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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CAJAMARCA T OL IMA
CARRERA 10 # 7-54 BARRIO CENTRO - Tel:2871368
Nit. 890701078-1
RESUMEN EPICRISIS
Desde: 27 de Julio de 2024 Hasta 27 de Julio de 2024
CC 1005770203 – JAVIER AUGUSTO ESLAVA OSORIO
Identificación del Paciente
Fecha de Nacimiento y Edad: 22/09/2001 - 22 Año(s)
Género: MASCULINO
Discapacidad· Ninguna
Nivel de escolaridad· BACHILLER
Estado civil: NO APLICA
Grupo de Atención. Otro
Grupo Étnico: Ninguno de los Anteriores
Ocupación. NO APLICA
Email:
Dirección. CARRERA 8 NUMERO 10-30
Teléfono. 3124325284
COLOMBIA - TOLIMA - CAJAMARCA
Procedencia:
TOLIMA - CAJAMARCA - Zona: Urbana
Residencia:
Responsable Del USUARIO
Parentesco:
Teléfono del Responsable: ASMET SALUD EPS - Contributivo
Administradora·
Atención: 202406210003
Ingreso
Fecha:27/07/2024 Hora: [Link]
Usuario· Contributivo Póliza· Autorización: Administradora: Asmet Salud EPS
Servicio: URGENCIAS AMBULATORIO
Edad del Paciente· 22 Año(s)
Acompañante
Tipo Solo
Urgencias
• Triage
Fecha y Hora: 27/07/2024 - [Link] Profesional: PAULA ANDREA SUAREZ
Motivo: DOLOR ABDOMINAL BAJO
Signos Vitales: Peso:70.00 Kg Talla:165.0 cm MC:29.38 Kg/m2 FC:88 Min. FR: 16 Min Temp:36 00 ºC PA:110/70
Saturación:99.00 %
Hallazgos Clínicos: PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD, QUE REFIERE CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION EN
INFLAMACION, DOLOR ABDOMINAL BAJO DEBIDO A OPERACIÓN DE HERNIA POR LO CUAL CONSULTA
Impresión Diag: M549 DOLOR ABDOMINAL
Clasificación: Tnage I I I
Conducta: Consulta Prioritaria.
• Signos Vitales
No. Sede Fecha Hora Peso Talla MC FC FR Temp PA TA Feto Saturaci Profesional
1 ESE HOSPITAL SANTA 27/07/20[Link] 70. 165.048.3888 16 36 00 110/7083 O 99.00 PAULA ANDREA
LUCIA SANCHEZ
• Prescripcion
No: 202406210003 -1 Fecha:27/07/2024 [Link] Orden: Hospitalaria Sede: ESE HOSPITAL SANTA
LUCIA Profesional: Paola Andrea Sánchez.(MEDICINA - .)
Diagnóstico: M549 DXR1: - DXR2: - DXR3: - DXR4: -
Código Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A Entregar
N02BE01 ACETAMINOFEN 500MG 500mg l Tabl Oral 8Hor [Link] 2 Tabletas
Nota: 1TAB CADA 8 HORAS SI EL MALESTAR CONTINUA Periodo de tratamiento:3 Día(s)
A02BA CIMETIDINA 400MG 400mg I Tableta Oral 12Hor [Link] 2 Tabletas
Nota: 1 TAB CADA 12 HORAS SI EL MALESTAR CONTINUA Periodo de tratamiento: 6Día(s)
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• Consultas
Consulta Nº. O
Fecha: 27 de Julio de 2024 Hora: [Link] Profesional. PAULA ANDREA SANCHEZ (MEDICINA)
Tipo: (39145) CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL SEDE: ESE HOSPITAL SANTA LUCIA
Anamnesis
Finalidad. No Aplica
Motivo de Consulta DOLOR ABDOMINAL
Enfermedad Actual PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD, QUE REFIERE CUADRO DE 12 HORAS DE EVOLUCION EN INFLAMACION, DOLOR
ABDOMINAL BAJO DEBIDO A UNA HERNIA OPERADA, MALESTAR GENERADO POR SOBREESFUERZO EN LABORES
DE TRABAJO, POR LO CUAL CONSULTA ESTE CENTRO.
Antecedentes
Planifica: No
Familiares: Si NIEGA
Personales: Si NIEGA
Patológicos: Si NO REFIERE
Quirúrgicos· Si NIEGA
Tóxico: Si FUMA
Alérgicos: Si
Fisiológicos: Si
Alimentarios: Si
Traumáticos. Si
Farmacológicos: Si
Gmecolóqicos Si
Signos Vitales
Peso: 70 00 Kg Talla: 165 Cm Masa Corporal: 48.38 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca. 88 Min
Frecuencia Respiratoria: 16 Min Temperatura: 36.00 ºC Presión Arterial: 110/70 Saturación 99.00 %
Examen Físico
Estado General: ACEPTALE ESTADO GENERAL HOFRATADO AFEBRIL SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
Cabeza: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Cuello: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Tórax: Normal RSCSPS CONSERVADOS SIN AGRERGADOS CON DOLOR EN LA PALPACION DE
REJA COSTAL EN DOSO
Abdomen: Normal SE ENCUENTRA INFLAMACION, DOLOR EN LA PARTE BAJA DEL ABDOMEN, CON DOLOR EN LA
PALPACION DE LA PARTE BAJA DE LA ZONA
G/U: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Extremidades: Normal SIN HALLAZGOD POSITIVOS
Neurológico: Normal ALERTA ORIENTADO SIN DEFICIT NEUROLOGICO
Nariz: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Oídos: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Boca: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Ojos: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Piel: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Ano: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Osteomuscular: Normal SIN HALLAZGOS POSITIVOS
Revisión del Sistema:
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Sintomático Respiratorio: No
Sintomáhco de Piel· No
Sintomático Nervioso No
Periférico.
Perímetro Abdominal: (50) Normal
Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas
Analisis:
Diagnóstico Tipo Diagnóstico
Principal: (M549) DORSALGIA, NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido
Plan de Manejo y Recomendaciones
Destino. AMBULATORIO
Recomendaciones: PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE CUADRO CLINICO DE 13 HORAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN UN DOLOR ABDOMINAL EN LA PARTE BAJA, ESPUESTO A SOBREESFUERZO EN
SUS LABORES DE TRABAJO, SE INDICA MANEJO SINTOMATICO, POSTERIOEMENTE EN CASO DE
PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA, PRESERNTAR FIEBRE, VOMITO, DOLOR DE CABEZA, ARDOR
AL ORINAR, PARALISIS DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL O
CUALQUIER OTRA SINTOMATOLOGIA; CONTROL POR CONSULTA EXTERNA.
• Incapacidad
No: 1 Fecha: 27/07/2024 Hora: [Link] Profesional: PAULA ANDREA SUAREZ SANCHEZ
Tipo: Enfermedad General Fecha Inicia: 27/07/2024 Días: 1 Fecha Termina: 28/07/2024
Nota: PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE CUADRO CLINICO DE 13 HORAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN UN DOLOR ABDOMINAL EN LA PARTE BAJA, ESPUESTO A SOBREESFUERZO EN
SUS LABORES DE TRABAJO, SE INDICA MANEJO SINTOMATICO, POSTERIOEMENTE EN CASO DE
PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA, PRESERNTAR FIEBRE, VOMITO, DOLOR DE CABEZA, ARDOR
AL ORINAR, PARALISIS DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL O
CUALQUIER OTRA SINTOMATOLOGIA; CONTROL POR CONSULTA EXTERNA.
Triage
• Triage
Fecha y Hora: 27/07/2024 - [Link] Profesional: PAULA ANDREA SUAREZ
Motivo: DOLOR ABDOMINAL BAJO
Signos Vitales: Peso:70.00 Kg Talla:165.0 cm MC:29.38 Kg/m2 FC:88 Min. FR: 16 Min Temp:36 00 ºC PA:110/70
Saturación:97.00 %
Hallazgos Clínicos:
Impresión Diag: M549 DORSALGIA, NO ESPECIFICADA
Clasificación: Tnage III
Conducta: Consulta Prioritaria.
Impreso por:
LEIDY JOHANNA ARIAS MARTINEZ
FACTURACION
Registro Profesional
1005696115
