UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ESPACIO DE APRENDIZAJE ENFERMERIA Y SALUD FAMILIAR I
II PAC-2023
HISTORIA DE SALUD DE LA EMBARAZADA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo: Cinthia Sarai Rivera Fecha de nacimiento:
Rodriguez _05_/_12_/__2005__
No. de expediente: Edad: 18 años
0820-2005-00228
Estado Civil: Ocupación: Ama Escolaridad: Primaria
Relación estable de casa completa
Procedencia: Cantarranas Residencia actual La
esperanza, joyos de
Carballo
Fuente de información: Hospital escuela Confidencialidad
Universitario
Historia elaborada por: Ana Leurinda, Astrid Valle, Melissa
Bernhard
II. CAUSA DE LA CONSULTA (Que le molesta ,porque ha venido a consulta)
___Dolor de vientre similar al periodo
__________________________________________________________
III. PROBLEMA ACTUAL (Información más detallada, recuento cronológico de síntomas y
episodios significativos que aparecen antes del problema actual, descripción completa del
estado actual del problema, resumen de todos los aspectos positivos y negativos del
problema)
_____Asistio a consulta por dolor en el vientre al hospital san Felipe del cual fue remitida
a la sala de emergencia del hospital escuela universitario (materno infantil )el dia 11 de
septiembre por la presenta de feto en posición pélvica y presenta una infeccion por
candidiasis ella fue ingresada con dos unidades de sangre para la cesarea
PERFIL DEL PACIENTE
Estilo de vida:
-Escolaridad: Primaria completa
-Idioma: Español
-Trabajo: Ama de casa
-Composición familiar: Vive con los suegros y su pareja.
-Hábitos: alimentación Saludable,animo positivo
-Relaciones interpersonales: Poco sociable
Medio ambiente:
-Clase de vivienda Casa de adobes, color azul, piso de tierra y estufa de gas
-Disponibilidad de servicios básicos No tiene tiene energía eléctrica.
Día típico:
Comenta que se levanta a las 6:00 am, lava platos, hace tortillas después arregla la cocina,
su cuarto y luego le ayuda a la suegra a arreglar la sala y lava la ropa sucia, comenta que
después de hacer el aseo en la casa sale a buscar frutas, se da un baño y sigue a realizar la
cena y se acuesta a las 8:00pm
IV. ANTESEDENTES PERSONALES
A. Antecedentes Ginecológicos:
-Menarquia A los 12 años
-Historia menstrual (Periodicidad, cantidad, duración del periodo menstrual):
Periodo irregular-dura 3 dias-poca cantidad
-FUR: 16 /12/22
-Historia sexual (Edad de inicio, número de parejas, orientación sexual):
17 años- 1 pareja- no quiere orientación sexual.
-Uso de anticonceptivos:
-Citología vaginal (Fecha de ultima citología y resultado):
No se ha practicado nunca una citología
-Historia de esterilidad:
Ninguna
-Antecedentes de ITS (tipo, manejo terapéutico, tratamiento a la pareja):
Candidiasis,tratamiento en ovulos se le dio un método de barrera.
-Climaterio: ________________________________________________________
B. Antecedentes Obstétricos:
-G: 00 _P_00_A_00__C_00_
-No de recién nacidos, vivos: __00__
- No óbitos: ____00___
- No muertos en la primera semana: ____00___
- No muertos después de la primera semana: __00___
-Embarazos ectópicos: __00___
-Enfermedades propias y asociadas al embarazo (Tipo y manejo terapéutico):
Ninguna
-Fecha de su último parto: ninguna
- Complicaciones en el ultimo parto: ninguno
-Fecha de su ultimo aborto: 00
- Lugar donde se le atendieron sus partos: _______________________________
C. Antecedentes Patológicos:
-Enfermedades respiratorias: faringitis, laringitis_____, amigdalitis_____,
bronquitis_____, asma______, TBC_____, neumonías________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-Enfermedades Cardio vasculares: hipertensión arterial _____ hipotensión
arterial____ Trombopatias:
_____________________________________________
- Cardiopatías: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
-Enfermedades endocrinas: diabetes______, hipotiroidismo______,
hipertiroidismos ______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Enfermedades del sistema renal: infecciones_____, cálculos______ otros:
___________________________________________________________________
-Accidentes: traumas encéfalo- craneal___________________________________
___________________________________________________________________
-Problemas musculo esquelético: artritis_____, fracturas Ninguna
___________________________________________________________________
-Cirugías ( Tipo , fechas y resultados): Ninguna
-Alergias por alimentos: Ninguna
-Alergias por medicamentos: Ninguna
-Epidemiológicas: ITS_____, TBC_____, Hepatitis, Malaria_____
___________________________________________________________________
-Antecedentes de Transfusiones (tipo y fechas):
Ninguna no se ha realizado transfusiones
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
-Enfermedades heredo familiares (Madre, Padre, Tíos, abuelos):
Ninguna
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- Causa de muerte de los padres:
Padres aun vivos
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VI. INFORMACION SOBRE LA REVISION DE SISTEMAS
Revisión de sistemas Examen físico
Signos vitales: T: P: R:
P/A: 120/70 Peso: Talla:150 cm
Estado General
Paciente femenino, presenta una actitud
positiva y con una estado de animo muy
estable.
Cabeza
Al observar a la paciente no se encontró
ninguna anomalía
Cara
No se observan manchas
Ojos
Al observar presenta estrabismo Fue operada a los 12 años en el Hospital
san felipe
Nariz y Senos Paranasales
No presenta malestar en los senos
paranasales, ni en la nariz
Oídos
Orejas pequeñas,no presenta molestia
Cavidad Oral
No tiene faltante ninguna pieza de dental y
tampoco se observa caries
Cuello
Tamaño mediano, presenta dolor leve
Tórax: (Corazón, mamas y pulmones)
Corazón normal
Mamas con crecimiento por las gladulas
mamarias
Pulmones se escucha normal sin ninguna
anomalía
Gastro Intestinal
Presenta gases
Vomito a la hora de comer
Genito Urinario
Presenta ganas de orinar muchas veces al
dia dado al embarazo
Musculo Esquelético
Presenta malestar en los pies al caminar
mucho
Sistema Nervioso
No presenta ninguna molestia
Hematopoyético Otros
Endocrino
Piel
Presenta estrías en el área del abdomen
VII. EXAMEN OBSTETRICO
Inspección:se observan estrías, la línea alba,ombligo normal ,
Medición: Altura de fondo uterino 28 cm
Palpación:
Maniobras de Leopold:
-1 situacion longitudinal
-2 posicion se encuentra al lado derecho
-3 No se encontraba en cajado
-4 presentacion pelviana
Auscultación:
La FCF 150 latidos
VIII. EXÁMENES DE LABORATORIO (Análisis e interpretación de exámenes de
laboratorio anteriores)
Exámenes químicos
Tiempo de coagulación
Ultrasonido obstétrico
Hemodinamia materno fetal
IX. DIAGNOSTICOS
Diagnóstico de gestación y paridad
Es primigesta
Diagnóstico de edad gestacional
Embarazo de 39 ¼ semanas de gestación
Diagnóstico de la fecha probable de parto
23 -09-23 pero dado a su diagnostico de presentación pélvica se le inducirá el
Parto por medio de cesárea el día 14 -09-23
Diagnóstico de colocación, estado y crecimiento fetal
Longitudinal
Presentación pelviana
Lado derecho
Crecimiento normal peso aproximadamente 2290g
Diagnóstico de patologías
Ninguna patología
Definición del riesgos perinatal
El la madre podría presentar infecciones, laceraciones cervico uterinas y perinatales,
incontinencia urinaria y fecal, perdida sanguínea post cesárea.
En el feto compresión del cordón umbilical, prolapso de cordón, hipoxia fetal, alcalemia,
muerte fetal
X. PROBLEMAS ENCONTRADOS
Ansiedad (00146)
Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208)
Temor (00148)
Riesgo de infección 00004
XI. PLAN
Conducta Diagnostica :
Conducta Terapéutica:
Calcio mas vitamina D 1 cada dia V.O
Prenatales 1 cada dia V.O
Conducta Educativa:
Se le enseño a la madre a tener una dieta mas balanceada
Se le aconsejo interactuar con su bebe y crear un vinculo.
Conducta de Remisión:
En espera de de una cesarea por motivos de la presentación de la bebe
XII. EVALUACION Y SEGUIMIENTO
XIII. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Diagnósticos Objetivos/ Intervencione Principio Evaluación
de Resultados s científico
Enfermería
Ansiedad r/c cambio Autocontrol de la -Asesoramiento
en el estado de ansiedad
−Disminución de la
salud (parto) m/p
ansiedad
preocupación
creciente −Terapia de
relajación simple
Temor r/c la falta de -Autocontrol del −Potenciación de la
familiaridad con la miedo seguridad
experiencia (parto)
−Apoyo emocional
m/p informes de
inquietud e informes
de intranquilidad
Riesgo de infección r/c -Control del riesgo −Control de
procedimientos infecciones
invasivos -Estado materno: −Protección contra las
durante el parto infecciones
Disponibilidad para -obtener un cuidado -charlas sobre el
mejorar el proceso de mejor del bebe y la cuidado y alimentación
maternidad r/c madre de la madre y él bebe
Expresa el deseo de
mejorar el estilo de
vida prenatal.
