CURSO-TALLER

VENTILACIÓN MECÁNICA
PARA AREAS CRÍTICAS

Lectura de apoyo previo al curso

Índice Pag.

Bienvenido al curso taller AVENTHO 3

 1

Indicaciones para iniciar la ventilación mecánica 4

Programación en ventilación mecánica 6

Monitoreo durante la ventilación mecánica invasiva 17

Referencias y literatura recomendada 48

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

 2

BIENVENIDOS AL CURSO
TALLER VENTILACIÓN MECÁNICA
AVENTHO
La ventilación mecánicaes un intento de
simulación de la ventilación fisiológica, en
la que después de la activación de un
gatillo inspiratorio, se dispara una mezcla
predeterminada de aire (es decir, oxígeno,
nitrógeno y otros gases) y se
introduce en las vías respiratorias principales,
fluyendo luego hacia los alvéolos, una señal
de terminación finalmente hace que el
ventilador detenga el aire en las vías
respiratorias centrales y por lo tanto la
presión de la vía aérea principal, finalmente
el aire de los alvéolos pasa de manera pasiva
de regreso a las vías respiratorias principales.

Se debe tener en claro que la ventilación

mecánica es una terapia de soporte respiratorio
para intentar mantener un intercambio gaseoso

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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adecuado, por tanto no es curativa

en sí misma.

En nuestro curso taller aprenderás el arte de

la ventilación mecánica de principio a fin de
una forma sencilla y actualizada.

INDICACIONES PARA INICIAR LA

VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica puede sustituir total
o parcialmente la respiración
espontánea. Está indicada para la
oxigenación insuficiente, insuficiente ventilación
alveolar, o ambos, las principales situaciones
clínicas que indican la necesidad de
manejar la vía aérea y aplicar ventilación
mecánica son las siguientes:
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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Insuficiencia respiratoria

Tipo 1: Hipoxémica
 Presión arterial parcial de oxígeno <60 mmHg
(previo O2 suplementario)
 Saturación arterial de oxígeno <88% (previo O2
suplementario)
Causas: Neumonía, síndrome de distrés respiratorio
agudo, edema agudo pulmonar
cardiogénico, aspiración, síndromes pleuro-
pulmonares, etc.

Tipo 2: Hipercápnica/Hipoventilación
 Presión de dióxido de carbono (CO2)
aumentada con acidosis respiratoria:
o pCO2 >50 mmHg con pH <7.32
(habitualmente sintomática)

3
o PCO2 normal: 35-45 a nivel del mar. Adaptar
sobre nivel del mar, Ej., CDMX 33 mmHg
(Consultar tabla de presiones de O2
y CO2 del Dr. Pérez Padilla en Google)

Causas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

exacerbada, crisis asmática, síndrome
compartimental abdominal, síndromes pleuro-
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pulmonares, trastornos neuromusculares:

Sindromede Guillain-Barré, crisis
miasténica, deformaciones de la pared
torácica, enfermedadesdesmielinizantes, etc.

Indicaciones neurológicas


 Disminución de 2 puntos del puntaje inicial
(indica un proceso neurológico patológico
progresivo)

En pacientes neurocríticos no solo importa proteger la

vía aérea, sin o mantener una adecuada
difusión de los gases: oxígeno y dióxido de
carbono, dado que alteraciones en los mismos
pueden llevar a isquemia (hipoxemia,
hipocapnia), edema cerebral (hipercapnia,
hipoxemia) o necro-apoptosis (hiperoxemia).

Otras indicaciones:

 Acidosis respiratoria que no responde al

tratamiento inicial (broncodilatadores,
esteroide IV, etc.), habitualmente sintomatica
con pCO2 >50 mmHg y pH <7.32

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VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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 Apnea
 Obstrucción de la vía aérea
 Deterioro neurológico que condicione hipoxemia
o hipoventilación
 Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o
falla ventilatoria (ej. Perdida de reflejos
protectores de la vía aérea, manifestadas
como sialorrea o disfagia en trastornos
neuromusculares)
 Trauma Craneoencefálico Severo
 Trauma Facial con compromiso o sospecha de
compromiso de vía aérea
 Trauma Cervical con compromiso o sospecha de
compromiso de vía aérea
 Quemadurade vía aérea o sospecha de
quemadura de vía aérea

Se debe tener en cuenta que varias

indicaciones pueden coexistir en el mismo
paciente frecuentemente.

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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En tu curso AVENTHO tendremos sesiones teorico-practicas para un mejor aprendizaje.

5

PROGRAMACIÓN EN VENTILACIÓN
MECÁNICA

VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA-CONTROLADA

Ahora veremos cómo debe programarse un

ventilador mecánico de un paciente que
presentó cualquiera de las indicaciones antes
descritas.
Existen numerosos ajustes que deben tenerse en
cuenta cuando se inicia la ventilación
mecánica asistida y controlada, estos incluyen
el modo de disparo y la sensibilidad, la
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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frecuencia respiratoria, volumen

corriente, la presión positiva al
final de la espiración (PEEP), velocidad de
flujo, el patrón de flujo, y la fracción
de oxígeno inspirado, los cuales se
describirán a continuación, siendo el modo
A/C por volumen el que más recomendamos
para inicio de la Ventilación Mecánica:

Pogramación de la ventilación
asistidacontrolada por volumen (ACV)

La ventilación asisto-controlada por volumen es un

modo ventilatorio caracterizado por las
siguientes variables de fase:

• Inicio de la inspiración desencadenado por

tiempo o cambios de flujo/presión
• Limitado por flujo
• Ciclado por volumen y/o tiempo agregado (pausa
inspiratoria)
6
• Estado basal (con o sin presión positiva al
final de la espiración)

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Ventajas:
• Asegura un Volumen corriente más preciso
comparado con modos controlados por presión

• Asegura un Volumen Minuto más preciso

comparado con modos controlados por presión

• Es más útil para controlar y quitar el

atrapamiento aéreo contra con otros modos

• Es más útil para controlar y corregir la presión

arterial de dióxido de carbono contra otros
modos

Desventajas:
• Deben monitorizarse frecuentemente los cambios en
las presiones del sistema respiratorio: Presión
máxima de la vía aérea, presión meseta y
presión de distensión, dado que este modo
no controla la presión inspiratoria

Curva de Presión/Tiempo en Ventilación Controlada por Volumen (sin Presión Positiva al Final
de la espiración ni pausa inspiratoria)
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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0

Programación inicial de ACV:

• Fracción inspirada de oxígeno (FiO2):

Concentración de oxígeno en relación con el
aire ambiente, puede ser desde el 21%
hasta el 100%. Se recomienda programar
el mínimo necesariopara mantener una meta
de saturación arterial de oxígeno (SaO2)
entre 94 y 96% y una presión arterial de
oxígeno (paO2) entre 60 y 100 mmHg.

• Disparo (Trigger, Sensibilidad inspiratoria):

Determina el inicio de una inspiración asistida,
puede programarse por detección de cambios
de flujo o presión, la recomendación de
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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1

programación por flujo es de 1 a 3

L/min y por presión de -0.5 a -2
cmH2O, a menor nivel de disparo programado
la sensibilidad aumentará y la inspiración
será desencadenada más fácilmente, tanto,
que leves cambios de presión, incluyendo la
generada por el latido cardiaco podría
desencadenar una inspiración con niveles altosde
sensibilidad; a mayor nivel de disparo
programado la sensibilidad será menor y el
paciente deberá hacer un mayor esfuerzo
inspiratorio para desencadenar la asistencia
inspiratoria.

Curva P/T en Modo Controlado por Volumen. La inspiración es desencadenada

erdo ade
laacu
Frecuencia Respiratoria Programada
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VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Curva P/T en Modo Asistido por Volumen

La inspiración es desencadenada por el esfuerzo inspiratorio del paciente
(deflexión negativa al
inicio de la curva)

Bucle de Presión/Volumen en Modo Controlado Volumen

por
El ciclo parte de cero (intersección entre ambos ejes) y sigue un orden inverso a
las manecillas del reloj.

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Bucle de Presión/Volumen en Modo Asistido por Volumen

El ciclo parte de cero (intersección entre ambos ejes) se genera presión
negativa (a la izquierda) que activa la inspiración por el ventilador (derecha y
arriba) siguiendo un orden inverso a las manecillas del reloj.

• Volumen corriente
Es el volumen por programar que ingresará al
paciente en la fase inspiratoria y distenderá
el parénquima pulmonar, para programarlo se
recomienda:

Determinar el peso idealpara pacientes sin SDRA:

Talla (m)2 x 23 (hombre)

Talla (m)2 x 21.5 (mujer)

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Determinar el peso predicho para pacientes

con SDRA:
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] +
50 (hombre) [Talla (cm) – 152.4)
x 0.91] + 45 (mujer)

10
Después de determinar el pesoidealo predicho
según sea el caso, se debe multiplicar
por una cifra en el rango de 6 a 8
ml/kg, sin el paciente no tiene SDRA se
puede considerar multiplicar por de 6 a
10, en cambio, si tiene SDRA, se
recomienda multiplicar por valores de 4 a
8.

Posteriormente se debe realizar una pausa

inspiratoria para obtener el valor de la
presión meseta y realizar la siguiente fórmula
para obtener la presión de distensión (DP,
driving pressure):

Presión de distensión pulmonar (driving

pressure) = Presión meseta – PEEP

El resultado debe ser menor a 13 cmH2O, lo

que se asocia con una mayor supervivencia, de

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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ser mayor, se recomienda disminuir el

volumen corriente programado y en caso
de SDRA moderado a severo se deberá
considerar optimizar PEEP o posición prona.

• Frecuencia respiratoria
Es el número de ciclos respiratorios en un
modo controlado que serán generados en
un minuto, se recomienda ajustar la
frecuencia respiratoria con la meta de un
volumen minuto necesariopara mantener una
paCO2 deseada, habitualmente 35 a 45
mmHg a nivel del mar y ajustarla de acuerdo
a la altura sobre el nivel del mar donde
habite el paciente.

• Presión positiva al final de la espiración

(PEEP):

11
La presión positiva al final de la espiración es
utilizada para evitar el colapso alveolar
espiratorio y el atelectrauma cíclico con
cada ciclo respiratorio, el nivel recomendado de
PEEP a programar de inicio es de 5
a 8 cmH2O. Pacientes con problemas de

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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distensibilidad pulmonar podrían requerir

niveles de PEEP más elevados.

Curva de Presión/Tiempo en Modo Controlado por Volumen con PEEP

Nótese el inicio de la inspiración a partir de un nivel de presión superior a cero
(línea punteada). La ventilación inicia por la frecuencia respiratoria programada
(no esfuerzo del paciente)

Bucle de de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen

Nótese que el ciclo inicia en una presión superior a cero (línea inferior)

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VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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• Pausa inspiratoria:
La pausa inspiratoria tiene dos funciones,
aumentar la presión media de la vía
aérea para corregir hipoxemia y generar la
medición de la presión meseta, habitualmente
con más de 0.5 segundos es suficiente para
realizar esta medición, a mayor pausa
inspiratoria, mayor tiempo de inspiración y
menor tiempo de espiración.

Curva de P/T en Modo ACV con Pausa Inspiratoria (se observa una meseta al final
de la
inspiración)

Curva de Presión/Tiempo en Modo Asistido por Volumen con PEEP y Pausa

Inspiratoria (Nótese la deflexión negativa al inicio de la curva, dada por el
esfuerzo inspiratorio del paciente)
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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El volumen minuto (VM) es el

resultado de multiplicar la Frecuencia
Respiratoria por el Volumen Corriente durante un
minuto, del volumen minuto dependen
directamente las
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concentraciones de CO2 y Oxígeno, siendo la
concentración de CO2 la más rápidamente
afectada cuando existen cambios importantes en
el VM por su gran difusión comparada con la
del O2.
Habitualmente si un paciente tiene un VM
disminuido para sus condiciones, presentará
Hipercapnia y posteriormente hipoxemia por
hipoventilación, por el contrario, si un
paciente presenta un VM aumentado para sus
condiciones, presentará hipocapnia sin
alteraciones significativas de la concentración de
oxígeno.

Se debe tomar en cuenta que ajustar la

frecuencia respiratoria modifica la relación
Inspiración:Espiración, la cual debe mantenerse
en rango de 1:2 a 1:3.

• Flujo inspiratorio:

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Es la velocidad con la que será otorgado el

volumen corriente a través de la
resistencia ejercida por la vía aérea de
conducción, por tanto, debe tomarse en
cuenta que, a mayor flujo, mayor presión
será ejercida en el sistema respiratorio y
será evidenciado en el aumento de la presión
máxima de la vía aérea.

De manera convencional se recomienda ajustar el

flujo en cifras de 30 a 60 L/min,
preferentemente en el nivel que genere menos
aumento de presión en la vía aérea, pero
permitiendo una relación inspiración: espiración
adecuada, entre 1:2 a 1:3, siempre
tomando en cuenta que la frecuencia
respiratoria del paciente también genera cambios

14
en dicha relación, al igual que si se programa
pausa inspiratoria. En caso de atrapamiento
aéreo importante, el flujo puede ser
programado hasta 80 a 100 L/min.

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Curva de Flujo / Tiempo en Modo ACV

Se observa un flujo inspiratorio cuadrático (desnivel positivo) y flujo espiratorio
(desnivel negativo)

En el curso tendras la oportunidad de realizar la programación en el

ventilador mecanico con diversos casos clinicos.
15
Nota importante: Se debe tener en cuenta
que un cambio en la programación va a
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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1

generar modificaciones en uno o

varios parámetros, ejemplo, aumentar
el volumen corriente generará un aumento de la
presión meseta y de la presión máxima de
la vía aérea, aumentar flujo generará un
aumento de la presión máxima de la vía
aérea y una disminución del tiempo
inspiratorio, prolongando la relación inspiración
: espiración, por lo que al modificar cada
parámetro, se debe vigilar nuevamente
toda la mecánica ventilatoria.

VENTILACIÓN POR SOPORTE DE PRESIÓN.

Modo Ventilatorio llamado “espontáneo”, en el

cual el ventilador otorga una presión de
soporte agregada a la presión negativa que
este ejerza durante la ventilación espontánea,
el ventilador proporciona la presión de
accionamiento para cada respiración, que
determina la tasa de flujo de aire máximo. La
inspiración se termina una vez que el flujo de
inspiración se ha reducido a un porcentaje
predeterminado de su valor máximo. Presión
de soporte es un modo de ventilación
mecánica no controlado, es para pacientes con
fuerza inspiratoria, que tengan mínimo o
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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2

nulo efecto sedante, es un modo

utilizado en el proceso del retiro de
la ventilación mecánica, se le puede
agregar una presión continua en la vía aérea
a este modo, entonces llamado CPAP-PS.

16

MONITOREO DURANTE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Todo paciente bajo VM se debe monitorizar
de cerca, ya que están expuestos a
complicaciones, ya que la ventilación
mecánica produce lesión per sé, por lo tanto,
se deben minimizar los riesgos, al
paciente se le debe vigilar:

Mecánica del sistema respiratorio (distensibilidad

y resistencia)

• Presión máxima de la vía aérea (presión

pico, presión dinámica, Paw):
Es la presión máxima generada en la vía aérea;
se mide al final de una inspiración y
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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depende del Vty del flujo inspiratorio,

puede modificarse por la impedancia
torácica, la resistencia del tubo endotraqueal y
el esfuerzo muscular del paciente. El aumento
de la resistencia de la vía aérea (Raw)
puede aumentarla, las fugas pueden
disminuirla.

• Presión meseta (presión plateau):

Es generada por la distribución del aire dentro
del pulmón, con fin de vencer el retroceso
elástico pulmonar, es un intento de
medición de la presión alveolar. Se mide al
final de una pausa inspiratoria de unos
0.2 a 3 segundos de duración, durante la
cual el flujo de aire es 0. El primer punto
de flujo 0 corresponde al punto de
presión dinámico-estática, después la presión
decae hasta alcanzar un valor de
17
equilibrio (meseta). La velocidad con la que se alcanza
este equilibrio depende de la homogeneidad del
parénquima pulmonar. Su valor se
modifica ante cambios en la distensibilidad
pulmonar o torácica y en capacidad
residual funcional.

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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4

Meta: Presión meseta <24 cmH2O

(se asocia a mayor supervivencia).

Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Resistencia de la vía aérea (Raw):

Es la relación entre diferencia de presión y
un flujo determinado, que se expresa en
cmH2O/L/s, se calcula como: (presión máxima
de la vía aérea – presión meseta) /
flujo. La resistencia máxima (Rmáx) incluye
la resistencia de las vías aéreas propiamente
dichas, la resistencia del tubo endotraqueal, los
equipos de medición, la resistencia del
tejido pulmonar y de la caja torácica. La
resistencia mínima

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VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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(Rmín) refleja la Raw más la resistencia

del tubo endotraqueal y los equipos de
medición.

La diferencia entre Rmáx y Rmín, llamada

∆RS, expresa las desigualdades o la falta de
homogeneidad de las constantes de tiempo
intrapulmonares y de la pared torácica
(pendeluft) y las propiedades viscoelásticas o
plastoelásticas del parénquima pulmonar, es
decir, la resistencia del tejido pulmonar.

Resistencia mínima de la vía aérea o presión

transaérea:
(Presión máxima-Presión meseta)
Normal <2.5 a 3 cmH2O/L/s

Situaciones frecuentes que aumentan la

resistencia de las vías aéreas:
 Espasmo bronquial
 Obstrucción de la vía aérea (secreciones,
agua, etc.)  Bronquitis crónica 
Neumopatía obstructiva
 Calibre disminuido de la cánula
endotraqueal  Edema pulmonar

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Las situaciones antes descritas, aumentarán

la presión máxima de la vía aérea
y la presión transaérea, que es la
diferencia de la presión pico menos la
presión meseta, a mayor aumento de
resistencia, mayor presión pico y presión
transaérea.

19

Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Aumento de Resistencia de la vía aérea, nótese el aumento de la
Pmáx y de la

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Presión Transaérea

Bucle de Presión/Volumen en modo Controlado por Volumen

Aumento de la Resistencia de la vía aérea (línea punteada) y
atrapamiento aéreo, el volumen exhalado no regresa a cero.

20

Distensibilidad del sistema respiratorio (Crs,

compliance):

Es la relación que existe entre el cambio de

volumen de gas intrapulmonary el aumento de
presión (∆P, diferencia de presiones)
necesariopara producir este cambio de volumen
(∆V, diferencia de volumen), Distensibilidad
(ml/cmH2O) = ∆V/∆.

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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Elastancia del sistema respiratorio: Es la

inversa matemática a la distensibilidad, es
decir, el cambio de presión requerido
para cambiar el volumen pulmonar.

Para la medición de la distensibilidad toraco-pulmonar

en pacientes intubados y ventilados
mecánicamente se realiza a partir del
cociente entre el volumen circulante
administrado por el ventilador (Vt) y la
diferencia de presión entre el final de la
pausa inspiratoria (P meseta) y el final de
la espiración (PEEP).

Distensibilidad del sistema

respiratorio (Crs) = Vt /
(P meseta – PEEP)

El sistema respiratorio está formado por dos

estructuras colocadas en serie, el pulmón
y la caja torácica, por lo que las variaciones
de uno u otro componente producen cambios de
la distensibilidad total del sistema.

La distensibilidad de todo el sistema respiratorio

(distensibilidad dinámica) estará dada por la
relación entre

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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21
el incremento de volumen y el cambio
de presión en las vías aéreas, la
distensibilidad pulmonar y la distensibilidad de
la pared torácica.

Distensibilidad dinámica del sistema respiratorio

(Cd):=
VT/Ppico – PEEP

Distensibilidad estática del sistema respiratorio

(Cst):Se refiere al volumen de inflación o
corriente. En la práctica clínica es una
medición sencilla que se puede realizar con
muchos respiradores. La distensibilidad estática
normal es alrededor de 70 a 100
ml/cmH2O.

Distensibiliad estática del sistema respiratorio

(Cst) =
∆Vt / (P meseta – PEEP total)

Distensibilidad específica: Es la querelaciona la

distensibilidad con el volumen al que ésta se mide.
Es preferible para poder compararpacientes
ventilados con volúmenes diferentes.

Distensibilidad específica del sistema respiratorio

(C esp)
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= Distensibilidad / Capacidad
residual funcional

Debe tomarse en cuenta que la medición de la

distensibilidad puede verse afectada por la
magnitud del volumen circulante, la duración de
la pausa inspiratoria, la magnitud de la
PEEP externa empleada y la PEEP
intrínseca.

22

Situaciones restrictivas que disminuyen la

distensibilidad pulmonar:

Pulmonares:
• Aumento de la tensión superficial: Enfermedad
de membrana hialina
• Ocupación alveolar: Edema pulmonar, neumonía

• Alteración estructural: Edema intersticial,

neumonitis, fibrosis
• Disminución del volumen disponible para la
ventilación: Atelectasias, Derrame pleural,
Neumotórax
• Mezcla de los anteriores: Síndromede distrés
respiratorio agudo

Torácicas:
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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1

• Distensión abdominal Malformaciones

Enfermedadesneuromusculares

Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Disminución de la Distensibilidad pulmonar, nótese el aumento de la
Presión meseta y la Presión de distensión

En las patologías previamente descritas,

habitualmente se requiere mayor presión
para mantener un adecuado
23
intercambio gaseoso, por lo que aumentará la
relación entre la presión meseta y la
presión al final de la espiración, llamada
presión de distensión (driving pressure: p
meseta – PEEP), cuyos niveles elevados
(>13 cmH2O) están relacionados con mayor
mortalidad.
Meta: Presión de distensión <13 cmH2O

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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2

Bucle de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen

Disminución de la distensibilidad pulmonar, se observa una horizontalización del
bucle que corresponde a un aumento de presión desproporcionado con mínima
ganancia de volumen.

Parámetros numéricos de monitoreo en el ventilador mecánico

24

Auto-Presión espiratoria al final de la espiración

(AutoPEEP) o presión espiratoria al final de
la espiración intrínseca (PEEPi).
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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3

Estima la presión alveolar al final de la

espiración en un momento de cero flujo en
la vía respiratoria.
Se mide realizando una oclusión sobre la
válvula espiratoria del circuito inmediatamente
antes del comienzode un nuevo ciclo
respiratorio (pausa espiratoria).

Cuando persiste flujo espiratorio en este momento,

indica que la presión alveolar no ha llegado
a 0 cmH2O o al nivel de PEEP
extrínseca prefijado,puede ser debido a un
tiempo espiratorio demasiado corto o al
cierre precoz de la vía aérea (por
fenómenos de colapso dinámico). Lo anterior
significa que el tiempo espiratorio no es
suficiente para que la exhalación sea
completa o que existe un atrapamiento de
aire dentro del pulmón, que si persiste y
aumenta (hiperinsuflación dinámica), generará
una presión que puede ser deletéreapara el
paciente.

Las complicaciones del AutoPEEP son: aumento del

trabajo respiratorio, hipotensión por aumento de
la poscarga del ventrículo derecho, barotrauma
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
 3
4

e interpretación errónea de parámetros

hemodinámicos.

Puede presentase de tres formas:

25
1. Sin sobredistensión pulmonar:
El volumen pulmonar puede ser normal o
estar disminuido, existe una espiración
activa que influye sobre la presión
alveolar al final de la espiración y
genera un gradienteentre los alvéolos y
la presión atmosférica sin sobredistensión
pulmonar

2. Hiperinsuflación dinámica sin limitación del

flujo aéreo.
Es cuando la AutoPEEP se produce en
condiciones de altosrequerimientos
ventilatorios, cuando la FR o el Vt son
relativamente altosy el tiempo espiratorio
no es suficiente para que se alcance el
volumen pulmonar de relajación, siendo
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
 3
5

relativamente corto para las

propiedades del sistema respiratorio
(resistencia aumentada y/o distensibilidad
aumentada habitualmente).

3. Hiperinsuflación con limitación del flujo aéreo.

Es desencadenada por obstrucción al
flujo aéreo, ocurre durante una deflación
pasiva si la presión pleural se vuelve
más positiva que la presión en la vía
aérea pequeña (colapso dinámico).

26

Curva de Flujo / Tiempo en modorolado

Cont por Volumen

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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6

Nótese como el flujo espiratorio se prolonga por obstrucción de

la vía respiratoria y no llega a cero.

Bucle de Presión / Volumen con Atrapamiento aéreo

Nótese como el volumen no retorna a cero.
Nota: La misma imagen se observa cuando existe fuga de volumen.

Constante de tiempo:Es el producto de la

distensibilidad por la resistencia del sistema
respiratorio, mide el tiempo de llenado o
vaciamiento pulmonar. Si cae por debajo de
ciertos límites prediseñados, el llenado o
vaciamiento pulmonar no será completo. Se
requiere de 5 constantes de tiempo para
27
vaciar o llenar aproximadamente el 99% de los
pulmones, 4 constantes para el 98%, 3
constantes para un 95%, 2 constantes
para un 86% y 1 constante para el 63%
únicamente. Se deberá establecer una relación
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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7

inspiración- espiración con un tiempo

espiratorio suficiente para poder vaciar
adecuadamente los pulmones en base a
esto.

Sobredistensión pulmonar.

Es cuando se produce un aumento en la tensión

de las paredes del sistema respiratorio
(principalmente alveolos) causado por un
aumento de presión que no corresponderá
con un aumento de volumen proporcional, es
decir, aumenta la presión sin aportar un
volumen adecuado, causando daño inducido por
estrés y tensión dinámicos a nivel de la
pared alveolar.

Bucle de Presión / Volumen en Modo Controlado por Volumen

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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8

Se observa un incremento de la presión al final de la inspiración

(pico inspiratorio) que no genera un aumento proporcional de
volumen como al inicio de la fase inspiratoria.

28

Movimiento y trabajo respiratorio (TR)

La ventilación convencional y la ventilación

mecánica es basada en parámetros biofísicos y
mecánicos aplicados a la respiración, el
trabajo es la fuerza necesaria para mover
algo de un lado a otro, en este caso, la
presión total del sistema respiratorio para ingresar
y egresar el aire del ambiente hacia el
pulmón y viceversa.

El trabajo respiratorio normal del paciente en

ventilación mecánica es de 0.3 a 0.7 Joules
(J) y el trabajo total del ventilador
mecanico sumado al paciente no debe
sobrepasar
1J.
Monitoreo de gases

Es importante monitorizar los gases del

paciente de forma no invasiva (pulsioximetría,
dióxido de carbono exhalado) o invasiva
(gasometría arterial) si se cree pertinente, o
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
 3
9

si se presenta un cambio abrupto en

la clínica del paciente. Las metas a
perseguir son las siguientes:

• paO2: 60 – 100 mmHg

Fuera del rango = Mayor
mortalidad

• paCO2: Normocapnia: 35 – 45
mmHg
(a nivel del mar, ajustar a su altura habitual)

Meta de Saturación de oxígeno: 94 a 96% en

paciente sin
SDRA, 88% a 94% en paciente con SDRA. Se ha
demostrado
29
que valores menores o mayores a estos rangos
se asocian a complicaciones y menor
supervivencia.

Interrogatorio y exploración física del paciente

(Síntomas y signos)

El paciente en ventilación mecánica puede referir

síntomas si no está completamente sedado,
puede comunicarse con señas o escribir, si
le es factible, es nuestra obligación estar
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
 4
0

al pendiente de los mismos,

principalmente podemos determinar si
presenta alguna de las 3D: disnea, dolor o
disconfort, para lo cual es necesarioestablecer
una meta de analgesia y sedación guiada por
escalas clínicas u otro tipo de monitoreo.

En caso de presentar alguna alteración, se

deberá identificar y resolver a la
brevedad.

En cuanto a los signos que podemos encontrar

están: aleteo nasal, cianosis peribucal,
ungueal o generalizada, tiraje cervical,
supraesternal, intercostal, disociación
toracoabdominal, diaforesis. Así como
podemos encontrar síndromes
pleuropulmonares mediante la inspección,
palpación, auscultación y percusión. Es de
vital importancia la vigilancia neurológica, ya
que podemos encontrar: deterioro del estado de
conciencia, agitación, delirio o
respiraciones anormales.

30
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
 4
1

En tu curso tendras interacción continua con los profesores para realizar

resolución de casos clinicos, realizando programación del ventilador mecánico y
monitoreo pulmonar.

Monitoreo básico
Se debe monitorizar continuamente:
• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Tensión Arterial, Tensión Arterial Media
• Temperatura
• Oximetría de pulso
• Capnografía
• Uresis

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

 4
2

La vigilanciacontinua de los cambios en

estos parámetros es de vital
importancia para determinar el estado de
gravedad y

31
a dónde va la evolución de nuestro
paciente y sus funciones orgánicas.

Via aérea y entorno del paciente

Tubo endotraqueal bien colocado,de tal forma

que esté asegurado el tubo y el globo
inflado dentro de la tráquea por debajo de
las cuerdas vocales y que ambos pulmones
se encuentren ventilados, descartar intubación
selectiva a cualquiera de los bronquios
principales (frecuentemente el derecho), ya
que puede casar atelectasias.

Se recomienda un neumotaponamiento adecuado

para evitar aspiración de las secreciones
orofaríngeas y traqueales en la vía aérea,
puede ser con globo circular o piramidal,
se recomienda mantenerlo inflado a una
presión entre 20 y 30 mmHg, dado
que una presión disminuida puede favorecer

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

 4
3

microaspiraciones y una presión muy alta

puede favorecer isquemia de la mucosa
traqueal.

Se recomienda el uso de circuito cerrado de

aspiración, se recomienda no aspirar al
paciente por horario ni de manera rutinaria. Se
recomienda aspirar cuando se tenga
sospecha de obstrucción mucosa o acuosa en
la vía aérea, esto puede sospecharse al
presentar alguno de los siguientes signos:

• Tos
• Secreciones visibles
• Secreciones audibles
• Aumento de la presión máxima de la vía
aérea
32
• Disminución del volumen corriente significativa al
programado
• Aumento del trabajo respiratorio
• Esfuerzo evidente de los músculos espiratorios

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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4

• Atrapamiento aéreo visible en curvas

y bucles

Curva de Volumen / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observa. Fuga de Aire

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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5

El volumen de aire no llega a cero (línea roja)

Curvade Presión / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observan.Secreciones

Se observan cambios abruptos en la presión en la fase espiratoria

33

Curva de Flujo / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observan

Secreciones o Agua en el circuito del ventilador. Se observan cambios abruptos de
flujo en la fase espiratoria

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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6

La posición del paciente se recomienda

entre 30 y 45° de elevación de
cabecera para disminuir el riesgo de neumonía
asociada a ventilación mecánica.
Se debe realizar higiene adecuada de manos
y uso de dispositivos de barrera y
aislamiento si están indicados, para
disminuir el riesgo de neumonía asociada a
ventilación mecánica.

Sedoanalgesia

El paciente en ventilación mecánica requiere una

adecuada analgesia, pero no forzosamente
sedación, la analgesia opioide es la mayormente
recomendada,puede usarse desde opioide de
potencia leve hasta alta, en rangos de dosis
de seguridad, el uso de Paracetamol (via
enteral o intravenosa) de no tener
contraindicaciones, disminuye los
requerimientos de opioide. En caso de requerir
sedación, se

34
recomienda el uso de Dexmedetomidina, se debe
evitar en la medida de lo posible el
empleo de benzodiacepinas para mantener
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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7

sedación, puede considerarse el uso de

Propofol; toda sedación otorgada debe
monitorizarse de forma objetiva, ya sea por
escalas validadas como RASS y Ramsay, o
por sistemas de monitoreo de actividad
eléctrica cerebral.
Es importante recalcar que todo paciente
hospitalizado, especialmente en ventilación
mecánica, no debe presentar dolor ni
disconfort, la sedación no alivia ninguna de
las dos cosas, por lo que se debe
interrogar y explorar al paciente y su
entorno para buscar estrategias para su
corrección.
Algunos pacientes con neumopatías agudas graves (ej.
síndrome de distrés respiratorio agudo severo)
requerirán mayor nivel de sedación e
inclusive podrían requerir bloqueo neuromuscular,
sin embargo, estadísticamente son los menos de
los casos en un hospital.

“Lo que no se monitoriza es imposible de detectar, y vigilar al

paciente en ventilación mecánica es responsabilidad profesional de
salud implicado en su tratamiento, ya sea enfermería, terapistas
respiratorios,

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

 4
8

médicos en formación y médicos

responsables, si alguno detectase alguna
anomalía debe estar entrenado para resolverla,
independientemente su área de especialidad”.

35

Volemia y balance hídrico

Se recomienda evaluar frecuentemente la

respuesta a volumen del paciente y evitar
infundir más líquidos de lo necesarioen
pacientes que ya no tengan capacidad de
respuesta a volumen o que tengan
intolerancia al volumen (FEVI disminuida,
SDRA, Sepsis, etc), evitar balance hídrico
positivo es una medida que demuestra mejoría
en la supervivencia de los pacientes, ya
que la sobrerreanimación o sobrecarga hídrica
genera alteraciones en la difusión de oxígeno
en la membrana alveolocapilar y
microvasculatura, se recomienda mantener
balance hídrico neutro a ligeramente
negativo en pacientes que ya no requieran
resucitación con fluidos.

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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9

Estado nutricional y aporte dietético

Se debe valorar el inicio de la nutrición en

el paciente bajo ventilación mecánica, es
preferible optar por la nutrición enteral de
no tener contraindicaciones, de presentar
intolerancia a la dieta por vía enteral se
puede considerar el empleo único o en
conjunto de procinéticos como la
Metoclopramida o Eritromicina. La posición
prona no es contraindicación para iniciar la
nutrición por vía enteral. Se recomienda guiarse
por metas nutricionales estandarizadas a
nivel internacional.

Intercambio gaseoso

No se recomienda la toma rutinaria de estudios

gasométricos, sobre todo si se cuenta con
oximetría de pulso
36
y capnografía continuas. Se recomienda la
toma de gasometría arterial en caso de
presentar trastornos ventilatorios significativos
de hipoxemia o hipercapnia para evaluar la
relación PaO2/FiO2, la PaCO2 y la PaO2,
en caso de sospecha de alteración del

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

 5
0

equilibrio ácido-base se recomienda la

toma de gasometría venosa

En aspectos de reanimación es controversial la

toma de gasometría venosa central o de
sangre venosa mixta para determinar la
SvcO2 o la toma de gasometría arterial
y venosa para evaluar el Delta de pCO2
o el DCO2/DavO2.

Imágenes pulmonares

No se recomienda la toma rutinaria de

radiografías torácicas, se debe considerar
para evaluar una adecuada colocación del
tubo endotraqueal, diagnosticar o descartar
síndromes pleuropulmonares (atelectasia,
derrame pleural, neumotórax, etc), posterior a la
colocación de un dispositivo como sonda
intratorácica o ante la sospecha de una
neumonía asociada a la ventilación
mecánica.

La ultrasonografía pulmonar es un método

para evaluar los campos pulmonares de forma
no invasiva, menos costosa, más rápida y a
la cabecera del paciente, con la cual se pueden
detectar síndromes pleuropulmonares de manera
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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1

confiable, así como evaluar la

movilidad diafragmática y fuga de
volumen, entre otras cosas.

37
No se recomienda la toma rutinaria de estudios
tomográficos de tórax, se recomienda en
caso de duda radiográfica o ultrasonográfica
diagnóstica, ya que la movilización del
paciente podría generar riesgo de
complicaciones en ciertos casos, el
cualquier caso se debe individualizar y
determinar el

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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2

mejor estudio imagenológico para la patología del paciente.

A B

C
Imágenes pulmonares de
utilidad. A. Rx. de Tórax,
B. TAC Tórax, C. USG
pulmonar.

Rehabilitación y fisioterapia

Debe considerarse la rehabilitación corporal y

fisioterapia pulmonar temprana en los
pacientes bajo ventilación mecánica, de no
presentar contraindicación para la misma,
dado que la inmovilidad se asocia a
debilidad del musculo esquelético del paciente en
estado crítico por neuropatía o miopatía
aguda, que puede disminuir con estas
estrategias.
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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3

38
La fisioterapia pulmonar también puede
fortalecer los músculos respiratorios, mejorar el
esfuerzo inspiratorio y espiratorio, resolver
atelctasias, etc.

En tu curso se manejan conceptos innovadores en rehabilitación

pulmonar oportuna del paciente crítico con ventilación mecánica.

Control glucémico

Los pacientes graves habitualmente requieren

monitoreo de la glucosa para evitar niveles
disminuidos o elevados de la misma,
habitualmente se prefieren en cifras
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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4

cercanas a 110 a 180 mg/dl en un

sitio con adecuada vigilancia.

Se deben buscar estrategias dietéticas y

farmacológicas para mantener la glucosa
sérica en rangos de seguridad.
39

Pulsioximetría y monitoreo no invasivo de la

oxigenación.
La pulsioximetría es un método no invasivo que
permite la rápida medición de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial.

Interpretación clínica.

La pulsioximetría mide la saturación de oxígeno

en la sangre, pero no mide la presión de
oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de
carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no
sustituye a la gasometría en la valoración
completa de los enfermos críticos. Sin embargo,
supera a la gasometría en rapidez y en
la monitorización de estos enfermos. Los
aparatos disponibles en la actualidad son
muy fiables para valores entre el 80 y el

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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5

100%, pero su fiabilidad disminuye por

debajo de estas cifras.

Saturación de O2 PaO2 en mmHg

100% 677
98% 100
95% 80
90% 60
80% 48
73% 40
60% 30
Tabla de relación entre SpO2 y PaO2.

40
Existe un valor crítico: PaO2 60 mm de Hg
que se corresponde con una saturación del
90%, por debajo de la cual, pequeñas
disminuciones de la PaO2 ocasionan
desaturaciones importantes. Por el contrario,
por encima del 95%, grandes aumentos de
la PaO2 no suponen incrementos significativos
de la saturación de oxígeno. El punto
crítico que debe dar la señal de alarma
es el de saturaciones inferiores al 95%
(inferiores al 90 ó 92% cuando existe
patología pulmonar crónica previa) estos
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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6

pacientes deben recibir tratamiento

inmediato.

Esquema de diversas circunstancias detectadas en una onda

pletismográfica

El índice de Saturación por oximetría de

pulso sobre la Fracción Inspirada de Oxígeno
(SpO2/FiO2) puede utilizarse para monitorizar de
forma no invasiva la oxigenación, con la

41
gran ventaja sobre la PaO2/FiO2 por no requerir
de un estudio gasométrico arterial.

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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7

La SpO2/FiO2 de 236 a 315 correlaciona

con una PaO2/FiO2 de 200 a 300 y
una SpO2/ FiO2 <236 correlaciona con una
PaO2/FiO2 <200 concluyendo resultados
similares, sobretodo en pacientes con distrés
respiratorio agudo.

Capnografía y capnometría en monitorización

de la Ventilación Mecánica.

La capnografía es la medición continua y no

invasiva del anhídridocarbónico o dióxido de
carbono (CO2) exhalado en una líneadel tiempo.

Es importante destacar que el CO2 exhalado se

puede medir con la medición capnográfica y
se conoce internacionalmente con las
siglas ETCO2. Con el fin de evitar errores
posteriores de interpretación, también
conviene explicar la diferencia entre
capnometría y capnografía, ya que son
términos a menudo empleados indistintamente
de forma inadecuada. Así pues, mientras la
capnometría simplemente nos permite conocer el
valor numérico, medido generalmente en
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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8

mmHg, Torr o kPa del CO2 exhalado

junto con la frecuencia respiratoria
(FR), gracias a un capnógrafo, la capnografía
ofrece, además de todo lo anterior, la
representación gráfica de dicha exhalación
en función del tiempo, el denominado
capnograma.

42

Esquema de onda normal de capnografía.

Factores que modifican la medición del CO2 exhalado.

La medición del CO2 exhalado se podrá ver

afectada por 3 factores:
1.-) El metabolismo (donde se produce);
2.-) La perfusión (el medio de transporte
hasta el pulmón), y
3.-) La ventilación (sistema de eliminación).

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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9

La alteración clínica de cualquiera de

estos procesos producirávariaciones
continuas y significativas en los valores
obtenidos y medidos en el capnógrafo
(EtCO2), del mismo modo que las alteraciones
que puedan provocar un estado de hipoxemia
se verán reflejados en los resultados
alcanzados por la oximetría de pulso (SpO2).

Alteraciones que incrementan el EtCO2.

•Metabolismo: Aumento del metabolismo y del
consumo de O2, por ejemplo, en cuadros
infecciosos/sepsis, estados iniciales de shock,
hipertermia maligna, dolor,
43
temblores/convulsiones (aumento de la actividad
muscular). Administración intravenosa de
bicarbonato sódico.
•Perfusión: Aumento del gasto cardíaco, alteraciones
de los mecanismos de autorregulación (por
ejemplo, en pacientes con hipertensión
intracraneal).
•Ventilación: Insuficiencia respiratoria, depresión
respiratoria, procesos de sedación y/o analgesia,
cualquier estado clínico que provoqueuna disminución
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0

de la FR y/o del volumen corriente y

obstrucción de la vía aérea.
•Secundarias a fallos del equipo: Válvula de
inhalación y/o exhalación defectuosa,
excesivo espacio muerto (tubos largos,
colocación de dispositivos intermedios).

Alteraciones que disminuyen el EtCO2.

•Metabolismo: Estados que incrementan el
consumo de O2 como ocurre durante la
hipertermia, sepsis o quemaduras, Cetoacidosis.

•Perfusión: Disminución del gasto cardíaco, por

ejemplo, en cuadros de hipotensión arterial,
hipovolemia, paro cardiorrespiratorio,
tromboembolia pulmonar.
•Ventilación: Cualquier estado clínico que provoqueun
aumento de la FR y/o del volumen corriente,
es decir, hiperventilación, presenciade
importante acumulación de mucosidad
bronquial, fístula broncopleural y aumento
fisiológico del espacio muerto.

44

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

 6
1

•Secundarias a fallos del equipo: fugas

del sistema, colocación inadecuada de
la cánula, tamaño y posición del tubo
endotraqueal (TET), desconexión del respirador,
fallo en el flujo del aire/oxígeno.
Objetivos gasométricos:

 paO2: 60 – 100 mmHg

 pCO2: 35 – 45 mmHg (a nivel del mar, o
normoxemia a cualquier altura a la que se
encuentre habituado el paciente)

Monitoreo avanzado
En caso de pacientes en estado de choque y
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo se
puede considerar el monitoreo avanzado, que incluye
la TermodiluciónTranspulmonar para evaluar las
variables hemodinámicas así como el agua
extravascular pulmonar e índice de permeabilidad
vascular pulmonar; también puede considerarse el
empleo de cateterismo a la arteria
pulmonar en pacientes con alta sospecha de
disfunción ventricular derecha, cada caso deberá ser
individualizado y sopesar el costo-riesgo-beneficio
del monitoreo a emplear.

Asincronía paciente-ventilador.
VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
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2

La asincronía paciente-ventilador existe si las fases

de la respiración suministrada por el ventilador no se ajustan
a las del paciente. Es común que durante la ventilación
mecánica más del 10% de las respiraciones son asíncronas en
aproximadamente el 24% de los pacientes con ventilación
mecánica, lo cual puede causar lesión inducida por ventilación
mecánica, disnea, aumentar el trabajo respiratorio y prolongar
la duración

45
de la ventilación mecánica. Se puede detectar mediante una
cuidadosa observación del paciente y el examen de las formas
de onda del ventilador

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO

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3

Los profesores AVENTHO estarán al pendiente para que logres

desarrollar las habilidades necesarias para la adecuada
Ventilación Mecánica de un paciente crítico.

46

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 6
4

Con el siguiente codigo Qr puedes descargar las

tarjetas de trabajo AVENTHO.

AVISO IMPORTANTE:
Durante nuestros cursos podras encontrar la
1ra. Edición del Manual de Ventilación
Mecánica AVENTHO de Editorial PRADO.

Contacto:
E-mail: [email protected]
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5

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