Universidad Diego Portales. Escuela de Medicina.

BEFM II ABP 1er. Semestre 2024

CASO CLÍNICO SITEMA DIGESTIVO: COLECISTITIS AGUDA
RESUMEN DE FICHA CLÍNICA:

Mujer, de 55 años, feriante. Acude al Departamento de Urgencias del Hospital Sótero del Río en horas de la
madrugada.

Motivo de consulta: dolor en hipocondrio derecho y vómitos.

Región hipocóndrica derecha

La región hipocóndrica derecha contiene:

 El hígado.

 La vesícula biliar.

 El intestino delgado.

 El colon ascendente.

 El colon transverso (porción derecha).

 El riñón derecho.

Anamnesis reciente: El dolor comenzó hace 48 horas, después de la ingestión de abundante comida rica en
grasas y bebidas alcohólicas durante una celebración familiar.

 Desde el comienzo se localiza en hipocondrio derecho, con irradiación a la espalda y al hombro

homolateral. Partió con poca intensidad (EVA 4-5/10), pero actualmente es muy intenso (EVA 8-
9/10) que le impide respirar profundo; es constante y se acompaña de abundantes vómitos, que
primero fueron de contenido alimentario, pero ahora son biliosos. Refiere haber tenido dolores
similares a este, pero menos intensos y de tipo cólico dolor abdominal agudo e intenso, de carácter
inesperado, fluctuante, que a veces va precedido de una sensación vaga de malestar que afecta a
las vísceras y órganos huecos, provistos de pared muscular, como consecuencia de contracciones
violentas musculares de la víscera en el intento de hacer progresar su contenido, ya sea normal
(líquido intestinal u orina estancados por una obstrucción) o un cálculo (biliar o renal), siempre
asociados a la ingestión de comidas grasas y que resolvía con remedios caseros o gotas de Viadil.
Pargeverina: antiespasmódico. Produce un efecto antiespasmódico/espasmolítico directo sobre el
músculo liso del tracto gastrointestinal, vías biliares y urogenitales, relaja las fibras musculares,
previene el espasmo visceral y revierte la hipoxia originada por el espasmo. Desde anoche tiene
fiebre de 38°C. Se siente muy decaída y tiene mucha sed. Niega ictericia, coluria y acolia. No prurito.
La ictericia es una coloración amarillenta de la piel o de los ojos causada por un exceso de
bilirrubina en el cuerpo. La ictericia es a menudo un signo de un problema con el hígado, la
vesícula biliar o el páncreas. La bilirrubina es una sustancia química que se produce
cuando el cuerpo destruye los glóbulos rojos. Algunas enfermedades pueden hacer que el
hígado segregue demasiada bilirrubina, como la cirrosis hepática, infecciones de las vías
biliares y determinados trastornos de la sangre. El exceso de bilirrubina contribuye a la
formación de cálculos biliares.
Coluria: Es la presencia de pigmentos biliares en la orina. Es secundaria a ictericia obstructiva y se manifiesta
además con pigmentación de la esclera y con acolia que es la pérdida de coloración de las deposiciones
Orina mas oscura de forma mas cargada (Orina color Coca-Cola??)
Acolia ausencia de coloración en las heces, la bilirubina se degrada y le da la coloración a las heces.

El prurito es una sensación de picazón que provoca el deseo de rascar la piel.

(Alergía Estacional, Alta concentración de Bilirrubina generando ictericia puede dar paso a la prurito)

TODOS SIGNOS DE PROBLEMAS EN EL HIGADO….. , tumores en la vía biliar o cabeza del pancreas
puede generar Ictericia. (Prueba de ABP en el año pasado)

Anamnesis remota: Antecedentes patológicos personales: “Digestiones lentas “, refiere malestar, dolor
abdominal y diarreas, asociados a la ingesta de comidas ricas en grasa desde hace más de 10 años. Obesa
desde que iba al colegio (IMC: 32). Multípara (3 hijos sanos). Niega alergias. No operaciones quirúrgicas.
Hábitos tóxicos: Fuma (10 cigarrillos diarios); Café (4-5 tazas grandes/día); bebidas alcohólicas ocasionales
(cervezas, piscola). Niega drogas. Antecedentes patológicos personales: Madre fallecida/cáncer de vesícula; 1
hermana /operada litiasis vesicular. Los principales factores que se han asociado al cáncer de vesícula son:
ser mujer, colelitiasis, obesidad, etnia, inflamación crónica, historia de enfermedades infecciones, como H.
pylori y Salmonella e historia familiar de cáncer.

Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo occidental (1) Para que se
formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes elementos:

 La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales, el colesterol no

hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse con sales biliares y lecitina y formar micelas
mixtas. La sobresaturación de la bilis con colesterol se debe con mayor frecuencia a una secreción
excesiva de colesterol (como en pacientes obesos o diabéticos)

Los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son el sexo femenino, la obesidad, la edad
avanzada, la etnia indoamericana, la dieta occidental, una pérdida rápida de peso y los antecedentes
familiares.

Signos vitales: TA 140/90 mm Hg; FC: 120 latidos/minuto; FR: 24/minutos; Sat O2: 95% Temp axilar: 38,5°C

Examen físico: Facies dolorosa. Mucosas normocoloreadas, pero secas. No hay ictericia. Lengua seca, bien
papilada. Llene capilar enlentecido. No adenopatías cervicales, axilares ni ínguinocrurales. Abdomen:
globuloso, ligeramente distendido, con tendencia a la inmovilidad durante los movimientos ventilatorios.
Ruidos hidro aéreos (RHA) ligeramente disminuidos. Palpación superficial y profunda dolorosa en
hipocondrio derecho, donde se encuentra una masa palpable, piriforme, lisa, bordes bien definidos, muy
dolorosa, que se corresponde con la vesícula aumentada de tamaño. También hay dolor a la descompresión
brusca (Signo de Blumberg) y a la percusión en hipocondrio derecho. Signo de Murphy: positivo.

Hipótesis diagnóstica: Abdomen agudo quirúrgico por una colecistitis aguda litiásica..

Resultados de los exámenes paraclínicos (complementarios) indicados:

- Hemograma: Hemoglobina: 14 g/dl (12-16 g/dl)

Hematocrito: 48 % (37-48 %) Hemoconcentrado debido a una perdidad de liquido
Leucocitos: 15 600 /ml (5 000 – 10 000/ml)
Linfocitos: 20 %. (20% - 35%)
Segmentados (PMN): 78% (50% - 75%)
Juveniles (neutrófilos inmaduros?) 1% (0%)
Mielocitos: 1% (0%)
 Puede ser indicativa de una respuesta del cuerpo a una infección, inflamación o algún tipo de estrés
que estimula la médula ósea a producir y liberar más neutrófilos rápidamente. Este fenómeno se
conoce como una "reacción en banda" o "desviación a la izquierda" y puede ser una señal de:
 Infecciones bacterianas agudas
 Inflamación severa
 Estrés fisiológico intenso
 Algunos tipos de leucemias o trastornos mieloproliferativos
No hay anemia aguda. Hematocrito en límite normal-alto. Hay una leucocitosis moderada, a
predominio de polimorfonucleares y desviación izquierda (presencia de células inmaduras en sangre
periférica).
- Conteo de plaquetas: 210 000/mm3 (150 00 a 400 000/mm3)
- Velocidad de eritrosedimentación (VHS): 30 mm/h (1 a 15 mm/h)
- Proteína C reactiva (PCR): 75 mg/dl (1 a 10 mg/dl)
- Glicemia: 100 mg/dl (80 a 100 mg/dl)
- Electrolitos plasmáticos: Sodio: 133 meq/l (135 a 145 meq/l); Cloruro: 90 meq/l (95 a 105 meq/l);
Potasio: 3,5 meq/l (3,5 a 4,5 meq/l)
- Gases arteriales: PH: 7,47 (7,35 a 7,45); Resto de los gases dentro de límites normales.
- Pruebas de coagulación: dentro de límites aceptables
- Pruebas funcionales hepáticas: Dentro de límites normales
- Orina completa: normal. No pigmentos biliares.
- Ecografía abdominal: Vesícula biliar distendida (110 mm eje longitudinal; 66 mm eje transversal),
con paredes engrosadas (6 mm); con edema y líquido perivesicular (signo del doble contorno).
Presencia de cálculo de 3 cm de diámetro mayor, enclavado en el cuello vesicular. Bilis de estasis.
Signo de Murphy ecográfico: positivo.
Bueno cabros el día de hoy somos gastroenterólogos:

 Signos y síntomas: La paciente presenta dolor intenso en el hipocondrio derecho, vómitos biliosos,
fiebre y una masa palpable en el área vesicular. Estos síntomas son característicos de una colecistitis
aguda litiásica.

 Examen físico: Confirma la presencia de dolor en el hipocondrio derecho y signos positivos de

Murphy y Blumberg, indicando inflamación y posible infección.

 Resultados de laboratorio: Hay leucocitosis con predominio de neutrófilos y desviación a la

izquierda, indicando una respuesta inflamatoria. La PCR elevada sugiere una inflamación
significativa.

 Ecografía abdominal: Confirma la presencia de un cálculo grande en el cuello de la vesícula biliar,

vesícula distendida y paredes engrosadas con líquido perivesicular, todos signos de colecistitis
aguda.

Resultados de exámenes paraclínicos

 Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda, sin anemia aguda. Un número de leucocitos
alto sugiere una inflamación, un absceso, una gangrena o una perforación de la vesícula biliar.

 Plaquetas: Normales.

 VHS: Elevada.

 PCR: Elevada.

 Glicemia: Normal.

 Electrolitos: Hiponatremia leve, hipocloremia.

 Gases arteriales: Alcalosis respiratoria. YO CREO

 Pruebas funcionales hepáticas: Normales.

 Orina: Normal.

Colestasis

La colestasis es una condición caracterizada por la reducción del flujo de

bilis hacia el duodeno. Esto puede deberse a un impedimento mecánico en el
flujo biliar normal o a problemas en la formación del fluido biliar. Como
resultado, los componentes de la bilis (ácidos biliares, bilirrubina conjugada,
colesterol, enzimas, etc.) se acumulan en el hígado y pasan a la sangre.
Existen dos tipos de colestasis: extrahepática e intrahepática.

Colecistitis Litiásica Aguda

Los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor en el hipocondrio

derecho similar al cólico biliar, aunque persiste por varios días y suele
acompañarse de náuseas, vómitos, anorexia y fiebre. En la exploración física,
se observa fiebre baja, dolor y defensa en el hipocondrio derecho. El signo de
Murphy (cese de la inspiración durante la palpación profunda del
hipocondrio derecho) y el signo de Blumberg (dolor por rebote) son
indicativos de colecistitis aguda. Un tercio de los pacientes pueden presentar
una masa palpable en el hipocondrio derecho, normalmente correspondiente
al epiplón migrado hacia la vesícula inflamada. Puede haber una ictericia leve, y una ictericia significativa
sugiere cálculos en el colédoco, colangitis u obstrucción del conducto hepático común. La fiebre alta puede
indicar colangitis ascendente.

En la colecistitis aguda dentro del contexto de colelitiasis, la obstrucción del bacinete vesicular por un cálculo
biliar causa contracción intensa y distensión vesicular, explicando el dolor abdominal. Esta obstrucción
genera edema en la pared vesicular, retención de secreciones biliares y alteraciones vasculares. El edema
activa la fosfolipasa, que convierte la lecitina en lisolecitina, una sustancia citotóxica que produce ácido
araquidónico y prostaglandinas, desencadenando el proceso inflamatorio. Las secreciones biliares y los
cálculos son irritantes y contribuyen a este proceso. La compresión del conducto cístico por el cálculo puede
llevar a trombosis y disminución del flujo sanguíneo, resultando en isquemia y agravando la inflamación.

La ecografía es sensible (85%) y específica (95%) para diagnosticar la colecistitis aguda. Además de los
cálculos, los signos de colecistitis incluyen engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm) y presencia de
líquido pericolecístico. El dolor localizado sobre la vesícula (signo ecográfico de Murphy) también sugiere
colecistitis aguda.

Colestasis Extrahepática

La colestasis extrahepática es causada por la obstrucción del conducto hepático común o del colédoco,
impidiendo el flujo de bilis. La obstrucción puede ser intraluminal (cálculos en el colédoco), parietal
(colangiocarcinoma, cicatrices) o extrínseca (cáncer de páncreas).

Colestasis Intrahepática

En la colestasis intrahepática, la obstrucción de las vías biliares intrahepáticas puede deberse a enfermedades
autoinmunes como la colangitis biliar primaria. Sin embargo, puede no haber obstrucción y estar relacionada
con defectos en la formación de bilis, problemas en el transporte intrahepatocitario o defectos en la
contracción de los microfilamentos pericanaliculares.

Manifestaciones

Las manifestaciones de la colestasis incluyen:

 Ictericia: Se presenta cuando la bilirrubinemia supera 2 mg/dl, acompañada de coluria y acolia.

 Prurito: Irritación de las terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas, posiblemente por ácidos
biliares, opioides endógenos o ácido lisofosfatídico.

 Síndrome de maldigestión-malabsorción: Menor absorción de vitamina K, prolongando el tiempo

de protrombina.

 Alteración de las pruebas de función biliar: Elevación de bilirrubinemia, fosfatasa alcalina y γ-

glutamiltranspeptidasa.

 Hipercolesterolemia: Regurgitación de colesterol a la sangre.

Manifestaciones de la Colestasis Extrahepática

Además de las manifestaciones generales, la colestasis extrahepática puede incluir:

 Hepatomegalia: Por bilis retenida en el hígado.

 Infección de la bilis retenida: Inflamación del colédoco (colangitis), manifestada por la tríada de
Charcot: dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia.

 Dilatación de las vías biliares: Detectable mediante ultrasonografía u otras técnicas de imagen.
Puntos Clave

 Los cálculos biliares son estructuras cristalinas resultantes de la precipitación de sustancias

insolubles en la bilis.

 Los cálculos biliares son asintomáticos mientras están en la vesícula, pero pueden causar cólico
hepático, hidropesía vesicular, colecistitis aguda, empiema vesicular, colestasis extrahepática,
pancreatitis aguda o íleo biliar.

 La colestasis se caracteriza por un defecto en la llegada de bilis al duodeno. La colestasis

extrahepática se debe a un obstáculo mecánico en el conducto hepático común o el colédoco,
mientras que la colestasis intrahepática puede ser por defectos en la formación de bilis o una
obstrucción mecánica de las vías biliares intrahepáticas.

 La colestasis extrahepática puede asociarse con hepatomegalia, infección de la bilis retenida y

dilatación de las vías biliares por encima del obstáculo.

Ecotomografía Abdominal.

Es el examen de elección para el estudio inicial de un paciente con sospecha de colecistitis aguda, ya que es
un examen no invasivo, de bajo costo, alta disponibilidad, alta sensibilidad y especificidad. Los signos
ecográficos que sugieren colecistitis aguda son los siguientes:

1. Signo de Blumberg: Apretar abdomen al paciente, pero cuando se suelta genera dolor. Sirve para
diagnosticar la irritación peritoneal.
2. Signo de Murphy sonográfico: consiste en la aparición del signo de Murphy cuando se comprime
la vesícula, cuando está respirando Distensión vesicular: una vesícula biliar de longitud >8 cm y/o
ancho de >4 cm sugiere la presencia de un proceso inflamatorio/obstructivo de la vesícula y/o vía
biliar.
3. Engrosamiento de la Pared Vesicular: Se define como una pared de espesor superior a los 3 mm.
Cuando se acompaña del signo de Murphy sonográfico y la visualización de cálculos, el valor
predictivo positivo supera el 90%. (Motta et al)
4. Signo de WES (Wall Echo Shadow): Ausencia de luz vesicular, con sombra acústica.
5. Signo del Doble Halo: Indica edema de la pared vesicular.
6. Colecciones Liquidas Perivesiculares

Murphy cuando se Presiona la zona Blumberg cuando se retira la Presión

Alcalosis Metabolica Hipocloremica (Reflujo de HCL (acido estomacal) )