Sífilis
Dato Juanito Morales: Las ITS antes se llamaban Enfermedades venéreas (alusión a Venus, la
mujer contagiaba al hombre).
Sífilis aparece en 1492, con la vuelta de Cristóbal Colón a Europa, se asocia que había sido traído
desde América a Europa. Se han encontrado alteraciones más antiguas, relacionadas con Sífilis
tardía. No se sabe el origen.
Es una enfermedad que afecta a humanos (único reservorio). En Italia se hablaba de la
sintomatología en libros, el nombre proviene de Sifilus un protagonista de esta historia.
En el siglo XXV, había dibujos que son asociados a una Sífilis secundaria. Hubo un crecimiento
importante. No se sabe desde que parte de Europa se propago, desde ahí se describe la
sintomatología de la sífilis. Se utilizaba ORDALIA DE MERCIRIO, consistía en sales de mercurio, se
ponían las personas en letrinas y con un brasero se administraba el Mercurio, lo que eliminaba
vapores de mercurio, el paciente comenzaba a vomitar, convulsionar, salivar y luego de salir de
la letrina, dos personajes muy peligrosos lo atacaban con palos (110-150), concluyendo que, si el
paciente sobrevivía a ese castigo, Dios lo perdonaba. Si la sífilis no lo mataba, la intoxicación por
Mercurio lo hacía, usado hasta 1900 (combinado con otras sustancias).
En 1943, recién comienza a utilizarse la Penicilina para tratar la Sífilis.
Sífilis es una ITS crónica, multisistémica, producida por la
espiroqueta Treponema Pallidum, subespecie pallidum. El
treponema es múy labil al calor, cambios de ph, humedad,
desecación, detergentes y desinfectantes. Por lo cual son
imposibles de desarrollarse en cultivos acelulares y objetos
inanimados. RESERVORIO HUMANO EXCLUSIVO. (entre
ellos se transmite).
Mecanismos de transmisión:
Contacto sexual directo, es el más efectivo, congénita e infusiones de sangre. En
contexto de guerras, hay soldados y victimas de guerra que adquirieron sífilis
por transfusión.
Riesgo de transmisión sexual en único contacto sexual es de 30%, obviamente
esta va a estar determinada por el tipo de practica sexual, la carga viral que tenga
el individuo y la puerta de entrada.
Veremos adelante que a lo largo de la enfermedad hay periodos con mas carga
viral que otros, nunca es 0, siempre hay riesgo de infección.
El periodo de incubación puede ser de 10 días a 3 meses. De 1 a 90 días según la
norma.
Es importante poder hacer el diagnostico serológico. Dentro de nuestras
actividades rutinarias esta la solicitud de VDRL O RPR, a gestantes o a usuarias
una vez al año en el control.
¿Para que son estos exámenes? No solo son de rutina, sino de screenig. Tenemos
que saber cuanod es el mejor periodo para hacerlo.
PRUEBAS SEROLOGICAS: Son pruebas en donde tomamos muestras de sangre,
y que tienen posibilidad de encontrar pruebas treponemas (especifico) y no
treponémicas (presencia de anticuerpos IgG e IgM, respuesta a
microorganismos como sífilis u otras alteraciones).
Pruebas treponémicas:
• MHA-Tp: Microhemaglutinación pasiva para Treponema Pallidum. Esta es
la prueba con la cual se confirma Sífilis.
• FTA-Abs: Absorción de anticuerpos fluorescentes para treponema
Pallidum.
Pruebas no treponémicas:
• VDRL: Vinereal Disease Research Laboratory. Laboratorio de la búsqueda
de enefermedades venéreas, treponema en este caso
• RPR: Rapid Plasma Reagin. Respuesta a reaginina rápida en el plasma.
• USR: Unheated Serum Reagin, este generalmente no lo usamos.
Las primeras dos pruebas no podemos compararlas debido a que son distintas,
buscan cosas distintas y se miden de diferente forma.
Para cada una de las existe especificidad (que mida lo que quiero y sensibilidad
(respuesta del examen frente a esta alteración)
Menos sensibles, en
etapa latente tardía y
falsos negativos
QUIMIOLUMINISCENCIA
97.5 100 100 100 *****
Test de Elisa y Quimioluminiscencia son exámenes de alto costo, por eso el
asterisco. Elisa no esta disponible en el sistema público para sífilis.
Si sospecho de etapas tardías o sintomatología, yo debería hacer de MHA-TP (Si
VDRL sale negativo)
VDRL Y RPR, mide respuesta inmunológica del organismo, en la etapa de sífilis
latente la carga viral tiende a disminuir y alojarse en otros órganos, no en el
torrente sanguíneo. No es el caso de la sífilis secundaria, por lo cual la respuesta
del organismo es mayor.
En el caso de la sífilis latente tardía, se debería realizar un FTA-Abs o un MHA-
TP, ya que tienen mayor sensibilidad y alta especificidad.
Hay exámenes que no están disponibles en el sistema público para sífilis, por
ejemplo el ELISA.
También se puede tomar una muestra de LCR, en caso de VDRL (paper como
diagnosticar con otros fluidos corporales).
VDRL
➢ La técnica permite el análisis cualitativo y cuantitativo de las
muestras de suero y LCR. MIDE ANTICUERPOS IgM e IgG. Mide la
presencia o no de respuesta de anticuerpos (REACTIVO Y NO
REACTIVO). En caso de ser reactivo, se ve que tan reactivo es.
➢ Se utiliza como técnica de referencia para el tamizaje, clasificación y
control del tto.
➢ VDRL es el primer examen y único examen que se modifica después
del tto. ¿Qué pasa con FTA-Abs y el MHA-TP? Estos siempre estarán
reactivos porque mide componentes del microorganismo, y una vez
que se está expuesto, uno queda “marcado”, por lo cual no se puede
especificar si se tuvo una infección pasada (cicatriz serológica) o es
actual.
➢ VDRL se utiliza para mantener un seguimiento del TRATAMIENTO.
➢ Por lo tanto, yo tomo una muestra serológica, la veo al microscopio:
- Si el VDRL ES REACTIVO: se toma el vdrl y se diluye otra vez (al
ser positivo). Según las diluciones que se realizan va la expresión
1:x
➢ Las diluciones de suero que se analizan son: sin diluir, reactivo débil
ambas equivalen a dilución 1:1.
➢ Las diluciones continúan en progresión geométrica, 1:2 (1 vez diluida), 1:4
(dos veces), 1:8 (tres veces), 1:16 (cuatro veces), 1:32 (5 veces), 1:64 (6
veces), 1:128 (7 veces) , 1:256 (8 veces) o más. A mayor dilución, mayor
carga viral y mayor respuesta inmunológica hay.
➢ Es operador dependiente este examen, debido a que requiere profesional
capacitado para realizar las
diluciones y observaciones.
CUALITATIVO: CALIDAD, REACTIVO O
NO.
CUANTITATIVO: CUANTAS VECES SE
DILUYE PARA CUANTIFICAR
RESPUESTA INMUNOLOGICA. (RPR NO
LO ES, VDRL SI)
Imagen representativa de lo que se ve al microscopio.
RPR
Hay servicios que ocupan RPR, para hacer screening (tamizaje) (ya que requiere
un menor número de personas para realizarse, más económico y más rápido).
RPR es cualitativo (no sirve para ver la carga viral, ni la respuesta inmunológica
de la persona), tampoco para hacer seguimiento una vez que el tto se inicia. Si la
persona tiene RPR reactivo requiero de un VDRL para cuantificar la carga viral o
FTA-Abs. (esto es lo más importante, debido a la existencia de cicatriz
serológica).
En Chile cada servicio, según sus recursos decide que test utilizara de tamizaje.
(RPR O VDRL). En SN Bernardo se utiliza RPR, al ser más sencilla y económica, en
el caso de los laboratorios comunales. En este caso, si el resultado es reactivo, se
deriva a un hospital ya que en ellos se trabaja con VDRL y se solicita la toma de
este examen debido a la confirmación y seguimiento de la enfermedad. En el
servicio de salud central usar VDRL, porque van al hospital central (Sn Borja).
•Infección:
La respuesta
•Presente (primaria, secundaria, latente precoz) inmunológica es
•Pasado la que se mide en
•Falso positivo (ocurre en cuadros de enfermedades autoinmunes donde esta
Resultado eleva IgG e IgM, por ejemplo Lupus eritematoso con anticuerpos antifosfolipidos estas dos
Reactivo +), sin embargo, en esos casos el VDRL sera reactivo débil 1:1 o sin diluir, carga pruebas (VDRL Y
baja. Además en anamnesis no hay factores de riesgo ni chancro.
RPR) No
treponémicas.
•Ausencia de infección
•Infeción tratada LATENTE
Resultado •Falso negativo, periodo de incubación incompleto. IMPORTANCIA DE ANAMNESIS PRECOZ,
•No descarta sifilis en incubación
No Reactivo MAYOR
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD.
Esta enfermedad
es recurrente, se puede volver a tener luego de ser tratada.
FTA-Abs
• Es una técnica de anticuerpos
fluorescentes indirecta empleada como
examen confirmatorio de sífilis, que
emplea el Treponema Pallidum como
antígeno (especifico). Se utiliza como
examen confirmatorio desde 2016.
• El FTA-Abs, es un examen CUALITATIVO
que se positivisa una vez en contacto con el
Treponema Pallidum y permanece así por
toda la vida. Sirve cuando hay dificultad de
diagnóstico, para confirmar, pero si se tuvo sífilis anterior continuara
dando positivo. No sirve para el seguimiento.
• Es operador dependiente.
MHA-Tp
❖ Es una técnica de
hemoaglutinación pasiva (aglutinación
de eritrocitos sensibilizados con el
antígeno del TP)
❖ Este examen se realiza en centros
de referencia de la Red Asistencial (ISP).
Es la técnica de elección para la
CONFIRMACIÓN, también es un
examén que sale positivo por el resto de
la vida, en caso de infección. Ideal para
confirmación de SIFILIS TARDÍA.
❖ Reactivo. Capa celular lisa que cubre todo el fondo de la celda o
área menor de la misma.
❖ No reactivo: Fondo compacto bien definido en el fondo de la celda.
Etapas clínicas
de la Sífilis
Posee un periodo de
incubación (localizada
en la lesión)
relativamente amplio,
PUEDE SER DE 10 A 3
MESES o de 1-90 DÍAS
(según la bibliografía).
Sífilis primaria: donde
aparece una lesión en el
punto de inoculación, se
necesita un periodo de
carga adecuada,
huésped, condiciones
adecuadas (ya que es lábil al calor, cuerpos inanimados no), y una puerta de
entrada (puede ser cualquier laceración, erosión o herida que se tenga). Por
donde entra el organismo, genera la lesión ulcerada. CHANCRO SIFILICO,
evoluciona solo, no es doloroso, por lo tanto, no se nota la presencia (sobre todo
en mujeres), para dar paso a una sífilis secundaria (etapa donde más carga viral
tiene este huésped, mayor diseminación y síntomas) y periodos asintomáticos
LATENTE, la cual puede ser precoz o tardía (en donde hay menos carga viral, ya
que el organismo no lucha contra el microorganismo debido a que se aloja en
otros órganos).
La diferencia según convención internacional entre sífilis latente precoz es
posible la transmisión vía sanguínea y transplacentaria (hasta el año) y tardía
(más de un año). Definida solamente pro tiempo y no por síntomas.
Sífilis tardía en donde pueden pasar muchos años luego de las manifestaciones
clínicas. Se puede notar debido a los deterioros de los órganos en los cuales se
ha ido alojando la espiroqueta TP.
SI NO HAY TRATATMIENTO DE POR MEDIO.
Neurosífilis, puede darse a lo largo de cualquier etapa de la enfermedad
(Primaria o secundaria). Y esta ocurre cuando hay un traspaso de la espiroqueta
al LCR. Generando cuadro
neurológico importante.
Sífilis secundaria: Sífilis terciaria y en el caso del cerebro Neurosífilis
Riesgo de transmisión
En la etapa de sifilis latente no hay transmisión sexual, no todos los textos estan
de acuerdo con esto.
El chancro siempre esta, ya que es la inoculación pro donde entra el
microorganismo, ya que la espiroqueta realzia una lesión que bloquea
terminales, lo que le da su caracteristica indolora, además hace una lesión
ulcerosa de bordes definidos de base indurada.
Al no arder, picar, ni doler, las personas pueden no darse cuenta de que la
tuvieron.
Parametros de clasificación VDRL (resultados periodos)
En la sifilis secundaria, es donde los niveles más altos estan. A nivel sanguineo la
espiroqueta esta circulando y el organismo esta luchando. Con cuadros similares
a una gripe.
Sífilis primaria
➢ Primera etapa de la infección por Treponema pallidum.
➢ El período de incubación es de 4 semanas (RANGO ENTRE 1 Y 90 DÍAS)
➢ Manifestaciones clinicas:
-.CHANCRO PRIMARIO, aparece en el punto de
inoculación (puerta de entrada)
-.Habitualmente única, indolora, con bordes
bien definidos, base indurada, con secreción
serosa (acuosa, transparente y limpia) en su
superficie, ULCERADOS (socabón) . Se puede
tener más chancros si hay más heridas (puertas
de entradas).
-.Adenopatía regional no dolorosa, única o
múltiple. TP se aloja en ganglios inguinales, se
multiplicara y hara que los ganglios se inflamen, para luego pasar al
torrente sangruineo.
-.Sin tratamiento, el chancro desaparece en un período que va de 3 a 8
semanas.
De borde gomoso, duro (más que lesión por herpes). La ubicación es
importante (paciente lo nota o no).
Laboratorio:
• Test serológico no treponémico (VDRL/RPR) habitualmente reactivo*
• Test serológico treponémico (MHA-TP / FTA-Abs) reactivo.
• Demostración de TP en microscopia directa.
Criterios diagnósticos:
• Presencia de chancro primario (habitualmente uno, pero pueden haber
más) Tanto extern0o omo interno (cérvix)
• Adenopatía regional
• Habitulamente examenes no treponémicos reactivos
Con que tengo que hacer diagnostico diferencial: Con lesiones ulcerativas
(herpes, chancroides)
• Herpes (lesiones herpeticas juntas, doloroso)
• Condilomas (lesiones proliferativas que se elevan)
• Linfogranuloma Venéreo (inflamación inguinal, asociado a un cuadro más
complejo) se tocan y no duelen
• Chancroide (no estan juntas, es una lesión ulcerativa, con aspecto sucio,
de bordes no tan definidos)
Chancroide, medio ovoide pero con bordes
de aspecto infectado
Herpes, es una vesícula que tiende a
Condilomas (los
reventarse, queda una ulcera, son múltiples
planos si son parte
y duelen mucho
de la sífilis
secundaria)
Si el chancro no se trata de tres a ocho semanas desaparecerá.
Sífilis secundaria
▪ Habrá un periodo de latencia (Chancro sífilico), latencia de par de
semanas o meses (menos de un año)
▪ Etapa de infección que corresponde a la diseminación hematógena del
TP. Por eso al tomar un VDRL con alta dilución (nos muestra una alta
carga viral, además de alto nivel de contagio)
▪ Se manifiesta en el primer año, de preferencia dentro de los 6 primeros
meses después del chancro.
▪ Puede coexistir en un 30% con la lesión primaria. Si se mantiene la
conducta de riesgo hay reinfecciones. IMPOTANCIA CONSEJERIA.
▪ Síntomas similares a un estado gripal tales como fiebre, cefalea y
decaimiento, acompañado de un Rush cutáneo (lesiones cutáneas que
pueden ser o no pruriginosas (algunas pican, ya que en algunas zonas
rosan con la ropa)) y linfoadenopatía generalizada.
▪ Las lesiones cutáneas más frecuentes pueden ser:
Máculas: área plana de la piel de color Pápula: Una pápula es un tipo de lesión en piel,
diferente de la piel normal, suele describirse menor de un centímetro de diámetro, circunscrita,
con un adjetivo que califica el color: elevada, de bordes bien definidos y de contenido
eritematosa, pigmentada, purpúrica. sólido.
Lesiones Pauloescamosas: Cuando un
exantema se caracteriza por lesiones elevadas,
pápulas (<1 cm) o placas (>1 cm), con
▪ Lesiones pápulo escamosas, no
descamación
pruriginosas, distribuidas simétricamente
principalmente en tronco y
extremidades.
▪ En el área plantar y manos, al ser una zona de roce, son más gruesas.
Aparecen maculas o pápulas y
condilomas planos.
HIPERQUERATOSICAS.
Condiloma plano
Manifestación clínica de la Sífilis Secundaria:
▪ Lesiones altamente infectantes por contener gran
cantidad de TP en su superficie.
▪ Alopecia, en parche se comienza a caer el pelo.
(machones)
▪ Linfoadenopatía que se caracteriza por
ganglios generalizados pequeños y no dolorosos.
Criterios Diagnósticos:
• Manifestaciones muco cutáneas compatibles.
• Linfadenopatía generalizada.
• Exámenes no treponémicos siempre reactivos a títulos
elevados.
• Dg. Diferencial: con otras lesiones cutáneas (difíciles de
detectar visualmente a menos de que la persona
refiera síntomas generalizados)
Psoriasis y eritema -. Pitriasis rosada , eritema multiforme, Enf. Eruptivas
multiforme (no se virales, sarna, erupciones medicamentosas, linfoma
distribuye como psoriasis
(dudas examen).
Laboratorio:
• VDRL/ RPR reactivos a títulos elevados > 1:4.
• FTA-Abs / MHA-TP reactivos.
• Demostración de TP en microscopia directa.
Sífilis Latente Precoz
❖ Sin tratamiento, todas las manifestaciones visibles de la enfermedad
desaparecen gradualmente y se pasa al estado de SIFILIS LATENTE
PRECOZ, que se caracteriza por la ausencia de signos clínicos, cuando la
infección ha ocurrido en los 12 MESES PREVIOS AL DIAGNÓSTICO.
❖ Al no tener signos clínicos, se diagnostica con exámenes
Criterios Diagnósticos:
❖ Exámenes no treponémicos reactivos en ausencia de
síntomas y signos. (examenes de rútina, en el caso de
embarazo)
❖ Test treponémico reactivo más de una de las siguientes
condiciones:
-. Seroconversión o aumento del VDRL/RPR en más de 2
diluciones en los últimos 12 meses.
-. Pareja con serología reactiva.
-. Ant de síntomas o pareja confirmada
Sífilis latente tardía
➢ Etapa con ausencia de signos clínicos, cuando la infección inicial ha
ocurrido en un tiempo mayor a 12 MESES PREVIOS.
➢ Esta etapa puede prolongarse por décadas. En donde si yo no trato,
a persona no tendrá ningún otro cuadro clínico y cuando lo presente
ya estará en la etapa de sífilis terciara, en donde el daño ya está en
los órganos.
Sífilis terciaria
• La sífilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad (TP alojado en
diversos órganos, destruyéndolos dando paso a sintomatologías
variadas), por lo general se desarrolla muchos años después de la
infección primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente.
• Hallazgo secundario a cuadro clínico que no se ajusta a otros diagnósticos.
• Se diagnostica con serología, estudio cardiovascular y radiografía de
huesos largos. Después de mucho tiempo TP cambiara la estuctura de los
organos.
• Etapa no transmisible, al estar en órganos.
• En las lesiones de sífilis terciaria la presencia de TP es rara y las lesiones
destructivas son producto de una reacción de hipersensibilidad. (VDRL,
puede salir bajo)
Manifestaciones clínicas:
o SÍFILIS CARDIOVASCULAR: Compromiso de grandes vasos y
válvulas cardíacas.
o GOMAS SIFILICOS: Lesiones granulomatosas
características de la sífilis tardía que se presentan
en la piel, mucosas y huesos. (Gomas cutáneos,
gomas mucosas, gomas oseos).
Estas imágenes son de pacientes
inmunodeprimidos, en estadios bastante tardíos.
Personas vulnerables, con poco acceso a la salud,
con otras enfermedades asociadas.
Criterios diagnósticos:
o Cuadro clínico compatible.
o Antecedentes de sífilis no tratada.
Neurosífilis
o Serología treponémica y no treponémica reactiva.
Se puede manifestar en CUALQUIERA
o Radiología y estudio cardiovascular compatible.
DE LAS ETAPAS clínicas de la
enfermedad y consiste en el compromiso o Biopsia de lesiones confirmatoria.
del SNC (TP transpasa barrera
hematoencefálica).
Se presenta clínicamente por: compromiso de los pare craneanos, sífilis
meningovascular, tabes dorsal y parálisis general progresiva.
No es común, VDRL toma a través del LCR.
En la clínica, toda ulcera genital se trata como sífilis. Ganglios inguinales,
diagnosticados como hernia inguinal (llamar la atención un ganglioinguinal
aumentado de sobremanera, si no es doloroso).
Etapa inicial de la sífilis lo que prima es diagnóstico y anamnesis. VDRL 1:16
tratado como sífilis.
Chancroide producido por una bacteria gram negativa, Haemophilus ducreyi
que asemeja a un chancro con la diferencia de que este es doloroso. Las
adenopatías inguinales supuran. Y su Tto es con ATB con última generación… se
puede confundir con sífilis.
Tratamiento sífilis es efectivo, económico y accesible.
Solo la sifilis terciaria (no siempre) y la neurosifilis, tienen tratameinto
hospitalario. TTO EV con Penicilina sódica.
Tratamiento
Pacientes
alérgicos, se
realiza el
testeo
subcutáneo
para ver si es
alergico.
Primera linea
en alérgicos
DOXICICLINA
(debido a
intervalo de
horas y la
mucosa
gástrica).
Se considera
una sifilis
bien tratada si
se da Penicilina, los otros si bien son efectivos no lo son al 100%.
REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER: Cuando existe un nivel muy alto de
espiroquetas en la angre, al administra la Penicilina, debido a la eliminación de
las toxinas de la espiroqueta por el torrente, el cual es igual a un shock anafilativo
(paciente no puede retirarse hatsa después de una hora debido a esta reacción
para estara atentos).
Paciente comienza con escalofrios, prurito generalizado, se diferencia del shock
ya que no presenta dificultad respiratoria.
Reacción fébril aguda, que se presenta e algunos pacientes dentro 4 a 12 hrs
después de la primera dosis de Peicilina, las horas posteriores al tratameinto de
sífiis con Penicilina.
Revisar signos vitales, revisar vias aereas, esta reacción se pasa sola.
Se manifiesta en el:
• 50% de casos de Sífilis primaria
• 90% Sífilis secundaria
• 25% Sífilis latente precoz.
• Es poco frecuente en Sífilis latente tardía
Seguimiento:
➢ En todo paciente tratado con spifilis, en cualquier etapa, debe realizarse
seguimiento serológico con examen (VDRL) al primer, tercer sexto y 12°
meses post tratamiento.
➢ Los contactos sexuales de pacientes con sífilis deber ser citados a control,
evaluados con exámenes y tratados. Uso preservativo y consejeria.
De 1:8 podemos hacer
diagnosticos
diferenciales, falso
postivo, enf autoinmune.
TTO EXITOSO
DISMINUYE DOS
CONCENTRACIONES EL
VDRL ( EJ 1:!6, 1:4, UNO
DÉBIL)
Si no disminuye en VDRL
al mes, incumplimiento o
mla toma del
medicamento, resistenica al medicamento, reinfección.
Manejo integral a todo consultante:
➢ Ex de rutina (anualmente) forma parte del EMPA (examén de medicina
preventiva en el adulto) y control de salud (ej CLAP) (Mujeres que estan
con MACS, Embarazadas tres examenes durante gestación)
➢ Anamnesis actual y remota, conductas de riesgo. Siempre buscar
manifestaciones clinicas de ITS.
➢ Ex fisico general y segmentario con enfásis en búqueda de
manifestaciones clínicas.
➢ Consejeria e ITS/ conductas de Riesgo.
➢ Solicitud de VDRL (si hay sospecha clínica o se cuenta con un resultado
RPR)
➢ Solicitud de otros examenes como VIH u otros.
➢ Toma de PAP (si corresponde). (HPV)
➢ Uso de MAC, Uso de Presevativo o Abstiencia sexual.
➢ Inicio de tratamiento farmacológico si corresponde en APS. (depende de
donde se trabaja quien realiza el tratameinto, en embarazadas se coloca la
primera en APS, UNACESS continua el tto, en adolescentes, jovenes
comienzan ttos en APS)
➢ NOTIFICACIÓN A UNACESS. Asegurarnos dela adherencia del usuario, si
no fue, dar segunda dosis en APS. Asi como personas que viajan
cosntantemente, como circense o temporeros, es mejor administrar las dos
dosis en APS.
➢ Derivación a Unidades y control de Salud Sexual (UNACESS) para manejo
y seguimiento.
➢ Formulario de Notificación obligatoria.
NO OLVIDAR:
• No criticar ni juzgar.
• Entregar apoyo psico-social.
• Enfatizar en la importancia de completar tratamiento farmacológico y
medidas.
• Búsqueda de contactos.
• Mantener la confidencialidad.
