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SOLICITUD - CUESTIONARIO MÉDICO
El objetivo de este cuestionario es contar con la información necesaria con la cual en una situación de emergencia, tomar la mejor
decisión en cuanto al tratamiento y desplazamiento por parte del área de enfermeria, le agradeceriamos por tanto, que conteste
las preguntas con la verdad y sin omitir, ocultar o disimular información alguna.
Instrucciones:
Favor de llenar esta solicitud de manera digital y sin omitir ningún dato.
IDENTIFICACIÓN
Nombre: CEBALLOS MONTIEL ANA MARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Domicilio: 4TA CERRADA DE IXTLAHUACA S/N MELCHOR OCAMPO 54880
Calle No. Int - ext Colonia C.P.
Telefono Casa: 5558781778 Telefono Celular 5621230965 Correo electrónico [email protected]
Sexo: FEMENINO Grupo Sanguineo: O+ Factor RH
Peso: 55 kgs. Talla: Mts CURP: CEMA990209MMCBNN00
N.S.S. 74169969636 F. Nacimiento: 09/ 02/1999
TELEFONOS DE EMERGENCIA
En caso de emergencia contactar a: JOSE ANTONIO ALCANTARA CORTES Parentesco ESPOSO
TEL. CASA: 5558781778 TEL. OFICINA EXT Tel. Celular 5615328545
En caso de no encontrarse, avisar a: NAYELI JAZMIN MONTIEL RAGA Parentesco HERMANA
TEL. CASA TEL. OFICINA EXT Tel. Celular 5549283990
DATOS CLÍNICOS
Eres alérgico a algún medicamento? SI ☺ NO Cuál? PENICILINA
Eres alérgico a algún alimento? SI NO ☺ Cuál?
Tomas algún medicamento que requiera receta médica? SI NO ☺ Cuál?
Estas embarazada o estas intentando quedar embarazada SI NO ☺
Prácticas algún deporte ? SI NO ☺ Cuál?
Te han realizado alguna cirugía ? SI NO ☺ Cuál?
Padeces de algún problema gastrico ? SI NO ☺ Cuál?
Te han aplicado la vacuna contra el COVID? SI ☺ NO Cuál? SPUTNIK 3 DOSIS
TOXICOMANIAS
Especifique cantidad de consumo diario y años de consumo
Tabaquismo SI NO ☺ Cuántos por semana ?
Consumo de alcohol SI NO ☺ Cuánto por semana ?
Consumo de drogas SI NO ☺ Cuánto por semana ?
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
En tu familia alguien padece o padecio de:
Tuberculosis SI NO ☺ Alcoholismo SI NO ☺
Cardiopatias SI NO ☺ Obesidad SI NO ☺
Hipertensión SI NO ☺ Hepatitis SI NO ☺
Epilepsia SI NO ☺ Toxicomanias SI NO ☺
Enf. Mental o Nerviosa SI NO ☺ Oncologicos SI NO ☺
Diabetes SI NO ☺ Reumaticos SI NO ☺
Tabaquismo SI NO ☺ Otras SI NO ☺
Hemofilicos SI NO ☺ Niega antecedente SI NO ☺
Otra, especifique:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Padeces o haz padecido de:
Caries SI NO ☺ Hipotensión SI NO ☺
Amigdalitis SI NO ☺ Meningitis SI NO ☺
Tos persistente SI NO ☺ Traumatismos sev SI NO ☺
Asma SI NO ☺ Mutilaciones SI NO ☺
Tuberculosis SI NO ☺ Malformaciones SI NO ☺
Cardiopatias SI NO ☺ Estrabismo SI NO ☺
Diarreas Frecuentes SI NO ☺ Convulsiones SI NO ☺
Parasitosis intestinal SI NO ☺ Hipertensión SI NO ☺
Hepatitis SI NO ☺
Otra, especifique:
Declaro verídicos los datos que proporciono en este cuestionario
ANA MARIA CEBALLOS MONTIEL
Nombre y Firma del Colaborador
