COMISIÓN 28 13/04/2023

Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.

TEMA 32: MEN. TNE. ABORDAJE CLÍNICO DE LA

HIPOGLUCEMIA NO FARMACOLÓGICA
[Link] clínico
Paciente mujer de 60 años que consulta porque desde hace 2 años nota “calores “en la cara y en la parte superior
del tórax que le duran unos 2 minutos.
Antecedentes personales:
● Sana sin datos de interés significativos.
● Menopausia a los 52 años.
● Refiere aumento del tránsito intestinal con aparición de diarrea con heces más acuosas 10,12 diarias desde
hace más de 1 año sin pérdida de peso acompañada de cólicos intestinales.

1.1. Sospecha diagnóstica/Causas de flushing (rubor):

● Fisiológicas:
- Menopausia - -Estrés emocional
Bebidas calientes -Anafilaxia
● Fármacos:
- Alcohol -Niacina (ácido nicotínico)
- Alcohol + clorpromazina o disulfiram -Levodopa
- Calcioantagonistas (diltiazem) - -Bromocriptina
Nitrato de amilo ● Enfermedades:

- Síndrome carcinoide -Carcinoma medular de tiroides

- Mastocitosis sistémica -Carcinoma de células renales
- Leucemia granulocítica crónica -Ataques epilépticos
- VIPoma -Síndrome de taquicardia postural ortostática
(POTS)
- Feocromocitoma

[Link]ínica de los tumores neuroendocrinos (NET):

●Asintomáticos. Muchos de los tumores neuroendocrinos se detectan accidentalmente, por ejemplo, a un
paciente con un cólico nefrítico se le realiza un TC en el que se ven masas pancreáticas o hepáticas y a raíz de ahí
se inicia el estudio.
●Síndrome carcinoide.
●En los de localización pancreática: Síntomas derivados de la hiperproducción hormonal.

3.Síndrome carcinoide
Grupo de síntomas producidos por factores humorales producidos por los NET digestivos o pulmonares.
El síndrome carcinoide es típico, aunque no exclusivo, de aquellos NET con localización gastrointestinal (sobre
todo de intestino medio: yeyuno, ileo y ciego) y en menor grado pulmonar y colon.
Cuando los NET secretan las hormonas, estas van por vía portal hasta el hígado, donde se metabolizan e
inactivan. Así, cuando hay metástasis hepáticas el hígado no es capaz de metabolizar las sustancias producidas por
el NET por lo que pasan a la circulación sistémica produciendo síntomas.
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
Por lo tanto, cuando un paciente tiene un síndrome carcinoide generalmente es porque tiene afectación
hepática por metástasis grandes o micrometástasis que no somos capaces de ver en pruebas de imagen.
Excepcionalmente un 1% de los NET pancreáticos secretan serotonina.

1
Las células neuroendocrinas tienen capacidad para sintetizar, almacenar y liberar:
● Gran variedad de polipéptidos:
- Calicreína -Neuroquinina A
- Polipéptidos pancreáticos -Neuroquinina B
- Bradicinina -Corticotropina
- Motilina (ACTH)
- Somatostatina -Gastrina
- Péptido intestinal vasoactivo -Hormona de
- Neuropéptido K crecimiento
- -Péptido YY
Sustancia P
-Glucagón
-Beta endorfina
● Aminas:
- Serotonina. Es probablemente la más -Noradrenalina
importante. -Dopamina -
- 5-hidroxitriptófano Histamina
● Prostaglandinas
3.1. Síntomas del síndrome carcinoide:
FLUSHING, enrojecimiento facial DIARREA SECRETORA BRONCOESPASMO
- Aparece en casi todos los pacientes -Producida por la serotonina
(85%) - Típico de enfermedad de duodeno, - 80% de los pacientes. - 10-20%
yeyuno e íleon. - No es una diarrea - Suele ser durante las
- Inicio súbito y duración de 30 hemorrágica, es acuosa y puede crisis. - No se debe confundir
segundos a hasta 30 minutos. acompañarse de cólicos con el asma porque el uso de
- Cara, cuello y parte superior del abdominales beta agonistas inhalados
tórax. lo empeora ya que se
- No está relacionada con
produce más vasodilatación.
- Cambio piel roja o violácea los
asociado a sensación de quemazón flushing
- Suelen ser espontáneos pero pueden LESIONES CARDÍACAS (endocárdicas y valvulares)
ser desencadenados por alimentos,
exploración física, estrés, defecar…Se - Se producen por depósitos de placas fibrosas.
asemeja mucho al cuadro de una mujer - Se afecta sobre todo el corazón derecho (el izquierdo está
menopáusica por lo tanto se debe descartar “protegido” por inactivación pulmonar de las aminas)
ante una mujer con menopausia que tiene
TELANGIECTASIAS
flushing.
4. Tumores neuroendocrinos (NET)
● Grupo heterogéneo de neoplasias epiteliales con diferenciación predominantemente neuroendocrina.
● Relativamente poco frecuentes, con una incidencia anual ajustada por edad de menos de 10 casos por
2
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
100.000 habitantes.
● Prevalencia 2% de todos los cánceres
● Sin diferencia por sexos
● Aparecen a cualquier edad pero sobre todo a los 50-60 años
● Su diagnóstico va en aumento por el incremento del uso de la endoscopia y las pruebas de imagen.
● Su comportamiento clínico y biológico varía desde neoplasias indolentes hasta muy agresivas.
● Suelen ser de lento crecimiento y de larga supervivencia.
● Algunos pueden secretar hormonas
● Las localizaciones más frecuentes son: el
páncreas, el tracto digestivo y el pulmón, pero
pueden surgir en cualquier órgano del cuerpo.
● La mayoría son esporádicos, pero pueden
asociarse a síndromes como la esclerosis
tuberosa, neurofibromatosis tipo 1, MEN-1 y la
enfermedad de Von Hippel Lindau (en estos
últimos casos tienden a ser múltiples).
● El diagnóstico se basa en la clínica, estudios de
laboratorio, pruebas de imagen, historia familiar
e histopatología.

4.1. Células neuroendocrinas

● De ellas derivan los TNE
● Son capaces de producir neurotransmisores,
neuromoduladores o hormonas
● Presentan gránulos secretores en su citoplasma (core central denso)
● Liberan las hormonas por exocitosis estímulo dependiente
● Su respuesta es mediada por receptores específicos
● Poseen receptores de somatostatina, lo que se pueden utilizar como estrategia diagnóstica o terapéutica.

Las células neuroendocrinas se pueden clasificar según su origen:

● Tipo neural (der. cresta neural): SNC, SNP.
● Tipo epitelial (der. endodermo):
- Glándulas endocrinas: Páncreas, hipófisis, adrenal, tiroides…
- Sistema endocrino difuso (SED): Tracto gastrointestinal, árbol broncopulmonar, hígado, tracto biliar, timo,
aparato urogenital, ORL, piel…
Por lo tanto, pueden haber tumores neuroendocrinos prácticamente a nivel de todo el organismo.

4.2 Clasificación de los tumores neuroendocrinos

● Según el grado de malignidad:
- Benignos.
- Malignos.
● Según la capacidad de liberar hormonas:
- Funcionantes.
➔ Pueden producir: insulina, gastrina, glucagón, VIP… ➔ Suelen ser benignos.
➔ Síntomas secundarios a la hormona producida. Por ejemplo, un gastrinoma produce síndrome de Zollinger-
Ellison, un insulinoma produce hipoglucemias y un VIPoma produce cuadros diarreicos. -
Normofuncionantes.
3
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
➔ Es más probable que sean malignos.
➔ Síntomas secundarios a la extensión del tumor, compresión, metástasis…
4.3. Localización de los tumores neuroendocrinos:
● Tubo digestivo: Gastrointestinales.
● Páncreas: Producción de hormonas
● Pulmonares: 25%.

4.4. Evolución de la clasificación de los NET

Inicialmente en la clasificación de 1980 recibían todos los NET el concepto de carcinoide, las clasificaciones han
ido cambiado y esta es la actual:

Los tres primeros (NET, G1; NET, G2 y NET, G3) son tumores benignos y bien diferenciados. A medida
que aumenta el grado de mitosis y el índice Ki-67 aumenta la agresividad. Los carcinomas (SCNEC y
LCNEC) son pobremente diferenciados y de alto grado por lo que evidentemente tienen mucho índice
mitótico y mucho Ki-67. Por último, los mixtos (MiNEN) tienen un grado variable y pueden tener destino
comportamiento según la lesión que predomine.

4.5. Tipos de TNE pancreáticos

PRINCIPAL SÍNTOMAS MAYORES
TIPOS DE TNE HORMONA O SÍNDROME
PANCREÁTICOS SUSTANCIA ASOCIADO
IMPLICADA

4
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
Gastrinomas Gastrina Síndrome de Úlceras y diarreas.
Zollinger -
Ellison (SZE)
Insulinomas Insulina Síndrome de Hipoglucemias, aumento de peso y resistencia a la
hipoglucemia insulina.
VIPomas VIP (Péptido intestinal Síndrome de Diarrea acuosa (cólera pancreático) que puede
vasoactivo) Verner provocar deficiencia de potasio en sangre o reducción
Morrison de la secreción ácida en el estómago.
Glucagonomas Glucagón n/a Erupción cutánea, intolerancia a la glucosa
(diabetes), pérdida de peso.
Somatostatinoma Somatostatina n/a Hiperglucemias, diarrea voluminosa grasienta,
reducción de la secreción ácida en el estómago,
pérdida de peso.
Debido a los síntomas que producen estos tumores suelen ser detectados por los digestivos, excepto el
insulinoma que produce principalmente hipoglucemias por lo que lo suelen diagnosticar los endocrinos.
4.6. Diagnóstico de TNE:
● Hª clínica: Antecedentes médicos personales y familiares.
● Biopsia: Biopsia con aguja fina.
● Análisis de sangre y orina.
● Métodos de imagen: Ecografía, TC, endoscopia digestiva y ecografía endoscópica, RM, ecocardiografía.
● Gammagrafías: Escaneo con octreotide, gammagrafía con MIBG, gammagrafía ósea, PET.
● Otras pruebas: Broncoscopia y pruebas de función pulmonar (para el carcinoide bronquial).

4.7. Laboratorio
● Serotonina plasmática: No recomendado
● 5 Hidroxi indolacético en Orina de 24 horas.
- PRODUCTO FINAL DEL METABOLISMO DE SEROTONINA
- Sensibilidad > 90% y especificidad 90%
- Su rendimiento baja si no hay metástasis hepáticas (porque no aparecerá en sangre sistémica) - Los que más
sintetizan serotonina: yeyunal, ileal, apéndice y colon ascendente.
- Los bronquiales, gastroduodenales y los de colon transverso, descendente sigma, recto y genitourinarios NO
suelen producir serotonina (carecen del sistema enzimático) por lo que puede no dar positivo cuando el tumor se
encuentra en alguna de estas localizaciones.
● Determinación plasmática de 5OH indolacético: No validada en grandes estudios. Posible alternativa si no se
puede emplear la O24 h
● Si sospechamos hormonas:
- Gastrina
- VIP
● Cromogranina A
- No recomendada para el diagnóstico del NET ni del síndrome carcinoide (poca especificidad) -
Útil para el seguimiento.
- Múltiples interferencias con fármacos. Muchos fármacos como el omeprazol pueden alterar sus valores.
● Catecolaminas (el feocromocitoma es un TNE).

5
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
4.8. Gammagrafía en NET
- Tiene interés en los NET porque expresan receptores de somatostatina - El octeótrido en un fármaco muy
similar a la somatostatina.
- Se emplean trazadores (octeotrido) que se unen a los receptores de somatostatina (en gammagrafías o en PET)
para determinar el diagnóstico, localización y metástasis.
- Los más utilizados son: OCTREOSCAN: Gammagrafía con 111-Indio pentetreotride y PET GALIO 68
- Gammagrafia con metayodobenizil- guanidina MIBG: Peor resultado que el octeroscan (se suele pedir en los
feocromocitomas)
- PET con 18 F-DOPA (añadido de la presentación):
● L-DOPA ingresa a las células a través del sistema transportador de aminoácidos, para posteriormente ser
transformada en dopamina por la acción de la L-DOPA decarboxilasa.
● Se ha demostrado que las células neuroendocrinas y las células B de los islotes pancreáticos expresan la enzima
decarboxilasa, por lo que el radiotrazador es captado, decarboxilado y almacenado en el citoplasma

4.9. Tratamiento de los TNE

● Depende de:
- Localización
- Existencia de metástasis
- Secreción hormonal
- Síntomas locales
● El tratamiento es FUNDAMENTALMENTE QUIRÚRGICO tanto el del tumor primario como el de las
posibles metástasis hepáticas. A nivel hepático también se puede
hacer embolizaciones, radiofrecuencias,…
● Tratamiento farmacológico: Desde 1980 han salido muchos ensayos clínicos y fármacos, que son
fundamentalmente de tres tipos:
- Análogos de los receptores de somatostatina: lanreótido o octreotide. Actúan a nivel de los receptores de
somatostatina, disminuyendo la sintomatología de la producción hormonal y el tamaño tumoral.
- Everolimus y Sunitinib: Fármacos oncológicos que actúan a nivel de los factores de crecimiento y desarrollo de
los tumores para evitar su propagación.
- Lutecio (177Lu) oxodotreotida: Radiofármaco que se une a una sustancia que se une al receptor de somatostatina
con el objetivo de tratar la enfermedad.

5. MEN: Neoplasia endocrina múltiple

Es un trastorno autosómico dominante de penetrancia variable que se caracteriza porque los sujetos que lo padecen
tienen varias enfermedades endocrinas, fundamentalmente adenomas.
TIPO NEOPLASIAS

6
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.

1 - Hiperplasia/adenoma PARATIROIDEA
Inactivación MENIN 3P - Neoplasia de islotes PANCREÁTICOS
´s - Adenoma PITUITARIO
2A - Carcinoma medular de TIROIDES
Protooncogén RET - FEOCROMOCITOMA
- Hiperplasia PARATIROIDEA
2B - Carcinoma medular de TIROIDES
Protooncogén RET - FEOCROMOCITOMA
- NEUROMAS MUCOSOS y GASTROINTESTINALES
5. 1. MEN 1.
● Hiperparatiroidismo:
- >90%.
- Sintomáticamente como cualquier hiperparatiroidismo.
- Diferencias con el hiperparatiroidismo clásico: a. Afecta más a hombres.
b. Suelen ser múltiples.
c. Edad de aparición más joven. (2ª.4ª década frente al 6º del esporádico).
d. Mayor tasa de recurrencia.
- Manejo similar al esporádico:
- Si presenta criterios quirúrgicos → se opera.
- Si no presenta criterios quirúrgicos → Se hace seguimiento.
● Adenomas hipofisarios:
- Aparecen en el 20% de los pacientes.
- Tipos:
a. Productores de hormonas (Prolactinoma, GH; ACTH).
b. No funcionantes.

● Páncreas ( tumores neuroendocrinos)

- Son los que determinan la supervivencia y la agresividad del MEN.
- Pueden ser no funcionantes o productores de hormonas.
- El más frecuente es el productor de gastrina → Zollinger Ellison. - También pueden haber insulinomas

5.2. MEN 2:
● MEN 2A:
- El clásico es el más importante. - Actúa
sobre el protooncogen RET del cromosoma
10.
- Autosómica dominante.
- Tipos:
a. Medular de tiroides.
b. Feocromocitoma.
c. Hiperplasia paratiroidea.
● MEN 2B:
- Tipos:
a. Medular de tiroides.

7
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
b. Feocromocitoma.
c. Otros: neurinomas cutáneos, intestinales, etc.
Carcinoma medular de tiroides Feocromocitoma
- Es el que nos da el pronóstico del - Mayor fabricación hormonal
- MEN2. - Es más frecuente que sea bilateral.
Más agresivo y de aparición en edades
- jóvenes.
En niños realizamos estudio genético y
nos planteamos tiroidectomía
profiláctica si es portador.
6. Características generales:
● Sospechar la existencia de un MEN cuando:
- El paciente presenta 2 tumores/ adenomas endocrinos.
- Si existen antecedentes familiares.
● Ambos tienen herencia AD.
● Los adenomas suelen ser más agresivos de aparición a edades más tempranas y multifocales con tendencia
a recidivas.
● Siempre que se sospeche la existencia de un MEN hay que realizar estudio genético consejo genético.
● En el MEN 2 en niños portadores se debe plantear tiroidectomías profilácticas.

7. Hipoglucemia:
● Glucemia PLASMÁTICA < 70 mg/dl. Ojo: NO nos sirve la glucemia capilar que se mide mediante la
práctica de un pequeño pinchazo en un dedo para extraer una gota de sangre, debemos medir la glucemia
plasmática a partir de una muestra de sangre del brazo después de beber un líquido que contiene glucosa.
Además debemos tener en cuenta que distintos glucómetros nos pueden dar valores diferentes de glucosa.
● Es una situación muy rara en personas no diabéticas.
● No existe ningún síntoma específico.
● Es frecuente encontrar en mujeres jóvenes, sobre todo delgadas, valores de glucemias plasmáticas de 50-
60, siendo totalmente normales.
SÍNTOMAS

AUTONÓMICOS NEUROGLUCOPENIA
Suelen comenzar cuando la glucosa plasmática - Coma.
< 65 mg/dl. - Convulsiones.
- Sudoración. - Irritabilidad.
- Palpitaciones. - Confusión.
- Visión borrosa.
- Taquicardia.
- Debilidad.
- Temblor.
- Parestesias.
- Hambre.
- Nerviosismo.
7.1. Triada de whipple:
Para poder diagnosticar realmente una hipoglucemia se debe cumplir la tríada de whipple:

8
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
● Clínica compatible con hipoglucemia.
● Demostración de niveles de glucosa plasmáticos bajos, coincidentes con los síntomas.
● Resolución de los síntomas tras la administración de glucosa. La recuperación suele ser rápida, entre 10 y
15 minutos. Si, por ejemplo, nos llega un paciente con clínica de hipoglucemia, pero nos dice que se suele
encontrar mejor una hora después de haberse comido algunos frutos secos, eso NO es una hipoglucemia,
habría que plantearse una crisis epiléptica, crisis de ansiedad, estrés, etc…
7.2. Hipoglucemias no farmacológicas:
Sujetos con
enfermedades
Enfermedades Carcinomas no
críticas: - pancreáticos de los islotes.
Fármacos: Sepsis. Déficit hormonales:
- Insulina - Insuficiencia - Cortisol. (Siempre
- Fármacos pedir para descartar
cardiaca, hepática,
hipoglucemiantes - un addison).
renal
Alcohol. - Glucagón.
- Inanición o
desnutrición

Sujetos aparentemente sanos

Hiperinsulinismo endógeno: Accidentales, subrepticia.

- Insulinomas
- Alteración funcional beta pancreática.
a. Post cirugía bariátrica.
b. Nesidioblastosis
- Hipoglucemia autoinmune ( presencia de autoAc frente)
a. Insulina
b. Receptor de insulina - Fármacos
secretagogos.
7.3. Diagnóstico:
- Salvo valores plasmáticos < 40 mg/dl (valor significativo) hay que intentar tener otras determinaciones.
- Lo ideal es intentar obtener determinaciones plasmáticas de glucosa con síntomas.
- Los glucómetros NO son válidos para el diagnóstico, pero nos pueden orientar.
- Es fundamental la Historia clínica:
a. Horario ( ayunas, postprandial), síntomas, cómo se
resuelven, que se toma, cuanto tarda en recuperar,…
b. Uso de fármacos, patologías, situación social,…
c. Descartan una insuficiencia suprarrenal ( CORTISOL
PLASMÁTICO).

7.4. Determinaciones analíticas:

- Glucosa.
- Insulina.
- Péptido C.
- Proinsulina.
- Hidroxibutirato.
- Sulfonilureas metiglinidas.

9
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
La insulina se sintetiza como preproinsulina y se dirige por un péptido señal que lleva incorporado en su
secuencia al retículo endoplasmático. Al llegar a este se corta el péptido señal y se tiene la proinsulina. Esta
entra en el retículo plasmático y pasa por el aparato de Golgi donde es procesada por una serie de
endopeptidasas, las cuales cortan en dos puntos concretos dando lugar a la liberación del péptido C.
La proinsulina y el péptido C se piden para diferenciar si la insulina del paciente es endógena o exógena.
- Si encontramos alta la proinsulina y el péptido C, significa que la insulina procede del páncreas. - Si
encontramos baja la proinsulina y el péptido C, la insulina es exógena.
El hidroxibutirato se pide porque los cuerpos cetónicos son indicativos de insulinopenia.
7.5. Test de ayuno:
7.5.1 Fundamento:
- Solo existe una hormona que baja la glucemia (insulina).
- El resto de hormonas tiene efecto hipoglucemiante ( Cortisol, glucagón, GH/IGF1, adrenalina). - La
prueba consiste en buscar si mediante un ayuno prolongado se produce una hipoglucemia. Se provocan
ayunas de 72 horas, ingresado y controlandolo con analíticas cada poco tiempo.
- En condiciones normales pese al ayuno de 72 h NO SE PRODUCE HIPOGLUCEMIA.
- Además el ayuno lleva unido una producción de cuerpos cetónicos.
7.5.2 Protocolo:
● Se permite la ingesta hídrica y de bebidas sin calorías ni cafeína.
● Suspender la medicación no esencial.
● El paciente puede deambular por planta .
● Determinación de glucosa, insulina, péptido C, proinsulina , y BOH butirato cada 6 horas hasta que la
glucemia plasmática sea superior a 60 mg/dl.
● Si es inferior a 60 mg/dl determinaciones cada 2 horas.
7.5.3 Finalización test de ayuno si:
● Glucemia plasmática < 45 mg/dl.
● Síntomas y signos de hipoglucemias.
● Si el paciente lleva más de 72 horas de ayuno.
● Glucemia < 55 mg/dl y la triada de Whipple se ha comprobado en ocasiones previas.
Al finalizar el test se administra 1 mg de glucagón subcutáneo y se mide la glucosa cada 10, 20 y 30
minutos.
Si una persona sana hace un ayuno de 72 horas lo normal es que no tenga hipoglucemias, ya que aumentan
todas las hormonas contrainsulares y contrarrestan el efecto de la insulina. La proinsulina y el péptido C
estarán bajos porque en ayunas el organismo deja de fabricar insulina, aumentando los cuerpos cetónicos en su
lugar. Cuando finaliza el test del ayuno, administramos 1mg de glucagón subcutáneo. Como el paciente lleva
72 horas sin comer, su depósito de glucógeno estará vacío, por lo que al dar glucógeno subcutáneo NO
sube la glucosa en sangre, siendo esta la respuesta normal al test del ayuno.
Tabla MUY importante (Puede caer alguna pregunta en examen de las cuatro primeras filas. De las
últimas tres NO va a preguntar).

10
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.

Explicación de la tabla (lo que el profesor destacó):

No presenta No hace Insulina ↓ Péptido C y Cuerpos La glucosa NO
Paciente sano síntomas hipoglucemia proinsulina ↓ (no se cetónicos ↑ aumenta después de
s fabrica insulina) administrar glucagón
Paciente con Tiene Hace Insulina ↑ Péptido C y Cuerpos La glucosa SUBE al
insulina exógena síntomas hipoglucemia proinsulina ↓ (la cetónicos ↓ administrar glucagón.
s insulina del paciente (Al tener insulina
no la está fabricando alta, se mantiene el
el páncreas) depósito de
glucógeno)
Tiene Hace Insulina ↑ Péptido C y Cuerpos La glucosa SUBE al
síntomas hipoglucemia proinsulina ↑ (es el cetónicos ↓ administrar glucagón.
Insulinoma s propio organismo
quien fabrica la
insulina)
Paciente que toma Tiene Hace Insulina ↑ Péptido C y Cuerpos La glucosa SUBE al
hipoglucemiantes síntomas hipoglucemia proinsulina ↑ (el cetónicos ↓ administrar glucagón.
orales s hipoglucemiante
estimula la
producción de
insulina, sobre todo
las sulfonilureas)

Otra tabla resumen:

7.6. Insulinoma:
● Tumor neuroendocrino productor de insulina.

11
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
● Se desarrolla en las células ductales y acinares del páncreas.
● En la gran mayoría de los casos produce hipoglucemias en ayunas aunque en algunos se pueden producir
postprandiales o mixtos.
● Suele dar síntomas neuroglucopénicos que pueden o no estar precedidos de simpático-adrenales.
● Edad media 50 años . Más en mujeres.
● Suelen ser benignos.
● Diagnóstico diferencial: Todas las situaciones que puedan producir hipoglucemias en pacientes no
diabéticos.
● Test diagnóstico: ayuno de 72 horas.
● Siempre pedir el cortisol para descartar una enfermedad de Addison.
● Test de localización:
- Similar a los TNE : Eco, TAC, Rm , Octeoscan, PET-DOPA, -
Ecoendoscopia.
● Tratamiento:
- Quirúrgico. -
Médico:
a. Diazóxido
b. Los análogos de la somatostatina tienen menos eficacia que en los NET

Lo más importante de la comisión:

- Síndrome carcinoide.
- Gammagrafía en NET.
- MEN1 (PPP)
- MEN2 (ATP), el pronóstico lo marca el carcinoma medular de tiroides.
- Hipoglucemias: Triada de whipple y la tabla señalada.

Preguntas de examen
1. Diagnóstico de confirmación de neoplasia neuroendocrina:
a. Marcadores inmunohistoquímicos sinaptofisina y cromogranina A.
a. Clínica compatible más pruebas de imagen
b. CA 19.9 > 2000
c. Ki67 > 5%
d. Índice de mitosis bajo inferior a dos mitosis por campo.

2. Mujer de 22 años, hija de una paciente con cáncer de tiroides medular y feocromocitoma. Consulta por neuromas mucosos y
hábito marfanoide.
a. Posiblemente se trate de un MEN2b.
b. Buscar la mutación de menina.

3. Al diagnosticar un carcinoma medular de tiroides en una persona joven, antes de la cirugía hay que
descartar: a. Insulinoma.
b. Prolactinoma.
c. Acromegalia.
d. Feocromocitoma.
e. Nada de lo anterior.

4. Paciente con carcinoma medular de tiroides, HTA, palpitaciones, neuroma mucoso, etc. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica? a.
MEN 2B
5. Varón, 28 años, intervenido hace 4 años de acromegalia, en el que se detecta Calcio 11,8 mg/dl (8-10), tu sospecha clínica se
orienta hacia

12
 COMISIÓN 28 13/04/2023
Lorena Pacheco Quintero Raúl Hernández
Sara Pérez García Endocrino y Nutrición
Dr. Juan Ignacio Márquez de la Rosa.
a. Carcinoma medular de tiroides familiar
b. Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1)
c. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2)
d. Nada de lo anterior

Respuestas: 1a; 2a; 3d; 4a; 5b

13