MM
Esofagitis por cáusticos
Enfermedad
Autor: Rodrigo Vázquez Frías
Editado por: María Eugenia Icaza Chávez
Sub-editado por: Luis Raúl Valdovinos García
3: Datos Clínicos Pivote
Historia de ingesta de sustancias, sialorrea, disfagia, dolor epigástrico, o bien puede
presentarse de manera asintomática
2: Pruebas Diagnósticas Clave
El estudio endoscópico temprano se realiza entre las 24 y 48 horas posteriores a la
ingesta del cáustico, pero debe evitarse entre los 5 y 15 días después de esta
1: Tratamiento de Elección
Inhibir el ácido gástrico, mantener al paciente en vigilancia y nunca inducir vómito
Introducción
Diversos productos químicos domésticos o industriales pueden causar quemaduras
significativas en el tracto aerodigestivo superior. La ingesta de cáusticos es un evento
raro, pero devastador y aunque las medidas preventivas han tenido un impacto
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significativo en la reducción de lesiones, sigue siendo un objetivo que necesita ser
atendido, sobre todo en países en desarrollo. Las ingestas van desde casos leves sin
lesiones hasta casos graves con necrosis de espesor total del esófago y el estómago.
Los pacientes son en gran medida en niños en edad preescolar, sin supervisión,
mientras que la ingestión en casos de mayores de cinco años es sospechosa y en
adolescentes suele ser intencional. Aunque la mortalidad es rara, su morbilidad es
devastadora, en algunos casos de por vida.
Debido a que los signos externos no dilucidan el grado de lesión es importante su
detección diagnóstica no invasiva con imágenes; el estándar es la
esofagogastroduodenoscopia temprana, ya que predice la formación de estenosis a
partir de cicatrices submucosas circunferenciales. Además, por el riesgo de estenosis
esofágica o carcinoma esofágico secundario es imperativo realizar vigilancia a largo
plazo.[1]
Definición
La esofagitis por cáusticos es aquella que se origina a consecuencia de la ingesta de
elementos quemantes o corrosivos, entre los que destacan sustancias con pH muy
ácido o muy alcalino; aunque también puede ser secundaria a agentes oxidantes y
fenoles.[1] Las sustancias de pH alcalino son lipofílicas (tienen gran afinidad por las
sustancias grasas), por lo que disuelven las membranas celulares formadas en gran
parte por lipoproteínas, y por tanto, penetran en la pared del tubo digestivo, en
particular del esófago, de manera muy rápida.
Epidemiología en México y el mundo
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Epidemiología en México y el mundo
La esofagitis secundaria a la ingestión de cáusticos es más frecuente en países en vías
de desarrollo, donde las medidas de prevención son escasas debido a diversas
variables sociales, económicas y de educación.[1] [2] Es más frecuente en pacientes
jóvenes; en 50% a 80% de las ocasiones ocurre en edad pediátrica. No se cuenta con
una estadística real de su frecuencia en México, pues no son padecimientos de
declaración sanitaria obligatoria, a excepción de aquellas lesiones causadas por un
tercero. Tampoco se conoce la prevalencia mundial; sin embargo, se sabe que es un
problema de salud pública mayor y se documenta incidencia de 5 a 518 casos por cada
100,000 al año.[1] [3]
En niños pequeños, sobre todo en preescolares con edad promedio de tres años, que
no están bajo supervisión, son resultado de la ingestión accidental de sustancias, como
productos de limpieza del hogar, ya sea por curiosidad o porque están buscando algo
para comer. Los factores de riesgo conocidos para la ingesta de cáusticos en la etapa
pediátrica son: sexo masculino, nivel de educación bajo por parte de los padres,
madres jóvenes, zonas rurales, trastorno por déficit de atención e hiperactividad; a
esto se suma un mal control en el almacenaje de dichas sustancias, que se encuentran
al alcance de los niños o con un mal envasado (ponerlas en contenedores habituales
de bebidas conocidas o alimentos son las causas más documentadas).[1] [2] [4]
En adolescentes y adultos, por lo general, la ingesta es intencional, por lo que se
requiere complementar el abordaje diagnóstico-terapéutico con apoyo psicológico e,
inclusive, psiquiátrico; su mortalidad es más elevada en adultos mayores.[3] [5]
Fisiopatología
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Entre 20% y 40% de los pacientes que ingieren cáusticos tienen lesión esofágica;
aunque también puede causar quemaduras en mejillas, boca, orofaringe y estómago;
rara vez llegan al duodeno, ya que dependiendo de si la sustancia es muy alcalina (pH
> 11.5) o muy ácida (pH < 2), el ácido del estómago neutralizaría el álcali, lo que
restringiría la lesión al esófago y la ingesta de sustancias ácidas al estómago; sin
embargo, esto no es una norma, pues en algunas ocasiones puede haber lesiones en la
vía aérea (Cuadro 1). [1] [2] En ocasiones el sabor amargo limita la ingesta accidental.
Los agentes causales varían en cada país, los más frecuentes son los oxidantes, como
peróxidos y blanqueadores, aunque rara vez causan lesiones a largo plazo.[1] [2] Del
total de las ingestas por cáusticos, 7% a 25% condicionan lesión gastrointestinal a
largo plazo con formación de estenosis, como en los casos de quemaduras profundas,
que por lo general son secundarias a la ingesta de sustancias alcalinas, como el
hidróxido de sodio, que ocasiona un tercio de las estenosis esofágicas por ingesta de
cáusticos; no obstante, muchas de estas estenosis dependen de la concentración del
agente involucrado.[1]
La profundidad de la lesión está determinada por la concentración y por el tipo de
sustancia en el tejido. Las sustancias ácidas forman una escara por coagulación
proteica de tejido quemado (necrosis coagulativa) que protegería contra una
penetración más profunda; por otra parte, los agentes alcalinos lesionan tanto
proteínas como grasas, lo que ocasiona destrucción de la arquitectura celular (necrosis
licuefactiva). La mayor tensión superficial de los álcalis puede incrementar su
concentración focal en el tejido, daño que continúa a través de las capas musculares
hasta que el álcali es neutralizado. De forma adicional, la trombosis de los vasos
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disminuye la perfusión, esto ocasiona que la inflamación y la necrosis progresen a una
zona de isquemia. La presentación líquida del cáustico hace que la lesión sea más
extensa, mientras que la sólida es más localizada, pero con mayor riesgo de
penetración.
Posterior a cuatro a siete días de la ingesta, el desprendimiento de la mucosa y la
invasión por bacterias se evidencia, por lo que pueden desarrollarse perforaciones que
involucran todo el espesor del órgano. La reparación del esófago comienza 10 días
después de la lesión; por consiguiente, es necesario evitar el uso de endoscopia entre
los 5 y 15 días después de la ingesta. Además, la retracción de la cicatriz comienza a
partir de la tercera semana, y la reepitelización de la mucosa va de la tercera a la sexta
semanas. Cabe mencionar que el reflujo gastroesofágico contribuye a formación de
cicatriz y de estenosis.[1]
Es posible que exista erosión de vísceras adyacentes, algunas veces incluso de forma
retrasada (hasta tres semanas después de la ingesta del cáustico), con perforación o
fistulización al árbol traqueobronquial, aorta u otros vasos, así como demás órganos
intraabdominales.[1]
Los agentes oxidantes y fenoles pueden quemar la piel expuesta y la mucosa
gastrointestinal, pero la lesión profunda es rara; se han documentado casos aislados
de estenosis en población adulta. Las lesiones focales que se producen en forma
rápida, por ejemplo dos horas después de la ingesta de baterías o pilas en forma de
botón que se impactan en el esófago, hace urgente la necesidad de quitarlas por vía
endoscópica.[1]
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Cuadro 1. Agentes implicados en lesiones por cáusticos
Modificado de: Arnold M, et al. Sem Pediatr Surg 2017;26:95-104.[1]
Síntomas y signos
Dependen de la forma, cantidad y concentración de la sustancia ingerida. Las formas
sólidas o en cristal causan lesiones orofaríngeas, pero los líquidos son deglutidos y
provocan más lesiones esofágicas. Se ha documentado que, posterior a la ingesta del
cáustico, la mitad a dos tercios de los niños permanecen asintomáticos, pero es
posible identificar lesiones esofágicas hasta en 35% de ellos; incluso puede hacerse el
diagnóstico, en retrospectiva, hasta que se presentan con datos de impactación
secundaria a la estenosis residual. Por lo tanto, nunca debe minimizarse una lesión,
sobre todo en pacientes asintomáticos. Debido a que la inflamación y los síntomas
obstructivos suelen tardar uno a dos días en manifestarse es importante que los
sujetos permanezcan en observación.[1] [2]
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Los síntomas que indican potencial involucro gastrointestinal son sialorrea (63%),
disfagia y dolor epigástrico.[1] [2] [3] [4] [6] También puede surgir vómito, hasta en la
mitad de las ocasiones; y la ausencia de estos síntomas o de lesión en la boca no es
indicativa de que no exista daño gastrointestinal o a nivel esofágico.
Las lesiones en la vía aérea aparecen en 2% a 18% de las ocasiones, con síntomas
como estridor, disnea, ronquera, taquipnea y jadeo.[1] [2] [7] En la exploración física
es posible auscultar crepitaciones en los campos pulmonares.
Aunque es raro, pueden presentarse datos de perforación e irritación de órganos
contiguos, con mediastinitis o peritonitis, que se manifiestan con fiebre, taquicardia,
dolor abdominal o retroesternal, hemorragia, sepsis y disfunción orgánica.[1]
Diagnóstico
En pacientes con sospecha de esofagitis por cáusticos, el diagnóstico inicial se basa en
la presentación y antecedente clínico de haber ingerido una sustancia, por lo que es
necesario activar el protocolo de atención, sin minimizar la falta de síntomas.
No existe evidencia de la utilidad de marcadores séricos de inflamación aguda; sin
embargo, un hemograma y una gasometría contribuirían al diagnóstico de lesión
esofágica.[1]
La radiografía de tórax permite identificar datos de aire libre subdiafragmático o
mediastinal, así como evaluar los campos pulmonares.[7] El ultrasonido endoluminal se
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mediastinal, así como evaluar los campos pulmonares.[7] El ultrasonido endoluminal se
utiliza en adultos para determinar la extensión y profundidad de la lesión; sin embargo,
la experiencia de su uso en lesiones cáusticas es limitada y no siempre está disponible.
También se ha empleado la tomografía axial computarizada para identificar
perforaciones en adultos con mediastinitis y peritonitis, así como en pacientes que
requieren tratamiento quirúrgico.[3] El gammagrama de sucralfato marcado con
tecnecio es la única forma no invasiva de decretar lesión esofágica; sin embargo, no se
encuentra disponible en todos los centros hospitalarios.[8]
Endoscopia
Es el estándar de oro para el diagnóstico de esofagitis por cáusticos, está indicada en
las primeras 24 a 48 horas posteriores a la ingesta y, por lo general, se realiza bajo
anestesia general para identificar el grado de lesión, así como evaluar complicaciones
respiratorias agudas.[1] [7] [9] [10] A pesar de que no hay evidencias que confirmen la
eficacia y complicaciones asociadas a una endoscopia temprana vstardía, cuando se
realiza en las primeras 12 horas, puede subestimar la lesión; sin embargo, no se
recomienda retrasar el estudio endoscópico más allá de las 48 horas para minimizar el
riesgo de perforación esofágica; aunque existen reportes de estudios endoscópicos
seguros más allá de este tiempo.[1]
El estudio se realiza con precaución, cuidando de no insuflar aire o que este sea lo
mínimo indispensable, para evitar una posible perforación. Nunca se debe avanzar a
ciegas durante el análisis, y cuando ya no sea posible pasar, debido a un
estrechamiento o ante la falta de visualización, tiene que darse por terminado y
siempre generar un documento de todos los hallazgos. En el Cuadro 2 se observa la
escala de Zargar para la graduación de la lesión esofágica.[11]
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Durante el estudio endoscópico puede considerarse la colocación de un tubo
nasogástrico para favorecer la alimentación enteral en caso de lesiones graves.
Cuando ya pasaron 48 horas de la ingesta, se recomienda diferir el estudio
endoscópico, y en caso de que el paciente esté sintomático o exista antecedente de
ingesta de un álcali fuerte es necesario plantearse la realización de un examen de
deglución con medio hidrosoluble y alimento después de dos a tres semanas para
evaluar la presencia de estenosis.[1]
Cuadro 2. Escala de Zargar para graduación de lesión esofágica secundaria a ingesta de
cáusticos
Modificado de: Arnold M, et al. Sem Pediatr Surg 2017;26:95-104.[1]
Diagnóstico diferencial
En pacientes con esofagitis por cáusticos, el diagnóstico diferencial se lleva a cabo con
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En pacientes con esofagitis por cáusticos, el diagnóstico diferencial se lleva a cabo con
cualquier otra causa de esofagitis; sin embargo, el antecedente de la ingesta de la
sustancia es muy orientador, y en caso de que no exista ese antecedente o que sea
desconocido está indicado realizar un estudio endoscópico con toma de biopsias, con
el objetivo de establecer otros diagnósticos.
Tratamiento
Es importante educar a la población y prevenir para que ante la ingesta de cáusticos
nunca se induzca el vómito; lo que debe efectuarse, en primera instancia, es ofrecer
agua e incluso leche, en un intento por neutralizar el agente. Para esto es importante
tener identificado el contenido del agente causal y buscar atención médica urgente.[1]
La atención hospitalaria requiere un tratamiento multidisciplinario, puesto que muchos
pacientes pueden estar asintomáticos y es necesario que permanezcan en observación
al menos durante las primeras 48 horas.[3] En caso de que se presenten síntomas
respiratorios debe proveerse de una fuente de oxígeno suplementario y asegurar la vía
aérea.[7] Aunque es muy poco frecuente la perforación visceral, su importancia radica
en que puede ocasionar la muerte, si no se instaura una intervención quirúrgica
oportuna que limite la sepsis y la falla orgánica múltiple.[1] [7]
En pacientes sintomáticos está indicado el ayuno, con soluciones intravenosas, hasta
que se realicen las investigaciones pertinentes; contraindicados la inducción del
vómito, la realización de lavados gástricos y la administración de carbón activado, ya
que bloquearían la adecuada visión endoscópica.[1] [7]
La evidencia clínica no da soporte al uso de antibióticos de amplio espectro, por lo que
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La evidencia clínica no da soporte al uso de antibióticos de amplio espectro, por lo que
no se recomienda su uso de forma generalizada, a menos que existan datos de
perforación de víscera hueca.[12] Pueden administrarse antibióticos de forma empírica
en pacientes con fiebre y sospecha de bacteriemia, así como considerar el uso de
profilaxis antibiótica en la endoscopia inicial debido al riesgo que implica.[1] Algunos
grupos recomiendan su uso cuando se decide la administración de esteroides por
lesión de vía aérea.[7]
Los pacientes con lesiones leves (grados 0 a IIa) se mantienen en hospitalización hasta
que toleren la vía oral; los que presentan lesiones graves (IIb a IIIb) requieren
hospitalización por mayor tiempo, habitualmente entre dos a cuatro semanas, periodo
que permite identificar la presencia de estenosis y dar tratamiento oportuno; para lo
anterior es importante probar la tolerancia de la vía oral con líquidos.[13]
Existe la hipótesis sobre que los inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de
receptores de histamina pueden proteger la mucosa esofágica para su recuperación,
pero aún es un tema controvertido. A pesar de que no se cuenta con ensayos clínicos
controlados para corroborar su utilidad, estudios pequeños en adultos y niños sugieren
un potencial efecto benéfico, por lo que resulta una medida implementada con
regularidad.[1] [7] Una alternativa basada en la experiencia es el uso de nistatina oral
contra complicaciones fúngicas que pueden presentarse, al menos, en las primeras
tres semanas posteriores a la ingesta del cáustico.[1]
En niños con lesiones orales graves o lesión endoscópica (grados IIb a IIIb), la
colocación de una sonda nasogástrica durante la endoscopia temprana permite la
alimentación enteral, lo que evita complicaciones de nutrición. Contrario a la
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alimentación enteral, lo que evita complicaciones de nutrición. Contrario a la
preocupación infundada acerca de que el efecto de cuerpo extraño de la sonda sobre
la mucosa comprometería la curación, estudios en modelos animales con lesión
esofágica grave han demostrado que la estenosis disminuye sin diferencia en el grado
de fibrosis; de manera concomitante se recomienda siempre inhibir el ácido gástrico.
[14]
A pesar de que diversos metaanálisis muestran que no hay superioridad acerca del uso
de los esteroides en el índice de estenosis, aún en los grados III, donde se han visto los
peores resultados, se continúan utilizando como parte del tratamiento estándar en
todos los casos de ingesta de cáusticos y solo se restringen a aquellos que cursan con
lesión de la vía aérea.[1] [7] [15]
Una descripción detallada del tratamiento a largo plazo de las estenosis esofágicas
sale del contexto, pero suelen tratarse con protocolos de dilatación, los cuales
comienzan, de manera ideal, a las tres semanas y continúan cada semana hasta que se
logra progreso en el calibre de los dilatadores.[1] El retraso en el inicio de las
dilataciones incrementaría la estenosis y prolongaría la necesidad de más dilaciones.
Se han utilizado varios adyuvantes en la dilatación, como esteroides, acetónido de
triamcinolona y mitomicina, con diferentes grados de evidencia y eficacia; además,
existen estudios sobre el uso de stentsde larga duración.
Conclusiones
La esofagitis por cáusticos es un padecimiento prevenible que afecta
principalmente a los preescolares de manera accidental, y a los adolescentes y
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adultos de forma intencionada
La ausencia de síntomas al momento de deglutir el cáustico no descarta que
exista lesión esofágica
Nunca se debe inducir el vómito en estos pacientes
Se requiere realización de procedimiento endoscópico en las primeras 12 a 48
horas, con atención hospitalaria multidisciplinaria
Referencias
1.- Arnold M, Numanoglu A. Caustic ingestion in children-a review. Sem Pediatr Surg
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2.- Barrón Balderas A, Robledo Aceves M, Coello Ramírez P, et al. Endoscopic findings
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3.- Chirica M, Bonavina L, Kelly MD, et al. Caustic ingestion. Lancet 2017;389:2041-52.
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