FORMATO Código: PM01.
04-GEPP-FMT-05/V01
FORMULARIO DE TRÁMITE - REGISTRO Página: 1 de 1
I. DATOS DE LA SOLICITUD
DERECHO DE TRÁMITE
NÚMERO DE OPERACIÓN FECHA DE OPERACIÓN (DD / MM / AAAA)
2/08/2024
Nº TUPA: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO
CARNET DE MANIPULACION DE EXPLOSIVOSY MATERIALES RELACIONADOS DE USO CIVIL
¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN
TRÁMITE EN CURSO? x NO SÍ, EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE U OFICIO ES:
EN CASO SE SOLICITE CESE O CANCELACIÓN DE AME, ESPECIFICAR ("X"): EN CASO DE RENOVACIÓN DE AME,
INDICAR NÚMERO DE CARNÉ A RENOVAR:
CERTIFICADO DE TRABAJO DECLARACION JURADA
CARNÉ ORIGINAL
II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO
DATOS E INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA)
DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
TIPO DE
DOCUMENTO
x
LIMACO ROCA WALTER ROBERTO
N° 42035727
N° DE RUC RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
DATOS E INFORMACIÓN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR
DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
TIPO DE
DOCUMENTO
N°
III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO
DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS
URB. LOS GRADIOLOS 405
DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
AMBO JUNIN PASCO
TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)
934777012 [email protected]
AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO DECLARACIÓN JURADA
MARCAR
MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: MARCAR "X"
"X"
1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7° DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE SU REGLAMENTO APROBADO POR DS
QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO
PRODUCTO DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS
N°010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA). x
x AL CORREO ELECTRÓNICO SEÑALADO EN EL PRESENTE
2. QUE LAS COPIAS SIMPLES EN REEMPLAZO DE DOCUMENTOS ORIGINALES O COPIAS LEGALIZADAS NOTARIALMENTE DE
FORMULARIO.
TALES DOCUMENTOS SON AUTÉNTICAS
VI. INFORMACIÓN ADICIONAL
NOTAS:
AGREGAR DE SER PERTINENTE
FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO) (HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
Código: TD-FMT-15
FORMATO
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 08 - DECLARACIÓN JURADA - GEPP
Página: 1 de 1
I. DATOS DEL DECLARANTE
TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO X
LIMACO ROCA WALTER ROBERTO
N° 42035727
II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE
DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
URB. LOS GRADIOLOS 405
DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
AMBO JUNIN PASCO
TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
934777012 [email protected]
IV. DECLARACIÓN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGÚN CORRESPONDA:
N° RUC DE
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO RAZÓN SOCIAL:
EMPRESA:
PERSONA NATURAL X
N° RUC:
RESPONSABLE DE LA OBRA U
OPERACIÓN
RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN
ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE
LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA
AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO
MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS
TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN ESPECIAL
OTROS (ESPECIFICAR): RAZÓN SOCIAL: N° RUC DE
EMPRESA:
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS X
* ENCONTRARME APTO FÍSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS X
* QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZARÁ PARA LA FABRICACIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS X
* NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS X
* NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y HABILITADO X
POR LA SUCAMEC
* CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS X
* DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE, SU REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO, DE MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZACIÓN X
INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA AUTORIZACIÓN, TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR CON PLAN
DE CONTINGENCIA Y EMERGENCIA ANTE SINIESTROS O ACCIDENTES, RESPETAR LA CANTIDAD MÁXIMA DE EXPLOSIVOS O MATERIALES RELACIONADOS A SER ALMACENADOS
EN CADA INSTALACIÓN Y LAS DISTANCIAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD A INSTALACIONES DE RIESGO.
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*) X
Notas:
(*) Solo para Solicitud de Autorización excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalización
- Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado
esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la
fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA
02 08 2024
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE
FIRMA O HUELLA DIGITAL
(REFRENDO, SEGÚN CORRESPONDA)
