CLINICA
LA OSCURIDAD S.A
NIT 8270864
CL. 21 NTE. #17 – 03
POPAYAN-CAUCA
HISTORIA CLINICA FOLIO No 7
DATOS PERSONALES
LUGAR Y FECHA: 10/01/2024 HORA INGRESO: 05:25 PM
DOCUMENTO Y NOMBRE DEL PACIENTE: CRISTOBAL COLON IDENTIFICACION: 1002557312
FECHA DE NACIMIENTO: 25/OCTUBRE/2013 EDAD: 11 AÑOS
TELEFONO: 3145628709 PACIENTE: 97722789
NUMERO HISTORIA: 1203262 DEPARTAMENTO: CAUCA MUNICIPIO: POPAYAN
ADMINISTRADORA: BIOVITAL E.P.S S. A CONVENIO: EVENTO2024
TIPO DE USUARIO: BENEFICIARIO CATEGORIA A
RESPONSABLE: CAMILA FLOR HURTADO CEDULA: 1.002.965.767
DIRECCION: CARRERA 28ª #12-08 MUNICIPIO: TIMBIO CAUCA
EL PACIENTE LLEGA REMITIDO: si MUNICIPIO QUE REMITE: Popayán-Cauca
EL PACIENTE LLEGA POR SUS PROPIOS MEDIOS: no DATOS DE LA CONSULTA: Consulta de primera
vez en el servicio.
EN QUE ESTADO LLEGA EL PACIENTE: CONSCIENTE
MOTIVO DE CONSULTA: P ACIENTE PEDIATRICO PRESENTA DOLOR AGUDO EN LA RODILLA DERECHA,
EXARCERBADO CON EL MOVIMIENTO, ACOMPAÑADO DE SIGNOS VITALES ANORMALES.
PRESENTA UN CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR FIEBRE, FRECUENCIA CARDIACA ELEVADA,
RESPIRACION RAPIDA, SIGNOS DE CONFUSION Y DOLOR CORPORAL
FECHA ATENCION CONSULTA: 10/01/2024 05:25 PM FECHA CIERRE CONSULTA: 13/01/2024 7:00
AM
HISTORIA CLINICA: 1203262 NOMBRES Y APELLIDOS: CRISTOBAL COLON IDENTIFICACION:
1002557312
PRIORIDAD: URGENCIAS (II) ADMISION: 92,66
FECHA INGRESO: 10/01/2024 HORA INGRESO: 05:25 PM CAMA: CAMILLA 87
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 140/90 mmHg RESPIRACIÓN: 23 respiraciones por minuto
PULSO: 110 a 112 latidos por minuto TEMPERATURA: 38.1°C (elevada)
FRECUENCIA CARDIACA: 130 bRo (elevada)
NOTA DE ENFERMERÍA - HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 11/01/2024
Paciente: CRISTOBAL COLON
Edad: 11 AÑOS
Fecha de Ingreso: 10/01/2024
RESUMEN
EL PACIENTE HA SIDO MONITOREADO DIARIAMENTE DURANTE LOS ÚLTIMOS DOS DÍAS. PRESENTA
FIEBRE PERSISTENTE Y DOLOR EN LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA. NO HA SIDO ATENDIDO
POR EL MÉDICO DURANTE ESTE PERÍODO.
OBSERVACIONES
SIGNOS VITALES: SE HAN REGISTRADO LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE CADA DÍA,
INCLUYENDO TEMPERATURA, PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA. LA
TEMPERATURA HA ESTADO CONSISTENTEMENTE ELEVADA, CON VALORES PROMEDIO DE 39.5°C.
FIEBRE: EL PACIENTE CONTINÚA PRESENTANDO FIEBRE, CON PICOS QUE ALCANZAN HASTA 39°C.
SE HA ADMINISTRADO ACETAMINOFÉN SEGÚN PROTOCOLO PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE,
CON EFECTOS TEMPORALES Y SIN UNA REDUCCIÓN SOSTENIDA DE LA TEMPERATURA.
DOLOR EN EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA: EL PACIENTE HA MANIFESTADO DOLOR
PERSISTENTE EN LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA. SE OBSERVA ENROJECIMIENTO Y
AUMENTO DE LA TEMPERATURA LOCALIZADA EN ESTA ÁREA, LO CUAL VA PERDIENDO POCO A
POCO LA MOVILIDAD LLEGANDO AL PUNTO DE PERDER LA CONCIENCIA.
MEDICACIÓN: HASTA LA FECHA, EL ÚNICO MEDICAMENTO ADMINISTRADO HA SIDO
ACETAMINOFÉN PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE. SE HA REGISTRADO LA ADMINISTRACIÓN Y LOS
EFECTOS OBSERVADOS.
SEGUIMIENTO
SE NOTIFICARÁ AL EQUIPO MÉDICO SOBRE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE Y SE SOLICITARÁ UNA
EVALUACIÓN ADICIONAL Y UN PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL.
ESTA NOTA PROPORCIONA UN RESUMEN CLARO DE LA CONDICION DEL PACIENTE Y LAS
INTERVENCIONES REALIZADAS HASTA EL MOMENTO.
REMISIÓN A LA CLINICA LA LUZ- CUIDADOS INTENSIVOS
Fecha: 13/01/2024 HORA: 7:00 AM
ESTIMADO EQUIPO MÉDICO DE LA CLÍNICA LA LUZ
POR LA PRESENTE, REMITO DE URGENCIA AL PACIENTE CRISTOBAL COLON A SUS
INSTALACIONES PARA CUIDADOS INTENSIVOS. EL PACIENTE HA SIDO ATENDIDO EN NUESTRA
CLÍNICA DEBIDO A UN DOLOR PERSISTENTE EN LA RODILLA DERECHA, Y SU CONDICIÓN HA
EMPEORADO SIGNIFICATIVAMENTE.
RESUMEN DE LA CONDICIÓN
EL PACIENTE SIGUE PRESENTANDO UN INTENSO DOLOR EN LA RODILLA DERECHA, LO QUE HA
RESULTADO EN UNA PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA MOVILIDAD. ADEMÁS, EN LAS ÚLTIMAS HORAS,
HA MOSTRADO SIGNOS DE DETERIORO NEUROLÓGICO, INCLUIDA UNA DISMINUCIÓN EN EL NIVEL
DE CONCIENCIA.
SIGNOS VITALES ANORMALES
PRESIÓN ARTERIAL: 145/90 mmHg
RESPIRACIÓN: 27 respiraciones por minuto
PULSO: 115 a 120 latidos por minuto
TEMPERATURA: 39.6°C (elevada)
FRECUENCIA CARDIACA: 139 bRo (elevada)
ACCIONES REALIZADAS
SE HAN TOMADO MEDIDAS PARA ESTABILIZAR AL PACIENTE, INCLUYENDO LA ADMINISTRACIÓN DE
ANALGÉSICOS (ACETAMINOFÉN) Y LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LOS SIGNOS VITALES. SIN
EMBARGO, SU CONDICIÓN SIGUE SIENDO CRÍTICA Y REQUIERE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN UNA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
PLAN DE REMISIÓN
EL PACIENTE ESTÁ SIENDO REMITIDO DE URGENCIA Y CON CARÁCTER URGENTE A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DE LA CLÍNICA LA LUZ PARA UNA EVALUACIÓN MÁS EXHAUSTIVA Y EL
INICIO DE UN TRATAMIENTO INTENSIVO.
ACOMPAÑAMIENTO
SE ADJUNTA TODA LA DOCUMENTACIÓN RELEVANTE
AGRADECEMOS SU PRONTA ATENCIÓN Y CUIDADO EN ESTE ASUNTO URGENTE. QUEDAMOS A
DISPOSICIÓN PARA CUALQUIER COORDINACIÓN NECESARIA.
Atentamente,
LUIS ANGEL MENDOZA ARANGO
CC 25678752
MEDICO REMITENTE
ES FUNDAMENTAL QUE ESTA REMISIÓN SE REALICE DE MANERA RÁPIDA Y EFECTIVA PARA
GARANTIZAR LA ATENCIÓN OPORTUNA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
