PUERPERIO

Periodo después del parto durante el cual hay cambios anatómicos

y fisiológicos inducidos por el embarazo regresan al estado no
gestacional. Dura enre 4-6 semanas. Se puede dividir en:

 Puerperio temprano (precoz o inmediato). Primeras 24 hrs

 Puerperio mediato. Del segundo al séptimo día
 Puerperio tardío (remoto). Va desde el octavo dia hasta el
final de la semana 6 (42 dias)

El epitelio vaginal refleja estado hipoestrogenico, no prolifera hasta

las 4-6 semnas los pacientes que tienen parto vaginal deben ser
instrudias en paractica de ejercicios de KEGEL.

Peso de útero:

- 1 semana después, 500 gr

- 2 semanas después, 300 gr
- 4 semanas, la involucion se completa y el útero pesa casi
100 gr

La lactancia favorece la involucion uterina debido a la estimulación

de la liberación de oxitocina

Desgarro de Emmet. Orificio externo no recupera por completo su

apariencia pregravida, permanecienco algo mas amplio y
típicamente las depresiones endocervicales en el sitio de las
laceraciones se vuelven permanentes.

Evolución de loquios:

 Loquios rojos. Primeros días después del parto, hay sangre suficiente, por eso el color rojo
 Loquios serosos (3-4 dias), los loquios se tornan progresivamente de color pálido
 Loquios alba (después de casi el decimo dia) debido a una mezcla de leucocitos y un contenido reducido de liquidos,
los loquios toman un color blanco o amarillento claro

La duración por promedio de la secreción local es de 24-26 dias. La presencia de mmalolientes sugiere proceso de
endometritis.

cualquier episodio depresivo prolongado durante o mas o después del embarazo debe recibir atención urgente

HEMORRAGIA POSPARTO

Perdida de sangre ≥ 1000 ml o perdida de sangre con signos y síntomas de hipovolemia dentro de las primeras 24 hrs
posparto

HPP Persistente. Hemorragia en curso de al menos 1000 ml dentro de las primeras 24 hrs posparto refrectaria al tx de
primera línea (uterotónicos)

8% de mortalidad materna en países desarrollados, 20% en vias de desarrollo

Los estados con más defunciones son: Edo de Mexico (77), Chiapas (57), Veracruz (48), Jalisco (46) y Guerrero (42)

60% de la HPP no tiene factores de riesgo identificables:

- Factores de riesgo bajo: embarazo con feto único, <4 embarazos previos, útero sin incisiones previas y ausencia de
historia de HPP
 - Factores de riesgo medio: cesare a previa o una incisión uterina previa, >2 embarazos previos, gestación multiple,
miomatosis de grandes elementos, corioamnitis, uso de sulfato de magnesio y uso prolongado de oxitocina
- Factores de riesgo alto: acretismo placentario, hematocrito <30%, sangrado vaginal al ingreso, defectos en la
coagulación ya conocidos, antecedente de HPP y signos vitales anormales (taquicardia e hipotensión)

El mecanismo principa para prevenir el sangrado excesivo es la

contracción uterina.

Atonia uterina es la causa más común de HPP (≈70%), pero los

traumatismo del tracto genital (aceraciones cervicales y
vaginales), la ruptura uterina, retención de tejido placentario y
trastornos de coagulación materna, también son causas.

Se recomienda realizar rutinariamente estimación cuantitativa

(pesar gasas, compresas, pañales y demás textiles) en sangrado
posparto.

Se revisará cada 30 min las primeras 2 hrs de puerperio, luego cada 4

hrs y 8 hrs de acuerdo a su evolución.

Atonia uterina

Los FR para atonia son:

- Sobredistension uterina
- Trabajo de parto prolongado
- Corioamnionitis
- Preeclampsia
- Antecedente de parto prolongado
- Relajantes uterinos (B miméticos, sulfato de Mg o inhibidores
de canales de Ca

En posparto inmediato con sangrado transvaginal abundante y

constante, de aspecto rojo rutilante (brillante), útero flácido con una
respuesta nula o pobre a estimulación manual

Prevencion

Tamizaje para anemia y se recomienda tratarla ( Hb igual o menor a

11 g/dl).

Manejo activo del 3er periodo de parto 

- uterotónicos (después de exteriozacio de hombro anterior de

RN). Se recomienda oxitocina (10 UI IV o IM) como 1ª elección
en posparto. Carbetocina 1ª elección en situaciones
especiales (sobredistension uterina [polihidramnios,
embarazo de alto orden o macrosomía fetal], trabajo de parto
prolongado y en px que por patología preexistente requieren
restricción hídrica [cardiopatía, nefropatía y/o preeclampsia-
eclampsia])
- Tracción de cordon umbilical
- Masaje uterino.
 Solo en caso de HPP con sospecha de retención de tejido placentario, se
sugiere realizar revisión manual de cavidad uterina siempre con sedacion
o analgesia obstétrica previa información a px.

Dx  clínico

HPP pueden no aparece hasta que ocurra perdida sanguínea que exceda
un 25% del volumen sanguíneo total (>1500 ml durante el fina del
embarazo)

GPC se
centra manejo HPP por atonia uterina:

1ª línea: uterotónicos IV o IM. La oxitocina debe

considerarse como fármaco de primera elección, cuando
no se utilizo como profilaxis (manejo activo del 3er
periodo).

HPP persistente con profilaxis (oxitocina)  ergonovina

IM. Si no hay ergonovina o está contraindicada (estados
hipertensivos asociados al embarazo), se recomienda
agregar misoprostol sublingual o rectal.

Otra opción en HPP persistente es carbetocina IV (no se

debe utilizar simultaneo con oxitocina).

Se recomienda infusion de 300 mol se SS 0.9% y esperar

5 min para administrar carbetocina, si previamente se
utilizo oxitocina
 Realizar compresión bimanual del segmento uterino de
forma inmediata, para control temporal de HPP.

Reanimación en px con HPP con Hartmann o Ringer

lactato

HPP+preeclampsia-eclampsia  almidones y dextran

HPP grave o masiva  albumina

Acido tranexámico en las primeras 3 hrs del inicio de

evento hemorragico, 1 gr dosis estándar y se puede
repetir 15 min después en caso de persistir

Las hemorragias por traumatismo genital, retención de restos

placentarios, inversión uterina y coagulopatías  tx quirurgico
o de reposición especifica de elementos de la coagulación

Umbral para transfusión de CE 7 g/dl de Hb

SEPSIS MATERNA

Disfunción organica potencialmente mortal, durante embarazo, durante o después del parto, o después de un aborto.

Causas mas frecuentes en embarazo:

- Pielonefritis
- Corioamnitis

En el puerperio:

- Infecciones del tracto genital

- Endometritis

Principales agentes:

- streptococcus del grupo A (pyogenes)

- Escherichia coli
- Staphylococcus aureus

Factores de riesgo:

- Nacimiento por cesarea, obesidad,

nacimiento en casa, estrato socioeconómico bajo, nutrición e higiene precarias, desnutricio, anemia,
inmunosupresión, RPM prolongada, trabajo de parto pretermino, DM, antecedente de infecciones cervicovaginales,
realizar >5 tactos vaginales durante el trabajo de parto, cerclaje cervical, embarazo multiple, laceraciones cervicales
 o vaginales, remoción manual de placenta, retención de restos placentario o membranas fetales, técnicas de
reproducción asistida y parto instrumentado

Según GPC los factores obstétricos de riesgo asociados en la presencia de choque septico:

- Antecedente de preeclampsia
- Hipertnsion arterial crónica
- Embarazo múltiple
- Hemorragia posparto

Para sospecha (tamizaje)  escala omqSOFA (puntaje modificado en obstetricia, para la evaluación rápida de falla organica)

≥2 criterios  sugestivos de sepsis (dx de

disfunción organica), y si hay proceso infeccioso
se confirma dx de sepsis materna y es indicación
de referencia al 2° o 3er nivel:

- Presion arterial ≤ 90 mmHg

- FR ≥ 25 rpm
- Cualquier alteración al estado de
conciencia

Choque septico=criterios clínicos de

sepsis+hipotensión persistente, a pesar de una
reanimación hídrica adecuada

Tx: vasopresores para mantener la presion

arterial media ≥65 mmHg y en caso de estar
disponibles + niveles de acido lactico >2 mmol/L
(18mg/dl)

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Infección del tracto genital ocurrida entre al

amniorrexis y el nacimiento y los 42 dias
posteriores al parto, con la presencia de cualquiera de las manifestaciones clínicas características (dolor, flujo vaginal
anormal o fetido, retardo en la involucion uterina y fiebre)

Padecimiento febril: temperatura ≥38°C por >2 días consecutivos (excluyendo el primer dia posparto) durante los primeros
10 dias posteriores al parto

Etiología: polimicrobina. La invasión en vasos linfáticos en parametrio  linfangitis, celulitis pélvica y posibilidad de
infeccion diseminada por embolos sépticos

La infeccion puerperal se presenta con fiebre y sensibilidad uterina progresivas en los 2-3 dias del posparto.

En caso de estasis pélvica relativa que se combine con bacterias patógenas  tromboflebitis de las venas pélvicas. El cual se
caracteriza por fiebre persistente en espigas por 7-10 dias después del nacimiento. Dx obtenido por exclusión y por la
regresión pronta de la fiebre al iniciar tx con heparina no fraccionada.