UTE: Odontología Basada en la Evidencia

Estudios de Test Diagnósticos

Prof. Ana Alarcón Arratia

Proceso de diagnóstico

Si un paciente consulta solo por tos, ¿tendrá pulmonía? ¿Cómo podemos saber nosotros si
efectivamente esa persona tiene neumonía u otra cosa? ¿Cuantos de ustedes creen que tiene
neumonía? Ninguno, y que pasa si realmente el paciente tiene una tos fea, solo con ese indicio,
¿Cuánto % le asignaría a que el paciente tiene neumonía? 5%
Inicialmente no sabemos, yo le asigne una probabilidad X a que tenga neumonía, pero si además el
paciente tiene fiebre, puntada al costado y además crepitaciones (al auscultar suena raro), ¿tendrá
realmente neumonía? ¿Cambia porcentaje inicial de probabilidad de que tenga neumonía el
paciente?
Yo le asigne un 80% de probabilidad ya que sé que esos son signos de neumonía.
Se produce un cambio entonces, de una probabilidad PRE-TEST a una POST-TEST solamente
agregando cierta información al caso, lo cual se llama  Likelihood ratio.
Que es el LR? Es una razón de verosimilitud. Es básicamente la cuantificación del cambio de que la
probabilidad de que el paciente tenga la condición de una etapa pre-test a una etapa post-test,
ósea representa efectivamente la magnitud del cambio. Pero, ¿será suficiente con un solo test?,
¿agregar fiebre, crepitaciones y puntadas para decir que ese paciente tenia neumonía? O ¿realizo
otro test o empiezo a tratar al paciente con neumonía? En este caso, tenemos un 80% de
probabilidades que el paciente presentase la condición, ¿está bien para mí con un 80% o deseo
estar más segura para empezar el tratamiento?
Lo importante aquí es salir de la zona de incertidumbre, para eso nosotros tenemos UMBRALES DE
DECISIÓN CLINICA. Son básicamente las realidades de un test frente a una enfermedad.
Nos vamos a encontrar con estas dos situaciones, en la que nos encontramos con un umbral de
test en el cual nosotros efectivamente sospechamos que el paciente tiene la condición, pero no
sabemos si realmente la tiene, no estamos en la certidumbre. Entonces nosotros decidimos poder
un examen para salir de la incertidumbre. Ese es el umbral de test.
También tenemos un umbral de tratamiento, en el que nosotros efectivamente decimos el
paciente presenta la condición y empezamos a tratar.
Entre esos dos umbrales (umbral de test y umbral de tratamiento), tenemos una zona de
incertidumbre, que no podemos asegurar que efectivamente el paciente tiene la condición, pero si
tenemos la duda, que pudiese ser si presentara la enfermedad o condición.

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Lo importante de los estudios de test diagnóstico, es que nos aportan la información necesaria
para que nosotros podamos salir de la zona de incertidumbre. A mí no me importa buscar un
estudio, si yo descarto la enfermedad y cuando yo empiezo el tratamiento estoy absolutamente
segura que el paciente presenta la condición o enfermedad, por tanto no necesito tampoco un
estudio de test dx.
Solo cuando estoy en una zona de incertidumbre necesito recurrir a los estudios de test
diagnóstico, para que me digan si salgo de la incertidumbre o continuo ahí.
La magnitud de la zona de incertidumbre, depende de la enfermedad o condición particular. ¿Por
qué? Porque por ejemplo, hay enfermedades que tienen un tratamiento muy barato y cuyo
tratamiento tiene muy pocos efectos adversos para el paciente, por tanto esa zona de
incertidumbre se hará más pequeña, por tanto si yo le doy el remedio al tiro al paciente, lo voy a
mejorar al tiro sin ninguna repercusión para su salud ni en el ámbito económico tampoco. Pero
hay otras condiciones o enfermedades en las que yo necesito estar absolutamente segura de que
el paciente presenta la condición para instaurar el tratamiento, como por ejemplo cuando un
paciente tiene cáncer. Si un paciente tiene cáncer, todo lo que conlleva al tratamiento tiene
consecuencias para él. En este caso la zona de incertidumbre se me agranda, yo necesito estar casi
cercano al 100% segura que el paciente presenta la enfermedad para poder plantear que el
paciente pudiese hacerse el tratamiento.
Entonces depende de las características de la sospecha de diagnóstico, características del
tratamiento, de la efectividad, seguridad, del costo, etc. cual será la magnitud de la zona de
incertidumbre. Cuando test me permita salir de esa zona, usted va a estar completamente segura
que el paciente presenta efectivamente la condición.
Existen muchos tipos de estudios o pruebas de diagnóstico, algunos están relacionados con la
utilidad del diagnóstico, como se pueden reproducir los diagnósticos, cuales son los impactos en
las decisiones clínicas, los costos, etc. Hay varios tipos, pero nosotros hoy día nos vamos a enfocar
en  Estudios de exactitud diagnostica.

Estudios de exactitud diagnóstica

Nos hacen salir solamente de la zona de incertidumbre, deben probarse con estudios
transversales.
Estudios transversales estudios que se toma en determinado tiempo, es prácticamente una
fotografía del momento.
Todos los estudios de exactitud diagnóstica, están hechos con estudios transversales y ustedes,
deben fijarse en el diseño que tiene el estudio.
Estos estudios se expresan mediante estimadores.

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Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados se expresan en estimadores

puntales, números que me indican más o menos para dónde va el estudio y se mueven en un
intervalo de confianza, que no es más que la zona donde se mueve el resultado, es decir
variabilidad que puede tener el resultados.
Dentro de los estudios de exactitud diagnóstica, encontramos estimadores del tipo: sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivos y negativos, curvas ROC Y la magnitud del cambio
entre una probabilidad pre-test y una post-test o LR (estimador puntual).
Inicialmente el LR ha sido introducido como un estimador puntual que se acerca un poco más a lo
que es la práctica clínica habitual. Antes se usaban más los indicadores tipo sensibilidad y
especificidad.
El diseño de estudio transversal para test diagnóstico, aparte de ser una foto, no podemos
confundirlo con uno de tipo prospectivo. Independiente que el reclutamiento sea prospectivo.
A un paciente enfermo yo le voy a aplicar un test para saber si tiene una enfermedad y hay otro
test que ya está probado para saber si efectivamente ya tiene esa enfermedad. Entonces lo que yo
voy a hacer es ese test al paciente, por tanto sí tiene la enfermedad, ese test que en el fondo está
probado o GOLDSTANDAR, si tiene la enfermedad me va a salir que sí. Y lo que yo hago con el test
que estoy probando en el estudio es aplicarlo al paciente también y ver si me sale sí o no, y si
coincide con el goldstandar, para saber si efectivamente el test que se está aplicando sirve para
declarar que existe la misma condición. Pero el reclutamiento de los pacientes no se hace al
mismo tiempo, sino que por lo general se cita al paciente, se aplica el test, se aplica el otro y al
otro día se cita a otro paciente, etc. Por tanto el reclutamiento es finalmente prospectivo, pero no
el análisis de los datos, sino el diseño de estudio, llega a ser finalmente transversal.
Ustedes tienen que saber qué es lo que están leyendo, si el estudio que van a leer, si el estudio
merece ser leído y si tiene algún riesgo de sesgo, cual es la validez del estudio.

Características de los estudios de test diagnóstico

1. Goldstandar  la prueba diagnóstica que yo estoy proponiendo debe ser comparada con
el goldstandar que existe actualmente, para definir si existe o no la enfermedad. Este
puede ser un examen clínico que defina la condición como ocurre por ej. para el lupus o
algunas enfermedades reumatológicas, que son básicamente clínicas. Es un consenso que
ya existe. O puede ser histológico, como una biopsia, imagenológico o un análisis de
laboratorio. Pero el estudio que yo voy a leer, en el que se propone una nueva prueba
diagnóstica tiene que ser comparado con el goldstandar. Por tanto debe averiguar cuál es
la enfermedad que tiene el paciente y cuál es el goldstandar que existe actualmente para
definir esa condición o enfermedad. Además ese goldstandar debe ser independiente de
la prueba que yo estoy planteado (no puedo pretender que aparezca en el área del
goldstandar y también aparezca en mi prueba diagnóstica) y adecuado a la condición en el

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estudio. Ej. Radiografía de tórax. Si yo quiero definir la neumonía, no debiese hacer un

estudio en el que solo compara la radiografía de tórax como goldstandar con la radiografía
de tórax más fiebre, más puntadas, etc. Como se me repite la radiografía de tórax en las
dos áreas o planteamientos de las aristas del problema parece ser que se me enmascaran
algunos datos y finalmente, los resultados que yo obtuviera de ese estudio, no fuesen
válidos, ya que básicamente se me repite el mismo test en 2 grupos, se superponen
algunos datos. Por tanto hay que buscar forma que no se sobre laten la misma
información, osino se empiezan a mezclar los datos y el resultado final del estudio pudiese
no ser tan decidor.
2. Comparación ciega  Los que interpretan los resultados de cada una de los pruebas
deben ser absolutamente ciegos. Tiene que ser ciego el paciente y el que interpreta el
resultado. Lo que generalmente que se hace en condiciones clínicas, el que toma el
examen no sabe ninguno de los síntomas y signos del paciente. Mientras más ciegos
todos, mejor es la validez del estudio, porque no hay ningún sesgo en ninguna parte.
3. Sesgo de verificación  El test y el goldstandar deben ser aplicados a cada paciente, a
todos los pacientes. Y esto finalmente se verifica en las tablas en que se entregan los
resultados de este tipo de estudio, que se llaman tablas de contingencia. Uno tiene que
ver en la tabla de contingencia cuando se analizan los resultados si efectivamente cuadran
los resultados. Si te dice que el test se aplicó a 150 pacientes, y tu vez que finalmente
aparecen 139 por un área que se plantea como posibilidad diagnóstica y en el goldstandar
aparecen 150, no va a cuadrar. Tienen que ser aplicados a todos los pacientes. Hay si
ciertas condiciones en las que no se puede por ética, adicción o porque finalmente el
tratamiento es muy invasivo. Pero cuando esto ocurre, el estudio tiene que decir antes,
puede pasar esto.
En la medida que se va haciendo el estudio, el investigador se tiene que anteponer a que
puede ocurrir eso o que el paciente se muera antes de aplicar el segundo test. Y debe
plantear algunas medidas estadísticas para poder solucionar ese problema, pero antes que
ocurra.
4. Espectro adecuado de pacientes  El test se realiza a los pacientes que uno tiene duda
claramente, no en pacientes que yo sé o que no la presentan o que la presentan
claramente, eso es introducir riesgo de sesgo al estudio y me altera los resultados.

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<-- Tabla en la que se presentan los

resultados de los estudios de test
diagnóstico o tabla de contingencia
*Deben ser capaces de crear esta tabla.

El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo es similar a lo que se ve en

sensibilidad y especificidad. Aparte de poder sacarlo así, el valor de sensibilidad es 1-
especificidad y el de especificidad es 1-sensibilidad.
LR es la propiedad de cada uno de los resultados del test de modificar nuestra
probabilidad diagnostica, como lo vimos anteriormente, la propiedad de pasar de una
probabilidad diagnostica pretest a una postest. Entonces se podría decir que existen
tantos LR como resultados tenga el test. esto dado que existen distintos tipos de test:
1. Test dicotómicos: dicen si o no, positivo o negativo como vimos en la tabla de
contingencias.
2. Test continuos: no se miden con resultados dicotómicos como niveles de una
enzima o hemograma. Generalmente el resultado se expresa en un intervalo.

Para cada uno de los valores del test, dicotómicos y continuos, existe un LR para cada uno
y todos estos valores se mueven en su propio intervalo de confianza. El concepto de LR es
un cociente pero lo que tiene que quedar claro es que el concepto de LR entrega una
magnitud del cambio entre una probabilidad pretest a una postest (entender cómo
funciona la formula matematica es más complejo). LR es una razón de probabilidades, es
un cociente entre el likelihood de x con la enfermedad, que quiere decir que es la
factibilidad de que el test resulte x en pacientes con la enfermedad, sobre el likelihood de
x sin la enfermedad, que quiere decir cuál es la factibilidad de que el test resulte x sin la

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enfermedad. Concepto de que el LR mide la magnitud del cambio debe quedad

principalmente. Esto es para expresar la razón de probabilidades, que es
matemáticamente el LR, y aquí con x se refiere a que el likelihood puede ser cualquier
valor: negativo- positivo, presente-ausente o magnitud de un valor (enzima).

Lo importante es que en esta razón pueden darse 3 situaciones:

1) LR (x) = 1
2) LR (x) > 1
3) LR (x) < 1

¿Para qué nos sirve el valor de LR? Primero, para poder utilizar el valor del LR tenemos
que tener esta plantilla que es el nomograma de fagan. Esa plantilla tiene 3 columnas: la
central va de 0 en valores pequeños hasta
infinito y las dos laterales tiene valores de 0 a
100 y son inversas ¿Cómo se utiliza? Teniendo
a lo menos dos valores, el LR y la prevalencia
de la enfermedad o los valores de guía o score
de predicción clínica. La prevalencia se mide
con estudios de prevalencia, cuanto es lo que
se da la condición en la población.
Un ejemplo de cómo se utilizan estos dos
valores: un paciente con antecedentes de
cirugía reciente ingresa con características de
TEP (trombo embolismo pulmonar) y según la
clínica se le hacen score de Wells en el cual
resulta con un 16% ( puede utilizarse también
la prevalencia) de probabilidad pretest por lo

que establezco en el 16% la probabilidad Nomograma de Fagan

previa a la prueba. Entonces para poder
averiguar bien, se solicita el test adecuado, pero hay que determinar cuál es el adecuado.
Si no tengo el más adecuado porque en el recinto no existen tantos recursos pero tengo

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otro y no sé si me sirve para el diagnóstico, veo la literatura y los valores de LR para mi

otro examen, la alternativa al gold estándar que se tiene. En el caso del ejemplo, se le
solicita un angiotac que en realidad no se sabe si sirve (en realidad es el gold estándar
peor la idea es que la situación clínica me obligue a usar otra cosa como test diagnostico
como ocurre en otros hospitales de menores recursos). Entonces se revisa la literatura y
generalmente en estos estudios comparan el gold estándar con lo que se propone y me
van a dar los valores de LR. El valor de LR del angiotac que solicitamos en un LR para un
resultado dicotómico es de: positivo 24.1 y negativo 0.11. Entonces teníamos una
probabilidad pretest de 16% y tenemos un LR de resultado positivo de 24.1 ¿Cómo lo
utilizo? Trazo una línea en la que uno la probabilidad previa a la prueba de 16% que se
ubica en el LR de 24.1 y lo proyecto en la tercera columna y esa va a ser la probabilidad
posterior a la prueba, la probabilidad de que el paciente presente la condición aplicando
ese test y me salga positivo. Partimos con 16% y nos cambió a una probabilidad de cerca
del 80%. Subió con un LR de 24,1 que es mayor a 1, esto quiere decir que la magnitud del
cambio en la probabilidad de que le paciente presente la condición subió a un 80%.
Decidir si esto es harto para salir de la zona de incertidumbre depende de la condición,
tratamiento, costo, etc, cada condición tiene su propia zona de incertidumbre que puede
ser pequeña o grande y esa es la gracia de los estudios de test dx, que finalmente entrega
cierto resultado pero uno no se desliga de la toma de decisiones. Con el conocimiento uno
tiene que decidir si ese 80% sirve o no sirve para descartar la enfermedad o iniciar el
tratamiento.

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Lo mismo para el LR del resultado negativo. Es bajo pero sigue siendo mayor que uno. Lo
mismo, se proyecta la línea y se ve cual es la probabilidad postest, partí con una
probabilidad del 16% y termine con una 2%. Entonces acá me va a dar la probabilidad
postest de que el test que yo aplico me dé negativo si efectivamente el paciente no tiene
la enfermedad.

80%

16%
16%

2%

Básicamente lo que hacen los resultados de LR es eso con el nomograma de Fagan.

Importante recordar que cada uno ve cual valor es suficiente para tratar, depende de la
condición, tratamiento, efectos adversos porque a veces la zona de incertidumbre es muy
grande y necesito 100% de seguridad para poder iniciar el tratamiento, pero existen otros
casos en los que la zona se acorta porque el tratamiento es barato, no tiene efectos
adversos, el paciente se va a mejorar igual, etc. Esa es la gracia, no quita la
responsabilidad para definir cuál es la zona de incertidumbre de cada paciente.
No todos los test diagnósticos me van a servir. Si tengo un test que me dé un valor de LR
igual a 1, no nos va a servir porque en la tercera columna me va a quedar igual ya que las

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columnas son inversas. Mientras más se alejen, con LR mayor a 1, aumenta la probabilidad
postest de encontrar el test positivo en presencia de la enfermedad ¿Por qué? Por
ejemplo parto de 30% pero el test es mayor a 1, 4.2 pero me aumenta la probabilidad
postest de 30% a 60%, eso es más y me ayuda. Lo mismo con LR menor que 1, disminuye
la probabilidad postest de encontrar el test positivo en presencia de enfermedad o sea
ayuda al descarte, porque partimos de 30% y un LR de 0.3 por ejemplo me baja de 30% a
9% y ahí defino si sirve o no. La decisión depende de mi zona de incertidumbre.
En los test continuos que se pueden categorizar los cuales son en general resultados
continuos pero categorizados, por ejemplo: 100 a 200, de 200 a 300, etc.

Cálculo de LR

Para test dicotómicos

Como se mencionó anteriormente, en cada una de estas categorías para el resultado
positivo o negativo existe un valor de
LR ¿Cómo se puede calcular? Hay dos LR (+)= S/1-E
formas, si el estudio es antiguo y solo
se expresa en valores de especificidad LR (-)= 1-S/ E
y sensibilidad, para el LR del resultado LR (+)= A/A+C LR(-)= C/A+C
positivo se puede sacar con
sensibilidad partido por uno menos B/B+D D/B+D
especificidad. Y para el LR del resultado negativo uno menos sensibilidad partido por
especificidad. La otra forma es con la tabla en que el valor del LR del positivo va a ser la
fórmula y el LR del negativo va a ser la otra, razón de probabilidades, es un cociente entre
dos fracciones.
RESPECTO A LA PRUEBA: Hay que aprender el concepto pero igual tienen que aprender a
como se hace la tabla de contingencia, pudiese en la prueba darle algunos valores
solamente y que ustedes terminen de llenar la tabla y con eso me calculen valores de Lr. Yo
podría entregarle algunos valores de la tabla y pedirles la probabilidad postest de un test
dx ¿Cómo se sacaría eso? Tendrían que primero si yo les doy algunos valores, primero
rellenar y después pasar acá y hacer los valores de LR y el otro dato que necesitan el valor
del score o prevalencia, si ya tienen el valor del score o prevalencia más el resultado de LR
que sacaron con los datos que yo les di, tienen que tirar la raya nomas y les sale la
probabilidad postes, y yo les voy a preguntar si les sirve o no.

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Para test continuos

Hay una sola formula. Generalmente se presentan en tablas de contingencia categórica en
que por ejemplo hay una alta probabilidad, estos son generalemnte resultados que son
continuos pero de intervalos (200 a 300, 300 a 400, etc) y hay probabilidad baja,
intermedia o alta de que el resultado me da negativo o positivo. Cuando se presentan
resultados así, la única forma de calcular LR es con la fórmula, por ejemplo para LR de
categoría intermedia, fijarse que no es LR+ porque no es dicotómico, es LR para la
categoría intermedia. Para esto se usa esta fórmula (hay que aprendersela de memoria
porque la van a preguntar en esta misma tabla) porque no se puede expresar de otra
forma ¿Cómo se hace? Ver cuadro. En este caso el Lr para la categoría intermedia dio un
valor de 0.924. Si sirve este valor o no aplica, de nuevo, depende de los diversos factores
mencionados anteriormente.

105/251
217/480

0,418
0,452

LR(probabilidad intermedia)= 0,924

Ahora de la validez de estudios de teste diagnóstico depende del riesgo de sesgo, uno va
evaluando con gold estándar, comparación ciega etc. Y ahí se determina si efectivamente
es bueno o mejor no leerlo porque está muy sesgado.
Como dato, las revisiones sistemáticas que se hacen hoy no son solo de ensayos clínicas
randomizados, existen de otros como de estudios de corte transversal que vendrían
siendo revisiones de estudios de test diagnósticos. Para saber si vale la pena leer uno hay
que fijarse en que la pregunta al hacer la revisión este bien estructurada, sea específica y
este focalizada. Eso en general se les pide a cualquier tipo de revisión sistemática. Hay un
análisis que se llama QUADAS para ver si los estudios que fueron incluidos en la revisión
están bien hechos o no. Si uno ve la tabla y la ve verde es porque está bien porque cada
columna nos indica lo que uno quiere ver en la revisión, las cualidades. Cualquier revisión
sistemática buena debe tener esta tabla. Cuando está vacío es porque no se pudo

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determinar, amarillo algunas cosas pudiesen ser acotadas con respecto a eso y rojo
definitivamente no lo tiene, no se hizo en el estudio. Entonces cuando en la revisión
vemos la tablita verde es porque está bien hecha, fue bien estructurada, etc, lo que quiere
decir que la probabilidad de que encuentre resultados predecibles es alta.

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