Traducido del inglés al español - [Link].

com

Protocolo eficaz para restauraciones diarias de composite

posteriores directas de alta calidad: estratificación y acabado

arleen eumans / Gianfranco olitano / Panaghiotis azos / Dario Severino / Bart Van Meerbeek

resumen:Actualmente, existe una tendencia hacia la simplificación de materiales y procedimientos clínicos. La simplificación y la
calidad pueden ir de la mano si el dentista trabaja con materiales y técnicas bien probadas in vitro e in vivo. La colocación de una
restauración compuesta posterior directa de clase 1/2 de alta calidad puede ahorrar tiempo siguiendo un protocolo de estratificación
estandarizado y utilizando materiales compuestos que se adapten bien a la superficie del diente y sean capaces de imitar el diente
natural. Cuando estos materiales se aplican de forma controlada, el acabado y el pulido también se pueden acortar. En este artículo, se
presenta un protocolo eficaz de estratificación y acabado/pulido para restauraciones de composite posteriores directas de clase 1/2 de
tamaño mediano. Tras la reconstrucción histoanatómica de los dientes naturales, la dentina debe ser cóncava, a diferencia del esmalte
convexo. Para reemplazar la dentina se utiliza un composite fluido, isocromático, medio opaco y altamente lleno. El esmalte se
reemplaza con un composite híbrido de partículas pequeñas de translucidez media. El esmalte se modela de forma anatómica,
siguiendo un procedimiento de reconstrucción sucesiva cúspide a cúspide. La experiencia clínica muestra que la combinación de
ambos materiales utilizados según el llamado método de estratificación histoanatómica bilaminar da como resultado restauraciones
que se integran muy bien con la estructura dental circundante. Siguiendo un protocolo simplificado de acabado y pulido, las
restauraciones compuestas tendrán un contorno correcto, márgenes sin costuras y una superficie lisa y brillante.

palabras clave:adhesión, acabado, fluido, estratificación, pulido, polimerización, composite posterior, contracción

J Adhes Dent 2020; 22: 597–613. Presentado para publicación: 06.08.20; aceptado para publicación: 08.03.20
doi: 10.3290/[Link].a45516

Gracias a la simplificación de materiales y procedimientos en Muestra una alta calidad “percibida” (Fig. 1). Sin embargo, lo más
odontología restauradora adhesiva, los protocolos clínicos son importante para la longevidad de la restauración es el elemento “oculto”
más fáciles de estandarizar, reduciendo así el riesgo de cometer calidad. Esto está determinado por la preparación de la cavidad, el protocolo
errores y, en consecuencia, aumenta la calidad de la restauración. del adhesivo, el protocolo de estratificación, el acabado de la superficie, la
La calidad es una palabra clave en odontología restauradora. Debe adaptación marginal, el área de contacto proximal y el perfil de emergencia.
hacerse una distinción entre calidad “oculta” y “percibida” de la Luego de realizar una restauración clase 2. El presente artículo se
restauración. Una restauración de composite posterior directa centra en la colocación de restauraciones posteriores directas con
bellamente esculpida, estéticamente agradable e invisible. composite, incluida la aplicación de adhesivo, la aplicación de capas de
composite, el acabado y el pulido de las restauraciones.
La contracción de la polimerización y la contracción que la acompaña son
una preocupación importante cuando se colocan restauraciones compuestas
posteriores directas. La tensión por contracción puede provocar
Profesor adjunto; KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de Ciencias de la desintegraciones a lo largo de la interfaz restauración/diente, espacios
Salud Bucal, BIOMAT y UZ Leuven (Hospitales Universitarios de Lovaina), Odontología,
internos y arginales, microfisuras en uno o ambos del material restaurador
Lovaina, Bélgica. Escribió el manuscrito.
y la estructura dental, decoloración marginal y movimiento de las costillas.
Entista en práctica privada, Roma, Italia. Desarrolló el concepto, construyó
las figuras, corrigió el manuscrito. 40,42,100Aunque no existe evidencia directa de que la generación de tensiones
de contracción en las restauraciones de composite dental reduzca la vida
Entista en práctica privada, Aegium, Grecia. Construyó las figuras, corrigió
el manuscrito. clínica, la evidencia indirecta de numerosos estudios in vitro, así como las
Odontólogo en práctica privada, Roma, Italia. Construyó las figuras, corrigió el preocupaciones sobre cómo controlar sus efectos, demuestra que son
manuscrito. altamente relevantes desde el punto de vista clínico.42La contracción es un
Profesor de tiempo completo; KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de Ciencias de la fenómeno complejo determinado por muchos parámetros (Tabla).32,33,40,42Al
Salud Bucal, BIOMAT & UZ Leuven (Hospitales Universitarios de Lovaina), Odontología, Leu
colocar un directo
es, Bélgica. Revisar el manuscrito.
restauración compuesta anterior, el operador tiene que controlar los
o respuesta:Profesora Marleen Peumans, KU Leuven (Universidad de Lovaina), diferentes parámetros para mantener la tensión de contracción tan baja como
Departamento de Ciencias de la Salud Bucal, BIOMAT & UZ Leuven (Hospitales Universitarios
de Lovaina), Odontología, Kapucijnenvoer 7, B-3000, Lovaina, Bélgica.
posible. Al mismo tiempo, el protocolo clínico debe seguir siendo
Teléfono: +32-16-332-744; correo electrónico: [Link]@[Link] sencillo, disminuyendo la sensibilidad de la técnica. Respecto

Vol. 22, N° 6, 2020 97

Peumans et al.

La superposición/superposición compuesta directa es un desafío en

términos de control de la tensión de contracción. Otros aspectos críticos se
refieren a la obtención de una buena adaptación marginal, una correcta
anatomía, paredes proximales bien contorneadas con puntos de
contacto ajustados y bien posicionados, y perfiles de emergencia bucal/
lingual y proximal adecuados. Aunque estas restauraciones extensas de
composite, cuando se colocan correctamente, funcionan bien en
pacientes sin bruxismo a medio plazo,39,61,95La restauración más
a
óptima y duradera para un diente posterior moderadamente destruido
es una corona artial o incrustación cerámica indirecta adherida.2Está
más allá del alcance de este artículo discutir la colocación de onlays/
overlays compuestos directos.
En cuanto a la técnica de estratificación, se puede utilizar una técnica de estratificación

b C d incremental (capas de m) ha sido el estándar para pre

Formación de espacios de ventilación y desunión debido a la polimerización.
trenza.37,42,59,77,100Ninguno de los diferentes protocolos de capas
incrementales (horizontal, oblicuo, vertical) parece superior a los
demás.32,33,42,100Además de la puesta incremental
En la técnica del anillo, la selección del material compuesto juega un papel
importante en el desarrollo de la tensión de contracción. En este caso, el
operador debe seleccionar materiales que estén probados in vitro e in vivo.
En el presente artículo, se presenta un protocolo de estratificación
mi
eficiente para cavidades de clase 1/2 de tamaño medio. El protocolo
tiene en cuenta los diferentes parámetros para controlar
reducir la tensión de contracción tanto como sea posible. Seguido
de un acabado y pulido simplificados, permite al dentista colocar
restauraciones posteriores de composite de alta calidad de forma
estándar y rápida. El protocolo de estratificación y acabado/pulido
se subdivide en 6 pasos diferentes.
. el protocolo adhesivo
F . estratificación istoanatómica: el enfoque bilaminar
Figura 1 a) El primer molar mandibular mostró un resultado inaceptable. . Selección del material compuesto para reemplazo de dentina y
Restauración de composite oclusal con caries secundaria. Fue necesario estratificación.
retratar el diente. (b) Aislamiento y preparación de la cavidad. . elección del material compuesto para el reemplazo del esmalte y la
(c) Después de la aplicación del adhesivo, la dentina faltante se reemplazó estratificación mediante un enfoque de reconstrucción sucesivo cúspide
con un composite fluido altamente relleno con alto croma (G-aenial Flow por cúspide
Anterior A4, GC; Tokio, Japón). (d) Un cuerpo medio translúcido
. Protocolo de estratificación para cajas proximales de restauraciones de
Se utilizó un compuesto (G-aenial Anterior A2, GC) para reemplazar el esmalte. (e)
clase 2.
Después de retirar el dique de goma, se revisó y ajustó ligeramente la oclusión y
la articulación. A continuación, se pulió la restauración hasta obtener un alto brillo . protocolo de acabado y pulido
superficial. La restauración final de composite se integró muy bien con la
estructura dental circundante. f) Un año después, el El “cómo” y el “por qué” de cada paso se discutirán en detalle,
La restauración compuesta se mantuvo sin cambios. según los datos de la literatura y la experiencia clínica del paciente.
autores.

1. El protocolo adhesivo (Fig. 2)

Según la clasificación de Van Meerbeek et al,113-115Los enfoques
adhesivos modernos que se combinan con un material compuesto
restaurativo se pueden dividir en adhesivos de grabado e inserción
Para la preparación de la cavidad, las preparaciones deben estar (E&Ra) y adhesivos de autograbado (SEa).
bien acabadas y adaptadas, teniendo en cuenta las observaciones El método de grabado y enjuague de varios pasos implica un paso de
realizadas durante un análisis biomecánico profundo del diente a grabado con ácido fosfórico que, en el esmalte, produce picaduras
restaurar.0Además, un sustrato dental limpio y sano es un requisito profundamente grabadas en el sustrato rico en hidroxiapatita (HAp), y
previo que permite que el adhesivo una de forma óptima el La dentina se desmineraliza hasta una profundidad de 4 a 6 m,
composite superpuesto. A menudo se ha enfatizado el papel de una exponiendo una red de colágeno reducida en HAp con una
excelente adherencia a la estructura dental en la prevención de transición abrupta a la dentina afectada subyacente. El siguiente
posibles manifestaciones clínicas de estrés por contracción. paso implica un paso de cebado por separado seguido de
izado.42En cuanto al tamaño de la cavidad, restaurar cavidades grandes y Aplicación/curado de una imprimación/resina adhesiva combinada siguiendo
profundas con una restauración directa de composite, o realizar una un procedimiento de 2 pasos (2E&Ra), o una imprimación separada

598 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

y resina adhesiva siguiendo un procedimiento de 3 pasos tabla 1 Resumen de los parámetros que influyen.
(3E&Ra). El objetivo final es entrelazar micromecánicamente los estrés de polimerización-contracción
monómeros tras su difusión y polimerización in situ en el
las fosas de grabado, los túbulos dentinarios abiertos y la red Tamaño de la cavidad (ancho/profundidad)

- factor
de colágeno expuesta, formando esta última la capa híbrida
Conformidad del diente restante Bordes
bien documentada.13-115 internos redondeados
Los adhesivos de autograbado utilizan monómeros ácidos sin preparación de avidad Calidad del esmalte
enjuague que acondicionan e impriman simultáneamente la dentina. El y diseño Calidad de la dentina

autograbado sólo disuelve la capa de barrillo, pero no elimina los

material compuesto Grado de conversión
fosfatos de calcio disueltos, ya que no hay fase de enjuague. El tiempo de
propiedades iscoelásticas de contracción de
aplicación clínica es más corto y la sensibilidad de la técnica se reduce. polimerización volumétrica
Además del procedimiento de 2 y 1 paso (2SEa, 1SEa), dependiendo del módulo elástico
uso de un adhesivo independiente sin disolventes o no, se puede hacer carga más alta

tamaño más grande

otra distinción según el pH de la imprimación autograbante: fuerte
Composición de la matriz de esina
(pH<1; SEa_s) y suave (pH≥1,5; SEa_m). Estos últimos no desmineralizan Opacidad y croma del composite.
completamente la superficie de la dentina, por lo que la HAp permanece Tamaño y naturaleza de los monómeros
Adquisición de rigidez del material durante
alrededor del colágeno en la capa híbrida submicrónica. El monómero
la polimerización.
funcional (p. ej., 4-MET, 10-MDP, fenil-P) presente en el cebador de tasa de olimerización
autograbado puede interactuar químicamente con HAp.118 contracción del gel ost

adhesivo Grado de conversión

Esto da como resultado un doble mecanismo de unión: micromecánico
Eficiencia de unión
y químico. De todos los monómeros funcionales disponibles
comercialmente, se ha demostrado que el 10-MDP es el más eficaz y restaurativo técnica de ayering
técnica Espesor de capas
capaz de formar un enlace químico estable y duradero con HAp dentro
de capas híbridas de autograbado.19Se cree que los adhesivos de luz intensa variables de curado ligero
autograbado reducen el riesgo de sensibilidad posoperatoria Posición de la luz
intensidad de la luz
cuando se utiliza debajo de restauraciones compuestas posteriores,
aunque según una revisión sistemática,5la estrategia adhesiva E&Ra vs ambiental temperatura
SEa) para restauraciones posteriores con composite no influyó en el condición Humedad

riesgo y la intensidad de la sensibilidad postoperatoria. solación

Actualmente, existe una tendencia importante hacia el uso de adhesivos

“universales”. Los adhesivos universales son en realidad una versión más
nueva de 1SEa_m que se puede aplicar en diferentes modos: un modo de
grabado y enjuague completo, un modo de autograbado y un modo de
autograbado con grabado selectivo previo del margen del esmalte con
ácido fosfórico.18,85
La calidad de una restauración compuesta posterior directa
está determinada en gran medida por la calidad de la unión con la (Kuraray Noritake; Tokio, Japón) y Optibond FL (Kerr; Orange
estructura dental restante.42Para lograr una unión de alta calidad, CA, [Link].) han sido considerados, respectivamente,
es preferible utilizar uno de los adhesivos estándar. Las mejores antiguos estándares 3E&Ra y 2SEa.
lesiones para probar clínicamente la eficacia de unión de los Cuando se utiliza un adhesivo no simplificado (3E&Ra, 2SEa), la
adhesivos son las lesiones no cariosas de clase V. Se puede adherir imprimación debe aplicarse enérgica y rigurosamente sobre la superficie
tanto al esmalte como a la dentina; la mayor parte de la superficie de la dentina durante el tiempo indicado por el fabricante. Un
del diente a la que se adhiere consiste en dentina, mientras que en frotamiento activo más prolongado con la adición repetida de solución
el lado incisal, el margen de la restauración termina en esmalte. nueva intensificará la interacción del primer con la base del diente.
Además, estas lesiones no proporcionan ninguna macroretención o tratar. La humectación y penetración optimizadas de la superficie
sólo una mínima, mediante la cual se puede probar la eficacia dentinaria expuesta dará como resultado la formación de una calidad
adhesiva real del adhesivo. En estas lesiones, una unión ineficaz Buena capa híbrida. A menudo se subestima la importancia de este
provocará una pérdida de la restauración mucho más rápida que en paso de preparación.
una cavidad de clase 1 o clase 2. Con respecto a la eficacia adhesiva Al utilizar un adhesivo de autograbado suave, el mejor rendimiento
de los adhesivos en lesiones no cariosas de clase V in vivo, una clínico se obtiene cuando los márgenes del esmalte se cortan selectivamente.
revisión sistemática de ensayos clínicos mostró que la tasa media mezclado con 30%-40% de ácido fosfórico. Los pequeños defectos
anual de fallo más baja se registró para 3E&Ra y 2SEa leve.9 marginales y la decoloración marginal superficial serán menos frecuentes en
Estos resultados están de acuerdo con los resultados de una revisión los márgenes del esmalte con el envejecimiento.9El grabado del esmalte con
sistemática que evaluó la eficacia de unión de adhesivos in vitro ácido fosfórico crea un patrón de grabado más pronunciado y profundo en
mediante pruebas de resistencia de unión por microtracción.27Basado en comparación con un SEa y da como resultado un mayor entrelazamiento
un rendimiento constante registrado repetidamente tanto en laboratorio micromecánico y, en última instancia, un resultado más óptimo.
como en investigación clínica, los adhesivos Clearfil SE Bond Luego del esmalte.

Vol. 22, N° 6, 2020 99

Peumans et al.

Figura 2El protocolo adhesivo (Fig. 2), la estratificación (Fig. 9, 12) y el

protocolo de acabado (Fig. 19) se muestran en un primer molar mandibular
nonarious extraído en el que se preparó una cavidad de clase I. (ayb)
Protocolo adhesivo utilizando el estándar de oro 3E&Ra Optibond
L (Kerr; Orange, California, EE. UU.). En un primer paso, se aplica gel de ácido fosfórico al
35% en los márgenes de la cavidad del esmalte durante 15 s. (c) Después del grabado
selectivo del esmalte durante 15 minutos, se aplicó el gel de grabado sobre la dentina.
superficie por otros 15 . (d) Se recomienda activar suavemente el ácido con
un cepillo de espejo. (eyf) El gel de ácido fosfórico se enjuagó
a b
completamente con agua pulverizada. (g) La cavidad se secó con
n jeringa de aire desde la periferia hacia el centro. La superficie dentinaria debe
deshidratarse suavemente. (h) Después del secado, el esmalte grabado apareció de
un blanco escarchado y la superficie de la dentina parecía opaca. En la superficie
interna ya no se veía humedad. (i) Inmediatamente después del secado al aire
libre, la aplicación de una imprimación a base de agua/etanol volvió a humedecer
la red de colágeno parcialmente colapsada, lo que facilitó la interdifusión de la
resina. La imprimación se debe aplicar durante al menos 15 segundos y, en realidad,
no se puede aplicar durante el tiempo suficiente. Frotar activamente la dentina.
C d La superficie con un microcepillo aplicando una ligera presión con los dedos intensificó
localmente la interacción del monómero funcional con la dentina, básicamente masajeando
la resina en la red de colágeno. La aplicación regular de la solución de imprimación resh
desde el pozo de dispensación promovió aún más la infiltración de esina. (j) Secado al aire
suave para evaporar el disolvente de imprimación.
Cuando la superficie brillante ya no se movió, el solvente de imprimación se
eliminó adecuadamente. La imprimación debe repetirse/prolongarse cuando
queden puntos opacos discernibles en la superficie de la dentina. (k) Se aplicó una
gota espesa de resina adhesiva viscosa altamente cargada en la cavidad con un

mi F movimiento suave. (l) La resina adhesiva se aplicó en una capa visiblemente gruesa
y no se diluyó con aire. (m) Inmediatamente después
En la aplicación, el adhesivo se fotopolimerizó durante al menos 20 s para
estabilizar la interfaz adhesiva y bloquear el agua inmediata.
ptake a través de ósmosis desde la dentina subyacente. Se
mantuvo una luz de polierización LED (>800 W/cm) lo más cerca
posible del diente.

gramo h

i j

k yo metro

Al seleccionar un adhesivo universal, es preferible un adhesivo a Finalmente, cuando se utiliza un adhesivo simplificado (2E&Ra, 1SEa,
base de 10-MDP, utilizado en modo de autograbado con grabado adhesivo universal), es mejor cubrir el adhesivo con una capa adhesiva.
previo selectivo del esmalte. La interacción química entre el revestimiento de resina rofóbica o composite fluido. El uso de este
monómero funcional 10-MDP y el calcio sólo es posible cuando la recubrimiento adicional después de la aplicación de un adhesivo simplificado
HAp permanece dentro de la capa híbrida. Tras un método de ive da como resultado una capa adhesiva más gruesa y uniforme con
grabado y enjuague, toda la HAp se disuelve en la dentina a una menos agua y solvente retenidos, lo que reduce significativamente el
profundidad de varios micrómetros. flujo de líquido a través de la interfaz adhesiva. Esto promueve por

600 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

a a

b b
Fig. 3(a) El análisis histoanatómico de la reconstrucción de un premolar/ Figura 4 a) Durante la estratificación del composite, el composite de dentina debe
molar natural muestra que la dentina es cóncava y el esmalte coincidir con la dentina natural. En una cavidad de clase 1 o -2 de profundidad
onvexo.12(b) La colocación de una restauración de composite oclusal directa media, esta dentina es medianamente opaca y altamente cromática (color
debe seguir un protocolo de estratificación histoanatómicamente determinado. VITA A4/A5/A6). (b) El esmalte natural oclusal se puede copiar utilizando un
Durante la preparación de la cavidad, el operador puede ver muy claramente la composite de cuerpo translúcido medio. Un cuerpo compuesto es capaz de
transición entre el esmalte y la dentina. Esto permite aplicar el composite de modular un gradiente de translucidez dentro de su espesor. En el 90% de los
dentina y esmalte en el orden espacial correcto. casos clínicos, el tono Vita A2 combina bien.

formación de una interfaz adhesivo-dentina más estable.2,35Incluso entre esmalte y dentina, lo que permite aplicar el
con 3E&Ra y 2SEa, que utilizan adhesivo radiotransparente con o sin composite de dentina y esmalte en el orden espacial
relleno, se recomienda aplicar la resina adhesiva en una capa fina, correcto (Fig. 3b).
pero se cubre en el siguiente paso con una capa fina de composite En este abordaje bilaminar, se deben aprovechar las propiedades
fluido. Cuando se aplica un agente adhesivo transparente a los ópticas del esmalte y la dentina de los dientes posteriores naturales. El
electrones en una capa gruesa, se notará en la radiografía un área esmalte y la dentina naturales difieren en translucidez/opacidad y
radiotransparente gruesa. Si otro dentista evalúa la restauración, se croma.13,31,83Las diferencias también son evidentes entre los dientes
puede confundir con una recurrencia de caries debajo de la anteriores y posteriores, debido a diferencias en el espesor del esmalte
restauración compuesta. y la capa de dentina.2,13,83,97La dentina en la región posterior es más
Finalmente, con respecto a la influencia de las soluciones de cromática y translúcida que en la región anterior.3Después de observar
irrigación endodóntica (hipoclorito de sodio, EDTA, clorhexidina) sobre la dentina natural en muchas cavidades de tamaño mediano clase 1/2
la fuerza de unión de los adhesivos a los sustratos dentales coronales, para restauraciones posteriores con composite en la práctica clínica
una revisión sistemática no mostró influencia negativa sobre la fuerza de diaria, se observó que el tono de la dentina en general coincide con un
unión, aunque los autores mencionaron que la mayoría de los estudios tono Classic Vita A4/A5 altamente cromático y opaco medio ( Figuras a,
incluidos en la sistemática La revisión se calificó como de alto riesgo de 5a a 5c). De hecho, es más prudente utilizar el término dentina
sesgo.15 isocromática, ya que implica una selección visual basada en la dentina
natural circundante que permanece dentro de la preparación de la
2. Estratificación histoanatómica: el enfoque cavidad.
bilaminar En cuanto a la sustitución del esmalte, se prefiere una masa
Durante el procedimiento de empaste, el objetivo es imitar el corporal o de translucidez media (color Vita A2/A3) para emular el
diente natural. Por lo tanto, hay que tener en cuenta la historia comportamiento óptico del esmalte natural de los premolares/
Construcción anatómica del diente natural: la dentina natural olares (Figs. b y 5d). Se ha observado empíricamente que
es cóncava y la cubierta de esmalte es convexa (Fig. 3a). Esta la mayoría de las masas compuestas de esmalte son de
regla biológica, descrita por Bazos et al,2debe aplicarse durante Diseñado para adaptarse mejor a la fidelidad óptica de la ención anterior.
el proceso de estratificación. Esto significa que el composite de Esto hace que la mayoría de las masas de resina de esmalte sean demasiado
dentina debe estratificarse de forma cóncava y el composite de translúcidas cuando se trabaja con espesores histoanatómicos completos en la
esmalte de forma convexa. La estratificación según esta técnica dentición posterior, donde el esmalte es mucho más grueso por defecto.
denominada bilaminar es sencilla. En una cavidad oclusal, el 12,13,97conduciendo finalmente a una restauración con un
médico puede ver muy claramente la transición apariencia subóptima. El espesor de la naturaleza intacta.

Vol. 22, N° 6, 2020 601

Peumans et al.

a
figura 6El espesor oclusal de la capa de esmalte natural en un pre-
olar/molar varía desde 0,5 m en la fisura central hasta 1-1,5 mm en las puntas de
las cúspides.2

b C

a b
d
Higo 5a) Situación inicial: los dos molares mandibulares necesitaron tratamiento
restaurador debido a caries de fisuras que se extendían hasta la dentina. (b)
Después del aislamiento y la preparación de la cavidad, el protocolo adhesivo se
llevó a cabo utilizando un 3E&Ra. Después de la polimerización del adhesivo, el
Se puede observar un tono hipercromático de la dentina. (c) Reemplazo de
dentina con un composite fluido, isocromático, medio opaco y altamente
lleno (G-aenial Flow X A4; GC). La opacidad y el croma de la
C d
Se imitó la dentina natural saliente. (d) El esmalte se reemplazó con un
compuesto de nanorelleno medio translúcido (Esthelite Sigma Quick A2; figura 7 (a – b) La mayoría de las masas compuestas de esmalte se fabrican
Tokuyama, Taito-Ku, Tokio, Japón). Después de terminar y pulir las Diseñado para adaptarse mejor a las propiedades ópticas de la dentición anterior.
restauraciones de composite, el composite de dentina y esmalte Esto hace que la mayoría de los composites de esmalte sean demasiado
seleccionado emuló el diente natural. translúcidos cuando se trabajan con espesores histoanatómicos completos en la
dentición posterior, donde el esmalte es más grueso. Esto da como resultado una
restauración con una apariencia de valor disminuido. Por lo tanto, se debe aplicar
un composite corporal de translucidez media en el mismo espesor que el esmalte
natural. c–d) El espesor histoanatómico completo del esmalte translúcido medio es
particularmente indulgente al realizar ajustes oclusales finales.

el esmalte en la región posterior tiene un promedio de 1,3 a 1,5 mm Los iones se seleccionan para realizar restauraciones invisibles. Esto
(Fig. 6). Esto hace que el esmalte natural pierda parte de su contribuye a la calidad percibida de las restauraciones posteriores con
translucidez dentro de su espesor.3Basándose en la amplia composite. En caso de que la integración óptica para el operador y el
experiencia clínica de uno de los autores (GP), se observó que se paciente sea menos importante, la técnica de estratificación presentada
puede obtener el mismo efecto utilizando un composite corporal en este artículo también se puede realizar con un solo tono (universal).
translúcido medio (Fig. d). El esmalte debe aplicarse de forma
convexa siguiendo la técnica de acumulación sucesiva cúspide a 3. Selección del material compuesto para el reemplazo de
cúspide (como se describe a continuación). dentina y protocolo de estratificación
Una ventaja de la técnica de estratificación histoanatómica El protocolo de estratificación simplificado utiliza un composite
bilaminar es que existe un riesgo mínimo de cometer errores de bajable altamente relleno para reemplazar la dentina. Se aplica
integración óptica al tallar la oclusión y la articulación. Después un fluido isocromático de opaco medio de forma cóncava para
de adelgazar así la capa de esmalte, la capa de dentina más imitar la dentina natural (Figs. 9a y 9b).
cromática brillará naturalmente a través de la fina capa de Los lowables son composites de baja viscosidad que se
esmalte (Figs. y 8). introdujeron en el mercado dental a finales de los años 90. Poseen
Las propiedades ópticas de los materiales compuestos que se una buena capacidad humectante, lo que favorece su adaptación a
proponen reemplazar el esmalte y la dentina en la región posterior. las paredes de la cavidad, por lo que se espera que

602 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

disminuir el riesgo de atrapamiento de aire y de inclusión nula.22,63 figura 8 a) Situación inicial

Los fluidos de primera generación tenían una carga de relleno entre un ción: el hombre desgastado
molares ibulares en un
20% y un 25% menor que la de los composites convencionales.1,60Estos
paciente arafuncional
fluidos no eran adecuados para su uso en zonas sometidas a tensiones,
necesitar restaurativo
Debido a sus propiedades mecánicas inferiores y a su mayor tratamiento. La existencia
contracción volumétrica en comparación con los convencionales. restauraciones de malgamia
compuestos parecidos a los residuos.1,22,60,63Sólo se podían aplicar como Estaba roto y la caries
revestimiento o sellador, o para restaurar caries muy pequeñas. La última a era visible debajo.
generación de composites fluidos tiene un mayor contenido de relleno, Mueran las restauraciones.
Los dientes fueron aislados.
cercano a la carga de relleno de los composites híbridos de partículas
nder dique de goma. (b).
pequeñas convencionales. Su contracción volumétrica sigue siendo
Preparación de la cavidad final después
ligeramente mayor que la de la mayoría de los composites híbridos
de la eliminación de las antiguas
convencionales.7-49,98En comparación con sus predecesores, exhiben restauraciones de malgamia.

propiedades de flexión más altas, así como propiedades mecánicas y y dental infectado
resistencia al desgaste mejoradas, lo que lleva a una gama mucho más amplia tejidos. (c) Se obtuvo un

de aplicabilidad. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado un b resultado natural en estos
dientes desgastados.
rendimiento clínico favorable de estos fluidos altamente llenos en
siguiendo el enfoque de
restauraciones de clase 1 de tamaño mediano.2y en grande
formación bilaminar.
Restauraciones de composite anteriores.7Sin embargo, se Después de corregir la oclusión
necesita más investigación para determinar si estos nuevos ion, el croma de la
compuestos de resina fluida durarán in vivo a largo plazo. dentina brilló
La última generación de composites fluidos con alto contenido de ligeramente a lo largo de un

relleno está disponible en diferentes viscosidades (flujo bajo, flujo medio, C

esmalte fino (desgastado)

flujo alto) y, a menudo, con casi la misma carga de relleno. Esto es ayer.

Esto es posible debido a diferencias en la formulación del monómero, el tamaño del

relleno, la morfología de la superficie y el método de tratamiento del relleno.6,45,60

Los estudios in vitro registran una gran variación en la resistencia a la

flexión, el módulo elástico, la tenacidad a la fractura, la contracción
volumétrica, la tensión de contracción y la profundidad del desgaste
entre diferentes compuestos altamente rellenos.,47-49,59,93Esto enfatiza la número y espesor de los incrementos de composite, regímenes de
necesidad de una clasificación de los composites fluidos. fotopolimerización, forma y tamaño de la cavidad, protocolo de prueba
En el protocolo de estratificación presentado en este artículo, se utiliza un real, etc. Varios estudios in vitro mostraron una mejor adaptación interna
composite fluido altamente relleno para el reemplazo de dentina en a las paredes/fondo de la cavidad, cuando se utilizó por primera vez un
cavidades de tamaño mediano de clase 1 y clase 2. El promedio composite fluido (1- 1,5 mm), en comparación con el uso de
La profundidad lusal de una cavidad de tamaño mediano varía entre 3 y Sólo un composite convencional.20,47o un compuesto empacable
metro. Esto significa que el fluido se aplicará en una de relleno a granel.5Fluidos más llenos, aplicados en una
capa de 1,5 a 2 mm. Este fluido se cubre con una capa de composite - capa de mm de espesor, reveló los mejores resultados en cuanto a
de esmalte de 1 a 1,5 m. Según las instrucciones del fabricante, los adaptación a las paredes de la cavidad y a la resina compuesta
fluidos cromáticos (color VITA A4-A5) se pueden aplicar en una capa superpuesta.0,47En cuanto a la eficacia de la vinculación, Kawai et al.6
de 2 mm de espesor. Para alcanzar un grado óptimo de conversión, registró una confiabilidad de adhesión inferior cuando se utilizó una capa de 2 mm
se deben fotopolimerizar durante un tiempo suficiente (40 ) con una de espesor de composite fluido con alto contenido de relleno, cubierta con una capa
unidad de fotopolimerización LED con alto rendimiento lumínico de 1 mm de espesor de un composite restaurador de nanorrelleno convencional,
(800-1000 mW/cm). Además, la punta de la luz debe colocarse lo como adheridos en cavidades de clase 1, en comparación con el
más cerca posible y paralela a la superficie del composite, mientras uso solo del composite nanorrelleno. En ese estudio, el 1SEa Scotch
que la punta debe estar estabilizada.9Las propiedades viscoelásticas bond Universal (3M Oral Care; St Paul, MN, EE. UU.) fue
del fluido seleccionado deben ser tan sed.3Se registraron mejores resultados de resistencia de unión a la
de manera que no se deslice de las paredes verticales de la dentina dentina en otros estudios de cavidades de clase 1 que probaron uno
durante su colocación, con el objetivo final de lograr un efecto similar al de los adhesivos estándar (Clearfil SE Bond, Kuraray Noritake y
de un menisco cóncavo tras la adaptación (Fig. b). Optibond FL, Kerr).8,99,117
¿Qué encontramos en la literatura sobre el uso de un composite En un estudio in vitro realizado por Van Ende et al,109El
removible en una capa gruesa debajo de un composite híbrido compuesto G-aenial Universal Flow (GC) altamente lleno y bajable
empacable en una cavidad de clase 1? Una cavidad de clase 1 tiene se adhirió a una cavidad de clase 1 con una profundidad de 2,5 m,
un factor de configuración alto y es desfavorable en cuanto al revelando un alto factor C de 3,86, utilizando el 1SEa G-Bond (GC).
desarrollo de la tensión de contracción.8La comparación entre Cuando se aplicó a granel (una capa de 2,5 mm), la fuerza de adhesión
diferentes estudios in vitro es muy difícil, ya que estos estudios a la dentina del fondo de la cavidad se redujo significativamente
comúnmente difieren en muchas variables: los materiales probados, en comparación con cuando el composite se aplicó en tres
composite fluido, composite convencional, adhesivo), detalles de la capas, por lo que el factor C se redujo a 1,95. De hecho, G-
aplicación como el espesor del revestimiento fluido, enial Universal Flow (GC) no es un compuesto fluido de llenado masivo

Vol. 22, N° 6, 2020 603

Peumans et al.

figura 9(a) Después de la aplicación del adhesivo (Fig. 2), los restos
entin se reemplazó con un composite fluido altamente lleno (G-aenial
low X A4; GC). El composite fluido se aplicó en una capa de
1,5-2 metros. La punta de la jeringa se mantuvo en el composite fluido para evitar la
inclusión de burbujas de aire. (b) Después de la aplicación, unos segundos
La espera es necesaria para permitir la nivelación del composite fluido. Elegir la
viscosidad correcta (flujo alto/medio) resulta más fácilmente en un reemplazo de
dentina cóncava (línea naranja). Finalmente, el fluido se polimeriza durante al

a b menos 40 con una unidad de fotopolimerización LED.

> 800 W/cm . Para lograr una polimerización óptima, la punta de la lámpara
de polimerización se mantiene lo más cerca posible del composite.
Tu cara. (c) Se colocó una bolita de un composite microhíbrido (G-aenial
Anterior 2; GC) en la cavidad debajo de la primera cúspide que se volvió a
reparar. (d) La espátula se utilizó como pincel, desde el centro hacia la
periferia. La espátula se mantuvo inclinada para comprender mejor la
inclinación de la cúspide (flecha azul). (e) Se extendió el composite desde el
centro hacia la cúspide y al mismo tiempo se definió la inclinación de la
C d cúspide (flecha azul). (f) Las características oclusales
Se comprueba con la espátula antes de la polimerización: dirección de la
cúspide (línea naranja), posición de la fisura central (línea azul oscuro), posición
de la fisura intercuspídea (línea gris). Las puntas de las cúspides (puntos
amarillos) fueron puntos de referencia importantes. Después de modelar la
cúspide, la masa compuesta se fijó mediante polimerización de 5 s.
> 800mW/cm). (g) Las diferentes cúspides se construyeron en sentido
antihorario siguiendo la técnica de construcción sucesiva cúspide a cúspide.
Después de modelar cada cúspide, la masa compuesta se polimerizó durante
5 . Se debe evitar esculpir la anatomía en la masa de composite con un
mi F instrumento afilado, ya que esto crea porosidades y defectos en la
gramo
restauración de composite. (h) Al finalizar el modelado, el operador debe
controlar la restauración para una anatomía oclusal correcta. Esto incluye la
dirección correcta de las crestas primarias según las reglas de AFG (líneas
naranjas), la posición correcta del surco central según las reglas de AFG
(punto rojo), la anatomía de la fisura primaria (líneas blancas). Las puntas de
las cúspides están indicadas por puntos amarillos. (i) La polimerización final se
realizó durante 20 (>800 mW/cm2.

te y debe aplicarse en capas de 1,5-2 m (según que SDR (Dentsply Sirona) genera una menor polimerización
instrucciones del fabricante). En el mismo estudio, el Destaca y tiene un buen rendimiento en cuanto a la adaptación de la
El composite fluido ulk-fill SDR (Dentsply Sirona; Konstanz, Alemania) pared de la cavidad interna cuando se utiliza como reemplazo de
pudo lograr una alta resistencia de unión por microtracción a la dentina dentina.0,94,109,110Aunque SDR (Dentsply Sirona) funciona bien in vitro e in
del fondo de la cavidad, tanto cuando se aplicó en capas de 2,5 como de vivo, la mayor translucidez de SDR puede comprometer el resultado
4 mm. SDR (Dentsply Sirona) es un fluido de relleno masivo que se puede estético final de la restauración de composite posterior directa.
utilizar como reemplazo de la dentina. El llenado masivo es posible ciones.
gracias a la capacidad de flujo que alivia la tensión, mejorada por el En el protocolo de estratificación presentado, el composite fluido de
llamado modulador de polimerización, incrustado en la matriz de resina. alto relleno se estratifica horizontalmente. Como las funciones fluidas
La translucidez mejorada de SDR (Dentsply Sirona) favorece la En el reemplazo de dentina, esta capa está destinada a adherirse
transmisión de la luz y, por tanto, permite una eficacia de curado (teóricamente) sólo a la dentina. Esto resulta en más favorable
adecuada hasta un espesor de capa máximo de 4 m.08Muchos estudios desarrollo de tensión en la interfaz composite/dentina, que
in vitro han confirmado si el composite se adhirió simultáneamente al esmalte y

604 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

a b C

a
Higo 10Presentación esquemática de las pautas para el modelado AFG de un
primer molar mandibular, B: bucal, D: distal, L: lingual (a) El modelado AFG
utiliza puntos de referencia simplemente observables en la superficie oclusal,
como las puntas de las cúspides (puntos rojos). El binario oclusal (flechas
azules) es la distancia entre las cúspides vestibular y lingual en el lado mesial y
distal respectivamente. Este binario oclusal es en promedio de 5 a 6 mm para
todos los premolares/molares. Una excepción es el primer premolar inferior,
donde la distancia entre las cúspides vestibular y lingual es de 4 mm en
promedio.10El contorno oclusal se indica con una b
línea rey. (b) Según las reglas de AFG, la fosa central (punto blanco) de un
primer molar mandibular se encuentra en la intersección entre dos diagonales
(líneas de puntos blancas). Una línea diagonal va desde la punta de la cúspide
distovestibular hacia la punta de la cúspide mesioligual. La otra línea diagonal
va desde la punta de la cúspide mesiovestibular hacia la punta de la cúspide
distolingual. (c) Dirección de la cresta primaria en un primer molar dibular
masculino de acuerdo con las reglas de AFG. La cresta que apunta hacia la fosa
central es la que proviene de la cúspide distovestibular (línea morada),
mientras que la cresta de la cúspide mesiovestibular (línea roja) no va hacia el C
centro sino que se posiciona más perpendicularmente. al eje mesio-distal del
diente. La cresta primaria de la cúspide mesiolingual (línea naranja) se dirige Figura 11 a) En un premolar/molar natural las fisuras oclusales son
hacia el centro, a menudo con un desarrollo típico en forma de L. Las crestas Formado por coalescencia de las cúspides. (b) Durante el modelado de
de la cúspide distolingual (línea verde) y medio bucal (línea azul) también van las cúspides, el operador debe crear un surco anatómico. Luego del
hacia el centro. La ubicación de la fosa central (punto blanco) en combinación modelado y polimerización de la primera masa compuesta esférica, se
con la dirección de las crestas primarias determinará la anatomía oclusal modeló la segunda masa compuesta esférica y se movió ligeramente
primaria (líneas blancas). Las crestas secundarias determinarán la anatomía con una espátula o pincel modelador hacia la primera, esto con el fin de
secundaria (líneas celestes). Durante el modelado de una restauración oclusal copiar la coalescencia de las cúspides. (c) El error más común durante el
de composite, uno debe centrarse principalmente en la anatomía primaria modelado de la superficie oclusal es dar a las cúspides una dimensión
dentro de la restauración de composite. La anatomía secundaria detallada ocluso-apical incorrecta. En consecuencia, no habrá suficiente espacio en
produce una mayor rugosidad, una superficie oclusal difícil de pulir y, en la superficie oclusal para la cúspide antagonista. Durante el control de la
consecuencia, una mayor acumulación de placa, que puede resultar irritante oclusión, el operador debe retirar el composite en la parte central del
para el paciente. diente, destruyendo toda la anatomía oclusal creada.

dentina. En esta última situación, la tensión de contracción se dirige Opdam et al.73demostraron en sus revisiones de ensayos clínicos de
hacia la unión más fuerte del esmalte, lo que significa que es más restauraciones compuestas posteriores directas que un convencional
probable que falle la unión dentinaria.19,94Por lo tanto, el concepto El composite híbrido es el material compuesto preferido para
actual recomienda desacoplar la aplicación de masas de dentina y sellar en la región posterior. El tipo de composite híbrido,
esmalte, con lo que se puede aliviar el desarrollo de tensiones especialmente la carga de relleno, pareció tener sólo una influencia
interfaciales. limitada en la longevidad de la restauración.,26,30,58,74,75,106
Sólo se observó un rendimiento clínico ligeramente mejor para los
4. Selección del composite para el reemplazo del esmalte y híbridos más enfermos en ensayos clínicos a largo plazo (>10 años).
protocolo de estratificación mediante el método de acumulación 6

sucesiva cúspide a cúspide Como se describió anteriormente, el composite de esmalte se aplica

Se selecciona un composite híbrido de partículas pequeñas para de forma onvexa siguiendo la técnica de reconstrucción sucesiva
reemplazar el esmalte debido a sus buenas propiedades físico- cúspide a cúspide. La técnica propuesta es una modificación de una
mecánicas, pulibilidad y resistencia al desgaste.41,54Demarco et al.0y técnica descrita anteriormente por Liebenberg.5y Deliperi et

Vol. 22, N° 6, 2020 605

Peumans et al.

a b
Figura 13Modelo de estratificación para cerrar la caja proximal en cavidades
de clase 2. (1) En la parte cervical de la caja, se aplicó y polimerizó (púrpura) un
ompuesto fluido altamente relleno de 2 mm de espesor. Se seleccionó el
composite fluido debido a su buena adaptación en este crítico
rea en la caja. (2) La parte oclusal de la cresta marginal se restauró con un
composite híbrido de partículas pequeñas (rojo). Se seleccionó el composite
convencional por sus buenas propiedades físico-mecánicas. La cavidad
oclusal fue restaurada como se describió para un
C d
cavidad muchacha-1. (3) Reemplazo de dentina con composite fluido altamente
relleno (naranja). (4) Reemplazo del esmalte con un composite convencional de
partículas pequeñas (verde claro). En una caja poco profunda, el composite fluido
de las capas 1 y 3 se puede aplicar en 1 paso, con un espesor máximo de 2 m.

mi F

Arginas y puntas de cúspides como guía para la escultura compuesta.

El ajuste de la exclusión suele ser mínimo o innecesario, lo que ahorra
tiempo al dentista y además puede prevenir el desgaste prematuro de
la restauración compuesta posterior.44,84
La morfología de los dientes oclusales a modelar con composite
gramo h sigue las pautas del concepto de Geometría Anatómica Funcional
(AFG). Este concepto de modelado AFG fue desarrollado por
Figura 12 a) Una mancha de color marrón oscuro (mezcla de color marrón rojizo y negro).
Battistelli et al.10En este concepto se describen las diferentes
tinción, Essentia, GC) se liberó en las fisuras creadas por coales
partes anatómicas de los dientes en relación entre sí. Los autores
encia de las sucesivas cúspides. (b) Debe evitarse una pigmentación
demostraron claramente que varias características de los dientes
excesiva, ya que entonces el diente parecerá cariado. (c y d) La cantidad
de mancha dentro del surco se moduló con un mi limpio posteriores regresan de forma repetitiva siguiendo relaciones de
rocepillo. (e) La modulación de la cantidad de tinte dio como resultado una tamaño constantes. Esto hace que sea más fácil
pigmentación refinada natural y una separación óptica de las cúspides. Muy Memorizar la anatomía oclusal de premolares y molares. El
La tinción suave hizo más visible la anatomía oclusal correcta. (f) La protocolo para restaurar una superficie oclusal de un primer
tinción se polimerizó durante 5 s. (g) Se aplicó gel de glicerina sobre la molar inferior usando el enfoque de reconstrucción sucesiva
superficie oclusal para eliminar la capa inhibida por oxígeno. (h). Final
cúspide por cúspide, teniendo en cuenta las pautas de AFG, se
la olimerización se realizó durante 40 .
ilustra en la Fig. 0. Discusión de las pautas de AFG para modelar
la superficie oclusal de los otros premolares/molares maxilares
y mandibulares va más allá del alcance de este artículo.
Durante el modelado de la capa de esmalte cúspide a
cúspide, la manipulación de las porciones de composite debe
mantenerse al mínimo para evitar huecos de pliegue en el
l.9Las cúspides individuales se modelan una a la vez aplicando una material. La anatomía “correcta” de la fisura se logra copiando
pequeña bola de composite y modelándola en la forma y posición las fusiones de las cúspides del diente natural (Figs. 11a y 11b).
correctas (Figs. c a 9f). Las cúspides se construyen secuencialmente Al modelar las cúspides se debe prestar atención a darles a
(en sentido horario o antihorario) y cada cúspide modelada se “fija” las cúspides la inclinación correcta, dejando suficiente
con luz durante 5 s (Figs. a 9i). Al modelar la capa de esmalte ritmo de la cúspide antagónica. Esto se hace copiando las
cúspide a cúspide, la tensión de contracción será menor (factor C inclinaciones uspales de los dientes vecinos (Fig. 1c).
más bajo) que si se aplicara toda la capa de composite de esmalte Finalmente, se puede obtener un efecto natural mejorado
en un solo paso. Además, esta técnica de modelado y estratificación tiñendo la fisura oclusal con un tinte marrón oscuro (Fig. 2).
permite al dentista crear una morfología anatómicamente correcta Una coloración sutil de las fisuras da como resultado una
utilizando la superficie cavo periférica. separación óptica de las cúspides y enfatiza la anatomía oclusal.

606 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

No deja de ser importante que el tinte selle la fisura, disminuyendo

la acumulación de placa en la fisura y simplificando el
procedimiento de pulido en la región de la fisura. Sin embargo, la
fisura debe teñirse de forma muy sutil para obtener un efecto
natural. En caso de que los dientes naturales adyacentes no
presenten fisuras manchadas, se puede sellar la fisura con un
composite fluido de baja viscosidad (color A2).
A la tinción de la fisura le sigue una polimerización con luz de 5 segundos
a b
(Fig. 12f). La polimerización ligera final de 40 s se lleva a cabo después
Aplicación de una capa de gel de glicerina sobre la superficie
compuesta, para inactivar la capa inhibida por oxígeno (Figs.
12 y 12h). Esta capa inhibida por oxígeno es una capa rica en
resina, pegajosa y sin curar que permanece en la superficie.
Después de curar al aire, tiene un espesor que, según se informa,
se extiende entre 4 y 40 m.14,90,96Polimerización de no curados. C d
El compuesto bajo una capa de gel de glicerina inactiva esta capa
Figura 14 El protocolo de estratificación se demuestra en una muestra extraída no
inhibida por oxigeno y aumenta la dureza de la superficie.9,78,103
molar mandibular cariado en el que se preparó una cavidad clase 2. (a)
Algunos estudios in vitro muestran que después de la
Preparación de la cavidad y colocación de la banda de matriz. (b) Se restauró
polimerización en aire, la capa inhibida por oxígeno contiene niveles la pared proximal y se construyó la cresta marginal, habiéndose
significativamente reducidos de fotoiniciador (canforoquinona).34.104 transformado la cavidad de clase 2 en una cavidad de clase 1. (c) En un
La cantidad de fotoiniciador estuvo influenciada por el tiempo de siguiente paso, se reemplazó la dentina en la cavidad oclusal con un
polimerización, la intensidad de la luz y la composición del com. composite removible altamente relleno y se estratificó el composite de
osite.104Un tiempo de curado más corto, de 5 a 10 minutos, debería esmalte siguiendo la técnica sucesiva de reconstrucción cúspide por cúspide.
(d) La fisura estaba teñida con una mancha marrón de forma muy sutil.
dejar suficiente fotoiniciador en la capa inhibida por oxígeno capaz de
Finalmente, se terminó y pulió la restauración de composite.
reaccionar con el monómero no curado, de modo que pueda tener lugar
una reacción de polimerización adicional durante 40 minutos de
fotocurado a través de una capa de gel de glicerina. Esto es importante
para la fisura teñida o sellada, ya que casi no se elimina ningún material
compuesto en esta zona durante el acabado. En otras zonas de la
restauración de composite, la capa inhibida por oxígeno probablemente
se eliminará durante el acabado de la restauración.78.103 En cuanto a la adaptación marginal, se registraron con mayor
En el protocolo presentado aquí, la razón principal para realizar el frecuencia ligeros salientes marginales debido a la sobreextensión
fotocurado bajo una capa de gel de glicerina es evitar mezclar el del composite fluido en el grupo fluido/convencional (Fig. 7c).
polvo que crea el punto de pulido de caucho durante el pulido en y 17d). Franken erger et al registraron una observación
seco con resina pegajosa sin curar (lo que hace que sea ineficiente). similar.3y Chuang et al.1Siempre que el composite fluido
Esto hace que el pulido hasta lograr un alto brillo superficial sea esté bien adherido al nombre grabado circundante, una
más difícil, especialmente en la superficie oclusal en la zona re. sobreextensión ligera y suave del composite fluido sobre el
ion de la fisura teñida.9,78,103 margen puede no ser un problema clínico real.
¿Cómo se comportan las restauraciones de clase 2, que
5. Protocolo de estratificación para cajas proximales en combinan un composite fluido y convencional en la caja proximal,
restauraciones de clase 2 en los estudios publicados en la literatura? Corto plazo6,55,66,101
Al cerrar la caja de una cavidad de clase 2, el protocolo de estratificación y mediano plazo105Los ensayos clínicos no pudieron demostrar
comienza con la aplicación de un composite fluido altamente relleno en una ventaja significativa del uso de una capa adicional de
la parte cervical de la caja con un espesor de 1,5-2 mm (Fig. 13). El composite fluido (1,5-2 m) en la parte cervical de la caja de
objetivo es mejorar la adaptación interna y marginal en esta zona crítica Restauraciones compuestas de clase 2. Sin embargo, varios
del box. Debido a la mayor humectabilidad y fluidez, el composite fluido estudios in vitro registraron un efecto positivo de la aplicación
se adapta más fácilmente a las regularidades internas de la preparación. de una capa adicional de composite fluido (de 0,5 a 1,5 mm de
Se realiza una reconstrucción adicional de la pared del esmalte proximal espesor), en términos de una mejora significativa de la
con un composite híbrido convencional de partículas pequeñas para integridad marginal, mejora del sellado marginal68,72,92y de
lograr las mejores propiedades físico-mecánicas y resistencia al desgaste Número elevado de huecos interfaciales.1,22,71Otros estudios in
en el área de la cresta marginal. Después de haber transformado la vitro no mostraron diferencias en la integridad marginal,3,91en
cavidad de clase 2 en una cavidad de clase 1, se realizan más capas de la microfiltración elevada,1y un aumento en los vacíos interfaciales6
cavidad oclusal como se describe anteriormente (Figs. 4 a 16). cuando se utilizó un composite fluido en el cuello uterino
arte de la caja. Como se mencionó anteriormente, estas diferencias en los
Un estudio piloto in vitro (interno) sobre molares extraídos resultados pueden explicarse por una gran variación en el diseño del estudio
demostró que esta técnica de estratificación dio como resultado una con diferencias existentes en los materiales probados, prototipos de prueba.
mejor adaptación marginal e interna en 7 de cada 10 molares, en ol y operadores. De hecho, este último efecto operador se
comparación con el uso solo de un composite convencional (Fig. 7). observó en algunos estudios in vitro.22,45,91La colocación de un

Vol. 22, N° 6, 2020 607

Peumans et al.

Higo 15 protocolo de ayer en la caja

de cavidades de clase 2 en dos premolares
superiores. (a) En la parte cervical de la caja,
se aplicó una capa de 2 mm de composite
removible altamente relleno. (b)
construcción de la cresta marginal con un
compuesto microhíbrido convencional. (c)
Después de retirar la banda de matriz, el
dentista tiene mejor visibilidad para restaurar
a b C la cavidad oclusal.

Figura 16Se restauró una cavidad DO en un primer premolar maxilar

extraído de acuerdo con el protocolo de estratificación descrito en la Fig. 13.
El remolar se seccionó mesio-distalmente en el medio del diente.
a) Cuadro clínico del diente seccionado embebido en resina epoxi.
b) Microfotografía SEM de la sección: la restauración de composite muestra
una buena adaptación interna. Se puede observar una transición muy
fluida y sin efectos entre el composite fluido (G-aenial Flow X; GC) y el
convencional (G-aenial Anterior, GC). (c) El área del cuadrado blanco se
a b amplió en la figura 16d. (d) Una buena adaptación es
Se observa entre las diferentes capas: Optibond FL (Kerr), G-aenial
Low X (GC), G-aenial Anterior (GC) y sustrato del diente (esmalte y
dentina). Se pueden observar pequeñas burbujas de aire en el
composite convencional y en el composite fluido (círculos blancos).

C d

Figura 17 a) Un estudio piloto in vitro realizado por un estudiante de último año bajo

estudiante graduado. (2) Los molares no cariados extraídos se incrustaron

en yeso. Se prepararon cavidades estandarizadas clase 2, con un ancho
vestibulolingual de 4 mm, una profundidad de 4 m y una distancia entre la
cresta marginal y el margen oclusal de 3 mm. las cervicales
argin se ubicó 2 m por encima de la unión cemento-esmalte. En total
a b se prepararon 10 bloques de yeso. (b) Se utilizó Clearfil SE Bond
C (Kuraray Noritake) como adhesivo. Estelite Flujo Universal –
Se utilizaron edium flow (A4) (Tokuyama) y Estelite Sigma Quick (A2)
(Tokuyama) para las capas: una caja se restauró con flow
Composite flexible y composite nanorrelleno según el protocolo de
estratificación descrito en la Fig. 13 (grupo fluido/convencional). El
La otra caja se restauró utilizando únicamente el composite convencional,
siguiendo el mismo método de estratificación (grupo convencional). (c) Los dos
Se retiraron los olares del bloque de yeso para evaluar la adaptación
arginal en la superficie proximal. Los defectos marginales en el margen
cervical y las burbujas de aire se observaron con mayor frecuencia en el
d
grupo convencional (círculos negros). En el grupo fluido/convencional, la extensión
del composite fluido sobre el margen del esmalte se registra con mayor frecuencia
(círculos blancos). (d) Cada molar restaurado seccionado mesio-distalmente para
evaluar la adaptación interna. Los efectos en la interfaz adhesivo-composite se
notaron con mayor frecuencia en el grupo convencional (círculo blanco), mientras
que la mayoría de los dientes de las restauraciones de composite fluido/
convencional mostraron una buena adaptación interna.

608 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

Figura 18(a) La cresta marginal de la restauración de clase 2 se llevó a la

misma altura que la cresta marginal del diente adyacente utilizando una fresa
de diamante microfina en forma de oliva (tamaño de grano de 40 μm). (b) El
exceso de composite en la cresta marginal se eliminó con un disco So flex
(Soflex XT 2381 C/M, 3M Oral Care), sin irrigación con agua (seco) y a baja
velocidad (4000-6000 pm). El disco se utilizó como cepillo moviéndose desde la
cresta marginal hacia el centro del diente (flecha azul). (c) El paso cervical de la
restauración compuesta de clase 2 se terminó y se pulió con una tira Soflex de
capa media (1954M, 3M Oral Care). Esta tira tiene una parte lisa que no corta a
en el medio, lo que facilita pasar el punto de contacto proximal sin quitarlo. (d)
En caso de un punto de contacto proximal fuerte que suba hasta la parte
superior de la cresta marginal, el alcance oclusal puede corregirse separando
ligeramente los dientes con una cuña de madera. A continuación, se
contorneó la cresta marginal con un disco Soflex (3M Oral Care). Esto debe
hacerse con mucho cuidado para no eliminar el punto de contacto proximal.
(e) Diferentes pasos para contornear la caja proximal (margen bucal y lingual,
cresta marginal) con un disco Soflex grueso y/o mediano (Soflex XT 2381 C/M,
3M Oral Care). A medida que la restauración de composite se modeló hasta
b C
alcanzar la forma correcta, la producción de “nanopolvo” de composite
durante el acabado en seco se mantuvo al mínimo.

mi

Figura 19 a) Acabado y pulido de la restauración de composite clase 1

Ación en la Fig. 12. Después de lavar el gel de glicerina, se inició el protocolo
de acabado y pulido. El acabado se realizó con una punta de caucho de
silicona, Brownie FG (Shofu Dental; Kyoto, Japón), utilizada en una pieza de
mano con anillo rojo a velocidad media (15 000-20 000 pm). (b) La punta de
goma Brownie se inclinó desde el centro hacia la periferia durante el uso, bajo
abundante pulverización de aire y agua. Se requiere baja presión ya que esta
punta de goma es bastante agresiva. (c) Después de secar el diente, se realizó
el pulido final con una copa o punta de caucho de silicona suave (pulidor de a b
composite Identoflex, copa de caucho amarilla C12 o
punta de goma amarilla C9, Kerr). La copa de caucho se usó seca, a
baja velocidad (7000-10000 rpm) y con presión suave. (d) El pulido se
realizó desde el centro hacia la periferia en diferentes direcciones
(flechas azules). (e) Se creó polvo en la superficie oclusal y dentro de
las fisuras. Este polvo debe mantenerse sobre la superficie para poder
realizar el pulido final con un cepillo sintético suave. (f) Se utilizó un
cepillo suave, sintético y limpio para pulir el polvo de la copa de
silicona amarilla en la profundidad de la fisura, para obtener un alto C d
brillo superficial. El cepillo se utilizó en seco a baja velocidad (5000–
8000 rpm).

mi F

Vol. 22, N° 6, 2020 609

Peumans et al.

Higo 20 a) Después del acabado final y pulido de la restauración clase 1

En la Fig. 19, el molar mandibular se seccionó en dirección buco-lin ual
(línea punteada blanca). (b) Fotografía de la sección bucolingual,
embebida en resina epoxi y pulida. Se puede observar cómo la mancha
marrón sella la fisura central (flecha blanca). (c) fotografía SEM
Icrografía de la sección en la Fig. 20b, que muestra una capa adhesiva gruesa
(Optibond FL, Kerr), el composite fluido altamente relleno (G-aenial Flow
, GC), el composite microhíbrido (G-aenial Anterior, GC) y la fisura
anatómica sin defectos (flecha blanca). (d). Vista ampliada del área
a b
indicada por el cuadrado blanco que muestra el típico
interfaz adhesivo-dentina cuando se utilizó Optibond FL (Kerr), lo que dio como resultado
una capa híbrida de 5 μm de espesor junto con etiquetas de resina.

C d

Se afirmó que el compuesto bajable era sensible a la técnica y

estaba asociado con una curva de aprendizaje. Por lo tanto, fluido
Los omposites deben aplicarse con cuidado a la preparación
en una sola dirección, en la cual la jeringa de aplicación
Debe eliminarse frotando suavemente la punta de la jeringa contra
las paredes de la preparación. Se debe tener cuidado de que no
quede aire atrapado al extruir el material. Además, hay que tener en
a cuenta que los composites fluidos contienen más huecos/
porosidades internas que los composites convencionales.8,76
Con respecto a la resistencia general de las restauraciones con composite
utilizando un composite fluido altamente relleno como reemplazo
dentinario, dos ensayos clínicos demostraron que las cavidades de clase 2
restauradas con un composite fluido de relleno masivo y recubiertas con un
composite híbrido funcionaron bien después de 3 años.55y 6 años107del
b C servicio clínico. En ambos estudios, la mayoría de
Las cavidades eran profundas y grandes, lo que significaba que la capacidad de flujo de

llenado en masa se usaba a menudo en una capa gruesa (hasta 4 mm). El llenado masivo

Los composites aptos para la prueba fueron SDR (Dentsply Sirona)107

nd X-tra base (Voco; Cuxhaven, Alemania).5La carga de relleno de SDR
fue del 45% en volumen y el módulo de elasticidad de 4,7 GPa. Los
valores fueron mayores para X-tra base: 61% vol y 7,4 GPa. Los valores
d mi más altos están en el rango de los típicos de los convencionales.
composites fluidos altamente llenos.4,108Además, la experiencia clínica
de 8 años de uno de los autores (GP) confirma que las restauraciones de
composite colocadas siguiendo el protocolo de estratificación
presentado en este artículo funcionan bien con el tiempo. Esta
experiencia clínica a largo plazo respalda el uso recomendado de un
composite fluido altamente cargado como reemplazo de dentina en
restauraciones de composite de clase 1/2 para lograr el éxito de la
F restauración clínica a mediano y largo plazo. Sin embargo, hay que

Figura 21 a) Situación inicial: el paciente pidió tener el viejo amal tener en cuenta que, además del protocolo de estratificación, todos los
Estoy reemplazando las restauraciones de los dos premolares superiores con demás pasos del protocolo clínico deben realizarse correctamente para
restauraciones compuestas directas por razones estéticas. (b) Después del aislamiento con obtener restauraciones posteriores de composite duraderas.
dique de goma, se retiraron las restauraciones de amalgama. (c) Preparaciones de avidad
finales que muestren márgenes de la cavidad bien terminados y un sustrato dental limpio y
6. Protocolo de acabado y pulido
sano para la adhesión. (d) Exceso de composite y adhesivo.
El último paso en el procedimiento de colocación clínica de un
Se eliminó el implante en los márgenes y se contornearon y pulieron las
composite directo hacia atrás implica el control de la oclusión y la
superficies proximal y oclusal. (mi). Después de retirar el dique de goma, se ajustó
ligeramente la oclusión y se volvieron a colocar las restauraciones compuestas. articulación, el acabado y el pulido de la restauración con composite.
Pulido hasta obtener un alto brillo superficial. (f) Dos años después, las restauraciones Podemos simplificar este paso teniendo en cuenta los siguientes
todavía muestran una excelente adaptación marginal y brillo superficial. puntos: (1) Oclusión y articulación de la situación inicial.

610 La revista de odontología adhesiva

 Peumans et al.

La preparación antes de la preparación del diente debe evaluarse minuciosamente CONCLUSIÓN

para evitar un contorno excesivo de la superficie oclusal. (2) El
En el caso de una obturación de clase 2, se debe seleccionar y Cualquier dentista general puede colocar restauraciones posteriores
colocar la banda de matriz correcta para evitar el exceso de de composite de alta calidad dentro de un horario normal en la práctica
composite. (3) Las cúspides deben modelarse siguiendo la técnica diaria. La colocación eficiente de la restauración directa de composite
de reconstrucción sucesiva usp a cúspide, teniendo en cuenta la se puede lograr siguiendo un protocolo de estratificación histoanatómica
correcta anatomía oclusal y la correcta inclinación de las cúspides. bilaminar. Los elementos clave de este protocolo son el uso de un
Se debe ajustar la oclusión y la articulación hasta que los topes composite fluido altamente relleno con la opacidad y croma del
céntricos -ubicados en la estructura dental y la resina compuesta- dentinario natural y un composite con cuerpo de esmalte translúcido
sean de la misma intensidad. medio. Todos los parámetros que determinan la tensión de contracción
Durante el acabado, se contornea la restauración para deben mantenerse en la medida de lo posible bajo control. Esto incluye
reproducir el tamaño y la forma naturales del diente restaurado. una preparación correcta de la cavidad, aislamiento absoluto bajo dique
El pulido se refiere a la reducción de la rugosidad de la superficie y la
de goma, adhesión óptima al esmalte y dentina, estratificación correcta
eliminación de rayones generados por los instrumentos de acabado. Un pulido
utilizando productos probados in vitro e in vivo y polimerización óptima.
adecuado de la superficie contribuye a la duración de la restauración.
Un protocolo simplificado de acabado y pulido dará como resultado una
evidad al reducir la rugosidad de la superficie, la acumulación de
restauración
manchas, la inflamación ingival y minimizar el desgaste.6,51,70,86,116
Con contorno correcto, adaptación marginal y pérdida de
Se han mencionado varios factores que pueden afectar la capacidad
superficie. Todos estos pasos del protocolo clínico son
de pulido de la resina compuesta, incluido el sistema de pulido, la
requisitos para una restauración duradera.
resina compuesta utilizada y las variables asociadas.
con el operador.,17,25,46,53,67,87,102
En cuanto al tipo de composite, una revisión sistemática de estudios n vitro
no encontró diferencias significativas en la suavidad de la superficie y la
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retención del brillo entre tres categorías de composites híbridos de partículas . ggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H. Efecto del revestimiento interno de composite
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entre 0,1 y 0,9 μm, y microhíbridos con un tamaño de partícula
¿Se benefician los adhesivos universales de una capa adhesiva adicional?
entre 1 y 10 μm).4Para desbastar y pulir materiales compuestos, Adhes Dent 2019;21:117–132.
sistemas multipaso, utilizando una secuencia de abrasivo. . l-Harbi F, Kaisarly D, Bader D, El Gewazi M. Integridad marginal de restauraciones con
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El protocolo simplificado de acabado y pulido que se presenta
5. ntonson SA, Yazici AR, Kilinc E, Antonson DE, Hardigan PC. Comparación de diferentes
aquí permite al profesional terminar y pulir la parte posterior. sistemas de acabado/pulido sobre la rugosidad y el brillo de la superficie de los
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6. sakura M, Hayashi T, Tsuruta S, Yamamoto M, Kobayashi S, Mieki A, awai T.
se explica y presenta en las figuras 8 a 20. Se hace una distinción
Enfoque reológico para determinar los límites elásticos en compuestos de
entre acabado/contorneado de la superficie proximal resina fluida antes del fraguado. Dent Mater J 2017;36:700–705.
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Vol. 22, N° 6, 2020 613

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