se
pauta la anticoagulación con heparina.

5. Una mujer de 32 años consulta porque desea quedar embarazada y refiere antecedentes de episodio de embolia de
pulmón 7 años antes mientras estaba tomando anticonceptivos orales. Se realizó tratamiento con acenocumarol durante 6
meses. El estudio de trombofilia fue negativo. Se aconseja realizar profilaxis de trombosis venosa en el caso de que se
quede embarazada. Señale la respuesta correcta: (MIR 2018).
a) Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con aspirina durante todo el embarazo.
b) Debe aconsejarse realizar profilaxis con acenocumarol durante todo el embarazo.
c) Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y hasta 6 semanas
postparto.
d) Dado que el estudio de trombofilia fue negativo sólo se precisa realizar profilaxis de trombosis venosa con medias
compresivas para miembros inferiores.
Respuesta: C. El acenocumarol no se utilizaría por su posible efecto teratogénico, la aspirina no tiene efecto suficiente para
prevenir una trombosis pulmonar y las medias compresivas únicamente son insuficientes como profilaxis tromboembólica. Por
tanto, lo correcto sería la opción C.

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INSUFICIENCIA CARDÍACA
La insuficiencia cardíaca (IC) se produce cuando el gasto cardíaco es inadecuado para proporcionar la cantidad de
O2 que necesita el organismo. Este trastorno en muchas ocasiones no tiene un buen manejo terapéutico.

Aporte de sangre para la

Necesidades metabólicas
Insuficiencia Cardiaca correcta perfusión
NO SUPLIDAS
INADECUADO

➢ Clínica
Los síntomas principales son taquicardia, disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea, edema periférico y
pulmonar y cardiomegalia. En fases avanzadas, el paciente presenta disnea pese a estar semi-incorporado y a la
auscultación se pueden escuchar crepitantes.
RECORDATORIO: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
TÍPICOS MÁS ESPECÍFICOS
• Disnea • Presión venosa yugular elevada
• Ortopnea • Reflujo hepatoyugular
• Disnea paroxística nocturna • Tercer ruido
• Tolerancia reducida al ejercicio • Impulso apical desplazado
• Fatiga, cansancio lateralmente
• Inflamación de tobillos • Soplo cardiaco

MENOS TÍPICOS MENOS ESPECÍFICOS

• Tos nocturna • Edema periférico
• Sibilancias • Crepitantes pulmonares
• Ganancia de peso (>2kg/semana) • Signos de derrame pleural
• Pérdida de peso (IC avanzada) • Taquicardia
• Sensación de hinchazón • Pulso irregular
• Pérdida de apetito • Taquipnea (> 16 rpm)
• Desorientación (especialmente en ancianos) • Hepatomegalia
• Palpitaciones • Ascitis
• Síncope • Pérdida de tejido (caquexia)

➢ Factores de riesgo
• HTA. • Obesidad.
• Alteración de las arterias coronarias. • Diabetes mellitus.
• Infarto de miocardio previo. • Fármacos con efecto cardiotóxico.
• Antecedentes familiares de miocardiopatía.

➢ Fisiopatología
La IC puede ser:
• IC sistólica: el origen es un fallo de la función contráctil de miocardio en la que hay una contractilidad y una
fracción de eyección disminuidas (FEVI <40%).
• IC diastólica: se produce una alteración en la distensibilidad miocárdica (rigidez y pérdida de relajación) que
conllevan una disminución del llenado ventricular y, por lo tanto, del gasto cardíaco; la fracción de eyección
suele estar conservada.
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En rasgos generales, en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) hay un incremento anormal de los volúmenes de
sangre y de líquido intersticial como consecuencia de la incapacidad del corazón para bombear correctamente. Este
aumento de volumen produce principalmente -entre otros síntomas y signos- disnea por congestión pulmonar (si IC
izquierda) y edema periférico (si IC derecha). A esto se suman los efectos de los mecanismos fisiológicos
compensatorios, como la activación crónica del SNS y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que se asocian, a su
vez, con la remodelación del tejido cardíaco.
Así pues, el rendimiento cardíaco depende de cuatro factores principales, sobre los que podremos actuar a nivel
farmacológico: la precarga, la poscarga, la contractilidad y el ritmo cardíaco. La capacidad que tienen estos
factores de modificar el gasto cardíaco es la siguiente:
• A mayor frecuencia cardíaca mayor gasto
cardíaco; sin embargo, cuando la frecuencia

Cardiac output
asciende demasiado, el bombeo se vuelve
ineficiente y el gasto cae. Lo mismo ocurre con
la precarga.
• Aumento de la contractilidad conlleva
siempre un aumento del gasto cardíaco.
• A mayor poscarga, menor gasto cardíaco.

5. Clasificación de Insuficiencia Cardíaca

Generalmente se utilizan dos clasificaciones para determinar la gravedad de la IC: la clasificación de la ACC/AHA
(basada en la estructura y daño en el músculo cardíaco) y la clasificación funcional de la NYHA (basada en la
severidad de los síntomas y actividad física).

Clasificación de la ACC /AHA (American Heart Association)

Estadio A Riesgo alto de fallo cardíaco HTA, DM, Enf Coronaria, Historia familiar
(predisposición) cardiomiopatía
Estadio B Insuficiencia cardíaca asintomática Infarto previo, disfunción ventricular izq, lesión
valvular
Estadio C Insuficiencia cardíaca sintomática Alteración estructural cardíaca, disnea y fatiga,
intolerancia al ejercicio
Estadio D Insuficiencia cardíaca refractaria a Síntomas marcados en reposo a pesar de todos los
tratamiento esfuerzos terapéuticos

Clasificación de la NYHA (New York Heart Association)

Clase I Sin limitación de la actividad física ordinaria
Clase II Actividad física ordinaria algo limitada por la disnea (ej. caminar largas distancias, subir dos
tramos de escalera)
Clase III Ejercicio limitado por la disnea con carga de trabajo ligero-moderado (ej. caminar a corta
distancia, subir un tramo de escalera)
Clase IV Disnea en reposo con muy poco esfuerzo

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Los objetivos terapéuticos son:

6. Estrategias terapéuticas generales • Reducir los síntomas.
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad progresiva, con una • Enlentecer la progresión de la enfermedad.
disminución gradual del rendimiento cardíaco y episodios de • Manejar los episodios agudos.
descompensación aguda.
La mayor parte de las estrategias en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica son comunes a otras patologías de
riesgo cardiovascular. Algunas de ellas son las siguientes:
• Medidas dietéticas: reducción calórica para bajar de peso, la restricción de fluidos y reducir la ingesta de
sodio (medida controvertida, puesto que no se sabe exactamente cuánto hay que disminuirlo y la magnitud de
su efecto en la prevención).
• Modificaciones del estilo de vida: ejercicio físico aeróbico ligero, abandono del hábito tabáquico y del
alcohol.
• Tratamiento de comorbilidades.
• Fármacos que debemos evitar: AINES (tienen un efecto deletéreo sobre el corazón, riñones y tracto GI) y
los bloqueantes de los canales del calcio (pueden disminuir demasiado el rendimiento cardíaco).

7. Tratamiento recomendado por etapas

A cada una de las etapas de la IC de la clasificación de la AHA le corresponde un tratamiento distinto:
• Estadio A: tratamiento de factores de riesgo mediante modificaciones del estilo de vida y de las
comorbilidades, como la hipertensión arterial. No hay indicación de ningún fármaco para la IC, salvo en
casos muy concretos en los que podrían darse IECA o ARAII.
• Estadio B: habitualmente no hay que dar ningún fármaco. Únicamente en caso de prevención secundaria de
infarto de miocardio con IECA, ARAII o β-bloqueantes. En algunos casos se puede plantear la implantación
de un desfibrilador implantable.
• Estadio C: están indicados de forma habitual lo diuréticos, IECA y ß-bloqueantes. En algunos casos, se
pueden asociar antagonistas de la aldosterona, ARAII, digoxina o vasodilatadores como hidralazina o nitratos.
También podríamos plantear la implantación de un marcapasos biventricular o un desfibrilador implantable.
• Estadio D: cuidados paliativos. En ciertos casos se utilizan medidas extraordinarias como el trasplante
cardíaco (en pacientes jóvenes), soporte mecánico externo permanente o tratamientos experimentales.
Estadio Objetivo Fármacos Fármacos en pacientes Dispositivos
habituales seleccionados
A Tratar HTA y alteraciones No IECA/ARAII No
de lípidos
Cambios en estilo de vida
B =A No IECA/ARAII, β-Bloq Desfibrilador implantable

C = A + restricción de sal Diuréticos, IECA, Antagonistas aldosterona, Marcapasos biventricular,

β-Bloq ARAII, digoxina, desfibrilador implantable
hidralazina/nitratos
D Medidas apropiadas Opciones:
Cuidados paliativos
Medidas extraordinarias (trasplante cardiaco)
Soporte mecánico externo permanente, tratamiento experimental

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8. Fármacos para el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

Diuréticos (ejemplo: clortalidona)
Modo de • Reducen la sobrecarga de volumen, por lo que alivian la congestión pulmonar y el
actuación edema periférico.
• Disminuyen el volumen plasmático, que contribuye a la reducción de:
o Precarga (disminuye el retorno venoso al corazón).
o Poscarga.
o Carga de trabajo cardiaco y demanda de O2.
Uso clínico Tratamiento de síntomas congestivos o sobrecarga de volumen intravascular.
Ejemplo de aplicación: paciente con disnea por edema pulmonar.
Consideraciones • No hay evidencia de una reducción de la mortalidad con el uso de tiazidas o diuréticos
de asa en monoterapia.
• Los diuréticos de asa (furosemida) son más efectivos y por tanto de primera elección,
sobre todo ante crisis agudas.
• Los diuréticos tiazídicos en pacientes con cardiopatía hipertensiva presentan un efecto
diurético débil (pueden ser ineficaces).
IECA (ejemplo: lisinopril)
Modo de • Disminuyen la resistencia vascular y la presión arterial (reducen la poscarga), lo que
actuación facilita el aumento del GC.
• Disminuyen la retención de Na+ y agua (reducción de la precarga)
• Disminuyen la remodelación del corazón (el eje renina-angiotensina-aldosterona está
involucrado en la inducción del remodelado cardiaco).
Uso clínico Recomendado para todos los pacientes con:
• Insuficiencia cardiaca sintomática.
• Pacientes asintomáticos con FEVI disminuida o antecedentes de infarto de miocardio.
Sugerido para pacientes:
• Con alto riesgo de desarrollar IC debido a enfermedad ateroesclerótica, obesidad, DM,
hipertensión
Consideraciones • Contribuyen a la mejoría de los síntomas, reducen la hospitalización y el riesgo de infarto de
miocardio.
• Prolonga la supervivencia.
Efectos • Hipotensión • Angioedema
secundarios • Tos seca y persistente • Hiperkalemia
• IRA en pacientes con estenosis bilateral de • Dudosamente teratógenos
arteria renal
ARA II (ejemplo: losartán)
Uso clínico Alternativa o sustitutos a los IECAs por intolerancia a los mismos por tos grave o angioedema
Efectos Similar a los de los IECAs, excepto tos.
secundarios Dudosamente teratógenos.

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Hidralazina y nitratos (dinitrato de isosorbida) - vasodilatadores

Modo de • Aumentan la vasodilatación periférica, por lo que contribuyen a la disminución de la
actuación precarga y la poscarga (al disminuir la resistencia arteriolar sistémica).
• El uso concurrente de dos vasodilatadores orales como hidralazina y dinitrato de isosorbida
puede producir una mejora sostenida de la FEVI.
Uso clínico Sustituto para intolerantes a IECA o ARAII
En pacientes de raza negra con IC avanzada, como complemento de la terapia estándar.

Actuación de los vasodilatadores en función del territorio vascular

a) Hidralazina: Arteriolas.
b) Nitratos: Venas y vénulas.
c) IECAs: Arteriolas y venas.

ß-Bloqueantes (ejemplo: atenolol)

Modo de • Disminución de la frecuencia cardiaca y contractilidad.
actuación • Inhibición de la liberación de renina.
• Prevención de la remodelación cardiaca e hipertrofia por:
o Reducción de efectos nocivos de la noradrenalina en las fibras musculares cardiacas.
o Remodelación cardiaca inversa (reducción de mortalidad y hospitalización).
Uso clínico Se emplea junto con IECA en: insuficiencia cardíaca y pacientes asintomáticos con disminución
de FEVI o antecedentes de IM.
Consideraciones • Existen reticencias para su uso debido a que pueden empeorar el cuadro clínico de algunos
pacientes, sobre todo al principio del tratamiento.
• Usar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada (por ejemplo,
en pacientes que presentan además problemas respiratorios).
• Contraindicado en shock cardiogénico.
Espironolactona (Antagonista de la aldosterona)
Modo de • Antagonista de la aldosterona. Prevención de la retención de Na+, hipokalemia e
actuación hipertrofia miocárdica.
• Fármaco de segunda línea
Uso clínico Disminuye la mortalidad y morbilidad en pacientes con IC grave cuando se pauta con IECA
Efectos • Hiperkalemia (especialmente si se pauta con IECAs, suplementos de K+ o en insuficiencia
adversos renal).
• Molestias gastrointestinales.
• Alteraciones endocrinas y efectos sobre SNC.

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Digoxina
Modo de • Puede disminuir síntomas de IC, aumentar la tolerancia al ejercicio y disminuir la tasa de
actuación hospitalización. No aumenta la tasa de supervivencia.
• Aumenta la contractilidad cardiaca: ↑ DPT (diferencial de presión con respecto al tiempo).
• Reduce la FC, mejora el tono vagal, reduce actividad simpática, resistencia periférica y
demanda miocárdica de O2 (corazón más lento, pero con más fuerza)
Uso clínico IC con Fibrilación Auricular, preferiblemente como mantenimiento a largo plazo.
Se puede usar (además de IECA y β-bloqueantes) para disminuir los síntomas, aumentar la
tolerancia al ejercicio y disminuir la tasa de hospitalización.
Efectos • Efectos cardiacos: arritmias auriculares. Manejo: retirar digoxina, tratar la arritmia con otros
adversos fármacos alternativos y reintroducir la digoxina al alta como mantenimiento a largo plazo.
• Efectos gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos.
• Efectos SNC: cefalea, fatiga, confusión, visión borrosa, halos en objetos oscuros, alteración de
la percepción del color.
Causas que • Hipopotasemia, hipokalemia • Enfermedad miocárdica
favorecen la • Hipercalcemia • Infarto de miocardio o isquemia
toxicidad de
• Alcalosis/acidosis • Edad avanzada
la digoxina
• Hipoxemia • Farmacocinética: se acumula mucho, vida
• Hipo/hipertiroidismo media muy larga, tarda en conseguir el
equilibrio y eliminarse.
• Insuficiencia renal
Desventajas • Margen terapéutico estrecho.
• Farmacocinética compleja: tiene una vida media muy larga, se acumula mucho en los tejidos y
tarda 4-5 días en conseguir el equilibrio estacionario de una nueva dosis o en eliminarse
completamente, por lo que es un fármaco de mantenimiento.
• La sensibilidad varía entre pacientes.
• La sensibilidad de los medicamentos puede variar durante la terapia.
• Efectos adversos graves y potencialmente letales.

9. Recomendaciones del “No Hacer”

• No usar agentes antiarrítmicos en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda por sus efectos
adversos (empeoramiento de IC, proarritmia, muerte).
• La determinación de péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en IC.
• No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con IC y no utilizar sulfonilureas en pacientes ancianos con
insuficiencia renal.
• No realizar gasometrías arteriales a todo paciente con disnea, salvo en EPOC con exacerbación moderada o
grave con saturaciones de O2 bajas y/o sospecha de hipercapnia.
• No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del
enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII).

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10. Resumen y tablas

Pautar a todo paciente con IC, disfunción sistólica (FEVI<40%) y sin contraindicaciones específicas:
IECA + β-Bloqueante + diurético (si signos de aumento de volumen)

Insuficiencia Cardíaca en Estadio C // I-

IV
IECA/ ARA II + ß-Bloqueante

Raza negra con síntomas Clase II-IV si ClCr > 30 ml/min

Con volúmenes altos, Clase II-IV
persistentes, Clase III-IV y K+ < 5 mEq/L
+
+ +
Diuréticos de asa
Hidralazina + Nitratos Espironolactona

Tablas del la comisión 2019-2020

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CASOS CLÍNICOS WOOCLAP

CASO CLÍNICO 1
A.J., un hombre de 54 años, ingresa quejándose de falta de aliento creciente y un aumento de peso de 8 kg. Dos semanas antes de
la visita a urgencias, notó la aparición de disnea de esfuerzo después de subir un tramo de escaleras, ortopnea y edema de tobillo.
También ha notado episodios de disnea paroxística nocturna y suele dormir sentado. Además, presenta tos productiva y edema de
MMII. Tiene una hipertensión, que está mal controlada. El examen físico revela disnea, cianosis y taquicardia. Signos vitales: PA,
160/100 mm Hg; pulso, 90 latidos / minuto; y frecuencia respiratoria 28 respiraciones / minuto. Mide 180 cm y pesa 78 kg.
Presenta venas del cuello distendidas. En el examen cardíaco, se escucha un galope S3. Se observa que tiene +++ edema de las
extremidades y edema sacro. El examen de tórax revela estertores inspiratorios y roncus bilaterales. Está tomando:
hidroclorotiazida y omeprazol. No tiene alergias ni restricciones dietéticas.
Laboratorio
• Htc: 41.1% • GPT: 43 units/L
• Leucocitos: 5,300/μL • Acido úrico: 8.5 mg/dL
• Na: 139 mEq/L • BUN: 20 mg/dL
• K: 3.6 mEq/L • Creatinina: 1.2 mg/dL
• Cl: 100 mEq/L • GPT: 43 units/L
• Mg: 1.9 mEq/L • GOT: 30 units/L
• Glucosa en ayunas: 100 mg/dL • Péptido natriurético B: 364 pg/mL
• Ácido úrico: 8.5 mg/dL (normal <200 pg/mL)
• BUN: 20 mg/dL • TSH: 2.0 µU/mL
• Creatinina: 1.2 mg/dL

Pruebas complementarias
• La radiografía de tórax muestra derrames pleurales bilaterales y cardiomegalia.
• Un ecocardiograma Doppler reveló hipertrofia ventricular izquierda con depresión leve a moderada de la Fracción de
eyección, que se correlaciona aproximadamente con una Fracción de eyección del 30% al 40%.

Pregunta 1: ¿En qué nivel de insuficiencia cardíaca se encuentra de acuerdo con los criterios ACC / AHA? ¿Y según la
clasificación funcional de insuficiencia cardíaca de la NYHA, en qué estadio está?
a) ACC/AHA B; NYHA III.
b) ACC/AHA A; NYHA II.
c) ACC/AHA D; NYHA IV.
d) ACC/AHA C; NYHA III.
e) ACC/AHA B; NYHA II.
Respuesta: D. Se trata de una IC sintomática, a mínimos esfuerzos (disnea, fatiga, duerme con dos almohadas, intolerancia al
ejercicio con carga de trabajo moderada; al subir escaleras), pero no refractaria (en reposo). Aún es susceptible de ser controlada
con tratamiento.

Pregunta 2: ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más adecuado?

a) Clortalidona, enalapril, metoprolol, espironolactona.
b) Furosemida, lisinopril, atenolol, espironolactona.
c) Furosemida, losartán, prazosín, espironolacona.
d) Hidroclorotiazida, candesartán, verapamil.
e) Furosemida, lisinopril, metoprolol, amlodipino.

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Respuesta: B. Debido a que cuenta con un diurético de asa (los más eficaces en la IC), un IECA, un B-bloqueante y un antagonista
de la aldosterona; los cuatro grupos farmacológicos han demostrado eficacia en la IC avanzada. La clortalidona y la
hidroclorotiazida (diuréticos tiazídicos), a pesar de ser eficaces, pueden no ser suficientes en una descompensación como esta. La
espironolactona se añade porque la furosemida puede disminuir los niveles de K+ en sangre (ya en el límite inferior de la
normalidad). El losartán y el candesartán son ARAII, que también son eficaces, pero la primera elección son los IECA. El
prazosín es un alfa-bloqueante que se puede utilizar en algunos casos, pero no es el fármaco de elección. Por último, el verapamil
y el amlodipino son bloqueantes de los canales de calcio, fármacos preferiblemente evitables en la IC por sus riesgos asociados.

CASO CLÍNICO 2
Hombre de 84 años de edad, con insuficiencia cardiaca crónica en grado funcional II secundario a cardiopatía isquémica con
disfunción sistólica grave no revascularizable, enfermedad renal crónica estadio 3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y
fibrilación auricular permanente con frecuencia cardiaca >80 latidos por minuto.
¿Cuál de los siguientes fármacos NO aporta beneficio al paciente según la evidencia disponible en la actualidad? (MIR
2018)
a) IECA.
b) Ivabradina.
c) Antialdosterónicos.
d) Beta-bloqueantes.
Respuesta: B. Podemos deducirlo por descarte, ya que los otros tres sí han demostrado aportar beneficio en el tratamiento de la IC.
La ivabradina, bloquea el nódulo sinusal, impidiendo que aumente la FC sin intervenir en la fibrilación auricular ni alterar el resto
de la conducción (se utiliza como tratamiento hospitalario en situaciones límite, la cual no se corresponde con esta).

CASO CLÍNICO 3
Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica
severa (fracción de eyección 33%). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y
diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería la actitud a seguir?
(MIR 2017)
a) Suspendería tratamiento B-bloqueante.
b) Añadiría amiodarona.
c) Añadiría verapamilo.
d) Añadiría espironolactona.
Respuesta: D. Amiodarona no es el tratamiento de elección para la FA en este caso, y suspender el B-bloqueante no tiene sentido,
puesto que reduce la mortalidad y mejora su sintomatología (fracción de eyección < 40%).
Las guías recomiendan la espironolactona cuando la fracción de eyección se encuentra por debajo del 35% y no se controla bien
con betabloqueante y porque la combinación de betabloqueante, verapamilo y amiodarona puede provocar una arritmia en el
paciente.
El verapamilo es un bloqueante de los canales del calcio, que ya hemos visto que está contraindicado en la IC. Esto es peligroso
pues el bloqueante de calcio produce una vasodilatación con disminución importante de precarga, el corazón, para mantener el
GC, aumenta la FC. Si la FC la tenemos controlada con el b-bloqueante el paciente entra en hipotensión refractaria con peligro de
muerte.

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PREGUNTAS DEL VÍDEO

1. ¿Cuál de estos fármacos está contraindicado en la insuficiencia cardiaca?
a. Diltiazem
b. Ibuprofeno
c. Enalapril
d. Espironolactona
2. ¿Cuánto tiempo hay que esperar antes de modificar la dosis de digoxina?
a. No antes de una semana
b. Una vez suspendida se puede reintroducir inmediatamente
c. Al menos 24h
d. Cuatro o cinco días
Respuestas: 1 (a y b); 2 d

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