PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA

VESICULA y VIAS BILIARES

CIRUGIA I – 6ta SEMANA

Ciclo Académico: 2024 - 1

Carrera de Medicina Humana Fecha 07-05-24
REFLEXIÓN DESDE LA
EXPERIENCIA
REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA
 RESULTADOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar la sesión, el estudiante:

• Recomienda el tratamiento quirúrgico adecuado para el

manejo de las diversas patologías de la Vesícula y Vía
Biliar tomando en cuenta el examen físico, la historia
clínica y las pruebas de ayuda diagnóstica.
 CONTENIDO

Anatomía y Funciones de la Vesícula Biliar

Litiasis Vesicular

Colecistitis Aguda y Crónica

Colecistectomía Laparoscópica y Convencional

Síndrome de Mirizzi, Coledocolitiasis

Patología Quística y Tumoral

 MATERIALES PREVIOS

• Sincrónico: Clases presentadas en PPT durante la 16 semanas del

semestre académico

• Asincrónico: Los alumnos leerán libros presentados en la bibliografía del

tema y revisaran videos.
• Townsend, C. (2021). Sabiston. Tratado de Cirugía (21. a ed.). Barcelona:
Elsevier.
• Brunicardi, Ch. (2019). Schwartz: Principios de Cirugía (11.a ed.).
México D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
RECOLECCIÓN DE SABERES PREVIOS
DESARROLLO DEL TEMA
Vesícula Biliar
Vesícula Biliar y
Vías Biliares :
Anatomía
 Vesícula Biliar y Vías Biliares:
Embriología

• Su origen comienza en la tercera semana de

gestación.
• El divertículo hepático (hígado primitivo) se forma
partir del endodermo.
• La conexión con el intestino anterior se estrecha
para dar lugar al conducto biliar externo.
• Se forma una invaginación ventral que dará lugar
a la formación de la vesícula biliar y el conducto
cístico
 Vía Biliar:
Anatomía

• La Vía Biliar Principal.- Dirigida de arriba

abajo, curva de concavidad derecha, pasa
detrás del duodeno y detrás de la cabeza
del páncreas.
• Se une con el conducto de Wirsung, en la
cara póstero interna de la segunda porción
del duodeno.
• Diámetro hasta 6mm. y una longitud de 8 a
10 cm en el adulto.
• El Conducto Cístico se une al colédoco a un
nivel variable.
 Vesícula Biliar:
Anatomía

• La vesícula en la fosa vesicular, cara

inferior del hígado, entre los lóbulos
derecho y cuadrado. (Segmento
hepático V)

• Generalmente es extra hepática

(empotradas e intraparenquimales)

• Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de

diámetro transverso en el cuerpo; su
capacidad es de 30 a 35 cc.
 Vesícula Biliar:
Anatomía

• Es piriforme con el fondo hacia adelante

llegando hasta el borde hepático.
• Se continúa con el cuerpo y el cuello que
termina en la ampolla.
• Se continúa con el conducto cístico que
se une al hepático común en ángulo
agudo para formar el colédoco.
• El conducto cístico tiene en su interior
una válvula espiral llamada de Heister
 Vesícula Biliar:
Funciones
ABSORCION Y ACTIVIDAD MOTORA. REGULACIÓN
SECRECION NEUROHORMONAL
• Se almacena el 80% bilis.
• Llenado contracción tónica
• Absorbe con rapidez Na,Cl y del Esf. Oddi. • Contracción por nervio vago e
H2O contra gradientes de inhibe la estimulación simpática
• Ayuno llenado pasivo y
concentración elevada. vaciado de pequeños esplácnica.
• Cél epiteliales de VB volúmenes de bilis al • Distensión antral contracción de
secretan glucoproteínas y duodeno.(acción de VB y relajación de Esf. Oddi.
H+. motilina). • CCK relaja colédoco terminal,
esf. Oddi y duodeno.
• El transporte H+ disminuye • Respuesta a comida:
• Pctes con vagotomía
el pH de la bilis promueve la • Contracción y relajación disminución de reacción a la CCK
solubilidad de Ca+. de Esf. Oddi. y VB aumentada.
• Glánd. Mucosa de • Principal estímulo CCK. • Somatostatina inhibe
infundíbulo y cuello • Se vacía 50-70% en 30- contracción de VB.
secretan glucoproteínas 40’
mucosas protege de la
acción lítica de bilis.
 Esfínter de Oddi:
Anatomía

• Los dos conductos desembocan en

la ámpula de Vater.
• Esta región terminal, está rodeada
de un aparato muscular liso, el
esfínter de Oddi.
• Rodea la salida del conducto biliar y
del conducto pancreático al
duodeno.
• Su función es regular el flujo biliar y
de la secreción externa pancreática
y prevenir el reflujo del duodeno al
conducto biliar
 Triangulo de Calot

Triángulo de Calot o Hepatocístico:

Limitado por los conductos císticos y
hepático común, y el borde del
hígado. Contiene la Arteria Cística

Irrigación: Arteria Cística rama de

Arteria Hepática derecha.
A nivel del cuello se divide en anterior
y posterior
Fisiología de la producción de Bilis

Formación de Bilis
• 250 – 1000 ml.

Composición de la Bilis

• Agua, electrolitos, proteínas, sales biliares,

lípidos y pigmentos biliares.

Vesícula Biliar

• Concentra hasta 20 veces las sales biliares,

pigmentos biliares y colesterol.
 Fisiología de la producción de Bilis

• Colecistoquinina (CCK)
Contrae la vesícula biliar y
relaja la porción terminal del
colédoco, el esfínter de Oddi
y el duodeno.
• Secretina
Incrementa la secreción de
bilis.
Composición de la bilis
Factores de riesgo para colelitiasis
 Formación de Cálculos

Cálculos de colesterol

• Disbalance entre:
• Colesterol.
• Lecitina.
• Sales Biliares.
 FORMACIÓN DE CÁLCULOS BILIARES:
Factores principales

Alteración de la
motilidad de la
vesícula biliar
Nucleación de
cristales
Concentración de
bilis en la vesícula
biliar
Supe saturación
de bilis
segregada con
altas
concentraciones
de colesterol y
lípidos
Tipos de Cálculos
 Tipos de Cálculos

• Distribución geográfica.

• 75% Colesterol (Occidente).

• 25% Marrones (Oriente).
• Localización de los cálculos.

• Vesícula Biliar.
• Vías Biliares Extrahepáticas.
 Tipos de cálculos

Cálculos de pigmento:
• Constituidos en su mayor parte por
bilirrubinato cálcico.
1. Cálculos de pigmento negro: hay
sobresaturación de bilirrubinato cálcico,
carbonato y fosfato, secundario con mayor
frecuencia a trastornos hemolíticos.
2. Cálculos de pigmento pardo: contienen en
su interior un núcleo bacteriano. (Beta-
glucoronidasa)
 Colecistitis Aguda
Etiología

• Con cálculos. (95%)

• Sin cálculos.
• Infecciosa (Salmonellosis).
• Hidratación límite y alimentación parenteral.
• Grandes quemados.
• Septicemia.
• Enfermedades del colágeno y metabólicas.
• Enfermedad vascular hipertensiva terminal.
• Trombosis de la arteria Cística.
• Pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
 Cuadro Clínico:
Cólico biliar vs Colecistitis Aguda

Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda

Sitio del Dolor Epigastrio HD

Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas

Masa palpable Ausente Masa en HD

Fiebre - ±

Leucocitosis - ±
Amilasemia Normal ±

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.

 Colecistitis Aguda
Diagnósticos Diferenciales

• Ulcera péptica con o sin perforación

• Pancreatitis aguda
• Apendicitis aguda
• Vólvulo cecal
• Tumor de colon derecho
• Neumonía derecha
• IAM
• Congestión hepática por ICC
• Hepatitis aguda
• Pielonefritis aguda derecha
 Colecistitis Aguda
Clínica

• Dolor intenso (“Cólicos”) en hipocondrio

derecho con irradiación a la espalda
luego dolor sordo.
• Náuseas y Vómitos.
• Dispepsia a grasas.
• Fiebre.
• Leucocitosis.
• Bilirrubina Directa < 6mg/dL
• Fosfatasa Alcalina ligeramente elevada.
 Fisiopatología.

• Cuando hay cálculos, generalmente se impactan en la bolsa de

Hartmann o en el cuello de la vesícula.
• La presión del cálculo sobre la mucosa genera isquemia,
necrosis y ulceración de la mucosa.
• Irritación "química": el trauma del cálculo impactado daña la
mucosa, pues la fosfolipasa convierten la lecitina (protector
contra ácido biliar) en lisolecitina, que es toxina mucosa.
• La mucosa afectada se inflama y junto a la obstrucción genera
edema y deficiencia del retorno venoso y linfático.
• Si la mucosa se necrosa, se puede perforar, formando abscesos
pericolónicos, fístulas o peritonitis biliar.
• Aunque en inicio es estéril, luego sobreviene una invasión
polibacteriana. Los cultivos iniciales sólo son positivos en 30%,
pero tras 72 horas, llegan a 80%.
 Cálculo Vesicular:
Ecografía

• Visualización de Cálculo
vesicular.
• Nótese la imagen
hiperecogénica.
• Sombra acústica posterior.
• Movilización de los cálculos
al cambio de posición.
Colecistitis Aguda
 COLECISTITIS: CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
BASADO EN TG 2018

SOSPECHA DIAGNOSTICA: 1 ítem A + 1 item B

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: 1 ítem A + 1 ítem B + 1 ítem C
COLECISTITIS: CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
BASADO EN TG 2018
 Manejo Quirúrgico

• Conservador: Este se da en las colecistitis agudas de grado III

• Consiste en enfriar el cuadro (90% remite) y operar en 6-8 semanas.
• Teóricamente, la cirugía es más simple.
• Desventajas: nueva hospitalización (costo), desmotivación, mayores
complicaciones.

• Agresivo: se realiza cuando cumple tres de los criterios diagnóstico

mencionados en la guía de Tokio
• Colecistectomía precoz. Es la elección.
• Ventajas: resolución rápida y definitiva, recuperación rápida, no es
más difícil.
Colecistitis Aguda
Colecistitis
Aguda Litiásica
 Colecistitis Crónica

• Cólicos en hipocondrio derecho

moderados.
• Dispepsia a grasas.
• Náuseas e hiporexia intermitente.
• Examen físico no contributorio.
• No hay cambios hematológicos ni
bioquímicos.
 Colecistitis Crónica
Vesícula Biliar Escleroatrófica
Vesícula en Porcelana
 Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular

desarrolla sintomas.

Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis

sintomática

Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis

aguda

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

 Complicaciones

• Fístulas (15%) a duodeno, colon, estómago o intestino delgado; el

40% presenta aerobilia

• Si un cálculo cae en el intestino puede provocar un “íleo biliar”

• Empiema vesicular (3%)

• Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM)

• Sindrome de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

 Complicaciones

• Consecuencia de la isquemia

• Perforación libre (33%) con peritonitis generalizada

(mortalidad de 30-50%)

• Perforación cubierta (50%) perforación de una vesícula

“plastronada”, (mortalidad de hasta 15%)
 Manejo de pacientes seleccionados

Mujeres embarazadas
• Segunda causa más común de cirugía en el embarazo
• La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento
conservador
• Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica
durante los dos primeros trimestres).

Colecistitis acalculosa
• En la colecistitis a calculosa se debe realizar una colecistectomía temprana.
• Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede
realizarse guiada por ultrasonido
• Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de
radiología intervencionista
• La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras
causas de sepsis independientes de la colecistitis
 Tratamiento: Colecistitis
Aguda y Crónica

• Colecistectomía Laparoscópica
• Colelap + Colangiografia Intraoperatoria.
• Cirugía Abierta + Colangiografia Intraoperatoria.
• Colecistostomía en pacientes críticos.
• Manejo médico + Colecistectomía diferida (4 – 6 semanas)
en caso de cuadro agudo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colecistectomía Laparoscópica: Técnica Americana
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colecistectomía Laparoscópica: Técnica Francesa
Tipos de Desperitonizacion Vesicular
Manejo del Hilio Vesicular
(Laparoscopia)
VIAS BILIARES
Clasificación del Síndrome de Mirizzi: Csendes2008
 Obstrucción de Vías Biliares
Coledocolitiasis

• 15% pacientes con litiasis vesicular

presentan colédocolitiasis.

• 50% en pacientes de edad

avanzada.

• Primarios.

• Secundarios: Provenientes de la
vesícula biliar.
 Obstrucción de Vías Biliares
Coledocolitiasis

• Complicaciones: • Síntomas:
• Cirrosis Biliar. • Dolor abdominal en el
• Colangitis. cuadrante superior
• Dolor, fiebre e ictericia. derecho.
• Inestabilidad • Náuseas y vómitos.
hemodinámica y • Fiebre.
trastorno del sensorio. • Ictericia.
• Hiporexia.
Obstrucción de Vías Biliares
Colédocolitiasis
 Coledocolitiasis – Colangitis
Tratamiento

• CPRE + Papilotomía →
Colecistectomía laparoscópica.
• Colecistectomía + Exploración de
Vías Biliares Laparoscópica vs.
Abierta.
• Colecistectomía laparoscópica →
CPRE + Papilotomía.
• Cirugía Abierta + Exploración de
Vías Biliares
Colangio Pancreatografía Retrograda
Endoscópica CPRE o ERCP
PATOLOGIA QUISTICA Y
TUMORALES
 Quistes Coledocianos

Constituyen hallazgos infrecuentes

generalmente en pacientes
pediátricos.

Dilatación congénita o del árbol

biliar extrahepático (tipo más
frecuente) o intrahepático.

Mas frecuente en mujeres que en

hombres (4:1)
Clasificación de Todaniy Col.
 Quistes Coledocianos

Se observan quistes de tipo I en el 40-60% (las variedades quística y

fusiforme son las más frecuentes)
Triada clásica (5% al 30%):

• Ictericia
• masa en hipocondrio derecho
• dolor abdominal

La mayoría (40% al 80%) tienen 2 de esos 3 hallazgos.

Náuseas en 1/3 de los casos.

Adultos se presenten con pancreatitis

Hay ictericia en 1/3 de los pacientes

 Quiste Coledocianos: Imágenes

US abdomen: Para determinar el tamaño, el

contorno y localización de los quistes del
colédoco.

TAC: puede definir el tamaño, la localización

y la extensión de la dilatación biliar intra o
extrahepática.

CPRE: define la anatomía ductal inferior y,

específicamente, la presencia de una unión
anómala entre el colédoco y el conducto
pancreático
 Quistes Coledocianos:
Tratamiento Quirúrgico

Escisión completa del

quiste con
reconstrucción mediante
una anastomosis
bilioentérica en Y de
Roux, es el tratamiento
de elección para la
mayoría de los tipos de
quistes coledocianos .
 TUMORES DE LA VESICULA Y LAS VÍAS BILIARES

• Tumores benignos de la vesícula:

• Pólipos,
• Hiperplasia adenomatosa,
• Adenomas

• Tumores benignos del colédoco:

• Papilomas o cistoadenomas
 Carcinoma de la Vesícula Biliar

• Neoplasia más frecuente de las vías biliares

• Quinta causa más común del tuvo digestivo

• La litiasis biliar está presente en un 65- 90 % de los pacientes

• Factores de riesgo como sexo femenino, obesidad, tratamiento estrogénico

• Mayormente son adenocarcinomas (escirro-65%, papilar-15%, coloide-10%).

• El restante 10 % son escamosos, anaplásicos o sarcomas

• Los factores asociados son cálculos grandes(>3cm), la calcificación vesicular, pólipos adenomatosos
(>12mm).

• Edad media de presentación alrededor de los 70 años

• Tumor de crecimiento rápido con extensa invasión local por vía linfática a los ganglios pericísticos y
pericoledocales; por vía intraperitoneal a hígado, visceras huecas, mesenterio o pared abdominal.
 Carcinoma de la Vesícula Biliar

Cuadro clínico:
Síntoma más frecuente es el dolor (80 %); sindrome tóxico (70 % ); e ictérica ( 45%).
La exploración física revela masa dolorosa en hipocondrio derecho.

Diagnóstico:
Ecografía, doppler color
Eco endoscopia
TAC y le RNM
CTP o CRE
Datos de laboratorio inespecíficos: anemia, aumento de la LDH, y evidencia de colestasis. Los
antígenos tumorales CEA y CA 19-9 pueden estar elevados.

Tratamiento:
Colecistectomía en enfermedad localizada
Drenaje biliar con catéter endoscópico como método paliativo
Radioterapia y quimioterapia en cáncer inoperable
 Tumores Malignos de las Vías Biliares

• Ictericia, dolor en CSD, prurito, pérdida de peso importante

• Se asocia a :
• Colangitis esclerosante
• Infección parasitaria crónica de vía biliar
• Cálculos ( presente en 18-65% de casos)

• Diagnóstico: Colangiografía transparietohepática y PCER

• Localización.
• Tercio proximal: 60% (Tumor Klatskin *)
• Tercio medio: 20%
• Tercio distal: 20%
 Tumor de Klatskin

• Cáncer de lo conductos biliares proximales

• Neoplasia de Vías Biliares da alta mortalidad,

relacionada con cirrosis biliar progresiva,
abcesos inrahepàticos, sepsis.
 Tumor de Klatskin:
Clasificación de Bismuth
 COLANGIOCARCINOMA

• Son tumores infrecuentes

• La mayoría de las neoplasias son adenocarcinomas
• Su incidencia aumenta en la colitis ulcerosa y en la colangitis esclerosante
• La localización en la bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo
es la más frecuente.

Clínica:
• Prurito
• Ictericia indolora que cursa sin fiebre
• El ampuloma (tumor de la ampolla de Váter) por su proyección al duodeno
puede sangrar y causar anemia ferropénica
 Colangiocarcinoma

En la exploración física se palpa hepatomegalia con consistencia aumentada,

lisa, e indolora.
En la obstrucción tumoral del colédoco existe distensión de la vesícula que
puede ser palpable ( signo de courvoisier).

Diagnóstico:
Ecografia
CRE y la coledoscopia para delinera la lesión y efectuar biopsia
TAC y RNM

Tratamiento:
Esta destinado a descomprimir el arbol biliar y restablecer el flujo de la bilis al
intestino, las endoprótesis de drenaje interno son el tratamiento paliativo de
elección.
Pronóstico malo con una supervivencia a los 5 años que no supera el 5%
APLIQUEMOS LO
APRENDIDO
 APLIQUEMOS LO APRENDIDO

• ¿Todos los cuadros de Colecistitis Aguda

requerirán tratamiento quirúrgico de
emergencia? ¿Por qué?

• ¿Qué tipo de lito es el que contiene un

núcleo Bacteriano?

• ¿Defina la Enfermedad de Caroli?

INTEGREMOS LO
APRENDIDO
 INTEGREMOS LO APRENDIDO

Caso Clínico
Paciente mujer de 54 años que acude a la emergencia con TE: 8 horas, con
cuadro de dolor abdominal tipo cólico, que inicio en epigastrio, posterior a la
ingesta de Hamburguesa Royal en local de comida rápida. Hace 2 horas
presenta deposiciones líquidas 1 vez y vómitos alimentarios.
Al examen T: 38.2°C, mucosa oral seca, leve tinte ictérico, dolor en cuadrante
superior derecho y flanco derecha, Rousing (-), Blumberg (+), Mc Burney (-),
Tos (+), Murhy (+)

• ¿Cuáles son sus diagnósticos Sindrómicos?

• De 4 diagnósticos diferenciales
• ¿Que pruebas de ayuda diagnóstica pediría y por que?
• ¿Que tratamiento indicaría?
ACTIVIDAD
ASINCRONICA
 ACTIVIDAD ASINCRÓNICA

Lecturas:
▪ Síndrome de Mirizzi, un desafío para el cirujano en
http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v55n2/cir06216.pdf

▪ APLICACIÓN DE LA GUÍA DE TOKIO EN COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

en http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v24n1/v24n1_a04.pdf

▪ Directrices de Tokio 2018 (TG 18) en

http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

▪ Townsend, C. (2021). Sabiston. Tratado de Cirugía (21. a ed.). Barcelona: Elsevier.

▪ Brunicardi, Ch. (2019). Schwartz: Principios de Cirugía (11. a ed.). México D.F.: McGraw-Hill
Interamericana.
▪ AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Colecistectomía. Disponible en:
www.facs.org/patienteducation
▪ Dr. Luis Villanueva Alegre. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. Cirugía General. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_18-
3_Ves%C3%ADculas%20y%20v%C3%ADas%20biliares.htm
▪ Síndrome de Mirizzi, un desafío para el cirujano en
http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v55n2/cir06216.pdf
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Directrices de Tokio 2018 (TG 18) en

http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47