E S E CAMU DE MOÑITOS
Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033038 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 10:04:16 a. m. Historia No: 1068739782
TRIAGE
MOTIVO DE CONSULTA DE URGENCIA
DESCRIPCIÓN DE LA URGENCIA TENGO FIEBRE Y ME DUELE EL CUERPO
OBSERVACIONES O ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
LIBRE PACIENTE MASCULINO QUE INGRESA A URGENCIA CON CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE E
VOLUCION CARACTERISTIO EN FIENRE CUANTIFICADA EN 38 MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
SIGNOS VITALES TRIAGE
FC 90 - Lat/Min
FR 18 - Res/Min
TA 00 - Mm/Hg
TALLA 104 - CM
PESO 17 - KG
IMC 15.72
TEMP 37 - ºC
GLASGOW 15/15
SpO2 99
DIAGNOSTICO CIE10
DIAGNOSTICO PRINCIPAL- CIE10 A90X - FIEBRE DEL DENGUE [DENGUE CLASICO]
TRIAGE 3. AMARILLO - URGENCIA NO VITAL
DESTINO PACIENTE OB
PLAN
PLAN DE TRATAMIENTO OBSERVACION
500CCSSN
HEMOGRAMA
SEROLOGIA PARA DENGUE
Firma
Nombre JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA
Registro No. 03/08/2023
Creado Por: JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA Impreso Por: JULIANA HERAZO COGOLLO
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Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033039 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 10:09:07 a. m. Historia No: 1068739782
ORDENES MEDICAS
PLAN
ORDEN MED 1 ACETAMINOFEN 9CC
ORDEN MED 2 HEMOGRAMA
ORDEN MED 3 SEROLOGIA PARA DENGUE
Firma
Nombre JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA
Registro No. 03/08/2023
Creado Por: JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA Impreso Por: JULIANA HERAZO COGOLLO
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Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033040 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 10:10:04 a. m. Historia No: 1068739782
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA DE URGENCIA
DESCRIPCIÓN DE LA URGENCIA TENGO FIEBRE Y ME DUELE EL CUERPO
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL. PACIENTE MASCULINO QUE INGRESA A URGENCIA CON CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE E
VOLUCION CARACTERISTIO EN FIENRE CUANTIFICADA EN 38 MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
REVISION POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES NIEGA FIEBRE,ESCALOFRIOS,MALESTAR,PERDIDA DE PESO
CABEZA Y CUELLO NIEGA CEFALEA,OTORRINO NORMAL
SISTEMA CARDIO RESPIRATORIO NIEGA TOS,DISNEA,DOLOR TORAXICO,HEMOPTISIS
SISTEMA GASTROINTESTINAL NIEGA ANOREXIA,VOMITO,PIROSIS,ESTREÑIMIENTO,COLICO
SISTEMA GENITOURINARIO NIEGA DOLOR LUMBAR,POLIURIA,DISURIA,HEMATURIA
SISTEMA LOCOMOTOR NIEGA DOLOR ARTICULAR,LIMITACION PARA LA MOVILIDAD
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NIEGA TRASTORNOS SENSITIVOS,MOTORES Y PSIQUIATRICO
PIEL Y ANEXOS NIEGA PETEQUIAS,ERUPCIONES,PRURITO,CAMBIOS EN PIEL
ANTECEDENTES FAMILIARES
-LIBRE- Sin datos de importancia
ANTECEDENTES PERSONALES
ALÉRGICOS Sin datos de importancia
TRAUMÁTICOS Sin datos de importancia
QUIRÚRGICOS Sin datos de importancia
PATOLÓGICOS Sin datos de importancia
HÁBITOS Sin datos de importancia
TRANSFUSIONALES Sin datos de importancia
FARMACOLOGICOS: Sin datos de importancia
ALIMENTARIOS: Sin datos de importancia
TOXICOS Sin datos de importancia
EXAMEN FÍSICO
TA 00 - Mm/Hg
FC 90 - Lat/Min
FR 18 - Res/Min
TEMP 38.9 - ºC
PESO 17 - KG
TALLA 104 - CM
IMC 15.72
SpO2 99
PERÍMETRO ABDOMINAL(CM): 1
ASPECTO GENERAL Consciente,orientado en buen estado general
CABEZA Y CUELLO Normocefalo,pinral,mucosas humedas y rosadas,
CORAZÓN Ruidos cardiacos ritmicos no soplo
PULMÓN Murmullo vesicular presente, no ruidos agregados
MAMAS SIMETRICAS,NO SECRECIONES,NO MASAS
TORÁX Simetrico, sin tiraje
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Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033040 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 10:10:04 a. m. Historia No: 1068739782
ABDOMEN Blando,depresible,no signos peritoneales
GENITOURINARIO Normoconfigurado
EXTREMIDADES Simetricas,no edema,pulsos presentes
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Sin deficit aparente, fuerza muscular conservada
PIEL Y FANELAS Aspecto normal, Turgencia normal, sin Maculas
SINTOMATICO RESPIRATORIO 2- No
DIAGNOSTICO CIE10
DIAGNOSTICO PRINCIPAL- CIE10 A90X - FIEBRE DEL DENGUE [DENGUE CLASICO]
PLAN
PLAN DE TRATAMIENTO VOM
Firma
Nombre JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA
Registro No. 03/08/2023
Creado Por: JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA Impreso Por: JULIANA HERAZO COGOLLO
martes, 16 de abril de 2024 Página 4 de 7
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Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033052 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 11:49:43 a. m. Historia No: 1068739782
NOTAS DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA
ASUNTO Fecha: 24/03/24 Hora: 10:04 Turno:CORRIDO
NOTA DE ENFERMERIA INGRESA PACIENTE MASCULINO MENOR DE EDAD DE 4 AÑOS AL SERVICIO DE URGENCIA
QUE AL SALUDO MANIFIESTA TENGO FIEBRE Y MEDUELE EL UERPO CONCIENTE CAMINANDO
POR SUS PROPIOS MEDIOS EN CONPAÑIA DEL FAMILIAR ...............................
TOMAN SIGNOS VITALES ............................................
FRECUENCIA CARDIACA DE 90 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 RESPIRACION POR MINUTO
TRMP 38.9 GRADO
PESO 17KG
TALLA 104CM
SATURACION 99%
10:04
SE PASA PACIENTE AL CONSULTORIO MEDICO DONDE ES VALORADO POR EL DOCTOR DE
TURNO JOSE AFREDO HERNANDEZ QUIEN REVISA EXAMEN FISICI Y ORDENA POR ESCRITO
.............................................
ACETAMINOFEN 9CC ENVASADO EN JERINGA DE 10CC
10:09
SE PASA PACIENTE A SALA DE PROSEDIMIENTO Y SE REALISA ASEPSIA CONTORUNTAS DE
ALGODÓN Y ALCOHOL Y SE FIJA TORNIQUETE Y SE CANALISA CON ABOCAT 24 Y SE
INTALA QUEPO EN LA SOLUCION
10:10
SE PÁSA PACIENTE A SALA DE OBSERVASION TRANQUILO SIN CONPLICASION EN
CONPAÑIA DEL FAMILIAR A SU UNIDAD …
11:00
SE REALIS RONDA DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN LA UNIDAD SIN CONPLICASION EN
CONPAÑIA DEL FAMILIAR …………………
12:00
SE REALIS RONDA DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN LA UNIDAD SIN CONPLICASION EN
CONPAÑIA DEL FAMILIAR …………………
13:28
SE PASA PACIENTE AL CONSULTORIO MEDICO DONDE ES REVALORADO POR EL DOCTOR
JOSE ALFREDO HERNANDEZ QUIEN ORDENA ALTA POR MEJORIA CLINICA Y
RECOMENDASIONES DADAS SE PASA PACIENTYE A SALA DE PROSEDIMIENTO Y SE
DESCANALISA Y SALE CAM´PINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN CONPAÑIA DEL
FAMILIAR
CON SIGNOS VITALES …………………………
FRECUENCIA CARDIACA DE 90 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 RESPIRACION POR MINUTO
TRMP 38.9 GRADO
PESO 17KG
TALLA 104CM
SATURACION 99%
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martes, 16 de abril de 2024 Página 5 de 7
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Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033052 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 11:49:43 a. m. Historia No: 1068739782
Firma
Nombre JOSE DAVID GOMEZ
Registro No.
Creado Por: JOSE DAVID GOMEZ Impreso Por: JULIANA HERAZO COGOLLO
martes, 16 de abril de 2024 Página 6 de 7
E S E CAMU DE MOÑITOS
Nit: 812003455-7
CARRA 3 N° 23 C -11 - TEL: 7608517
Paciente LOPEZ BURGOS YEINER ENRIQUE Documento de Identidad RC-1068739782
Sexo Masculino Fecha Nacimiento 01/11/2019 Edad 4
Nivel NivelEducativo Etnia
Direccion Empresa MUTUAL SER
Ocupacion Grupo Poblacional
Acompañante Telefono Acompañante
Admision 2317878 Folio 2033076 Evento 2884196 Fecha Hora 24/03/2024 1:28:51 p. m. Historia No: 1068739782
EVOLUCION DE URGENCIAS
EVOLUCION URGENCIA
FECHA 24/03/2024 - DD/MM/AAAA
EVOLUCION DENGUE IgG/IgM /NS1 POSITIVO-POSITIVO
- LEUCOCITOS: 2.200 - Linfocitos: 46 - Eosinofilos: 2 - Monocitos: 2 - Basofilos: 1 - Granulocitos:
49 - Hematocrito: 37.1 - Recuento de Plaquetas: 102.000 - Hemoglobina: 12.2 - VCM: 83.5 -
HCM: 27.5 - CHCM: 32.9
PACIENTE MASCULINO CON CUADRI CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTEEN
FIEBRE PERSISTENTE, EL CUAL SE LE REALIZA SEROLOGIA PARA DENGUE POSITIVA Y
HEMOGRAMA CON LEUCOPENIA (2200) Y TROMBOCITOPENIA ( 102.000 ) Y SE DE JA EN
CONTEXTO DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA PO LO QUE SE DECIDE REMITIR A HOSPITAL
DE MEJOR NIVEL PARA VALORACION POR PEDIATRIA.
PLAN.
PLAN: REMISION
TAPON VENOSO
SSN500CC
VALORACION POR PEDIATRIA
Firma
Nombre JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA
Registro No. 03/08/2023
Creado Por: JOSE ALFREDO HERNANDEZ ROMAÑA Impreso Por: JULIANA HERAZO COGOLLO
martes, 16 de abril de 2024 Página 7 de 7
