ASIGNATURA

ENFERMERIA EN CLINICAS HOSPITALARIAS

TEMA

PCE CASO CLÍNICO

DOCENTE

MCs. ROJAS CABRALES JULY

ALUMNA

Lisbet Yanira Carrión Chinchay

CICLO/AÑO ACADÉMICO

VIII-2023 - II

JAÉN-PERÚ

2023

1
 CASO CLINICO

Paciente masculino de 35 años procedente del Bagua con dirección Jr. Marañón 796, con nombre
Daniel Eduardo Villegas Carcoma, con DNI: 45305376, actualmente trabaja de obrero. Es
ingresando a la clínica Jaén 16-01-24 a horas 10:23 a.m, acompañado por Diana Malca Rodríguez,
por Retiro de Material de Osteosíntesis en el miembro inferior derecho (Tibia y Peroné), producto de
un accidente de tránsito.
 Se realiza la toma de signos vitales 120/90 FC: 75 FR: 20 Tº: 36,3 Sat: O2 98%.
 Que hubo hace 2 años y medio en una moto carguera el cual fue intervenido en el hospital
Almanzor en Chiclayo por el seguro de su trabajo, al pase de este periodo se lo realiza, el
retiro del material de Osteosíntesis. La intervención quirúrgica inicio a las 10:50 a.m del
mismo día donde se le realizo el procedimiento de:
 AA= asepsia y antisepsia.
 CCG= colocación de campos estériles.
 Incisión longitudinal sobre cicatriz previa, exéresis de cicatrices hipertróficas, disección por
planos, identificación de hallazgos.
 Retiro de material (Placa y Tornillo)
 Apósitos y vendaje elástico.

El tipo de anestesia que se administro fue raquídea, tuvo un sangrado de 50 cc, no necesito trasfusión
sanguínea sin complicaciones, ni observaciones. Después de salir de la sala de intervenciones el
paciente muestra una apariencia general estable, se evidencia cicatrización, sin edema, sin secreción,
sin nubes de calor. Refiere dolor leve, entumecimiento, algo de malestar, preocupación por el tiempo
de recuperación que afecta en su trabajo.
 Cabe recalcar que se le realizo exámenes de hemograma completo y Rx de MID.
 Se le brindo hidratación parental, se administró antibióticos de amplio espectro, curación y
suturas de heridas, y manejo de lesiones. Indicaciones Médicos que dieron:
 Reposo Relativo.
 CFV/ c/6h.
 En caso de sufrir mucho dolor administrar el coctel de medicamento:
o Tramadol 100mg.
o Metamizol 2g = EV.
o Dimenhidrato 50mg EV.
o NaCl 0,9%
 Se le empleo este tratamiento al paciente

2
 Ceftriaxoma 2g Pres. 50 EV
Cefazolina 1g C/6h EV
Diclofenaco 75 mg C/12h EV
Dexametasona 4 mg C/12h EV

Se le recomienda limpieza de herida, recomendaciones de vigilancia de herida (signos de alarma

cuidado en la comida, carnes blancas, líquidos y seguir con tratamiento. El paciente es dado de alta
el dia 17/01/24 a la 1.00 p.m.
2. VALORACIÓN:

2.2. DATOS GENERALES

 Edad : 35 años edad

 Sexo : Masculino

2.1. PROBLEMAS Y/O NECESIDADES:

 Dolor
 Entumecimiento
 Preocupación.
 Malestar

3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS:

- (00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea m/p
alteración de la marcha, dificultad para realizar actividades de autocuidado.
- (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (retiro de material osteosíntesis) m/p
autoinforme de las características del dolor usando un instrumento estandarizado.
- (00105) Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c deterioro musco esquelético m/p incapacidad
de lavar su cuerpo o entrar y salir del baño.
4. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea m/p
alteración de la marcha.
(1978)
1º RESULTADO ESPERADO.
(0208) Movilidad
CRITERIOS DE RESULTADOS
Dominio: I Salud funcional. Puntuación Diana:
Clase: C – Movilidad - (2) Desviación sustancialmente comprometido
Indicadores: a desviación levemente comprometido (4)
- Mantenimiento del equilibrio.
- Coordinación.
- Movimiento muscular.
- Marcha.
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES. FUNDAMENTACIÓN

3
3360 Cuidados de las heridas La osteosíntesis es un procedimiento quirúrgico
Actividades: comúnmente utilizado para estabilizar fracturas
- Anotar las características de las heridas. óseas mediante el uso de materiales como
- Limpieza de la incisión correspondiente. placas, tornillos y clavos, la osteosíntesis se
- Inspeccionar la herida cada vez que realiza basa en varios estudios e investigaciones que
la limpieza. respaldan su eficacia y seguridad. En primer
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES. lugar, numerosos estudios clínicos han
demostrado que la osteosíntesis es una técnica
3440 Cuidados del sitio de incisión
efectiva para la estabilización de fracturas
Actividades:
óseas, lo que facilita la consolidación de la
- Limpiar la zona que rodea la incisión con
una solución antiséptica apropiada. fractura y contribuye a una recuperación más
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la rápida del paciente.
menos limpia. Estudios han demostrado la capacidad de los
- Comparar y registrar regularmente cualquier materiales utilizados en la osteosíntesis para
cambio producido en la herida. soportar cargas y tensiones mecánicas, lo que
es fundamental para la recuperación exitosa de
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES.
la fractura, asimismo, la osteosíntesis ha
5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio evolucionado con el tiempo, y ahora existen
- Movilizar al paciente indicándole la
materiales y técnicas más avanzadas que han
importancia de moverse.
- Instruir en la realización de sencillos
sido evaluadas en estudios científicos para
ejercicios de flexoextensión que se puedan demostrar su eficacia y seguridad. Por ejemplo,
hacer en la cama. los avances en la tecnología de los
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES. biomateriales han permitido el desarrollo de
implantes más resistentes, biocompatibles y
0200 Fomento del ejercicio
que favorecen la regeneración ósea,
Actividades: respaldando la eficacia, seguridad y evolución
- Animar al individuo a empezar o continuar de la osteosíntesis como una técnica crucial en
con el ejercicio.
el tratamiento de las fracturas óseas.
- Ayudar al individuo a establecer las metas a
corto y largo plazo del programa de Dres. CGM, Dulia OT. ELEMENTOS DE
ejercicios. OSTEOSINTESIS DE USO HABITUAL EN
- Realizar ejercicios con la persona. FRACTURAS DEL ESQUELETO
- Incluir a la familia/cuidadores del paciente APENDICULAR: EVALUACION
en la planificación y mantenimiento del RADIOLOGICA [Internet]. Conicyt.cl. [citado
programa de ejercicios. el 23 de enero de 2024]. Disponible en:
- Aplicar medidas profilácticas anti https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchradiol/v11n2/art
embolicas. 05.pdf

FECHA HORA NOTAS DE ENFERMERIA

S (DATOS SUBJETIVOS)
Dolor
19/12/23
Malestar
Entumecimiento
Preocupación
O (DATOS OBJETIVOS)
Signos vitales:
- P/A: 120/90
19/12/23 - FC: 75
- FR: 20
- Tº: 36,3
- Sat: O2 98%.
4
 A (ANÁLISIS – DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA)
1º Diagnostico:
19/12/23
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la
estructura ósea m/p alteración de la marcha.
P (PLANIFICACIÓN – NOC)
Diagnostico Nº 1: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración
de la integridad de la estructura ósea m/p alteración de la marcha
19/12/23 1º (0208) Movilidad
Paciente logra tener una respuesta después del retiro de material de
osteosíntesis en la pierna derecha el cual fue satisfecho mediante las
intervenciones de enfermería trabajadas logrando mejorar el confort del
usuario y familiar.
I (INTERVENIONES – NIC)
Diagnostico Nº 1
1º Resultado: (0208) Movilidad
Intervenciones:
19/12/23
- 3360 Cuidados de las heridas
- 3440 Cuidados del sitio de incisión
- 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio
- 0200 Fomento del ejercicio
E (EVALUACIÓN)
Diagnostico Nº 1: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de
la integridad de la estructura ósea m/p alteración de la marcha
1º Resultado: (0208) Movilidad
- El paciente post quirúrgico se le da una valoración con desviación
19/12/23 sustancialmente comprometido (2) con alteraciones y presencia de dolor
en el miembro inferior derecho después de a ver retirado el material de
osteosíntesis por motivos de un accidente ya hace dos años y medio,
realizando se la intervención quirúrgica, cual se estableció un plan de
cuidados logrando una puntación Diana de desviación levemente
comprometido (4)

NOMBRE DEL ALUMNA: Carrion Chinchay FIRMA:

Lisbet Yanira

BIVLIOGRAFIA.

- CGM, Dulia OT. ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS DE USO HABITUAL EN

FRACTURAS DEL ESQUELETO APENDICULAR: EVALUACION RADIOLOGICA
[Internet]. Conicyt.cl. [citado el 23 de enero de 2024]. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchradiol/v11n2/art05.pdf