Cáncer
cervicouterino
Definición
- Alteración celular en el epitelio del cuello
del útero
- Se manifiesta con lesiones precursora de
lenta y progresiva evolución, que puede
suceder en etapas de displasia leve,
moderada y severa.
- Evolucionan de cáncer in situ (circunscrito
en superficie epitelial) a cáncer invasor,
cuando traspasa la membrana basal.
- >80% carcinoma escamoso
- 10-20% adenocarcinomas.
Epidemiología Mundial
- A nivel mundial es el cuarto tipo de ca. más común en mujeres
- 86% de los casos se presenta en los países en desarrollo.
- Aproximadamente 231,000 muertes por año
- Las zonas de alto riesgo incluyen Sudamérica, Este y Sur de África
y la India.
- Países desarrollados: Detección y el tratamiento oportuno para
lesiones precursoras y lesiones malignas por medio de programas
de detección oportuna (screening).
Epidemiología Mundial Actualizaciòn Globocan
2020
● A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino sigue siendo uno de los canceres
mas comunes entre las mujeres, siendo el cuarto después del cáncer de
mama, colorrectal y pulmón.
● Globocan 2020, estimo que en mundo había aprox. 604,000 nuevos casos de
CaCu, con 342,000 muertes al año.
● Estimando que los casos nuevos y las muertes ocurren en países de ingresos
bajos medianos, donde en esos países es el tercer cáncer mas común entre
las mujeres.
Epidemiología en Chile
- Incidencia 14,6 por cada 100 mil habitantes. (Minsal 2015)
- Cada año se diagnostican cerca de 1279 mujeres con CaCu.
- Aproximadamente 700 muertes por año.
- El 48,4% de las muertes se produce en mujeres entre 35 y 64
años.
- Mortalidad ha disminuido (1990-2012) → 67,28%
Detección temprana y prevención cáncer
cervicouterino
● Cáncer cervicouterino es el resultado poco común pero a largo plazo de una
infección persistente del tracto genital inferior por uno de los 15 tipos
aproximadamente de VPH.
● La infección persistente por VPH denota la presencia del mismo tipo de ADN
de VPH especifico en muestreos repetidos después de 6 a 12 meses.
● De los 604 000 nuevos casos estimados de cáncer de cuello uterino
anualmente en todo el mundo, el VPH 16 y el VPH 18 representan el 71% de
los casos; mientras que los tipos de VPH 31, 33, 45, 52 y 58 representan otro
19% de los casos de cáncer de cuello uterino.
Detección temprana y prevención cáncer
cervicouterino
● Está bien documentado que casi el 90% de las infecciones incidentes por
VPH desaparecen en un período de 2 años desde la adquisición de la
infección y persisten solo en aproximadamente el 10% de las mujeres.
● Es discutible si el virus se elimina por completo o si permanece latente en las
células basales con potencial de reactivación en algunos casos.
Estrategias de prevención y detección temprana
● Vacunación contra VPH.
● Detección de lesiones precancerosas. Aunque la eliminación del cáncer de
cuello uterino es una posibilidad real, la tragedia es que incluso hoy muchos
países de ingresos bajos y medianos carecen de programas de intervención
eficaces.
Estrategias de prevención y detección temprana
● La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha pedido una iniciativa global
para la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud
pública mediante la implementación de la siguiente estrategia de
intervención de triple pilar 90%–70%–90% antes del año 2030.
● el 90% de las niñas completamente vacunadas con dos dosis de la vacuna
contra el VPH a la edad de 15 años;
● El 70% de las mujeres fueron examinadas mediante una prueba de detección
de alto rendimiento a la edad de 35 y 45 años; y
● El 90% de las mujeres detectadas con lesiones cervicales reciben tratamiento
y atención.
Prevención
Minsal 2014 → GARDASIL → 2 dosis.
GARDASIL → VPH 16 Y 18 → 70% CaCu.
VPH 31, 33, 45, 52, 58 → CaCu, ca. ano, vulva o vagina
Prevención secundario mediante detección
temprana
● La detección tiene como objetivo detectar lesiones precancerosas cervicales prevalentes,
como NIC (neoplasia intraepitelial cervical) de alto grado y adenocarcinoma in situ, y tratarlas
eficazmente para prevenir el cáncer invasivo y disminuir las tasas de mortalidad por cáncer
de cuello uterino. Por lo tanto, seguirá siendo una prioridad para la prevención del cáncer de
cuello uterino durante varias décadas.
● Estrategias de detección:
○ Citología convencional (prueba de Papanicolaou)
○ Citología en base líquida (LBC)
○ Pruebas de VPH
○ Inspección visual con ácido acético (IVAA).
Virus Papiloma Humano
- Virus con ADN de doble cadena, de la familia de los
Papovaviridae, incluida en el género Papilomavirus.
- Al menos 200 tipos de VPH han sido identificados
- Infección de piel y superficies mucosas: el ano, la
vagina, la uretra, el cuello uterino, la laringe o la boca.
- Producen verrugas cutáneas, verrugas genitales y
algunos tipos de cáncer en algunos casos.
- Entre el periodo la infección por VPH, la displasia y el
carcinoma invasor puede manifestarse en años o
décadas.
Virus Papiloma Humano
Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC)
Clasificación según genotipos y riesgo de malignidad.
Alto riesgo Bajo riesgo
VPH VPH 6-11-40-42-43-44-54-55-
16-18-31-33-35- 39-45-51-52-56-58-59- 57-61-62-64-69-70-71-72-81-83-
67-68-73-82 84
Factores de riesgo
- Ser mujeres de 25-64 años de edad.
- Inicio relaciones sexuales antes de los 18 años.
- Antecedentes de ITS.
- Infección cérvico vaginal por VPH*.
- Múltiples parejas sexuales (del hombre y de la mujer).
- Tabaquismo.
- Desnutrición.
- Deficiencia de antioxidantes.
- Pacientes de inmunodeficiencias.
Síntomas
- Dolor flanco izquierdo y
derecho
- Lumbalgia
- Estreñimiento
- Dolor durante el coito
- Dolor pélvico
- Pérdida de peso
Signos
- Leucorrea → secreción genital
- Hematuria
- Metrorragia → hemorragia uterina
- Disuria→ dolor al orinar
- Hidronefrosis con IR
- Adenopatías
- Edema pierna
- Anemia
- Aumento tamaño utero
Etapa del cáncer cérvico uterino
● El cáncer de cuello uterino invasivo se propaga por extensión directa al
parametrio, la vagina, el útero y los órganos adyacentes, como la vejiga y el
recto.
● También se propaga a lo largo de los canales linfáticos a los ganglios
linfáticos regionales, a saber, obturador, ilíaco externo, ilíaco interno y de allí a
los ganglios ilíacos comunes y paraaórticos.
● La metástasis a distancia a los pulmones, el hígado y el esqueleto por vía
hematógena es un fenómeno tardío.
Diseminación
- Extensión local
• Parametrios
• Ligamentos útero sacros
• Espacio vésico vaginal y peri rectal
• Órganos vecinos: vagina, vejiga, recto, huesos pélvicos.
- Diseminación linfática
- LN en riesgo: obturadores, iliacos externos, iliacos internos, iliacos
comunes, paraaórticos.
- Diseminación suele ser escalonada.
- Metástasis a distancia
• Poco común, sobretodo si no hay LN afectados
Pulmón, hígado, hueso
Estadificación FIGO
● El cuello uterino fue el primer órgano al que FIGO le asignó un sistema de
estadificación clínica para el cáncer en 1958. Posteriormente siguió la
estadificación patológica (TNM), que se ha utilizado con el fin de documentar
el estado de la enfermedad ganglionar y metastásica. En 2018, el Comité de
Oncología Ginecológica de la FIGO revisó la estadificación para permitir la
opción de los hallazgos clínicos, radiológicos o patológicos, según estén
disponibles, para asignar la etapa. Posteriormente se publicó una corrección
de errores de esta puesta en escena, con algunas modificaciones.
Estadificación FIGO
Clasificación FIGO de CaCu.
Estadios
- I: Tumor confinado al cuello uterino.
- II: Se extiende más allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas.
Afecta la vagina, pero no más allá de ⅔ superiores.
- III: Se extiende a la pared pelviana y/o involucra el tercio inferior de la vagina
y/o causa hidronefrosis o una disfunción renal.
- IV: Se extiende más allá de la pelvis o invade la mucosa de la vejiga y/o
recto.
ESTADIO IA
Se diagnostica carcinoma
sólo con microscopía
ESTADIO IA
IA1 Microinvasion IA2 Microinvasion
Invasión del estroma: Invasión del estroma:
<3mm de profundidad Entre 3 y 5mm de profundidad
<7mm de extensión superficial. <7mm de extensión superficial.
Supervivencia a 5 años: Supervivencia a 5 años:
Con tto. óptimo un 98% Con tto. óptimo un 95%
ESTADIO IB
Carcinoma limitado al
cérvix
Clínicamente visible o
mayor que IA2
ESTADIO IB
IB1 IB2
•Tumor de 4cm o menos •Tumor mayor a 4cm
•Supervivencia a 5 años, con tto. Óptimo de •Supervivencia a 5 años con tto. Óptimo de
85% 75%
ESTADIO II
Carcinoma extendido fuera
del cérvix sin alcanzar la
pared pélvica ni el tercio
inferior de la vagina.
ESTADIO II
IIA IIB
Extensión fuera del cérvix, incluidos los dos Extensión fuera del cérvix, con afección a los
tercios superiores de la vagina sin afección a parametrios sin llegar a la pared pélvica.
parametrios. Supervivencia a 5 años con tto óptimo de 65%
Supervivencia a 5 años con tto óptimo de
75%
ESTADIO III
Extensión hasta la pared pélvica
o 1/3 inferior de la vagina.
Hidronefrosis o riñón no
funcional.
ESTADIO III
IIIA IIIB
Extensión 1/3 inferior de la vagina. El tumor ha crecido hasta la pared pelviana o a
Supervivencia a los 5 años con tto óptimo 30% causado hidronefrosis.
Supervivencia a los 5 años con tto óptimo 30%
ESTADIO IV
IVA IVB
Extensión a la mucosa de la vejiga o recto. Diseminación a órganos distantes.
Supervivencia a los 5 años con tto óptimo 10% Supervivencia a los 5 años con tto óptimo <5%
Diagnóstico
Existen diversos métodos con los cuales se puede detectar la presencia de Ca
cervicouterino
- PAP
- Colposcopía
- Biopsia
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
DEL CÁNCER DE CERVICAL
Enfermedad microinvasiva
Enfermedad invasiva
Enfermedad microinvasiva
● El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 se realiza mediante el examen
microscópico de una muestra de biopsia en cono.
● También se puede realizar a partir de una muestra de histerectomía.
● La profundidad de la invasión no debe ser superior a 3 o 5 mm,
respectivamente, desde la base del epitelio. La dimensión horizontal ya no se
considera en la revisión de 2018 porque no se ha demostrado que afecte la
supervivencia.
● Si los márgenes de la biopsia de cono son positivos para cáncer invasivo, se
asigna al paciente al estadio IB1.
Enfermedad invasiva
● Cuando las lesiones son visibles, una biopsia por punción generalmente
puede ser suficiente para el diagnóstico, pero si no es satisfactoria, puede ser
necesaria una pequeña biopsia con asa o cono.
● La evaluación clínica es el primer paso en la asignación de la estadificación.
La estadificación de FIGO 2018 permite el uso de cualquiera de las
modalidades de imágenes según los recursos disponibles, es decir,
ultrasonido, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM),
tomografía por emisión de positrones (PET), para proporcionar información
adicional sobre el tamaño del tumor y el estado de los ganglios. y
propagación local o sistémica.
● La resonancia magnética es el mejor método de evaluación radiológica de
tumores primarios mayores de 10 mm.
● Se ha demostrado que la ecografía tiene una buena precisión diagnóstica en
manos expertas. La modalidad utilizada para asignar la estadificación debe
tomarse en cuenta para una evaluación futura. Las imágenes pueden
identificar factores pronósticos adicionales que pueden guiar la elección de
la modalidad de tratamiento más adecuada
Enfermedad invasiva
● Para la detección de metástasis ganglionares mayores de 10 mm, la PET-CT
es más precisa que la TC y RM, con resultados falsos negativos en 4 a 15%
de los casos. En áreas con una alta prevalencia de tuberculosis e inflamación,
especialmente áreas endémicas de VIH, los ganglios linfáticos grandes no
son necesariamente metastásicos. El médico puede tomar la decisión
basándose en las imágenes o, cuando sea posible, puede utilizar una
aspiración con aguja fina o una biopsia para excluir metástasis.
Enfermedad invasiva
● Esto es especialmente cierto en etapas avanzadas, donde la evaluación
quirúrgica de los ganglios linfáticos paraaórticos mediante cirugía
mínimamente invasiva o laparotomía puede usarse para adaptar el
tratamiento según la extensión de la enfermedad.
Marcadores Tumorales
➢ Antígenos producidos en respuesta al Ca
➢ No existen específicos para Ca Cu
➢ Pero sí marcadores que lo sugieren
-SCC → Ag cel. escamosas (2,75 ng/ml)
Sensibilidad 16-31% estadío I y/o 90% para IV Escamoso
-CEA → 2,75 ng/ml
-CA125 → 35 U/ml
Mucinoso
-Ca 19.9 → 0-37 U/ml
Manejo del cáncer cervicouterino
● La cirugía es adecuada para las primeras etapas, donde se puede seleccionar
la conización cervical, la histerectomía simple o la histerectomía radical
según el estadio de la enfermedad. En el estadio IVA, casos seleccionados
pueden ser adecuados para la exenteración pélvica.
Tratamientos
Consultorio Médico
-Cauterización
-Criocirugía
Hospital
-Conización
-Histerectomía
-Radiación
-Terapia combinada → Cisplatino → 4h. antes de radioterapia.
Cisplatino junto con 5-fluorouracilo (5-FU) → C/4 semanas
durante la radiación.
Minsal
Tratamiento según etapificación
IA IA1-IA2 IB1-IIA1 IIB2-IVA IVB
Conización. Histerectomía Histerectomía y Radioterapia y Quimioterapia
+ Braquiterapia Quimioterapia +
Braquiterapia ó Concomitante Tto paliativo
Radioterapia Radioterapia y +
Braquiterapia Braquiterapia
Puede haber
quimioterapia
Gestión Imagenológica
● En los países de ingresos bajos y medianos, la mayoría de los pacientes
presentan enfermedad localmente avanzada, donde la cirugía desempeña un
papel limitado.
● Durante las últimas dos décadas, el desarrollo de técnicas sofisticadas de
planificación y administración, y la introducción de tecnología informática e
imágenes han galvanizado la práctica de la radioterapia, lo que ha dado como
resultado mejores resultados clínicos y una menor toxicidad.
● Además de su función curativa, la radioterapia también puede utilizarse como
terapia adyuvante en pacientes operados para prevenir la recurrencia
locorregional, aunque se desaconseja el papel de la “modalidad dual”, y como
terapia paliativa para aliviar los síntomas angustiantes en pacientes con una
enfermedad avanzada incurable.
Radioterapia
- Tratamiento definitivo (con o sin QT)
• Etapas IA-IIA → opción a cirugía, con igual eficacia
• Recomendado en etapas IB2-IIA de mayor volumen (>4-5cm), para evitar RT
después de cirugía
• Etapas IIB-IVA à Radioterapia (c/ BQT) + QT exclusiva
Sobrevida a 5 años + 6% (60 à 66%)
- Tratamiento adyuvante (sin QT)
• c/QT à márgenes (+), LN(+), parametrios(+)
• s/QT à LN(+), tamaño >4-5cm, profundidad estromal >1/3
- Tratamiento paliativo sobre primario o metástasis.
Radioterapia
➢ Dosis → Adyuvante: 45 a 50.4 Gy / 1.8 Gy x fr
→ Definitivo: 45 a 50.4 Gy / 1.8 Gy x fr
Boost parametrios: 5,4 a 14,4 Gy (Dosis total 50,4 - 60 Gy)
Boost LN +: Posibilidad de llegar >60 Gy
Boost con BQT: Dosis total 85 - 90 Gy
Volúmenes de tratamiento
Radioterapia definitiva Radioterapia definitiva con LN (+)
- GTV:: - GTV::
• Útero completo • LN(+)
• Extensión a parametrios, - CTV:
ligamentos y vagina según • LN(+) + 1 cm margen
clínica/imágenes. • Obturadores, iliacos ext y comunes
- CTV: • IIIA y extensión vaginal distal:
• 0.7 a 1 cm margen inguinales
• Considerar 3cm margen a distal • Paraaórticos: según riesgo o LN(+)
- PTV: - PTV:
• CTV + 0.5 - 1.0 cm • CTV + 0.5 - 1.0 cm
Imagenología RM
IIB, extensión a
parametrios
Imagenología RM
Cáncer de cérvix con infiltración
de la pared vesical (flecha), lo
que corresponde con un estadio
IVa.
Simulación
Simulación
- TC cortes 2.5 - 3mm → 5mm
- Llenado Vesical
- Vaciamiento Rectal Dependiente del centro
- MC
- Pcte. Decúbito dorsal
- Almohada
- Brazos al tórax
- Pies juntos/amarrados
- Vacfix, cuña bajo rodillas, apoya torax
Simulación
- Columna simétrica
- Ubicar isocentro
- Marcación piel pcte
- Registros de posición → realizar Tc
** Utilización de BIBIS
Límites!!
- Superior: L5 - S1
- Inferior: agujero obturador
- Lateral: 1,5 -2cm del anillo pélvico
- Anterior: sínfisis púbica
- Posterior: S2-S3
GRUPO NOMBRES TEMA DESARROLLAR
GRUPO 1 DOMENICA BORLANDO Generalidades
GERALDINE SOTO clinica
MANUEL ACEVEDO Clasificación
HERNAN GOMEZ CANCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO
GRUPO 2 JOSE DITZEL Generalidades
VICTORIA GALLARDO clinica
Clasificación
SEBASTIAN MILLAN CANCER DE VAGINA TRATAMIENTO
GRUPO 3 ALVARO SANCHEZ Generalidades
JAVIERA CORTES clinica
Clasificación TNM
MAURICO GARCIA CANCER DE BULBA TRATAMIENTO
GRUPO 4 VALENTINA JARA Generalidades
GABRIELA CARCAMO clinica
PEDRO CARDENAS Clasificación TNM
CANCER DE PROSTATA TRATAMIENTO
GRUPO 5 Generalidades
clinica
Clasificación TNM
CATALINA ADRIAN CANCER DE PENE TRATAMIENTO
GRUPO 6 diego almonacid Generalidades
hugo cid clinica
felipe aguilar Clasificación TNM
CANCER VEJIGA TRATAMIENTO
