FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES
PERSONAL BAJO EL RÉGIMEN LABORAL ESPECIAL DE CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS – CAS
Indicaciones:
Llenar con letra imprenta e ingresar las fechas en dd/mm/aa
DATOS PERSONALES
Morales Monterroso Gehudy Anibal
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
0 1 0 8 2 0 2 4 Quetzaltenango
DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NACIONALIDAD
M( ) F( )
DPI CARNÉ DE EXTRANJERÍA SEXO N° R.U.C
SI ( ) NO ( )
N° DE LICENCIA DE CONDUCIR DISCAPACIDAD N° INSCRIPCIÓN REGISTRO NACIONAL PERSONAS CON DISCAPACIDAD
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA CALLE PASAJE JIRÓN URB. O LUGAR
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NÚMERO INTERIOR
REFERENCIA
Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(E-mail que el servidor autoriza para el envío de comunicaciones y/o actos administrativos)
ESSALUD ( ) EPS ( ) PARTICULAR ( )
ENFERMEDADES PREEXISTENTES /
SISTEMA DE SALUD CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD
ALERGIAS A MEDICAMENTOS
EN CASO DE EMERGENCIA AUTORIZO QUE LA ENTIDAD SE COMUNIQUE CON:
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELÉFONO FIJO Y/O CELULAR
Alvarado Guzmán Marta Alicia Esposa 55581788
ESTADO CIVIL
X
SOLTERO/A CASADO/A VIUDO/A DIVORCIADO/A CONVIVIENTE
DATOS DEL O LA CÓNYUGE DEL TRABAJADOR/A
Alvarado Guzmán Marta Alicia
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° DPI
DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (HIJOS Y/O PADRES)
NIVEL DE INSTRUCCIÓN (UBIQUE EL CURSOR EN ESTA CELDA)
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR GRADO ALCANZADO
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE N° DE D.N.I
NACIMIENTO I C I C I C PROFESIÓN B T P O
C= COMPLETO / I = INCOMPLETO / B = BACHILLER / T = TÍTULO / P = POST GRADO / O = OTROS Marque con una (x) donde corresponda
DATOS DE INSTRUCCIÓN Y FORMACIÓN GENERAL
EDUCA. SECUNDARIA EDUCA. SUPERIOR NO UNIV. EDUCA. SUP. UNIVERSIT. GRADO ALCANZADO TÍTULO
INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
COMPLETA ( ) COMPLETA ( ) COMPLETA ( )
PROGRAMA ACADEM. Y/O ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN SUP. O UNIVERSITARIA AÑO QUE TERMINÓ N° COLEGIATURA
Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación. De comprobarse fraude o
falsedad en alguna información o documentación presentada, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin perjuicio de
las acciones legales que puedan iniciarse de acuerdo al Código Penal y al Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley N° 27444, “Ley del Procedimiento Administrativo
General”. En caso se diera cambio de la información en algún rubro, comunicaré oportunamente.
…………..….., ………………………………………..
(Lugar y fecha)
(Firma del Servidor)
DNI N°
HUELLA DACTILAR
