CESÁREA

La cesárea consiste en una intervención obstétrica en la que se realiza una extracción por vía
abdominal de un feto, vivo o muerto, con la placenta y sus membranas a través de una incisión
hecha en el abdomen (laparotomía) y el útero (histerotomía).

 INCIDENCIA

La operación cesárea ha tenido una frecuencia creciente en las últimas décadas. En los países
más pobres la tasa de cesárea es muy baja, principalmente porque se realizan sólo frente a riesgo
de muerte materna. Es importante destacar que el principal aumento en la tasa de cesáreas se
registra en el sector privado.

Causas del incremento en la tasa de cesáreas:

 Cesárea anterior: dado que es mayor el número de cesáreas, cada vez se presentarán
más pacientes embarazadas con antecedente de cesárea previa. El tener una o dos
cesáreas previas es causa de una nueva cesárea.
 Uso de CTG: se asocia a mayor probabilidad de cesárea por diagnóstico de estado fetal
no tranquilizador.
 Problemas médicos legales: los obstetras son los profesionales médicos más
demandados. La mayoría de las demandas se relacionan con el parto, de modo que los
obstetras optan por una cesárea ante la mínima sospecha de un problema.

INDICACIONES

La operación cesárea está indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es posible, o
de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre. La causa más frecuente de cesárea
en latinoamérica actualmente la constituye la cicatriz de cesárea anterior, y luego la distocia de
presentació[Link]:Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabética, Alto riesgo
de rotura uterina durante el trabajo de parto: considerar las siguientes: Antecedente de dos o más
cesáreas, Antecedente de cesárea corporal,Antecedente de miomectomía.

Las indicaciones para una operación cesárea pueden ser absolutas o relativas. Indicaciones
absolutas son aquellas situaciones clínicas que SIEMPRE deben ser resueltas por cesárea. Entre
las indicaciones absolutas es posible mencionar:

 Placenta previa oclusiva total

 Presentación transversa en el trabajo de parto
 Siameses viables
 Gemelar monocorial monoamniótico
 Paro cardiorespiratorio materno
 Triple cicatriz cesárea
 Cesárea corporal previa

Indicaciones relativas son aquellas situaciones clínicas en las que bajo algunas circunstancias el
parto será resuelto por cesárea, aquí el juicio clínico es la condición determinante. Las indicaciones
relativas se originan en situaciones maternas (Ej. crisis hipertensiva refractaria a
tratamiento,preeclampsia severa y baja expectativa de parto vaginal pronto ), fetales (Ej. estado
fetal no tranquilizador,malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia ) u ovulares (oligoamnio,
placenta previa ).
COMPLICACIONES

La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto, pero posee
complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es la primera opción para
el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es
de mayor riesgo.

En términos generales, el riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la

cesárea que en el parto vaginal. Entre las complicaciones de la cesárea mencionamos las más
frecuentes:

 Quirúrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales.

 Infecciosas: infección de la herida operatoria (3- 5%), mayor frecuencia de endometritis
puerperal (comparado al parto vaginal)
 Hemorrágicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia posparto
 Tromboembólicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica
 Fetales: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
 Obstétricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo de
placenta previa y acretismo placentario

BENEFICIOS DEL PARTO VAGINAL VS CESÁREA

 Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto

 Menor morbilidad posparto
 Menor estadía hospitalaria
 Menores costos
 Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana
 Mayor satisfacción de la madre respecto al parto
 Mayor tendencia a amamantar
 Menor período intergenésico

CLASIFICACIÓN

CESÁREA PROGRAMADA/ELECTIVA

Es la que se realiza antes del inicio del parto, por razones maternas, fetales o ambas. Las
condiciones obstétricas no aconsejan esperar hasta el inicio del parto. Los neonatos nacidos
mediante cesárea tienen una mayor incidencia de morbilidad respiratoria que los nacidos mediante
parto vaginal. Además, la morbilidad neonatal es mayor en las cesáreas programadas que en las
cesáreas urgentes realizadas cuando se ha iniciado el trabajo de parto.

Las cesáreas electivas se deben de programar a partir de la semana 39 de gestación para evitar la
morbilidad neonatal, fundamentalmente respiratoria.

CESÁREA URGENTE

Es la que se realiza ante circunstancias vitales o accidentales tanto maternas como fetales y pude
ser ante o intraparto. La cesárea urgente se asocia a riesgo de hemorragia severa, complicaciones
anestésicas, y lesiones accidentales sobre el feto o los órganos abdominopélvicos. Hasta el 1% de
los partos requieren una intervención de urgencia.
Históricamente el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos estableció, como uno de los
criterios de calidad para evaluación de las maternidades, que los hospitales que proporcionan
asistencia obstétrica deberían tener la capacidad de iniciar una cesárea urgente en el plazo de 30
minutos. Este intervalo de tiempo, que era un estándar de calidad, se trasladó a la práctica clínica,
asumiendo que cualquier cesárea que se indicara una vez iniciado el trabajo de parto debía ser
realizada en menos de 30 min, independientemente de cuál fuera la indicación obstétrica, aunque
la evidencia que soporta la regla de los 30 minutos es pobre y no constituye un umbral absoluto
para el daño fetal.

CLASIFICACIÓN DE LAS CESÁREAS POR SU URGENCIA

CATEGORÍA DESCRIPCIÓN TIEMPO
1 Amenaza inmediata para la vida de la madre o el feto 20-30 min
Compromiso materno-fetal que no amenaza la vida de
2 30-75 min
manera inmediata
Necesidad de extracción fetal temprana pero no hay 75 min – día
3
compromiso materno-fetal siguiente
4 Cesárea programada

TÉCNICA DE LA OPERACIÓN CESÁREA

Preparación preoperatoria

 Obtención del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza el

procedimiento asumiendo los riesgos propios de la cirugía
 Pruebas de laboratorio:
 Vía venosa e hidratación pre-anestésica: la anestesia raquídea produce hipotensión, lo
que es prevenible mediante hidratación.
 Antibióticos profilácticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una hora
antes de la cesárea. Se puede usar cefazolina 1 g EV en peso materno menor a 80 kg,
sobre 80 kg se usan 2 g EV y sobre 120 kg la dosis es 3 g EV. Si la dosis se administra 30-
60 minutos antes de la cesárea, con una dosis es suficiente. Si la primera dosis es
concomitante con la cesárea (cesárea de urgencia), se usan tres dosis con 8 horas de
diferencia cada una. El uso de antibióticos profilácticos se asocia a menor riesgo de
endometritis o infección con microorganismos multiresistentes.
 Anestesia raquídea.
 Instalación de catéter vesical, esto es muy importante pues la vejiga llena se encontrará
justo en la zona donde se realizará la histerotomía.
 Preparación abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con
solución antiséptica.
 Instalación de campos quirúrgicos.

Instrumentos utilizados:

2 Cánula de yankauer acero inoxidable.

1 Charola mayo
2 Mango de bisturí #4
6 Pinza de campo de 13 cm.
1 Pinza de disección c-d 14 cm.
8 Pinza kelly curva 14 cm.
 6 Pinza rochester pean curva 20 cm.
1 Pinza de disección s-d 14 cm.
2 Pinza forester recta 24 cm.
2 Pinza forester curva 24 cm.
6 Pinza allis de 15 cm.
3 Pinza rochester pean curva 14 cm.
2 Porta agujas mayo hegar 18 cm.
1 Tijera Metzenbaum curva 23 cm.
1 Tijera mayo recta 17 cm.
1 Tijera mayo curva 17 cm.

TIPOS DE LAPAROTOMÍA

MEDIA INFRAUMBILICAL: corresponde a la técnica original de esta cirugía, la que hoy se ha

abandonado por motivos cosméticos, pese a ser mejor desde el punto de vista anatómico. La
incisión en la piel es vertical, desde el obligo hasta la sínfisis pubiana. Ventajas: acceso más
rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida sanguínea, posibilidad de extender la laparotomía
hacia el abdomen superior. Desventajas: mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia
de la herida y de hernia incisional.

PFANNENSTIEL: es la técnica de elección hoy en día, la incisión en la piel es transversal, 2 cm

sobre la sínfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo la línea del pliegue. La aponeurosis se
secciona también de modo transverso sin comprometer los rectos abdominales.

 Ventajas: mejor resultado cosmético y menor riesgo de dehiscencia o hernia incisional

 Desventajas: mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de
infección de la herida, dificultad para extender la incisión.
 .

TIPOS DE HISTEROTOMÍA

SEGMENTARIA ARCIFORME (de Kerr): es la técnica de uso habitual, la incisión se efectúa en el

“segmento inferior”, de modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso de las arterias
uterinas si se extiende la incisión de modo lateral. El segmento inferior es la zona del istmo uterino,
el cual se distiende hacia el término del embarazo, después de las 32 semanas.

 Ventajas: menor sangrado uterino, menor necesidad de disección vesical, reaproximación

más fácil, menor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos.
 Desventaja: mayor riesgo de lesión vesical.
 La extensión cefalocaudal de la histerotomía con los dedos (sin uso de tijeras), reduce el
riesgo de extensión inadvertida, y se asocia a menor sangrado excesivo y reducción del
tiempo operatorio (2 minutos).

CORPORAL O CLÁSICA: se reserva para casos especiales, la incisión se efectúa de modo

vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino, se considera corporal toda cesárea antes
de las 32 semanas, ya que el segmento inferior aún no se ha formado.

 Ventajas: facilita la extracción en casos de placenta previa en cara anterior o en fetos en

transversa, especialmente prematuros extremos.
  Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el embarazo
siguiente

SEGMENTARIA LONGITUDINAL (de Krönig): Es cuando se practica una incisión longitudinal a

nivel del segmento inferior del útero. (Esta sale en el Juan Aller, propuesta en 1912)

 Ventajas: se puede agrandar la herida hacia la parte superior del segmento

 Desventajas: peligro de que se pueda prolongar la herida hacia abajo y hacer difícil la
sutura.
 Las indicaciones son las mismas que para la técnica corporal o clásica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Incisión de la piel con bisturí frio. Luego con el bisturí eléctrico se abre el celular subcutáneo
hasta llegar a la aponeurosis. En la técnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma
horizonta En la laparotomía media infraumbilical, se accede por la línea media, y se separan los
rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se
abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese momento es posible insertar compresas
en las goteras parieto cólicas (“compresas laterales”) para evitar que el intestino caiga sobre el
útero y dificulte la cesárea.

Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior, exponiendo el
miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga, la que se encuentra “cubriendo” el
segmento inferior, antes de la histerotomía es necesario disecar el plano vesicouterino para alejar
la vejiga y evitar daño quirúrgico.

Posteriormente se realiza la histerotomía, habitualmente incisión segmentaria arciforme. Se

diseña la histerotomía con bisturí frio (cuidando no dañar el polo fetal que se encuentra bajo la
incisión). El ideal es profundizar la incisión con el bisturí hasta llegar a ver las membranas fetales,
sin romperlas. La incisión se amplía de modo lateral (arciforme) mediante una tijera o con los
dedos.

Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la cavidad
uterina, se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extracción del feto,
el ayudante comprime el fondo uterino. La extracción fetal es similar a lo que ocurre en un parto
vaginal.

El alumbramiento es asistido mediante tracción suave del cordón umbilical. Se ha

demostrado que, para minimizar el sangrado, es mejor masajear el útero para permitir la expulsión
espontánea de la placenta, más que separarla manualmente. Luego se revisa la cavidad uterina
con una cucharilla, para retirar todos los restos placentarios. La extracción manual de la placenta
no se aconseja, pues se asocia a mayor riesgo de: endometritis, sangrado mayor a 1000 mL y
anemia posparto

Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Para la histerorrafia es posible usar
catgut crómico o vicryl.

El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. El no cierre del peritoneo
parietal/visceral se asocia a menor tiempo quirúrgico y menor estadía hospitalaria. Tampoco habría
diferencias en la formación de adhesiones peritoneales. Habitualmente se usan puntos para
aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis. La
aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de soporte, para esto se usa vicryl.

Pueden ponerse puntos separados o corridos en el celular subcutáneo. El cierre del celular
subcutáneo muestra una disminución significativa de la dehiscencia de herida cuando el celular
subcutáneo es mayor a 2 cm, lo que parece ser principalmente por la disminución en la formación
de seromas. No se aconseja el uso de drenajes en el celular subcutáneo de modo rutinario.

Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de seda, sutura
metálica (corchetes) o sutura intradérmica, siendo esta última la que reporta menores
complicaciones de la herida operatoria.

INDICACIONES POSTERIORES A LA CESÁREA

1. Régimen cero por 4 horas, luego liviano.

2. Hidratación parenteral con cristaloides (1 L)
3. Oxcitocina (10-20 UI) infusión continua en 500 mL
4. Deambulación precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la operación cesárea
(o cuando haya pasado el efecto de la anestesia raquídea)
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo día del post operatorio
6. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
7. Completar las tres dosis de antibióticos profilácticos
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirúrgico por uno
impermeable que permita a la mujer ducharse. También es posible instalar este parche
impermeable al momento mismo de terminar la cesárea.