Linfoma mediastinal Paulo Lubi, 2024

LINFOMA MEDIASTINAL

Autor: Dr. Paulo Lubi Flores

INTRODUCCIÓN

El linfoma mediastinal es la afectación neoplásica con células de tipo linfoides, generalmente blásticas,
que in ltran estructuras linfoides mediastinales craneales, traqueobronquiales como timo y/o
linfonodos mediastinales craneales, traqueobronquiales y/o linfonodos esternales.

EPIDEMIOLOGÍA:

- El FeLV se ha asociado a linfoma mediastinal en un porcentaje importante en lugares donde la

infección con FeLV es endémica y muy prevalente.
- En sitios donde las medidas preventivas como la vacunación masiva han logrado bajar las
prevalencias del FeLV, la incidencia del linfoma mediastinal también ha bajado.
- Los factores de riesgo son los mismos considerados para la infección por FeLV: Tasas de vacunación
extremadamente bajas, poco acceso a la atención de salud veterinaria, hogares con múltiples gatos
y acceso al aire libre.
- Además, la alta frecuencia de gatos positivos para FeLV encontrada en este estudio probablemente
estuvo relacionada con la población incluida en el análisis que tiene mayor probabilidad de
infección (es decir, gatos con linfoma).
- En gatos FeLV negativos se ha descrito una asociación entre la raza siamés.
- Edad: existe una predisposición en gatos jóvenes. La edad promedio en un estudio en Brasil de
gatos con linfoma mediastinal fue de 24 meses.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

- La mayoría de los gatos presentan signos de enfermedad torácica, ya sea por la ocupación del
espacio pleural, o secundario al derrame pleural.
- Los signos clínicos asociados con el linfoma mediastínico incluyen disnea (80%), taquipnea y tórax
craneal no compresible con ruidos cardíacos y ausencia del murmullo pulmonar.
- Se pueden observar síndrome de Horner por afección de las vías simpáticas que pasan por el tórax.
- Síndrome de la vena cava craneal, con edema cefálico / cervical, debido a la compresión de los
vasos que drenan la cabeza. El síndrome de cava es muy poco común en gatos con linfoma
mediastínico y mucho más común en linfoma/timoma mediastínico canino.
- La hipercalcemia ocurre con frecuencia en el linfoma mediastínico en perros, pero en realidad es
muy rara en gatos.
- En la inspección el paciente se presenta con ortopnea, cambio en la posición y hábitos de sueño.
Inquieto. La posición clásica es con el cuello estirados, codos en abducción, tórax no apoya la
super cie.
- A la percusión del tórax puede presentarse con matidez en los campos pulmonares.
- La frecuencia respiratoria se encuentra elevada (polipnea restrictiva).
- En casos severos puede presentarse insu ciencia respiratoria con aleteo nasal, cianosis y respiración
a boca abierta.

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- La mayoría de los pacientes presentan algún grado de disnea y el tratamiento inicial gira en torno a
la estabilización y el tratamiento de urgencia.

El manejo de URGENCIA respiratoria debe:

- Debe ser gradual, poco invasivo en un inicio debido a que los pacientes manejados de forma agresiva se
pueden descompensar y fallecer a no ser que la evaluación primaria ABCD determine el requerimiento de
soporte vital avanzado.
- Administrar oxígeno por la vía menos estresante posible: Jaula de oxígeno, mascara de oxígeno, etc.
- Es importante oxigenar por 20 minutos y establecer la sospecha de efusión pleural por inspección del patrón
respiratorio (patrón asincrónico, paradojal con un componente abdominal marcado y disincrónico con
respecto al tórax.
- En el caso de contar con equipo de ultrasonogra a se recomienda la realización de una evaluación rápida del
tórax VETBLUE para con rmar la presencia de efusión pleural al observarse la presencia de contenido
anecoico, según la experiencia del operador se puede realizar además la con rmación de la masa
mediastinal craneal.
- Se debe realizar toracocéntesis de urgencia solo con la sospecha de efusión pleural basta para intentarla. Se
debe realizar craneal a la costilla en el séptimo / octavo espacio intercostal en la union condrocostal.
- Se puede realizar con el paciente despierto / sedado / anestesiado dependiente de la tolerancia del
paciente.
- Se debe posicionar al paciente en decúbito esternal.
- Se debe extraer todo el liquido posible del tórax para mejorar la expansión pulmonar.
- Se debe remitir liquido para examen de laboratorio y realizar el diagnóstico de nitivo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de nitivo se establece mediante la visualización de una masa en el tórax craneal + una
citología de la masa (o liquido de efusión) que con rme la presencia de células linfoblásticas
neoplásicas.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES:

RADIOGRAFIA DE TORAX:

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- Se debe evitar la sobremanipulación al momento de la toma de radiografía, debido a que algunas

posiciones pueden aumentar la angustia respiratoria y generar un empeoramiento de la
insu ciencia respiratoria.
- Muchas veces con una vista LL basta para establecer la sospecha de posible masa mediastinal
craneal.
- La radiografía de tórax permite ver signos de efecto masa, pero no logra ver la masa como tal.
- Los signos radiográ cos de masa mediastinal craneal son: desplazamiento dorsal de la tráquea,
desplazamiento caudal de la bifurcación traqueal y perdida de la silueta cardiaca.
- También se debe buscar la presencia de derrame pleural o edema pulmonar post toracocéntesis.

ECOGRAFIA DE TORAX:
- Permite la visualización directa de una masa altamente vascularizada al Doppler con un patrón
ecogra co heterogéneo.
- Tiene alta sensibilidad para la detección de derrame pleural.
- Permite la realización de la toracocéntesis, citología mediante aspiración con aguja na o incluso la
toma de biopsia percutánea en el caso de ser necesaria.

IDENTIFICACIÓN DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS:

- El linfoma es un tumor que se caracteriza por ser exfoliativo, lo que facilita el diagnóstico mediante
citología, pero en algunos casos que la citología sea negativa se puede considerar la realización de
biopsia.
- La citología se puede realizar del líquido de efusión y así eventualmente evitar la punción directa de
la masa en el caso que sea negativo se podría realizar la punción de la masa torácica bajo guía de
Ecogra a Doppler y bajo anestesia.
- En el caso que la ecogra a guiada sea negativa se puede tomar una biopsia, esta se puede realizar
por guía ecográ ca de forma percutánea mediante pistola tipo tru - cut.

Características MORFOLÓGICAS de las células

Los linfocitos se aprecian de tamaño mediano a

grande (alto grado) se caracterizan por un aumento
variable de la relación núcleo:citoplasma, citoplasma
escaso a moderado, con baso lia de moderada a
intensa y, en ocasiones, vacuolas. Los núcleos son
redondos, dentados o irregulares, en su mayoría de
ubicación excéntrica con cromatina gruesa a
namente granular. Los nucléolos varían de únicos a
múltiples, redondos a angulares, centrales a
periféricos y prominentes. También se pueden
observar macronucleolos y marcada anisonucleólisis.
Células binucleadas y células multinucleadas raras.

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ANÁLISIS DEL LIQUIDO DE EFUSIÓN:

- El líquido es un exudado aséptico con una alta cantidad de proteínas y células.

- Prueba de Rivalta (+).
- Glucosa del líquido similar a la de la sangre.
- Color: generalmente rosado / hemático. También se puede asociar a efusión quilosa (lechosa).
- Células: alta cantidad de linfocitos con características neoplásicas ya mencionadas.
- Cultivo de efusión: Negativo.

ESTADIFICACIÓN:

- Se deben considerar la evaluación vistos en la clase de etapi cación del linfoma.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

- Otras masas mediastinales: Timoma (se da en gatos de mayor edad, tiende a ser mas crónica y
larvada, generalmente se da en gatos FeLV negativos y tiene sindrome paraneoplásico característico
alopecia), neoplasias broncopulmonares.
- Peritonitis infecciosa felina: A veces las lesiones piogranulomatosas se podrían confundir con
lesiones tumorales, pero la citología de estas no deberían haber linfoblastos neoplásico, sino mas
bien se encuentra una in amación aséptica con predominio de macrófagos y neutró los. El liquido
pleural es amarillo, lante, rico en proteínas y bajo en células.
- Piotórax: Las características macroscópicas de este liquido son bien características, aspecto
grumoso, de color amarillo, grisáceo o verde, de muy mal olor. La citología es purulenta supurativa
con una gran cantidad de polimorfonuclerares neutró os con signos degenerativos y bacterias
intracitoplasmática, el cultivo tiende a ser positivo. Las masas se podrían confundir con lesiones
neumónicas consolidadas o abscesos pulmonares.
- Insu ciencia cardiaca es una de las cuasas más comunes de efusión pleural en gatos. Si bien es más
prevalente en gatos senior (pero se presenta en gatos de todas las edades), a veces se da en
ausencia de soplo, dentro de los factores de riesgo esta la uidoterapia endovenosa o el uso de
acetato de metilprednisolona.
- Lesiones granulomatosas: Mycobacteriosis (Complejo Mycobacterium tuberculosos o
Mycobacterias no tuberculosas), Criptococosis, Sporothricosis, Toxoplasmosis, Ehrlichiosis.

FACTORES PRONÓSTICOS:

SUBESTAPIFICACIÓN:

- Los gatos con linfoma que están con síntomas de enfermedad se clasi can como linfoma en
subestadio "b", mientras que los gatos que son asintomáticos tienen linfoma en subestadio "a".
- La mayoría de los pacientes con linfoma que afecta sitios viscerales se encuentran en el subestadio
b, mientras que aquellos con linfoma que afecta la cavidad nasal y otros sitios extraganglionares no
viscerales generalmente se clasi can en el subestadio a.

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- En un estudio, los gatos con linfoma en subestadio b tuvieron una mediana de supervivencia de 3,5
meses en comparación con 9,5 meses para los gatos con linfoma en subestadio a.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

- El factor pronóstico más comúnmente citado para un gato con linfoma (en cualquier sitio) es la
respuesta al tratamiento. Si bien esto parece intuitivamente obvio, no es cierto para todos los
cánceres.
- En un estudio de 90 gatos, aquellos que alcanzaron la remisión completa tuvieron una mediana de
supervivencia de 8,3 meses en comparación con 7 semanas si lograron una remisión parcial o no
respondieron al tratamiento.

INFECCION PROGRESIVA POR FELV

- Gatos con antígeno FeLV y los pacientes con linfoma tienen más probabilidades de ser más jóvenes
al momento del diagnóstico y que la ubicación anatómica del linfoma sea mediastínico.
- Un gato con antigenemia FeLV tiene menos probabilidades de sobrevivir a largo plazo,
posiblemente debido al desarrollo de otras enfermedades además del linfoma.
- En un estudio, tanto la duración de la remisión (4 semanas versus 5 meses) como la supervivencia (5
semanas versus 6 meses) fueron más cortas para los gatos con linfoma y FeLV que para los gatos
con linfoma no complicado por FeLV.

GRADO TUMORAL:

- Aunque el foco de esta clase no es el linfoma GI, es interesante hablar sobre el impacto que el
grado de este subtipo ha tenido en los estudios de pronóstico.
- La mayoría, si no todos, los gatos con linfoma de "bajo grado" tienen inmunofenotipo de células T.
- La mayoría de los linfomas nasales en gatos se derivan de células B y es por eso que tienen el mejor
pronóstico que cualquier linfoma extraganglionar en gatos.
- La mayoría de los gatos tratados no están inmunofenotipados (solo a 3/97 gatos en un estudio
retrospectivo multiinstitucional de linfoma nasal felino y a 0/110 gatos con linfoma extranodal se les
realizó inmunofenotipo), no es posible probar del todo esta hipótesis.
- Aunque sólo sea para avanzar en nuestro conocimiento sobre el linfoma en gatos, todas las
muestras de linfoma deben inmunofenotipi carse y clasi carse histológicamente.

OTROS:

- El uso de doxorrubicina como parte del protocolo de tratamiento que conduce a una remisión más
prolongada, y una alta fracción proliferativa de las células tumorales de los gatos que conduce a
tiempos de supervivencia más prolongados.
- Algunos autores señalan que el uso previo de corticoides (antes de iniciar la quimioterapia) podría
producir una peor respuesta al tratamiento quimioterápico.
- Un pequeño estudio encontró que las elevaciones de la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) se
asociaron con un mal pronóstico, lo que re eja el mismo efecto de los niveles séricos de LDH en
pacientes con linfoma humano, pero esta prueba ahora rara vez se incluye en los per les de química
sérica veterinaria.

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TRATAMIENTO:

- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de el manejo inicial.

- Muchas veces la disnea no se logra corregir del todo con la toracocéntesis, debido a que la masa
genera ocupación pleura y di cultad respiratoria, por lo tanto, se necesita la citoreducción de la
masa lo antes posible.
- No se recomienda el uso de corticoides como monoterapia.
- Se debe realizar un protocolo que considere el uso de múltiples fármacos de manera conjunta.
Siempre se debe considerar una terapia sistémica para el linfoma debido a que siempre se debe
suponer la presencia de células en los múltiples tejidos linfoides, por lo tanto la cirugía no debe ser
considerada en el linfoma mediastinal.

¿Cuándo considerar la CIRUGÍA en el tratamiento del linfoma?

Se debe considerar en el caso de tumores que al ser removidos mejoren la funcionalidad del gato, por ejemplo:
tumores intestinales que generen obstrucción intestinal, tumores de la medula espinal que produzcan
paraplejía, tumores de las vías respiratorias como traquea que al ser retiradas mejore la respiración.

- La radioterapia tampoco mejora la sobrevida de los linfomas mediastinales y debido a la cercanía

con estructuras vitales como aorta, corazón, pulmones, vías respiratorias bajas que pueden ser
afectadas por la radiación.

¿Cuándo considerar la RADIOTERAPIA en el tratamiento del linfoma?

Se debe considerar en el caso de tumores del sistema nervioso central.

A continuación se mostrarán algunos de los protocolos más usados en pacientes con linfoma
mediastinal (no recedivante).

PROTOCOLO COP:

1. Vincristina 0,7 mg/m2. IV

2. Ciclofosfamida 250 mg/m2. IV o PO
3. Prednisolona 2 mg/Kg cada 24 horas por 14 días, luego 1 mg/Kg cada 48 horas.

PROTOCOLO DE INDUCCIÓN (lo ideal es de nir el tiempo según se logre la remisión completa la cual
debe evaluarse entre la semana 4 - 8).

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana

Agente
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Vincristina X X X X X X X X

Ciclofosfamida X X X

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PROTOCOLO DE MANTENCIÓN: Duración variable de 6 meses a 1 año.

- Vincristina IV cada 3 semanas.
- Ciclofosfamida PO cada 3 semanas.
- Prednisolona 1 mg/Kg cada 48 - 72 horas.

PROTOCOLO CHOP

1. Vincristina 0,7 mg/m2. IV

2. Ciclofosfamida 250 mg/m2. IV o PO
3. Doxorrubicina 1 mg/Kg o 25 mg /m2. IV
4. Prednisolona 2 mg/Kg/dia semana 1; 1,5 mg/Kg días semana 2; 1 mg/Kg/dia semana tres, luego
0,5 mg/Kg/dia PO.

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana

Agente
1 2 3 4 6 7 8 9

Vincristina X X X X

Ciclofosfamida X X

Doxorrubicina X X

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana

Agente
11 13 15 17 19 21 23 25

Vincristina X X X X

Ciclofosfamida X X

Doxorrubicina X X

PRONÓSTICO:

- El pronóstico se analizará en base a un estudio multiinstitucional retrospectivo. Se revisaron los

registros de gatos con signos clínicos asociados con una masa mediastínica y linfoma con rmado
citológicamente/histológicamente de 5 centros de referencia del Reino Unido (1998-2010).
- La respuesta al tratamiento, la supervivencia y los indicadores de pronóstico se evaluaron en gatos
tratados con datos de seguimiento. Se revisaron cincuenta y cinco casos.
- La edad media fue de 3 años (rango, 0,5-12 años); 12 gatos (21,8%) eran siameses; y la proporción
de machos a hembras fue de 3,2:1,0.
- Cinco gatos fueron positivos para FeLV y dos fueron positivos para inmunode ciencia felina.
- Se evaluó la respuesta a la quimioterapia y la supervivencia en 38 gatos.
- La respuesta general fue del 94,7 %; las tasas de respuesta completa (CR) y parcial (PR) no di rieron
signi cativamente entre los protocolos: COP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona) (n = 26, CR
61,5 %, PR 34,0 %); Madison–Wisconsin (MW) (n = 12, CR 66,7 %, PR 25,0 %).
- La supervivencia media general fue de 373 días (rango, 20–2015 días) (COP 484 días [rango, 20–980
días]; MW 211 días [rango, 24–2015 días] [P = 0,892]).

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- Los gatos que lograron remisión completa sobrevivieron más tiempo (980 días frente a 42 días para
PR; P = 0,032).
- La edad, la raza, el sexo, la localización (mediastínica frente a mediastínica más otros sitios), el
estado retroviral y el tratamiento previo con glucocorticoides no afectaron la respuesta ni la
supervivencia.
- Los casos de linfoma mediastínico felino respondieron con frecuencia a la quimioterapia con
tiempos de supervivencia duraderos, en particular en los gatos que lograron una RC.

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BIBLIOGRAFIA:

- Economu, L., Stell, A., O’Neill, D. G., Scho eld, I., Stevens, K., & Brodbelt, D. (2020). Incidence and risk factors for
feline lymphoma in UK primary care practice. The Journal Of Small Animal Practice/Journal Of Small Animal
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- Guzera M, Cian F, Leo C, et al. The use of ow cytometry for immunophenotyping lymphoproliferative disorders
in cats: a retrospective study of 19 cases. Vet Comp Oncol 2016; 14: 40–51.
- Martini V, Bernardi S, Marelli P, Cozzi M, Comazzi S. Flow cytometry for feline lymphoma: a retrospective study
regarding pre-analytical factors possibly affecting the quality of samples. Journal of Feline Medicine and
Surgery. 2018;20(6):494-501. doi:10.1177/1098612X17717175
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