“EL EXPEDIENTE CLÍNICO”

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,

Del expediente clínico.
Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la
relación médico-paciente, frente al papel que
reclaman los pacientes

La nueva dinámica social exige ahora

hacer explícitos los derechos y obligaciones
en todos los ámbitos, y la medicina no se
escapa
Ahora el paciente está investido del
derecho de exigir al médico o de la
institución de salud, explicaciones e
información

Legislación
Acceso a la información
Acceso a los expedientes clínicos
“¡fue negligencia!”

Es una frase condenatoria que, aunque

desconocida por muchos en su verdadero
significado, suelen utilizar aquellos pacientes
que motivados por el dolor físico o emocional,
creen ser víctimas de una mala práctica
médica
 Desde que la enseñanza de la medicina se
ha sistematizado, los médicos hemos sido
adiestrados, en nuestra formación, para
recopilar ordenadamente los datos objetivos
y subjetivos del paciente, como una
herramienta indispensable en el
tratamiento del enfermo

Al conjunto de datos se le
conoce como:
“Expediente Clínico”
 La principal justificación de la
existencia del expediente clínico
está inserta en el contexto de la
“BENEFICENCIA”

“formal virtud de hacer el bien”

 El principio que ha guiado a la
práctica médica, ha sido perseguir
el bien del paciente

Si el médico lleva un registro de los datos que

conciernen al paciente, y anota todo aquello
que le podría ser útil para obtener un
diagnóstico correcto, un pronóstico lo más
certero posible y un tratamiento adecuado, es
por que
“persigue el bien del paciente”
 Le interesa al médico no olvidar
ningún detalle que le permita cumplir
adecuadamente con éste objetivo
“perseguir el bien del paciente”

y dejar constancia de ello le facilitará

volver continuamente a analizar los
datos, buscando claridad o explicaciones
para lo que está observando en el
presente
NORMA Oficial
Mexicana NOM-
004-SSA3-2012,
Del expediente
clínico.
 EL EXPEDIENTE CLÍNICO
 Es propiedad dé la institución y del prestador de
servicio.
 Deberá ser conservado por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.
 Podrá ser solicitado por una autoridad
competente: judicial, procuradora de justicia,
sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
 La información contenida en el mismo deberá
ser manejada con discreción y confidencialidad
 INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
• Existe el expediente clínico solicitado
• Tiene un número único de
identificación
• Se incorpora un índice guía en las
carpetas
• Los documentos están
secuencialmente ordenados y
completos
• Escrito con letra legible en lenguaje
técnico médico
• Sin abreviaturas, tachaduras y
enmendaduras
• Se anexa la lista de verificación para
las intervenciones quirúrgicas
 HISTORIA CLINICA
• Ficha de Identificación
• Antecedentes heredo familiares
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes personales patológicos
• Padecimiento actual
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros
• Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía,
dosis, periodicidad)
• Diagnóstico(s) o problemas clínicos
• Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
 NOTA MEDICA
• Nombre del paciente
• Fecha y hora de elaboración
• Edad y sexo
• Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
• Resumen del interrogatorio
• Exploración física
• Resultado de estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento
• Diagnóstico(s) o problemas clínicos
• Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas,
vía, dosis, periodicidad)
• Pronóstico
• Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
 ESPECIFICACION DE NOTA
MEDICA DE URGENCIA
• Motivo de la consulta
• Estado mental del paciente
• Se menciona destino de paciente después
de la atención de urgencias
• Se precisan los procedimientos en el área
de urgencias
 NOTA DE EVOLUCION
• Existencia de nota médica por turno
• Evolución y actualización de cuadro clínico
 NOTA DE ENVIO O
TRASLADO
• Motivo de envío
• Establecimiento que envía y
establecimiento receptor
• Nombre del médico responsable de la
recepción del paciente en caso de urgencia
 NOTA DE INTERCONSULTA
• Criterio diagnóstico
• Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
• Motivo de la consulta
 NOTA PRE-OPEATORIA
• Fecha de la cirugía a realizar
• Diagnóstico pre-operatorio
• Plan quirúrgico
• Riesgo quirúrgico
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
 NOTA PRE-ANESTESICA
• Evaluación clínica del paciente
• Tipo de anestesia
• Riesgo anestésico
 NOTA POST-OPERATORIA
• Operación planeada
• Operación realizada
• Diagnóstico post-operatorio
• Descripción de la técnica quirúrgica
• Hallazgos transoperatorios
• Reporte de gasas y compresas
• Incidentes y accidentes
• Cuantificación de sangrado
• Resultados e interpretación de estudios de servicios
auxiliares de diagnóstico transoperatorios
• Estado post-quirúrgico inmediato
• Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
• Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen
macroscópico
 NOTA POST-ANESTESICA
• Medicamentos utilizados
• Duración de la anestesia
• Incidentes y accidentes atribuibles a la
anestesia
• Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
• Estado clínico del enfermo a su egreso de
quirófano
• Plan manejo y tratamiento inmediato
 NOTA DE EGRESO
• Nombre del paciente
• Edad y sexo
• Fecha y hora de elaboración
• Signos vitales (peso, talla, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
• Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
• Días de estancia en la unidad
• Se identifica si es reingreso por la misma afección
en el año
• Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico
principal y diagnósticos secundarios
 NOTA DE EGRESO
• Resumen de la evolución y el estado actual
• Manejo durante la estancia hospitalaria
• Diagnóstico(s) final(es)
• Fecha y hora de procedimientos realizados en su
caso
• Motivo de egreso (máximo beneficio, por
mejoría, alta voluntaria, exitus)
• Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo y tratamiento
• Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
• Nombre completo, cédula profesional y firma del
médico
 NOTA DE ENFERMERIA
• Identificación del paciente
• Hábitus exterior
• Gráfica de signos vitales
• Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía,
dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
• Procedimientos realizados
• Valoración del dolor (localización y escala)
• Nivel de riesgo de caídas
• Observaciones
• Nombre completo y firma de quien elabora
DE LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

• Fecha y hora del estudio

• Estudio solicitado
• Problema clínico en estudio
• Especifica incidentes o accidentes
• Descripción de resultados e interpretación
por el médico tratante (excepto estudios
histopatológicos)
• Nombre completo y firma del médico
REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES
DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

• Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de

las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos
• Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
• Control de signos vitales y estado general del paciente, antes,
durante y después de la transfusión
• En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo
y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la
investigación correspondiente
• Nombre completo y firma del médico que indicó la
transfusión, así como del personal de salud encargado de la
aplicación, vigilancia y control de la transfusión
TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

• Se integra copia en el expediente clínico

del estudio socioeconómico de trabajo
social
• Nombre completo y firma del médico
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico

• Nombre o razón social del establecimiento médico
• Título del documento
• Lugar y fecha
• Acto autorizado
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva*
• Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
• Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o
extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la
condición fisiológica o mental del paciente)
• Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
• se elaboran tantos consentimientos como eventos
médicos lo ameritan
• * En caso de incapacidad transitoria o
permanente y ante la imposibilidad de que el
familiar tutor o representante legal firme el
consentimiento, se procederá bajo acuerdo de
por lo menos dos de los médicos autorizados por
el hospital dejando por escrito constancia en el
expediente clínico.
 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
• Nombre y dirección del establecimiento
• Nombre del paciente
• Fecha y hora del alta hospitalaria
• Nombre completo, edad, parentesco y firma de
quien solicita el alta voluntaria
• Resumen clínico
• Medidas recomendadas para la protección de la
salud del paciente y para la atención de factores
de riesgo
• En su caso, nombre completo y firma del médico
• Nombre completo y firma de los testigos
 HOJA DE NOTIFICACION AL
MINISTERIO PUBLICO
• Nombre, razón o denominación social del
establecimiento notificador
• Fecha de elaboración
• Identificación del paciente
• Acto notificado
• Reporte de lesiones del paciente en su caso
• Agencia del ministerio público a la que se
notifica
• Nombre completo, cédula profesional y firma del
médico que realiza la notificación
• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica
 NOTA DE DEFUNCION Y
MUERTE FETAL
• Se integra copia en el Expediente Clínico
• Nombre completo, cédula profesional y
firma de quien lo elabora
• Fecha y hora de elaboración
 ANALISIS CLINICO
• Existe congruencia clínico-diagnóstica
• Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
• Existe congruencia diagnóstico-pronóstico
LA IMPORTANCIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
El médico junto a la cama del enfermo
con el espíritu de ayudar y aprender,
diseca a través de la enfermedad, una
serie de datos que reflejan la narración
de una vida

“pareciera así que la historia

clínica fuese una
autobiografía del enfermo
dirigida por el médico”
El valor que tiene cada expediente clínico
es imponderable; suele contener datos
confidenciales; es un documento médico
legal y es la base para la asistencia,
docencia e investigación en medicina

“El expediente clínico no puede ser

considerado sólo un papel más en la
burocracia institucional, ni un mero
trámite administrativo”
 Su importancia trasciende la relación
médico-paciente, y exige de quienes
intervienen en su elaboración, integración,
manejo y constancia, lo hagan siempre con
esmero, veracidad y pleno sentido de
responsabilidad
Para el enfermo, el tener un expediente
clínico, significa confianza en la
institución; denota además, que se le
pone atención a su enfermedad

El enfermo hospitalizado se da cuenta de

que existe un espíritu rector de las acciones
que se toman contra la enfermedad, ya que
diariamente se hacen registros de su
evolución
Para el médico tratante, es la base de datos que
le proporcionan elementos para su diagnóstico y
tratamiento, además de su constancia del trabajo
realizado y el material con el que va a delinear
programas de estudio e investigación

Para el médico en formación

es una de las herramientas de
aprendizaje más valiosas
 Las notas de evolución son testigos y constancias
del apego y dedicación del médico con su paciente,
para mantener una vigilancia de los cambios
inducidos por la enfermedad o por la acción
terapéutica

En las sesiones clínicas de los hospitales escuela,

el expediente clínico es la herramienta
principal para relacionar la teoría con la
práctica
 Para la enfermera, el expediente clínico es el
instrumento de comunicación con los médicos
tratantes; a través de él dan a conocer sus
observaciones, resultado de su vigilancia continua lo
que resulta decisivo para el manejo terapéutico

Objetivos del expediente clínico:

Médicos
De enseñanza
Jurídicos
Investigación
Estadística
Evaluación
Administrativos
“Calidad de la atención es otorgar atención oportuna
al usuario, conforme a los conocimientos médicos y
principios éticos vigentes, con satisfacción de las
necesidades de salud y de las expectativas del usuario,
del prestador del servicio y de la institución”

“La elaboración adecuada de un expediente clínico, es

demostrativa de los altos niveles de excelencia
alcanzados en la práctica clínica por una institución y
su personal médico”
Si no se establecen los indicadores de control de
calidad adecuados o adaptados a las diferentes
circunstancias en hospitales y clínicas nos
enfrentaremos al riesgo de demandas legales por
presuntas negligencias médicas

COMITÉS PARA LA
AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
 De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico,
se podría pensar que los expedientes clínicos en el
Sistema Nacional de Salud se encuentran
correctamente estructurados y completos en un alto
porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la
realidad

La deficiente elaboración e integración del expediente

clínico, afecta la atención y seguimiento a los
pacientes, teniendo como consecuencia un mal
diagnóstico y tratamiento
 CUMPLIMIENTO

NORMA Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico.
 El expediente clínico frecuentemente
menospreciado por el personal médico, es un
instrumento de gran valor que cuando no se
elabora, los pone en situación de indefensión
ante cualquier duda o inconformidad que se
interponga en los juzgados civiles, penales o
en el mejor de los casos ante las
Comisiones de Arbitraje Medico.
 Una de las obligaciones primordiales de los
médicos, es conformar el expediente clínico de
cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es
conocido que un gran número de los profesionales
realiza únicamente una hoja clínica, la cual no
cumple con el requisito de ser un documento
médico-legal y por lo tanto no les ampara en un
momento dado en caso de existir una queja del
servicio proporcionado
 Conforme se amplían los estudios y/o
desarrolla el tratamiento, éste se documenta
en el expediente clínico a través de las notas
médicas, cuyas principales características de
elaboración se encuentran descritas
textualmente en la
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012,
Del expediente clínico.
 El incumplimiento o la no
realización del expediente clínico,
puede tener las siguientes
repercusiones:

 Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la

normatividad legal
 Defectos de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al
paciente, a la institución o a la administración
 Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia del elemento
de prueba fundamental en reclamaciones por mala
práctica
En caso de solicitar el expediente para demandar
al médico o a la institución, la Norma Oficial
Mexicana del Expediente Clínico obliga al
profesional de la salud a entregar el expediente
clínico a la autoridad competente

Con ello se asegura que el paciente

convertido en demandante y el
médico demandado, puedan
integrar sus medios de prueba con la
seguridad de que no serán alterados
 “El expediente clínico es el
instrumento legal donde se
evidencia la actuación del
profesional de la salud y prueba
documental de mayor peso
jurídico”
Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación
médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de
comunicación apropiado con su paciente y entregarle la
información cuando así lo requiera, ayudándole a
interpretarla o entregársela en términos comprensibles
para él, con base en su derecho de acceso a la
información tanto objetiva como subjetiva

Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o

procedimientos que sólo violentarán la armonía
que debe prevalecer en la relación
médico-paciente
 DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

En la integración:

Desordenado
Incompleto
En mal estado
 DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
En la elaboración:
 Papelería inadecuada
 Falta de información
 Incongruencia en la información
 Contradicción entre notas y entre médicos
tratantes
 Carencia de sustento médico-científico
 Notas agresivas
 Falta de ética
 Ilegibilidad
 Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras
 Carencia de identificación de las notas y/o rúbricas
 DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

Faltas graves:

Alteración del expediente

Incompleto
Omisión en su realización
 PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas
Preparación profesional deficiente
Uso incorrecto del método propedéutico
médico
Medicina defensiva
Falta de registro de los juicios médicos
Falta de infraestructura necesaria para su
elaboración, uso y archivo
Medicina institucional
Falta de participación de todo el equipo
médico
 CONSECUENCIAS

Deja de ser útil en los diferentes aspectos para

los que fue creado
Desenlaces adversos
Carencia de la prueba documental con valor
probatorio a favor o en contra del médico
Trascendencia al terreno del derecho penal,
civil, administrativo y laboral
 EL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO

La integración a nivel nacional del Expediente Clínico

Electrónico (ECE) representará una evolución
tecnológica que permitirá a todas las instituciones del
Sistema Nacional de Salud hacer más expedita la
atención médica, al aumentar la productividad en
20% y ahorros de hasta 80% en documentación y
papelería.
 REFLEXIÓN FINAL

“Promover la práctica médica segura, que

resista cualquier demanda y permita al
médico disfrutar de su ejercicio
profesional anteponiendo el humanismo
al valor de la atención”