Farmacología de la
coagulación
Módulo IV – Maestría en farmacología clínica
Docente. Dra. Kelly Brenda Torres Cuellar
Introducción
La hemostasia, o control del sangrado, es un
mecanismo esencial que protege al organismo tanto de
lesiones externas como internas. Sin una hemostasia
eficiente, el sangrado a través de heridas o de lesiones
internas podría producir un shock y quizá la muerte.
Sin embargo, un exceso de coagulación puede resultar
casi igual de peligroso. El proceso fisiológico de la
hemostasia debe mantener un delicado equilibrio entre
la fluidez y la coagulación sanguíneas.
El proceso de la hemostasia
Es un proceso complejo en el que
intervienen diversos factores de la
coagulación que se activan mediante
una serie de pasos secuenciales, que a
veces se describen como una cascada.
Se pueden utilizar medicamentos para
modificar varios de estos pasos.
El proceso de la hemostasia
Cuando se lesiona un vaso sanguíneo, una serie de hechos inician el proceso de coagulación.
El vaso se contrae, provocando
constricción, lo que limita el flujo de
sangre a la zona lesionada.
Las plaquetas se vuelven adhesivas,
uniéndose entre sí y al vaso
lesionado.
El difosfato de adenosina (ADP), la
enzima trombina y el tromboxano A2
facilitan la agregación plaquetaria.
El proceso de la hemostasia
Cuando se lesiona un vaso sanguíneo, una serie de hechos inician el proceso de
coagulación. La adhesión es posible gracias a los
receptores de las plaquetas
(glucoproteína IIb/IIIa) y el factor Von
Willebrand.
A medida que las plaquetas
adheridas se rompen, liberan
sustancias que atraen a más
plaquetas hacia la zona.
El flujo de sangre se reduce,
posibilitando con ello la evolución
del proceso de coagulación o
formación de un coágulo insoluble.
El proceso de la hemostasia
Cuando el colágeno queda expuesto en el lugar de la lesión, las células
dañadas inician una serie compleja de reacciones denominada cascada de
la coagulación.
La coagulación se produce cuando
las hebras de fibrina crean una red
que atrapa componentes
sanguíneos hasta que se forma un
coágulo.
En esta cascada, varias proteínas
sanguíneas que circulan en su
forma inactiva pasan a su estado
activo.
Dos vías independientes, con
múltiples procesos bioquímicos,
dan lugar a la coagulación. La vía
intrínseca se activa en respuesta al
daño vascular.
El proceso de la hemostasia
La vía extrínseca se activa
cuando la sangre se extravasa
hacia el espacio tisular.
Hay pasos comunes a ambas
rutas y el resultado es el mismo:
la formación de un coágulo de
fibrina
Casi al final de la ruta común,
se forma un producto
denominado activador de la
protrombina o protrombinasa.
El proceso de la hemostasia
El activador de la protrombina
transforma el factor factor de
la coagulación protrombina en
una enzima denominada
trombina.
La trombina convierte a su
vez el fibrinógeno, una
proteína plasmática, en largos
haces de fibrina.
Dos de los factores esenciales para la coagulación, la
trombina y la fibrina, sólo se forman después de la lesión de
los vasos. Los haces de fibrina forman una red insoluble sobre Los haces de fibrina
proporcionan una estructura
la zona dañada que interrumpe el sangrado. La coagulación para el coágulo.
sanguínea normal se produce en unos 6 minutos.
El proceso de la hemostasia
Es importante destacar que varios de los factores de coagulación, incluido el
fibrinógeno, son proteínas fabricadas por el hígado y que circulan continuamente por la
sangre en una forma inactiva. Se necesita la vitamina K, que se sintetiza por bacterias
del intestino grueso, para que el hígado produzca cuatro factores de la coagulación.
Debido a la importancia esencial del hígado en la producción de estos factores, los
pacientes con alteraciones funcionales hepáticas graves tienen con frecuencia
problemas de coagulación.
Eliminación de los coágulos sanguíneos
Se consigue la hemostasia cuando se forma un coágulo para impedir un
sangrado excesivo. Sin embargo, el coágulo puede limitar el flujo sanguíneo
a la zona afectada. Por eso debe normalizarse la circulación para que el
tejido pueda recuperar su actividad normal. El proceso de eliminación del
coágulo se denomina fibrinólisis. Se inicia en las 24 o 48 horas posteriores a
la formación del coágulo y se prolonga hasta que el coágulo se disuelve
completamente.
Eliminación de los coágulos sanguíneos
La fibrinólisis también implica varios pasos en cascada. Cuando el coágulo de fibrina se forma, las células de
los vasos sanguíneos próximas secretan la enzima denominada activador tisular del plasminógeno (TPA).
El TPA convierte la enzima inactiva plasminógeno,
presente en el coágulo de fibrina, en su forma activa, la
plasmina.
La plasmina rompe entonces los haces de
fibrina y elimina el coágulo.
El cuerpo normalmente regula la
fibrinólisis para que los coágulos no
deseados se eliminen, pero la fibrina
presente en las heridas se conserva para
mantener la hemostasia.
Alteraciones de la hemostasia
Se deben hacer las pruebas analíticas para medir la coagulación. Entre ellas está
el tiempo total de coagulación, el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de
trombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), pruebas de
función hepática y, en algunos casos, tiempo de sangrado. El número de
plaquetas también es importante cuando se analizan los problemas de
sangrado. En función de los resultados de estas determinaciones puede ser
necesario realizar otras pruebas analíticas.
Alteraciones de la hemostasia
Los trastornos tromboembólicos se producen cuando el
cuerpo forma trombos no deseados. Cuando un coágulo
inmóvil, denominado trombo, se forma en un vaso,
aumenta de tamaño a medida que se añade más fibrina.
Los trombos arteriales son especialmente problemáticos
porque dejan a un área sin el adecuado aporte
sanguíneo, produciendo isquemia tisular. La interrupción
de la irrigación produce un infarto, con la consiguiente
muerte tisular. Esto sucede en el IM y en muchos ACV.
Alteraciones de la hemostasia
Se pueden desprender fragmentos del trombo y
desplazarse por el sistema circulatorio hasta
afectar a otros vasos. Un trombo en
movimiento se denomina émbolo.
Los trombos en el sistema venoso normalmente
se forman en las venas de las piernas de los
pacientes susceptibles debido a flujo sanguíneo
lento, una enfermedad denominada trombosis
venosa profunda (TVP).
Alteraciones de la hemostasia
Un émbolo de la aurícula derecha producirá una embolia
pulmonar, mientras que los émbolos de la aurícula
izquierda producirán ACV o un infarto arterial en cualquier
otra localización orgánica. También se pueden producir
trombosis y embolias arteriales a raíz de procedimientos
quirúrgicos y punciones arteriales como la angiografía.
Los pacientes con vías vasculares permanentes y con
prótesis valvulares cardíacas tienen un alto riesgo de
formación de trombos y por ello con frecuencia reciben
tratamiento anticoagulante profiláctico. Las alteraciones
tromboembólicas son la indicación más frecuente del
tratamiento farmacológico con anticoagulantes.
Alteraciones de la hemostasia
Los trastornos hemorrágicos se caracterizan por la
formación anómala del coágulo. El trastorno
hemorrágico no hereditario más frecuente es la
deficiencia de plaquetas, denominada
trombocitopenia, que se produce en cualquier
situación que suprime la función de la médula
ósea. Ciertos medicamentos, como los
inmunodepresores y la mayoría de los
antineoplásicos, pueden producir este problema.
Alteraciones de la hemostasia
Las hemofilias son trastornos hemorrágicos ocasionados por
la deficiencia hereditaria de ciertos factores de la coagulación.
Se caracterizan por la prolongación de los tiempos de
coagulación, lo que induce sangrados persistentes que pueden
ser agudos. La forma clásica, la hemofilia A, se debe a la falta
del factor VIII de la coagulación y representa
aproximadamente el 80% de los casos.
La hemofilia B se debe a un déficit del factor IX; alrededor del
20% de los casos de hemofilia son de este tipo. Las hemofilias
se tratan administrando el factor de coagulación ausente y, en
situaciones agudas, mediante trasfusión de plasma fresco
congelado.
Alteraciones de la hemostasia
La enfermedad de Von Willebrand (EvW) es la
enfermedad hemorrágica hereditaria más frecuente. En
esta enfermedad se produce un defecto en cantidad y
calidad del factor de Von Willebrand (FvW), que
interviene en el proceso de agregación plaquetaria.
Este tipo de trastorno hemorrágico se trata con
concentrado de factor de Von Willebrand, así como
con desmopresina (DDAVP), que favorece la liberación
del FvW almacenado. En los casos de pacientes más
intensamente afectados puede ser necesario utilizar
productos plasmáticos que contengan FvW.
Mecanismos de modificación de la
coagulación
Los fármacos pueden modificar la hemostasia mediante cuatro mecanismos básicos. Los
modificadores de la coagulación más frecuentemente prescritos son los anticoagulantes, que
se utilizan para impedir la formación de coágulos. Estos fármacos pueden inhibir factores de
la coagulación específicos en la cascada de la coagulación o disminuir el efecto coagulante de
las plaquetas. Independientemente de su mecanismo de acción, todos los anticoagulantes
aumentarán el tiempo de coagulación normal.
Mecanismos de modificación de la
coagulación
Una vez se ha formado un coágulo
anormal en un vaso sanguíneo, puede ser
esencial eliminarlo rápidamente para
recuperar la función tisular normal. Esto
es especialmente importante cuando se
afectan los vasos que irrigan el corazón,
los pulmones y el encéfalo. Un tipo
específico de fármacos, los trombolíticos,
se utilizan para disolver estos trombos
que amenazan la vida del paciente.
Mecanismos de modificación de la
coagulación
Una vez se ha formado un coágulo Ocasionalmente es necesario promover
anormal en un vaso sanguíneo, puede ser la formación de coágulos con unos
esencial eliminarlo rápidamente para fármacos llamados hemostáticos. Estos
recuperar la función tisular normal. Esto medicamentos inhiben la eliminación
es especialmente importante cuando se normal de la fibrina, permitiendo así que
afectan los vasos que irrigan el corazón, el coágulo se mantenga durante más
los pulmones y el encéfalo. Un tipo tiempo. Los hemostáticos se utilizan
específico de fármacos, los trombolíticos, para acelerar la formación del coágulo,
se utilizan para disolver estos trombos limitando así el sangrado a partir de una
que amenazan la vida del paciente. incisión quirúrgica.
Para evitar acontecimientos adversos graves, el
tratamiento farmacológico con modificadores de la
coagulación se individualiza en cada paciente. Son
frecuentes las interacciones medicamentosas con los
anticoagulantes, pudiendo tanto aumentar como
disminuir su efecto. Las enfermedades hepáticas y
renales graves pueden producir toxicidad. Es
necesario realizar controles médicos y analíticos
regulares de estos pacientes.
01
Anticoagulantes
Fármacos para las alteraciones de la coagulación
Anticoagulantes
Los anticoagulantes prolongan el tiempo de coagulación
y previenen la formación o el crecimiento de los trombos
mediante la inhibición de ciertos factores de la
coagulación. La enfermedad tromboembólica puede ser
mortal; por eso, con frecuencia el tratamiento se inicia
administrando anticoagulantes por vía intravenosa o
subcutánea para conseguir un rápido inicio de la acción.
A medida que se estabiliza la enfermedad, se pasa al
paciente a un tratamiento con anticoagulantes orales,
con un control riguroso de los estudios analíticos de
coagulación apropiados. El anticoagulante parenteral
más común es la heparina.
Anticoagulantes
Con frecuencia se describen estos fármacos como fluidificantes de la sangre, lo cual es una
denominación inapropiada ya que no cambian la viscosidad de la sangre. Por el contrario,
los anticoagulantes proporcionan una carga negativa a la superficie de las plaquetas que
impide el proceso de acumulación o agregación de estas células. Los anticoagulantes más
frecuentemente prescritos son la heparina y la warfarina. La heparina actúa aumentando
las acciones inhibitorias de la antitrombina III. La warfarina inhibe la síntesis hepática de los
factores de coagulación II, VII, IX y X.
Anticoagulantes
Heparina
• ACCIONES Y USOS
4.La unión de la heparina a la antitrombina III
1. La heparina es un producto natural que se inactiva varios factores de la coagulación e
encuentra en el hígado y en la superficie inhibe la actividad de la trombina.
interna de los vasos sanguíneos.
5. El inicio de la acción de la heparina IV es
2. Su función es prolongar el tiempo de inmediato, mientras que para la heparina
coagulación, evitando así la coagulación subcutánea puede tardarse hasta una hora
intravascular excesiva. en alcanzarse un efecto terapéutico.
3.Como resultado, evita que los coágulos 6.Este fármaco también se llama heparina no
que ya existen aumenten de tamaño y la fraccionada para diferenciarla de las HBPM.
formación de otros nuevos.
28
Heparina
PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN
La heparina se absorbe mal por la mucosa digestiva debido al
rápido metabolismo por la enzima hepática heparinasa. Por
eso, debe administrarse bien SC o mediante embolada o
infusión continua IV.
Cuando se administra la heparina por vía SC, nunca debe tirar
hacia atrás del émbolo de la jeringa una vez la aguja ha
entrado en la piel; tampoco masajee nunca la zona de la
inyección. Cualquiera de estas dos acciones puede producir Farmacocinética
una hemorragia o daño tisular.
•Inicio de acción: 20-60 min
Está contraindicada la administración IM debido al riesgo de •Pico de acción: 2 h
sangrado. •Semivida: 90 min
•Duración del efecto: 8-12 h 29
Categoría C de fármacos durante el embarazo.
Heparina
•Pueden producirse hemorragias durante el tratamiento con
heparina. En caso de que el TTPa se alargue o se observe
EFECTOS toxicidad, la interrupción de la infusión consigue disminuir la
ADVERSOS actividad anticoagulante en el plazo de unas horas.
•no debe administrarse heparina a los pacientes que tienen un
sangrado interno activo, alteraciones hemorrágicas,
Contraindica hipertensión arterial grave, traumatismo reciente, hemorragia
ciones intracraneal o endocarditis bacteriana.
30
Heparina
• los anticoagulantes orales, incluida la warfarina, potencian la
acción de la heparina.
• Los fármacos que inhiben la agregación plaquetaria, como el AAS,
la indometacina y el ibuprofeno, pueden producir hemorragias.
INTERACCIONES • La nicotina, la digoxina, las tetraciclinas o los antihistamínicos
FÁRMACO-FARMACO pueden inhibir la anticoagulación.
31
Heparina
• puede aumentar los siguientes valores: ácidos grasos libres, AST y ALT.
Pbas Puede disminuir el colesterol y los triglicéridos.
laboratorio
• si se produce una hemorragia importante se puede administrar por vía IV
un antagonista específico, el sulfato de protamina (1 mg por cada 100
Tratamiento de unidades de heparina). Su efecto comienza a los 5 minutos y también es
la sobredosis antagonista de las HBPM.
32
02
Agentes Antiagregantes
Fármacos para las alteraciones de la coagulación
Agentes Antiagregantes
Los agentes antiagregantes tienen un efecto anticoagulante porque alteran varios
aspectos de la función plaquetaria, sobre todo la agregación. A diferencia de los
anticoagulantes, que se utilizan principalmente para prevenir la trombosis venosa,
los agentes antiagregantes se usan para evitar la formación de trombos arteriales.
Inhibición de la función plaquetaria
Las plaquetas son un elemento esencial de la hemostasia; un número
deficiente de plaquetas o una función plaquetaria disminuida pueden aumentar
significativamente el tiempo de hemorragia. Se clasifican como antiagregantes
los cuatro tipos siguientes de fármacos:
● Ácido acetilsalicílico (AAS)
● Bloqueantes del receptor del ADP
● Antagonistas del receptor de las glucoproteínas IIb/IIIa
● Agentes para la claudicación intermitente
El AAS merece especial mención como antiagregante. Como puede comprarse
sin receta, los pacientes pueden no considerarlo un medicamento potente; sin
embargo, su actividad anticoagulante está perfectamente demostrada. El AAS
actúa uniéndose de manera irreversible a la enzima ciclooxigenasa de las
plaquetas. Esta unión impide la formación del tromboxano A2, un potente
inductor de la agregación plaquetaria. El efecto anticoagulante de una sola
dosis de AAS puede durar hasta una semana. Debe evitarse el uso simultáneo
del AAS con otros anticoagulantes salvo que lo apruebe el médico.
Inhibición de la función plaquetaria
Los bloqueantes de los receptores del ADP forman un pequeño
grupo de fármacos que alteran de forma irreversible la membrana
plaquetaria. Esta alteración cambia la unión del ADP a su receptor
de manera que las plaquetas son incapaces de recibir la señal que
requieren para agregarse. Tanto la ticlopidina como el clopidogrel
se administran por vía oral para prevenir la formación de trombos
en pacientes que han tenido un evento tromboembólico reciente
como un ictus o un IM. La ticlopidina puede provocar una
neutropenia y una agranulocitosis mortales. El clopidogrel es
mucho más seguro, con efectos secundarios comparables a los
del AAS.
Inhibición de la función plaquetaria
Los antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa son una
incorporación relativamente nueva al tratamiento de la enfermedad
tromboembólica. La glucoproteína IIb/IIIa es una enzima necesaria
para la agregación plaquetaria.
Estos medicamentos se utilizan para evitar los trombos en pacientes
que han sufrido recientemente un IM, un ictus o una angioplastia
coronaria transluminal percutánea (ACTP).
Aunque son los agentes
antiagregantes más eficaces,
son también muy caros.
Otra importante desventaja
es que sólo se pueden
administrar por vía IV.
Inhibición de la función plaquetaria
La claudicación intermitente (CI) una enfermedad ocasionada por
la falta de suficiente aporte sanguíneo a los músculos de las
extremidades inferiores. La isquemia de los músculos esqueléticos
produce intenso dolor con la marcha, especialmente en los
músculos de la pantorrilla. Aunque algunos de los tratamientos
utilizados para la isquemia miocárdica son útiles para la CI, hay dos
fármacos autorizados exclusivamente para el tratamiento de esta
enfermedad.
Inhibición de la función plaquetaria
La pentoxifilina actúa sobre los eritrocitos de la sangre para reducir
su viscosidad y aumentar su flexibilidad, permitiéndoles penetrar en
los vasos que están parcialmente ocluidos y reducir así la hipoxia y
el dolor muscular. La pentoxifilina tiene también una acción
antiagregante y a veces se considera como un fármaco
hemorreológico. El cilostazol inhibe la agregación plaquetaria y
produce vasodilatación, aportando así sangre adicional a los
músculos isquémicos. Ambos medicamentos se administran por vía
oral y sólo consiguen una modesta mejoría de los síntomas de la CI.
Para un máximo beneficio es preciso realizar ejercicio y modificar el
estilo de vida.
03
Trombolíticos
Fármacos para las alteraciones de la coagulación
Trombolíticos
Los trombolíticos fomentan la fibrinólisis, o destrucción del coágulo,
mediante la conversión del plasminógeno en plasmina. La enzima plasmina
digiere la fibrina y degrada el fibrinógeno, la protrombina y otras proteínas
plasmáticas y factores de la coagulación. A diferencia de los
anticoagulantes, que sólo pueden prevenir la formación de los coágulos,
los agentes trombolíticos realmente disuelven la fibrina insoluble de las
embolias y los trombos intravasculares.
Farmacoterapia con trombolíticos
Con frecuencia existe la creencia equivocada de que la finalidad de los
anticoagulantes como la heparina o la warfarina es disolver los coágulos
preexistentes, pero no es así. Se necesita un tipo de fármaco totalmente
diferente para este propósito. Los trombolíticos se administran en aquellas
situaciones en las que ya se ha formado un coágulo intravascular, como en
el IM agudo, la embolia pulmonar, el ACV isquémico agudo y la TVP.
Farmacoterapia con trombolíticos
El propósito del tratamiento trombolítico es restaurar rápidamente el flujo
sanguíneo de la zona irrigada por el vaso ocluido. La demora en el
restablecimiento de la circulación puede producir isquemia y daño tisular
permanente. El efecto terapéutico de los agentes trombolíticos es mayor
cuando se administran lo más pronto posible tras la formación del coágulo,
preferentemente en las cuatro primeras horas.
Farmacoterapia con trombolíticos
Los agentes trombolíticos no son específicos, es decir, van a disolver
todos los coágulos que encuentren. Puesto que la coagulación es un
proceso natural y deseable para evitar el sangrado excesivo, los
agentes trombolíticos tienen un margen de seguridad estrecho entre
la disolución de los coágulos «normales» y «anormales». Se deben
controlar constantemente las constantes vitales y la aparición de
signos de hemorragia obligan a interrumpir el tratamiento. Como
estos fármacos se destruyen rápidamente en el torrente circulatorio,
la interrupción de su administración produce la terminación inmediata
de la actividad trombolítica. Cuando los agentes trombolíticos
disuelven con éxito el coágulo, generalmente se inicia un tratamiento
anticoagulante para prevenir la reaparición de los coágulos.
Farmacoterapia con trombolíticos
Desde el descubrimiento de la estreptocinasa, el primer trombolítico, ha
habido varias generaciones posteriores de estos compuestos. Los nuevos
fármacos, como la tenecteplasa, tienen un tiempo de inicio más corto y una
duración mayor y menos efectos secundarios que los fármacos más antiguos
de esta clase. La TPA, comercializada como alteplasa, ha sustituido a la
estreptocinasa como el fármaco de elección para desobstruir las vías venosas
centrales trombosadas. Como la urocinasa se obtenía a partir de grupos de
donantes humanos y tenía un pequeño riesgo de estar contaminada con virus,
se ha dejado de comercializar.
04
Hemostáticos
Fármacos para las alteraciones de la coagulación
Hemostáticos
Los hemostáticos, también llamados antifibrinolíticos, tienen el efecto
opuesto al de los anticoagulantes: reducen el tiempo de hemorragia. El
nombre de clase de hemostáticos deriva de su capacidad para enlentecer el
flujo sanguíneo. Se utilizan para prevenir el sangrado posquirúrgico
excesivo.
Esta última clase de agentes modificadores de la coagulación, los
hemostáticos, son un pequeño grupo de medicamentos que se utilizan para
prevenir y tratar el sangrado excesivo en las heridas quirúrgicas. Todos los
agentes hemostáticos tienen unas indicaciones de uso muy específicas y
ninguno se prescribe con frecuencia. Aunque sus mecanismos de acción
difieren entre sí, todos los componentes de este grupo impiden que la
fibrina se disuelva, aumentando con ello la estabilidad del coágulo.
Hemostáticos
Los hemostáticos, también llamados antifibrinolíticos, tienen el efecto
opuesto al de los anticoagulantes: reducen el tiempo de hemorragia. El
nombre de clase de hemostáticos deriva de su capacidad para enlentecer el
flujo sanguíneo. Se utilizan para prevenir el sangrado posquirúrgico
excesivo.
Esta última clase de agentes
modificadores de la coagulación, los
hemostáticos, son un pequeño grupo de
medicamentos que se utilizan para
prevenir y tratar el sangrado excesivo en
las heridas quirúrgicas. Todos los agentes
hemostáticos tienen unas indicaciones de
uso muy específicas y ninguno se prescribe
con frecuencia. Aunque sus mecanismos de
acción difieren entre sí, todos los
componentes de este grupo impiden que la
fibrina se disuelva, aumentando con ello la
estabilidad del coágulo.
Gracias!
