MURCOMICOSIS
SINONIMIA (semejanza)
Ficomicosis
Es una de las enfermedades de humanos y animales ocasionadas por hongos
oportunistas, muy difundidos en la naturaleza, de la clase Glomeromycetes
(Zygomycetes), que comprenden dos grupos del orden Mucorales y Entomophthorales,
los cuales dan lugar a mucormicosis y entomoftoromicosis, respectivamente.
Mucormicosis
Generalidades.
• Micosis que se origina por hongos oportunistas del orden Mucorales,
principalmente Rhizopus, Lichtheimia (Absidia), Mucor y Rhizomucor.
• Es cosmopolita y poco frecuente. Puede tener presentaciones rinocerebral,
pulmonar, gastrointestinal, cutánea o diseminada. Causa trombosis y es de
evolución aguda, por lo general mortal.
Epidemiologia.
• Es cosmopolita, los microorganismos se aíslan en todo el mundo sin importar
datos geográficos o climatológicos. Aún no han sido determinadas con precisión
las características epidemiológicas de los hongos, porque en un porcentaje alto
de los pacientes no se llevan a cabo cultivos.
• Hay pocas series en niños; predomina en prematuros de bajo peso al nacer,
grupo en el cual la mortalidad es de 72%.
• Se encuentra en 8% de las necropsias de sujetos con leucemia y en 2% de las
de receptores de trasplante de médula ósea.
• No muestra vínculo con la ocupación ni existe transmisión de una persona a otra
Factores de predisposición.
• Diabetes mellitus
• neoplasias hematológicas (leucemias)
• alteraciones en el sistema de la transferrina
• quemaduras extensas
• Trasplantes
• uso de drogas por vía intravenosa
• glucocorticoides en grandes dosis
• terapia con deferoxamina y, a largo plazo
• traumatismos
• cirrosis hepática
• insuficiencia renal (que prolonga la circulación en el torrente sanguíneo de
complejos de hierro) o talasemia, así como empleo de vendas, esparadrapos,
abatelenguas e hisopos contaminados.
Etiopatogenia.
Las esporas se adquieren por inhalación en un ambiente cerrado (excavaciones,
construcciones o los sitios con sistemas de ventilación contaminados) o pueden aspirarse
a partir de una localización rinocerebral y miden 3-11 μm de diámetro, lo suficientemente
pequeñas para evadir los mecanismos de defensa de las vías respiratorias superiores;
también pueden penetrar al tubo digestivo por ingestión, y a las mucosas por traumatismos,
por infecciones previas recientes, o se relaciona con quimioterapia
• Es ocasionada por Glomeromycetes (antes Zygomycetes), grupo de hongos
aerobios y filamentosos, muy difundidos y saprofitos de suelos húmedos con alto
contenido de nitrógeno y alimentos como el pan y vegetales en descomposición
• Los que actúan como patógenos son termotolerantes; pueden formar parte de la
flora gastrointestinal y genitourinaria, en cuyo caso modifican su estructura
• La clasificación e identificación se basan en su estado anamorfo
• Rhizopus oryzae (R. arrhizus) tiene predilección por individuos diabéticos
cetoacidóticos, dado que en estas condiciones el hierro unido a proteínas como la
transferrina se separa de éstas y queda en forma libre, de modo que el hongo puede
aprovecharlo; además, presenta crecimiento óptimo a 39 °C en pH ácido, en medio
con alto contenido de glucosa y tiene un activo sistema enzimático cetorreductasa
Inmunología.
• La primera línea de defensa contra la infección la constituye el epitelio
ciliado de los bronquios, que protege contra las esporangiosporas que se
inhalan, mientras que la segunda línea de defensa son los macrófagos
alveolares, células mononucleares y neutrófilos, que lisan las
esporangiosporas que logran evadir la primera barrera, reconociéndolas
mediante receptores tipo Toll-2
Clasificación de mucorales
Forma clínica y agentes causales de mucomicosis
Forma clínica, agente causal y factores de predisposición.
Periodo de incubación.
• Se desconoce y se cree que es breve
Cuadro clínico.
• En general, es una enfermedad aguda y mortal; casi nunca se
diagnostica en vida. El síntoma más común es la fiebre (51%) aun
durante antibioticoterapia.
Manifestación clínica.
• Las manifestaciones clínicas dependen de la vía de entrada del hongo y
de la enfermedad predisponente, pero desde el punto de vista
morfológico casi siempre se observan datos característicos como
isquemia y necrosis
Se distinguen las siguientes presentaciones clínicas:
1. Rinocerebral (39%),
2. Pulmonar (24%),
3. Gastrointestinal (3%),
4. Cutánea (19%)
5. Y el resto son formas menos comunes como cerebral primaria, renal,
localizada a otros órganos sólidos y diseminada.
A nivel rinocerebral
• La modalidad rinocerebral se inicia en el paladar, la faringe o los
senos paranasales y se extiende por contigüidad o por grandes
vasos y nervios.
• En las alas y el tabique nasales, así como en las mejillas, al principio se
observan pequeñas zonas de necrosis de color rojizo o negro, que luego
aumentan de tamaño
• En ocasiones se presenta sensación de opresión sobre la cara,
congestión nasal, cefalea, hipersensibilidad dental, alteraciones
olfatorias, rinosinusitis o pansinusitis con secreción nasal
sanguinolenta y celulitis periorbitaria y en ocasiones existen
manifestaciones auriculares y auditivas.
• Después quedan fístulas o úlceras que abarcan la piel, el tejido celular
subcutáneo y partes blandas, incluso con perforación del tabique nasal
y del velo del paladar
• Afecta el V y VII pares craneales. En 50% de los pacientes aparecen
úlceras necróticas durante los tres primeros días de la infección
En los ojos veremos:
En los ojos, la invasión se manifiesta por rotura de la placa cribiforme del etmoides y
se manifiesta edema palpebral, celulitis orbitaria, abscesos periorbitarios y
subperiósticos, oftalmoplejía, ptosis, proptosis, dolor en la órbita, limitación de
los movimientos oculares, midriasis, fijación de la pupila y alteraciones visuales
e incluso pérdida de la visión
El examen de fondo de ojo revela dilatación de la vena retiniana, trombosis arterial e
hifas en el humor vítreo. Se debe sospechar afección pulmonar simultánea
cuando se encuentra tos seca constante e intensa
Afección en el SNC
La afección al sistema nervioso central (SNC) ocurre por invasión a través de los
senos cavernosos y causa abscesos epidurales, subdurales y, en ocasiones,
trombosis del seno sagital (rara vez se observan datos meníngeos); puede haber
cefalalgia y sobrevienen obnubilación, letargo, delirio, coma y muerte en 3 a 10 días
A nivel pulmonar.
La forma pulmonar es rara, sólo se han descrito 88 casos, asociada con pacientes
neutropénicos, con leucemias, linfomas o síndromes mielodisplásicos; por lo general se
presenta con fiebre que no cede a pesar de tratamientos antimicrobianos de amplio
espectro.
En ocasiones da manifestaciones de bronquitis, bronconeumonía, embolia o
cavitación pulmonar, con frote y dolor pleural, así como tos con esputo
hemoptoico secundario a necrosis del parénquima pulmonar
A nivel Renal
La forma renal es excepcional; se sospecha en presencia de dolor en flanco, fiebre y
piuria estéril, sin respuesta a antibioticoterapia.
A nivel cutáneo.
La modalidad cutánea es rara; se observa tanto en pacientes con alteraciones inmunitarias
como en aquellos con inmunidad normal; se presenta en las mujeres que se someten a
colocación de prótesis mamarias, en quienes sufren quemaduras cutáneas, y en recién
nacidos prematuros, así como en sitios de inyecciones y de catéteres, en heridas por
accidentes automovilísticos, y bajo vendajes o adhesivos contaminados
En 70% se encuentra el antecedente de una herida cutánea y se relaciona con
inmunodeficiencia (67%), en especial diabetes, hemopatías y SIDA.
Afecta la piel y el tejido celular subcutáneo, y se manifiesta por pústulas, ulceraciones,
nódulos, lesiones necróticas (65%) o infartos cutáneos que en ocasiones adoptan una
forma en “ojo de toro”
Diseminada
Son poco frecuente pero generan grandes ataques al estado general, isquemia intestinal,
neumonía y datos de abdomen agudo secundario y pueden ocurrir infartos en diferentes
órganos. En los pacientes sometidos a diálisis se menciona el peritonitis, infecciones
traqueales, mediastinales, cardiacas, otitis, síndrome de vena cava superior.
Estudio micológico
El cultivo solo da positivo en 30% de las muestras y se hace por medio de biopsia o
desbridamiento del tejido, el examen directo se efectúa en esputo, mucosa nasal, tejido
necrótico, liquido de lavado bronco alveolar, aspirado de senos paranasales, etc.
Datos de laboratorio
No existen estudios serológicos específicos; se tienen estudios caseros tipo prueba de
enzimoinmunoanálisis de absorción. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite
el análisis de los ácidos nucleicos
Estudios de imagen
La tomografía computarizada
Diagnostico diferencial
Rinoescleroma, linfomas, micobacteriosis cutánea ulcerosa, aspergilosis pulmonar
amebiasis o infarto intestinal y úlcera gástrica. En presentaciones cutáneas, con edema
hemorrágico agudo de la infancia, pioderma gangrenoso ampolloso, eritema multiforme,
hemangioma hemosiderótico targetoide, síndrome de Lyell, enfermedad de Behçet
Complicaciones
INFECCIÓN BACTERIANA O POR CANDIDA AGREGADA
Tratamiento
Debe iniciarse de inmediato luego del diagnóstico; se enfoca por lo regular en tratar la
enfermedad subyacente, en particular control de diabetes y de acidosis, y suspensión de los
tratamientos con deferoxamina cuando sea el caso. El tratamiento quirúrgico debe ser
enérgico y
oportuno, por eso la decisión de cuánto tejido quitar es crucial, dado que la intervención
quirúrgica junto con el tratamiento médico da un índice de curación de 50 a 85%; en
cambio, las
probabilidades de recuperación en leucémicos son mínimas. El fármaco básico es la
anfotericina B 1 a 1.5 mg/kg/día. Se toleran mejor la anfotericina B liposomal, con dosis de
más de 3 a 5 mg/kg/día durante 8 a 10 semanas. En formas pulmonares se han empleado
nebulizaciones de anfotericina, 50 mg/día o resección quirúrgica con instilación
intrapulmonar posoperatoria del fármaco.
También se emplea ketoconazol, 400 mg; fluconazol, 150 a 400 mg, o itraconazol, 200 mg
al día, para el control posterior de la enfermedad
Pronostico
Es muy ominoso; la mayoría de los enfermos fallece; en pacientes con neoplasias de la
sangre la mortalidad es de 64%; en las formas pulmonares es de 50 a 70%, y se incrementa
hasta 95% ante
infección sistémica
ASPERGILOSIS
Micosis de animales y humanos causadas por hongos oportunistas del género Aspergillus,
en especial A. fumigatus, A. niger y A. fl avus, que causan 95% de las infecciones.
Datos epidemiológicos
Enfermedad cosmopolita y rara. Afecta a cualquier grupo de edad o étnico, y a ambos
sexos; predomina en varones adultos; 12% de los aspergilomas se ha visto en tuberculosos
curados, pacientes con bronquiectasias y personas con cavitaciones por histoplasmosis. Los
factores predisponentes son neutropenia; desnutrición, antecedente de absceso hepático
amebiano; alcohol, crónico; carcinomas pulmonares; uso de antibióticos de amplio
espectro, no está clara su
relación con el consumo de marihuana; leucemia aguda, y trasplantes de órganos, en
especial de médula ósea (20 a 40%), aunque en éstos ha disminuido por el uso de
ciclosporina A.
Los hongos del género Aspergillus están muy difundidos y son oportunistas que viven
como saprofitos en el suelo, vegetales en descomposición, cualquier tipo de materia
orgánica, como pintura fresca, alimentos enlatados abiertos o ricos en carbohidratos,
especias deshidratadas, ropa vieja, recipientes con agua sin usar, reactivos químicos,
paredes de refrigeradores, sistemas de ventilación, cuartos de hospital, bolsas de diálisis e
incluso lentes de contacto blandas .
Es factible que se introduzca por otras vías, como inoculación directa de la córnea
(queratitis), el tejido celular subcutáneo (micetoma) o la sangre en usuarios de drogas por
vía intravenosa, en prótesis valvulares o por catéteres arteriales y, de modo reciente,
mediante la inyección epidural o paraespinal de metilprednisolona contaminada.
Patogenia
La inmunidad innata tiene una función fundamental, siendo los macrófagos la primera línea
de defensa contra los conidios. Cuando existe una disfunción de estas células, las esporas
germinan y producen hifas. Dicho proceso activa la vía de complemento, con quimiotaxis
de neutrófilos, y destrucción celular, mediante radicales libres de oxígeno y por inhibición
en el desarrollo de conidios, por medio de mecanismos mediados por lactoferrina
Cuadro Clinico
Se desconoce cuánto dura el periodo de incubación. Las aspergilosis se clasifican en
primarias y secundarias, y pueden generar enfermedades localizadas o sistémicas Sin
embargo, el espectro de manifestaciones clínicas es muy amplio: infección de senos
paranasales, broncopulmonar alérgica, aspergiloma, pulmonar crónica, infección del SNC
(meningitis), invasiva, fungemia, ocular, endocarditis y miocarditis, otomicosis,
gastrointestinal, hepática, esplénica, en receptores de trasplantes de órganos sólidos
(corazón y pulmón), invasiva en pacientes con SIDA, pulmonar invasiva en recién nacidos
y formas cutáneas. Las infecciones de senos paranasales pueden ser sólo colonización o
varían de modalidades benignas a invasivas; la presentación nasoorbitaria afecta por lo
regular los senos etmoidal y maxilar; se manifiesta por edema unilateral periorbitario,
proptosis e inflamación
En la presentación broncopulmonar hay accesos constantes de tos productiva que puede
llegar a la hemoptisis, así como disnea, fiebre, escalofríos y malestar general. En caso de
bronquitis
muco membranosa, los síntomas son más crónicos e intensos, con esputo gelatinoso y
hemoptoico; casi nunca aparece sinusitis. En la forma invasiva pulmonar aguda la
mortalidad es de 95%.
En el aspergiloma los síntomas son similares, con malestar general, fatiga, anorexia,
cefalalgia, rinorrea y pérdida de peso, pero la hemoptisis es más importante. En pacientes
inmunodeprimidos, a partir de este sitio se produce una infección diseminada
La modalidad neumónica o invasiva se ha observado relacionada con neoplasias
hematológicas, trasplantes y antecedente de absceso hepático amebiano. Rara vez puede
originarse a partir de
una infección gastrointestinal o cutánea primaria. Lo más común es la invasión cerebral,
con edema y eritema nasales, epistaxis, necrosis de cornetes, proptosis, visión borrosa,
hipertensión endocraneana, abscesos y meningitis aguda rápidamente mortal; se presenta en
neutropénicos, vinculada a enfermedades malignas de la sangre, en receptores de trasplante
o en los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica.
Las lesiones en la piel pueden ser primarias o secundarias. Las primeras aparecen en sitios
de inserción de catéteres, por inoculación traumática, vendajes oclusivos, intervención
quirúrgica o quemaduras. La colonización de quemaduras dificulta la cicatrización y puede
causar necrosis
Las lesiones en la piel secundarias o por diseminación hematógena tienen una puerta de
entrada pulmonar o son extensión de una cavidad, como los senos paranasales. En
receptores de trasplante y en sujetos con SIDA se encuentran formas diseminadas casi
siempre hacia órganos
sólidos.
Estudio micológico
El diagnóstico se demuestra mediante resultados positivos en el examen directo, la biopsia
y el cultivo. Un resultado positivo en un cultivo no es patognomónico de enfermedad, y
debe interpretarse con mucha cautela, en especial cuando la muestra se obtiene de la
superficie cutánea (en cuyo caso se corrobora el diagnóstico con tres aislados positivos
consecutivos); es necesario obtener varias colonias o varios aislados positivos
Datos de laboratorio
En atópicos se encuentra respuesta positiva a la intradermorreacción con antígenos
aspergilares. En la forma pulmonar hay cristales de oxalato de calcio (cristales de Charcott-
Leyden) en el esputo y abundantes eosinófilos.
Las formas alérgicas pueden encontrarse títulos altos de IgE, así como eosinofilia; las
concentraciones de IgE muestran aumentos y decrementos durante las exacerbaciones y las
remisiones.
- LCR
- ELISA
Estudios de imagen
Las radiografías son de mucha utilidad. En las modalidades alérgicas existen infiltrados
transitorios y fibrosis
Diagnostico diferencial
Neoplasias, quiste hidatídico, tuberculoma, hematoma intracavitario, actinomicosis,
nocardiosis, seudallescheriasis broncopulmonar, histoplasmomas o bola fúngica. En
lesiones cutáneas, con ectima gangrenoso, eritema nudoso, lepra, criptococosis, zigomicosis
cutáneas (fi gura 22-4), micobacteriosis y blastomicosis.
Complicaciones
Se relaciona con tuberculosis, cáncer, sarcoidosis, bronquiectasias o zigomicosis; en
modalidades diseminadas, con sepsis.
