Artículo de Revisión
[Link]
DOI: 10.25237/revchilanestv53n2-17
Dolor en pacientes con enfermedad renal crónica,
¿Qué analgésicos indicar y cuáles no?
Pain in patients with Chronic Kidney Disease,
which analgesics should be indicated and which should not?
Melisa Reyes L.1, Eduardo Vega P.1, Tania Contreras L.1, Paula León S.1, María Francisca Elgueta L.1,*
1
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
Responsabilidades Éticas: Conflictos de interés: ninguno.
Fecha de recepción: 21 de noviembre de 2023 / Fecha de aceptación: 16 de diciembre de 2023
Abstract
The prevalence of chronic non-cancer pain in Chile corresponds to 34.7%, which increases in the population with Chronic Kidney Disease, with
implications for people’s quality of life. The pharmacodynamics and pharmacokinetics of some analgesics are altered in this population with risk
of adverse effects, so the stage of the disease, type of pain, intensity of pain and routes of administration must be taken into consideration. This
review aims to define which analgesics are recommended for use, which ones not to use and ideally to avoid in Chronic Kidney Disease.
Key words: Chronic pain, chronic kidney disease, analgesia, opioids.
RESUMEN
La prevalencia de dolor crónico no oncológico en Chile corresponde al 34,7%, la cual aumenta en la población con Enfermedad Renal Crónica,
con implicancias en la calidad de vida de las personas. La farmacodinamia y farmacocinética de algunos analgésicos se ve alterada en esta po-
blación con riesgo de efectos adversos, por lo que hay que tener en consideración la etapa de la enfermedad, tipo de dolor, intensidad de este y
vías de administración. Esta revisión tiene por objetivo definir qué analgésicos están recomendados para uso, cuáles no usar e idealmente evitar
en Enfermedad Renal Crónica.
Palabras clave: Dolor crónico, enfermedad renal crónica, analgesia, opioides.
Introducción cia de dolor crónico en pacientes con ERC, no se asocia con la
edad, sexo o raza.
E
n Chile, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud El dolor crónico en la ERC es una patología habitualmente
2016-2017, el 3,2% de la población vive con enfermedad subdiagnosticada y subtratada, asociándose a una peor calidad
renal crónica (ERC) en etapas 3a-5 (Tabla 1)[1],[2]. Con- de vida, insomnio y síntomas depresivos[8]. Uno de los instru-
siderando que la prevalencia de dolor crónico no oncológico mentos de autorreporte frecuentemente utilizados para evaluar
en Chile corresponde al 34,7%[3] es interesante conocer que los síntomas comunes en pacientes con ERC en diálisis, es la
esta cifra aumenta hasta 60% en la subpoblación de pacientes escala Edmonton Symptom Assessment System-Revised: Renal
sometidos a diálisis[4],[5], llegando hasta 73% para el dolor (ESAS-r: Renal)[9], haciendo especial énfasis en la detección de
agudo[6],[7]. Es importante mencionar que esta alta prevalen- dolor mediante su cuantificación y la localización.
panchielgueta@[Link]
*ORCID: [Link]
ISSN: 0716-4076
94 Rev. Chil. Anest. 2024; 53 (2): 94-99
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Tabla 1. Categorías de enfermedad renal crónica según velocidad de filtración glomerular[2]
Categoría de VFG en ERC VFG (mL/min/1,73 m2) Término
G1 ≥ 90 Normal
G2 60 - 89 Levemente disminuida
G3a 45 - 59 Leve a moderadamente disminuida
G3b 30 - 44 Moderada a severamente disminuida
G4 15 - 29 Severamente disminuida
G5 < 15 Falla renal
VFG: Velocidad de Filtración Glomerular; ERC: Enfermedad Renal Crónica; G1-5: grado 1-5.
Tabla 2. Causas de dolor crónico en ERC
Asociada a la enfermedad renal Enfermedad poliquística renal
Amiloidosis
Calcifilaxis
Asociado a comorbilidades Musculoesquelético Artrosis
Osteoporosis
Síndrome de piernas inquietas
Osteodistrofia renal
Osteomielitis
Isquémico Enfermedad vascular periférica
Vasculitis
Neuropático Síndrome del túnel del carpo
Neuropatía diabética periférica
Asociado a diálisis Hemodiálisis Cefalea
Calambres
Neuropatía isquémica por fístulas arterio-
venosas
Infección de catéter venoso central
Peritoneo-diálisis Dolor por distensión abdominal
Dolor lumbar
Peritonitis
Causas de dolor en ERC mixto) y su intensidad.
• Preferir la ruta oral o transdérmica y evitar la vía intravenosa
Existen múltiples causas de dolor crónico en pacientes con para brindar una mayor seguridad del tratamiento y dismi-
ERC, pudiendo estar asociadas a la causa de la falla renal, co- nuir el potencial abuso de fármacos.
morbilidades, o a la diálisis. La principal causa de dolor en la • Al indicar fármacos de forma horaria, hay que considerar
ERC es de origen musculoesquelético[10],[11] (Tabla 2). que algunos medicamentos son eliminados mediante la diá-
lisis, por lo que se convendría indicarlos posterior a esta (ej.
Tratamiento multidisciplinario gabapentinoides).
• Los fármacos de liberación prolongada no están recomen-
El tratamiento del dolor crónico debe contemplar un mane- dados para pacientes con VFG < 30 ml/min/1,73m2.
jo multidisciplinario considerando la farmacoterapia, psicotera- • No existen estudios sobre la seguridad de uso prolongado
pia, kinesioterapia, terapia ocupacional y la realización de pro- de analgésicos y adyuvantes en población con ERC, por lo
cedimientos intervencionales si correspondiese[11],[12],[13]. que deben ser constantemente evaluados en su eficacia y
perfil de seguridad.
Manejo farmacológico
¿Qué fármacos no debemos usar en la ERC?
Existen principios básicos del manejo farmacológico de do-
lor crónico y algunas consideraciones especiales a tener en esta Algunos analgésicos deben ser evitados en los pacientes
población[8],[11]: con ERC debido a la alteración de su farmacocinética y farma-
• Al planificar un esquema analgésico se debe conocer la eta- codinamia sumado al riesgo de toxicidad por su acumulación.
pa de la ERC, el tipo del dolor (nociceptivo, neuropático o Se presentan en la Tabla 3[8],[12].
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Tabla 3. Fármacos contraindicados en ERC
Fármaco Efectos adversos reportados
AINEs: incluyendo los COX2 selectivos Renal: Disminución aguda de la VFG, hipertensión, hiperkalemia
Gastrointestinales: Úlceras, hemorragia digestiva alta
Cardiovasculares: Trombosis, eventos isquémicos
Morfina Mioclonías
Acumulación de dos metabolitos activos (M3G y M6G) y depresión del sistema nervioso central
y respiratorio
Depresión respiratoria
Muerte
Codeína Hipotensión
Disminución del clearance de eliminación con potencial acumulación de metabolitos tóxicos y
depresión del sistema nervioso central y respiratorio
Muerte
Tapentadol Disminución del clearance de eliminación del metabolito (tapentadol-O-glucuronido). Uso no
recomendado con clearence de creatinina < 30ml/min
Meperidina Mioclonías
Alteración estado mental
Prolongación del metabolito normeperidina asociado a convulsiones
AINES: antiinflamatorios no esteroidales; COX: ciclooxigenasa; VFG: velocidad de filtración glomerular; M3G: Morfina 3 glucuronido y M6G:
Morfina 6 glucuronido.
*AINEs: No hay ninguna dosis de AINEs que se considere segura en pacientes con VFG disminuida. Los AINEs tópicos proporcionan alivio
eficaz del dolor sin los efectos sistémicos de los AINES orales en la ERC. Se podría considerar el uso de AINES en ERC etapa 5, con extrema
precaución, adecuada indicación y por un período de tiempo acotado, teniendo en cuenta la función renal residual y evitando el uso de otros
fármacos nefrotóxicos simultáneamente[8],[10],[11].
Fármacos que se pueden utilizar en ERC en pacientes con ERC etapa 5, disminuyéndola al 50%. Existe
el riesgo de prolongación de QT por lo que se debe considerar
1. Paracetamol[8],[10],[11],[14],[15] realizar un electrocardiograma previo a su uso y de seguimiento
Es un antipirético y analgésico. Su mecanismo de acción es en 2-4 semanas de iniciado el tratamiento con este opioide.
poco claro. Se piensa que es un inhibidor de la ciclooxigena- - Dosis habitual: Iniciar con 1-2 mg cada 12 a 24 h vía oral.
sa, especialmente sobre COX3 en el sistema nervioso central.
Tendría posible interacción con receptores NMDA, vías sero- Fentanyl[8],[10],[12]
toninérgicas y receptores cannabinoides. Su metabolismo es Es un opioide sintético potente de vida media corta. Su me-
hepático por el citocromo P450 y menos del 5% del fármaco canismo de acción es por agonismo del receptor µ. Es metabo-
es excretado sin cambios por el riñón. Es removido por la hemo- lizado por el hígado, sin metabolitos activos. Su excreción es
diálisis, pero no por la peritoneodiálisis. En pacientes con ERC principalmente hepática, con 5%-10% de excreción renal. No
no requiere ajuste de dosis, ya que es seguro independiente de es removido por la hemodiálisis. Es un fármaco seguro inde-
la VFG. pendiente de la VFG por lo que no requiere ajuste de dosis. De
- Dosis habitual: 500 mg - 1g cada 6-8 h vía oral o endove- todas formas, como margen de seguridad se debiese considerar
noso. No superar 3-4 g diarios en pacientes con función una reducción al 75% de la dosis en pacientes con VFG 10-50
hepática normal y 2 g en daño hepático crónico. ml/min y una reducción al 50% en pacientes con VFG menor de
10 ml/min o en diálisis. Tener siempre en cuenta que el fentanyl
2. Opioides fuertes actúa rápido y deja de actuar rápido, generando muy rápida-
Con respecto al uso de opioides, es preferible el uso de mente tolerancia.
opioides fuertes en dosis bajas por sobre el uso de opioides - Dosis habituales en pacientes que necesitan terapia prolon-
débiles por su riesgo de acumulación[8],[11]. gada con opioides: Iniciar parche transdérmico en dosis de
12 ug/h transdérmico cada 72 h.
Metadona[8],[11],[13]
Es un opioide sintético. Actúa como agonista del receptor Buprenorfina[8],[11],[17]
µ, antagonista del receptor NMDA e inhibidor de recaptura de Opioide semisintético potente. Es un agonista parcial µ y
monoaminas, por lo que podría ser también eficaz en el manejo antagonista del receptor κ. Tiene metabolismo hepático, siendo
del dolor neuropático. Tiene metabolismo hepático y excreción la norbuprenorfina su metabolito activo. Su excreción es prin-
principalmente gastrointestinal, con 20% de excreción renal. cipalmente gastrointestinal, con 10%-30% de excreción renal
En pacientes anúricos, la excreción es 100% gastrointestinal. sin cambios. No es removida por la hemodiálisis. Es segura in-
Sus metabolitos no se acumulan en la ERC. La hemodiálisis no dependiente de la VFG no requiriéndose ajuste de dosis.
disminuye significativamente sus niveles plasmáticos, no requi- - Dosis habitual: Iniciar con un parche transdérmico de 5 ug/h
riéndose dosis adicionales post diálisis. Se debe ajustar la dosis cada 7 días.
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3. Gabapentinoides analgésica, antiinflamatoria y antidepresiva. Es un antagonista
del receptor NMDA principalmente. Sin embargo, también ejer-
Pregabalina y Gabapentina[8],[10],[11],[12],[13],[14] ce efectos sobre receptores opioides, noradrenérgicos, colinér-
Son fármacos análogos del neurotransmisor ácido gamma- gicos, nicotínicos y muscarínicos. Su metabolismo es hepático,
aminobutírico (GABA), que actúan bloqueando los canales produciendo dos metabolitos, siendo la norketamina su meta-
calcio voltaje dependiente inhibiendo la liberación de múlti- bolito activo. Los metabolitos son excretados por vía renal y son
ples neurotransmisores (ej. sustancia P, glutamato, aspartato, removidos parcialmente con la diálisis. Es un fármaco seguro
péptido relacionado con el gen de la calcitonina), sin tener ac- en la ERC por lo que no requiere ajuste de dosis. Es útil para el
ción sobre los receptores GABA. No son metabolizados y su manejo de dolor neuropático refractario a fármacos de primera
excreción renal no tiene cambios. Ambos son removidos con la y segunda línea.
hemodiálisis por lo que, se recomienda administrar la dosis del - Dosis habitual:
día de la diálisis posterior a esta (Ej: gabapentina 200-300 mg · Oral: 0,5 mg/kg cada 8-12 h.
postdiálisis). Estos fármacos son utilizados como primera línea · Subcutánea: 0,05-0,15 mg/kg por hora hasta por 7 días.
para el manejo del dolor neuropático, siendo útiles también · Endovenosa en bolo: 0,15-0,25 mg/kg.
para el manejo del prurito asociado a la uremia. Requieren ajus- · Endovenosa en infusión: 0,15-0,5mg/kg/h.
te de dosis por riesgo de neurotoxicidad y lesión renal aguda se-
cundaria a rabdomiolisis. Idealmente iniciar con dosis bajas (Ej:
pregabalina 25 mg/día, gabapentina 100 mg/día) e ir ajustando Fármacos que es ideal evitar en ERC
según tolerancia y eficacia. Algunos autores recomiendan dosis
más conservadoras, pudiendo espaciar su uso día por medio Hay fármacos con limitada información para su uso en la
(Tabla 4). ERC. Si bien existen recomendaciones de ajuste de dosis para
cada etapa de ERC, la recomendación más frecuente es la de
4. Antidepresivo evitar su uso.
Amitriptilina[8],[11],[13] 1. Opioides débiles
Antidepresivo tricíclico (ATC) que actúa como inhibidor de Tramadol (acción corta)[8],[10],[11],[12],[16]
la recaptura de noradrenalina y serotonina, además tiene efec- Opioide sintético débil. Es un agonista del receptor μ, e inhi-
to sobre receptores colinérgicos, NMDA y de sodio. Tiene me- bidor de recaptura de serotonina y norepinefrina. Su metabolis-
tabolismo hepático, produciendo múltiples metabolitos, siendo mo es hepático por CYP2D6, produciendo un metabolito activo
de estos sólo la nortriptilina el único activo. La excreción de (M1) y uno inactivo (M2). Su excreción es 90% vía renal (60%
metabolitos es a nivel renal, y no es removido por la hemodiá- como metabolitos, 30% sin cambios), y es removido por la he-
lisis. El uso de ATC en la ERC se reserva para pacientes en que modiálisis. Corresponde a un fármaco controversial en su uso
no han tenido alivio del dolor neuropático con dosis seguras de en la ERC. Suele ser indicado para dolor crónico leve a modera-
gabapentina o pregabalina. Su uso es seguro independiente de do. Dado su eliminación principalmente renal, en los pacientes
la VFG, no requiriendo ajuste de dosis. Se recomienda iniciar con ERC la vida media de eliminación aumenta, con riesgo de
dosis bajas dado el riesgo de efectos adversos anticolinérgicos. acumulación de metabolitos, lo que conlleva a un mayor riesgo
Debemos considerar que la amitriptilina está relativamente con- de convulsiones, depresión respiratoria y síndrome serotoninér-
traindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular, en es- gico. Algunos autores recomiendan evitar su uso sobre todo en
pecial en trastornos de la conducción. la ERC avanzada (etapa 4 y 5), mientras que otros recomiendan
- Dosis habitual: Iniciar con 12,5-25 mg al día vía oral (VO), su uso con precaución y ajuste de dosis. No se recomienda la
hasta dosis máximas de 100-150 mg/d. presentación de liberación prolongada, ya que no ha sido es-
tudiado en ERC y puede presentarse un mayor riesgo de toxici-
5. Ketamina[8],[15] dad.
- Dosis habitual: Tramadol de liberación inmediata 50 - 100
Es un anestésico que en dosis subanestésicas tiene acción mg cada 6 a 8 h VO.
Tabla 4. Dosis máxima de gabapentinoides ajustada por VFG
VFG (ml/min/1,73m2) Dosis máxima recomendada
Pregabalina 30 - 60 150 mg cada 12 h VO
15 - 30 150 mg día VO - día por medio
< 15 75 mg día VO - día por medio
Gabapentina 50 - 80 600 mg cada 8 h VO
30 - 50 300 mg cada 8 h VO
15 - 30 300 mg cada 12 h VO
< 15 300 mg al día VO (post diálisis)
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Tabla 5. Resumen fármacos recomendados en ERC.
Recomendado Uso con precaución No usar
Paracetamol AINEs (incluye COX-2 selectivos)
Fentanyl Tramadol Codeína - Tramadol
Metadona Morfina
Buprenorfina Hidrocodona
Gabapentina Tapentadol
Pregabalina Meperidina
Amitriptilina Duloxetina Duloxetina
Figura 1. Pasos a seguir en manejo de dolor neuropático y nociceptivo.
- Ajuste de dosis: · No es necesario ajustar dosis con VFG > 30 ml/min/1,73m2.
· En la ERC avanzada (VFG <30 mL/min/1,73m2). · Evitar en pacientes con VFG < 30 ml/min/1,73 m2.
· Espaciar dosis cada 12 h.
· Dosis inicial sugerida: 25 mg cada 12 h VO.
· Dosis máxima diaria: 100 mg VO cada 12 h. Conclusión
· Pacientes en diálisis:
· Dosis máxima: 50 mg cada 12 h VO (dosis post diálisis). El 60% de la población con ERC vive con dolor crónico, por
lo que, el conocer sus características y los fármacos seguros
2. Antidepresivos de usar se torna esencial para su adecuado manejo. Además,
debemos considerar el ajuste de dosis correspondiente según la
Duloxetina[13],[18] función renal del paciente. En la Tabla 5 se resumen los fárma-
El mecanismo de acción de la duloxetina es mediante la cos mencionados en esta revisión. En la Figura 1 se resumen los
inhibición de la recaptura noradrenalina y serotonina. Tiene pasos a seguir dependiendo del tipo de dolor.
metabolismo hepático. La excreción de sus metabolitos es re-
nal (70%) y gastrointestinal (20%), y no se elimina importan-
temente con hemodiálisis. Es un fármaco útil en el manejo del Referencias
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