REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (615) 233 - 237, 2015

VA S C U L A R

GRANULOMATOSIS CON
POLIANGITIS (WEGENER)

Diana Carolina Jiménez Camacho*

SUMMARY cyclophosphamide and a mediado por producción de

few years ago Rituximab anticuerpos anticitoplasmáticos
This disease is part of a was approved for severe de neutrófilos (ANCA); se
heterogeneous group of manifestations. observa predominantemente
vasculitidis syndromes en arterias y venas de pequeño
characterized by inflammation INTRODUCCIÓN calibre. Es una enfermedad poco
and injury of blood vessels. frecuente que afecta a personas
The variability of the clinical La granulomatosis con poliangitis de cualquier edad, edad promedio
manifestations can be explained previamente conocida como de inicio es a los 40 años, en una
in part because it affects blood granulomatosis de Wegener, proporción similar entre hombres
vessels of any size, class and fue cambiada de nombre en y mujeres. Se ha observado que
location. The pathological 2011, el objetivo fue hacer en la población afroamericana
triad that characterizes the una modificación gradual es extremadamente raro en
granulomatosis with polyangiitis hacia una nomenclatura que comparación con la raza blanca.
(Wegener) is 1-granulomatous se base en la descripción o
inflammation of the upper etiología de la enfermedad. La HISTOPATOLOGÍA
airway, 2-Necrotizing granulomatosis de Wegener es
vasculitis of arteries and un tipo de vasculitis primaria, Entre los cambios histológicos
veins, and 3-segmental cuyo mecanismo de acción está de la granulomatosis con
Glomerulonephritis. The
treatment includes steroids, * Médico general. Teléfono: 8701-6400
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poliangitis se encuentra una espacio de Bowman). En la lesión PR3-ANCA (previo c-ANCA)

vasculitis necrosante de arterias renal de la granulomatosis con cuyo objetivo es la enzima
y venas de pequeño calibre, y poliangitis (de Wegener), no se proteinasa 3 en gránulos
la formación de granulomas encuentran signos de depósito de azurófilos de neutrófilos, y
intravasculares o extravasculares. complejos inmunitarios. MPO-ANCA (previo p-ANCA)
En la vía respiratoria superior cuyo blanco principal es la
los cambios van desde sinusitis PATOGENIA mieloperoxidasa. Las células
con granulomas mucosos mononucleares de los pacientes
hasta lesiones ulcerativas de La afectación de las vías que presentan granulomatosis
la nariz, paladar o faringe; respiratorias superiores sugiere con poliangitis (de Wegener),
morfológicamente aparecen una reacción de hipersensibilidad muestran mayor secreción de
granulomas con patrón de necrosis anómala a algún antígeno exógeno. interferón gamma (IFN-γ), factor
central y vasculitis. La afectación Esta enfermedad representa de necrosis tumoral alfa (TNF-α)
pulmonar aparece de modo normal una forma de hipersensibilidad e interleucina 12 (IL-12).
en forma de múltiples infiltrados mediada por células T a
nodulares cavitados y bilaterales; partículas inhaladas; esta teoría MANIFESTACIONES
los granulomas se encuentran es respaldad por presencia CLÍNICAS
rodeados de fibroblastos de granulomas y además una
proliferativos con células gigantes respuesta positiva importante a Clásicamente la granulomatosis
e infiltrado leucocitario. En fases inmunosupresores. Un porcentaje con poliangitis involucra el
avanzadas de la enfermedad importante (aproximadamente tracto respiratorio superior, los
se observa compromiso 95%) de los pacientes con este pulmones y los riñones. Pueden
granulomatoso necrotizante tipo de vasculitis presentan PR3- existir síntomas constitucionales
extenso, que involucra el ANCA (previamente conocido inespecíficos como malestar,
parénquima pulmonar, por lo que como c-ANCA).Los anticuerpos astenia, adinamia, artralgias,
pueden aparecer hemorragias citoplasmáticos contra neutrófilos anorexia, pérdida de peso y fiebre.
alveolares extensas. Las lesiones (ANCA) son un tipo heterogéneo Las lesiones de las vías
renales se caracterizan por una de autoanticuerpos dirigidos respiratorias superiores incluye
glomerulonefritis focal, que se en contra ciertas proteínas de frecuentemente compromiso
refiere a afectación de menos los gránulos citoplasmáticos nasal como sangrado, ulceración
del 50% de los glomérulos (que contienen principalmente y obstrucción; la inflamación del
observados, y segmentaria en enzimas) de neutrófilos y cartílago nasal puede originar
la que el compromiso es de lisosomas de los monocitos. una perforación provocando una
sólo una parte del glomérulo. Existen 2 categorías de ANCA, deformidad en silla de montar.
Lesiones glomerulares avanzadas que antes se clasificaban según La estenosis traqueal subglótica
se caracterizan por necrosis la distribución intracelular de (por debajo de las cuerdas
difusa e incluso glomerulonefritis su antígeno objetivo: c-ANCA vocales) es una característica
rápidamente progresiva con (citoplasma) o p-ANCA importante de la granulomatosis
formación de semilunas (cúmulos (perinuclear). En la actualidad de Wegener. Puede haber
de fibras celulares y fibrina que se clasifican de acuerdo a la afectación del oído tan grave que
llenan parcial o totalmente el especificidad del antígeno en produzca una sordera, además
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hay compromiso en muchos musculoesqueléticos puede darse y demostrar la presencia de

casos de los senos paranasales como una artralgia u oligoartritis una vasculitis granulomatosa
con dolor y secreción. Las migratoria. Manifestaciones necrosante (tejido pulmonar es
manifestaciones oculares pueden menos frecuentes son: meningitis más certero). El ANCA es un
verse en 52% de los pacientes, se crónica (cefalea, neuropatía), dato complementario y no debe
ve representada por conjuntivitis mononeuritis periférica, sustituir el diagnóstico histológico
leve, dacriocistitis, escleritis, pericarditis, vasculitis coronaria de la biopsia ya que puede haber
esclerouveitis granulomatosa, o miocardiopatías. falsos positivos en infecciones y
vasculitis de los vasos ciliares y tumores.
lesiones ocupantes de espacio en DATOS DE
la órbita que dan como resultado LABORATORIO DIAGNÓSTICO
proptosis. Las repercusiones DIFERENCIAL
clínicas en el pulmón varían desde Los datos de laboratorio en la
nódulos asintomáticos hasta una granulomatosis de Wegener La diferenciación de la
hemorragia alveolar fulminante; dependen mucho de si la granulomatosis de Wegener con
puede haber tos, hemoptisis, enfermedad se encuentra en fase otras vasculitis ANCA positivo
sibilancias, atelectasias y disnea activa o inactiva, en la fase inactiva o incluso con enfermedades
aparecen frecuentemente. la sensibilidad para detectar los reumáticas sistémicas no es
Puede haber estenosis ANCA disminuye bastante por sencillo; además debe suponerse
traqueal y bronquial, masas eso es que un resultado negativo un diagnóstico alternativo como
(pseudotumores inflamatorios) no siempre descarta la enfermedad infecciones o tumores. Algunos
y fístula traqueoesofágica. (existe un 20% de pacientes que diagnósticos diferenciales
La enfermedad renal en la no tiene ningún tipo de ANCA son: Poliangitis microscópica,
granulomatosis con poliangitis, positivo nunca). Los pacientes Poliarteritis nodosa, Enfermedad
representa la mayor parte de pueden tener VES (velocidad de por anticuerpos contra membrana
los casos letales. Se manifiesta eritrosedimentación) muy elevada, basal (síndrome de Goodpasture),
como glomerulonefritis leve anemia leve con leucocitosis, leishmaniosis mucosa,
rápidamente progresiva con hipergammaglobulinemia leve rinoescleroma, granuloma de
hematuria, cilindros hemáticos y (predominio IgA) y elevación la línea media, tumores de
proteinuria de rango no nefrótico; del factor reumatoide. El 90% vía respiratoria o pulmones y
sin el tratamiento apropiado puede de los pacientes con enfermedad granulomatosis linfoide.
surgir una insuficiencia renal activa presentan un PR3-ANCA
crónica de estadio avanzado. El (C-ANCA) positivo y algunos en TRATAMIENTO
compromiso del sistema cutáneo vez pueden tener MPO-ANCA
es frecuente, se manifiesta positivo. El diagnóstico temprano de la
como púrpura palpable, granulomatosis de Wegener
vesículas, pápulas, úlceras o DIAGNÓSTICO mejora enormemente la sobrevida
nódulos subcutáneos (simulan y disminuye las complicaciones
nódulos reumatoides cuando se El diagnóstico definitivo de una mortales, previo al tratamiento
encuentran en articulaciones). granulomatosis con poliangitis se adecuado los pacientes con
La afectación del sistema da al tomar una biopsia lesional este diagnóstico morían en los
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siguientes meses. efectos secundarios graves con con ciclofosfamida o rituximab

Ciclofosfamida: fármaco ciclofosfamida. Dosis es de 0,3 más que glucocorticoides solos.
alquilante con actividad mg/kg cada semana inicialmente
antineoplásica y citotóxica, y dependiendo de tolerancia RESUMEN
se desconoce en su totalidad se aumenta incluso hasta 20-
el mecanismo de acción pero 25 mg por semana. Efectos Esta enfermedad forma parte
se sabe que interfiere en la secundarios: mielodepresión de un grupo heterogéneo de
integridad y la función del ADN (riesgo hemorragia o infección), síndromes vasculíticos que se
e inducir la muerte celular en los alopecia, cirrosis, neumonitis, caracterizan por la inflamación
tejidos en proliferación rápida. Se nefrotoxicidad, ovogenia- y lesión de vasos sanguíneos. La
recomienda una dosis de 2 mg/ espermatogenia deficiente, aborto variabilidad del cuadro clínico se
kg/día vía oral como inducción y teratogenia. puede explicar en gran parte por
con vigilancia de la función renal Rituximab: anticuerpo la capacidad de estos síndromes
ya que si hay insuficiencia renal monoclonal genérico dirigido de afectar vasos sanguíneos
debe disminuirse la dosis; si es contra CD20 de los linfocitos de cualquier tamaño, clase y
un caso grave debe combinarse B lo que impide su activación, localización. La triada patológica
con glucocorticoides diarios La es útil en la granulomatosis con que caracteriza la granulomatosis
plasmaféresis complementaria polangitis pero tiene ciertas con poliangitis (Wegener) es 1-
mejora la recuperación renal de limitaciones como por ejemplo inflamación granulomatosa de la
pacientes con glomerulonefritis desconocimiento de tasas de vía aérea superior, 2-vasculitis
rápidamente progresiva. remisión o efectos secundarios necrosante de arterias y venas, y
Glucocorticoides: se ligan a graves. La dosis utilizada de 3- glomerulonefritis segmental.
proteínas receptoras específicas rituximab es de 375 mg/2 una
en tejidos efectores para regular vez por semana por 4 semanas BIBLIOGRAFÍA
la expresión de los genes que combinado con glucocorticoides.
reaccionan a ellos y de este modo Algunos efectos secundarios 1. Brunton Lawrence, Chabner Bruce,
cambiar las concentraciones de la aplicación de rituximab Knollman Bjorn (2012). Godman y
Gilman: Las bases farmacológicas de
y la disposición de proteínas son escalofríos, fiebre, náuseas,
la terapéutica. Editorial McGrawhill.
sintetizadas por los tejidos vómitos, urticaria, reactivación de
México. 12va edición. Sección VII.
efectores. El más utilizado es la focos de herpes simple y mayor Capítulo 42 y 61.Página 1215-1216-
prednisona 1 mg/kg/día al inicio susceptibilidad a infecciones del 1678-1679.
del tratamiento por casos graves tracto respiratorio. 2. Falk Ronald J., Wolfgang L.
con una reducción progresiva Las recomendaciones de Gross†, Loïc Guillevin‡ y colabs.
dependiendo de la respuesta. No tratamiento usualmente son (2011) Published online before,
se recomienda dar como única politerapia, en el caso de doi: 10.1681/ASN.2011010081
opción. Journal of the American Society of
enfermedad leve se recomienda
Nephrology. April 1, 2011 vol. 22
Metotrexato: antagonista del el uso de glucocorticoides con
no. 4 587-588
ácido fólico por lo que afecta metrotexate. Si por el contrario 3. Fauci, Braunwald y colab (2012).
la síntesis de ADN en las la persona manifiesta síntomas de Harrison Principios de Medicina
células con rápida división. Se enfermedad moderada a severa, Interna. Edición 18. Editorial
usa en casos en los que hay se recomienda glucocorticoides McGrawHill. México. Volumen 2.
 JIMÉNEZ: GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS (WEGENER) 237
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