PX ESPECIALES

El paciente de riesgo medico en la clínica odontológica

¿Qué es un paciente especial? Es aquel px que presenta unas características o condiciones que
lo hacen singular frente a lo ordinario.
4 características fundamentales

 Existencia de riesgo medico por padecer un proceso importante

 Dificultad de manejo odontológico: por la conducta o por la técnica odontológica
 Existencia de lesiones orales características que hacen más vulnerable al paciente ante
el tx odontológico
 Posible interacción entre el proceso sistémico y el tx odontológico
El tx dental en estos casos deberá realizarse con el mínimo riesgo para la salud general y con la
máxima eficacia.
Estimación del riesgo medico en la clínica odontológica ESCALA ASA

TIPO ESTADO PX Corrección Tx

ASA I Px sanos toleran bien el No es necesario ninguna modificación
estrés.
ASA II Enfermedad leve. Ansiedad Adecuación del tx a sus necesidades
extrema.
ASA III Enfermedad sistémica grave Protocolo de minimizar riesgo
no incapacitan.
ASA IV Enfermedad incapacitante Odontología hospitalaria
ASA V Moribundo Tx paliativo. Urgencias

Para poder evaluar correctamente a un px de riesgo se debe

 Identificar la enfermedad sistémica que padece

 Conocer los medicamentos que está tomando
 Realizando una correcta anamnesis
 Las interconsultas con otros especialistas
 Conocer la historia dental del px y el estado bucodental actual
 Pedir análisis de sangre a los pxs medicamente comprometidos
Monitorización en odontología:

 DETECTAR: los efectos adversos producidos por medicamentos o por determinados

procesos patológicos.
 ACTUAR: frente al problema detectado.
 EVITAR: las complicaciones graves.
La monitorización obedece 3 causas:

 Estado físico del individuo

 La técnica anestésica
 Tipo de tx que se debe realizar

SITUACIONES DE URGENCIA MÉDICA

Debemos estar preparados y capacitados para estas situaciones:

 Buena formación de primeros auxilios: tanto el odontólogo como el equipo auxiliar debe
tener un papel a desempeñar ante urgencias.
 Equipo básico de urgencias: oxigeno, jeringas de 2 y 5ml, dispositivo de punción venosa,
venoclisis con sistema de conexión, torniquete de goma, estetoscopio,
esfigmomanómetro y oximetro.
 Fármacos esenciales: inyectables (adrenalina, antihistamínicos, cortico esteroides,
anticonvulsivos, broncodilatadores, morfina, anti hipoglucemiantes) no inyectables
(vasodilatadores, broncodilatadores, antihipertensivos).
Esquema general que se debe seguir en el soporte vital básico SVB
 Vía aérea
a) si responde, se deja como esta, se pide ayuda valorando a intervalos.
b) si no responde:
 pedir ayuda urgente al 911
 colocar en posición de reanimación (RCP)
 abrir la vía aérea, limpiar con barrido digital.
 Realizar la maniobra frente-mentón

 Soporte ventilatorio
a) si respira y esta inconsciente, pones en posición lateral de seguridad y pedir ayuda
b) si no respira, iniciar ventilación con ambu o técnica boca-boca o boca-nariz.
 Soporte circulatorio
a) comprobar pulso central; si hay pulso, iniciar ventilación, pedir ayuda y continuar con las
insuflaciones ventilatorias.
b) si no hay pulso central, iniciar ventilación y masaje cardiaco externo (15/2).
Ante cualquier situación urgente:

 Detener el tx odontológico que estemos realizando y retirar rápidamente todos los

instrumentos y materiales de la boca.
  Colocaremos al px en el suelo en posición decúbito supino excepto cuando exista una
broncopatía obstructiva crónica, caso en el que será mejor dejarlo semisentado.
 La embarazada en el último trimestre se deberá comprobar el estado de conciencia, en
posición lateral, izquierda comprobara que no tengan ningún cuerpo extraño en la boca
que pueda obstruir y se aflojara la ropa alrededor del cuello.
 Comprobaremos si existe respiración espontanea, se le administrará oxigeno mediante
mascarilla o gafas nasales, en parada respiratoria, habrá que realizar maniobras de
reanimación 15 ventilaciones por minutos.
 Comprobara si existe circulación adecuada mediante el pulso carotideo. Las maniobras
de reanimación deberán suspenderse cuando el px haya recuperado la respiración y
circulación espontanea.

TRATAMIENTO ODONTOLOGICO
Dentista práctica privada:

 ¿Qué fármaco debo recetar?

 ¿Qué debo hacer ante una emergencia?
 ¿Sangrara en exceso?
 ¿Qué plan de tx debo seguir?
Estudio, formación académica, formación continua y experiencia profesional.
IMPORTANTE: será necesario valorar los efectos de una determinada terapia o procedimiento
odontológico concreto antes de aplicarlo al px y adecuar el beneficio posible tanto a su calidad
como a su expectativa de vida.
El peligro estriba en que la mejor técnica, llevada a cabo en la persona equivocada, puede
pones en grave riesgo su salud.

Parámetros que condicionan el tx odontológico. Los más prácticos y sencillos son:

Escala de KARNOFSKY Indice ECOG (Eastern cooperative
oncology group)
Estos índices permiten la situación psicofísica de los px:

 Valoraran el grado de interés por la salud oral

 Limitaciones para realizar las actividades cotidianas y básicas
 Aptitud para llevar la prótesis removibles
 Evolución de su estado físico y las limitaciones
 Capacidad para realizar una correcta higiene bucal
 Disposición a desplazarse al consultorio dental

Atención odontológica
El objetivo primordial es adecuar en lo posible el tx odontológico a los deseos del px, siempre
con la consecución de una boca libre de procesos infecciosos que expongan la salud al peligro.
Factores que pueden alterar el tx odontológico

 Estado de la cavidad oral

 Interés
 Comprensión
 Factores emocionales
 Deseo
 Higiene
 Urgencia
 Salud general
 Necesidad de cirugía
 Viabilidad del tx
 Futuro previsible del px
EL PX CON RIESGO DE SANGRADO Y ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
El px con dificultad de hemostasia constituye un serio riesgo al emprender un tx dental de
carácter quirúrgico. La etiología puede ser diversa desde enf. Congénitas o adquiridas y es
común en ellos la ingesta de fármacos antiinflamatorios, anticoagulantes y antiagregantes.
Para la prevención del riesgo debemos de realizar:

 Historia clínica
 Evaluación individual (patología)
 Protocolo de acción
Pruebas de lab útiles para el control de la hemostasia

Normas generales en el manejo clínico odontológico:

1. Conocer el problema
2. Identificarlo: historia clínica
3. Planificar el tx
4. Que no debemos hacer
Emergencia por sangrado

 Control de hemorragia en tejidos blandos: identificar origen, presiones el punto con

pinzas mosquito, ligar el vaso, compresión con gasas empapadas.
 Control de la hemorragia inmediata en tejidos duros: presionar con un instrumento
romo y golpear el punto sangrante; comprensión con material hemostático.
 Control hemorragia secundaria: tranquilizar al px, evaluar estado físico, repetir
protocolos anteriores, evacuar al enfermo si su estado lo requiere.
Px con sangrado importante después de una intervención dental
Un px sometido a una extracción dental o una intervención quirúrgica bucal puede tener un
episodio de sangrado profuso e importante. Los pasos que se deben seguir ante un px con
sangrado importante después de una intervención dental de rutina.
Pasos a seguir ante un px con sangrado importante después de una intervención de rutina:
a. Controlar el sangrado mediante medidas hemostdicas locales:

 Apósitos de gasa sobre la zona hemorrágica. Coagulación con bisturi eléctrico.

 Tras una exodoncia: sellar el alveolo con colágeno microfibrilar, celulosa oxidada y
regenerada o esponjas de fibrina.
 Comprimir con una gasa embebida en ácido tranexámico (antifibrinolítico).
  Esperar un tiempo suficiente y comprobar que se ha detenido el sangrado.
Al px: Evitar los enjuagues o cepillados bruscos que puedan romper prema turamente el
coágulo formado. Revisar al paciente al dia siguiente y pedirle un análisis básico de hemostasia
b. Una vez pasado el episodio, buscar posibles antecedentes en la anamnesis que puedan
estar relacionados.
 El riñon es un órgano par con la forma de judía situado en la zona lumbar a ambos lados
de la columna vertebral. En la parte anterior se localiza la vena renal, que recoge la sangre
filtrada por el riñon. Y en la posterior la arteria renal, que suministra la sangre para ser
depurada a razón de 1.200ml de sangre por minuto.

La unidad estructural y funcional del riñon es la nefrona, de las que existen 1 o 2 millones
en cada individuo. Compuesta por el glomérulo, tubulos renales.

Funciones renales
Las nefronas realizan funciones excretoras, endocrinas y metabólicas, como la formación
de orina, la regulación de volumen hídrico para el mantenimiento del equilibrio acido-base
y la excreción de compuestas nitrogenadas.
Funciones:
 Preservacion de la composición electrolítica y volumen del liquido extracelular.
 Regulación de la presión arterial
 Regulación del equilibrio acido-base
 Excreción de metabolitos y toxicos
 Regulación del metabolismo cálcico
 Regulación de la eritropoyesis
IRC
Una lesión que afecta a los glomérulos, túbulos, tejido intersticial y los vasos, que
persiste mas de tres meses y se acompaña de un filtrado glomerular menor de 60/min.
1.73 m2

En honduras al 2023: 4,577pacientes renales, 2,544son del sexo masculino y 2,033 son femenino

Gravedad de lesión Filtrado glomerular

1. Lesión renal con filtrado normal o >90 ml/min 1.73 m2
elevado
60-89 ml/min 1,73 m2
2. Afectación leve
30-59 ml/min 1,73 m2
3. Afectación moderada
4. Afectación severa 15-29 ml/min 1,73 m2
<15 ml/min 1,73 m2 o en diálisis
5. Fallo renal
Síntomas relacionados con la leucemia

Neurólogos Psicológicos Gastrointestinales Dermatólogos

Fatiga Depresión Anorexia Palidez
Trastornos del Ansiedad Nauseas Pigmentación
sueño Negación Vómitos Purito
Cefaleas Psicosis Halitosis urémica Equimosis
Letargo Gastroenteritis Excoriaciones
Convulsiones Hemorragias Depósitos de calcio
Coma gingivales Escarcha uremica
Ulcera péptica
Cardiovasculares Endocrinos Hematológicos Neuropatía
periférica
 Hipertensión Hiperparatiroidismo Parestesia
arterial Trastornos tiroideos Anemia Debilidad motora
Pericarditis Amenorre Parálisis
Miocarditis Infertilidad Hemorragias Síndrome pierna
Pulmón urémico Disfunción sexual inquietas

1. Fetor urémico
Es en la saliva aumenta considerablemente. Como consecuencia del aumento de amoniaco en
la cavidad oral se produce disgeusia. Sintiendo el paciente un sabor desagradable, metálico o
salado

2. Estomatitis
Tipo eritemopapular y tipo ulcerativa. La primera se manifiesta inicialmente por un
enrojecimiento y engrosamiento de la mucosa oral que posteriormente presenta exudado gris
espeso, pastoso y pegaoso

3. Cambios de coloración en la encía y la mucosa oral

Palidez debida a la anemia, especialmente la producida por depresión de la medula ósea, que
a su vez pueden producir glositis.

4. Hipertrofia gingival
Hemorragias espontaneas en las encías, así como equimosis y petequias en la mucosa oral
por deficiencia de factor III de la coagulación y defunción plaquetaria.

5. Hipertrofia de las glándulas

La mas frecuente es glándula parótida o submaxilar, se acompaña de hiposialia con
xerostomía

TEJIDOS DUROS

1. Hueso alveolar
Perdida de la lamina dura alteración del patrón trabecular y cambios en la densidad ósea sugieren
osteodistrofia renal

2. ATM
Disminuye la densidad ósea y surgen irregularidades en la morfología del cóndilo y en la fosa
glenoidea

3. En los dientes
Si la nefropatía se presenta a edades de desarrollo dentario:
 Hay mayor presencia de placa bacteriana
 Dentina globular
 Defectos en la mineralización de los túbulos dentinarios
 Cavidad pulpar estrecha y alargada y los cuernos pulpares se agudizan
  Defectos en el esmalte de los dientes permanentes y retraso en el crecimiento óseo y en la
erupción dentaria

TX DE NEFROPATIAS
 Dieta con restricción del consumo de sal, proteína, alimentos ricos en
fosforo
 Diálisis peritoneal
 Hemodiálisis
 Trasplante renal

PROPOSITO DEL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Correcta técnica de higiene bucal

Eliminar las posibles fuentes de infección
Restaurar en lo posible la salud bucal
Importante el aprendizaje de una correcta técnica de higiene bucal para el mantenimiento
permanente de la salud oral.
IMPORTANTE
 BUENA HISTORIA CLINICA
 CORRECTA ANAMNESIS
 INTERCONSULTA CON EL MEDICO ESPECIALISTA

 Paciente sometido a un tratamiento medico conservador

 Paciencia en diálisis peritoneal

 Paciente en hemodiálisis

 Paciente sometido a un trasplante

 Paciente sometido a un tratamiento conservador

 Paciencia en diálisis peritoneal

 Se puede practicar de cualquier tratamiento odontológico teniendo en cuenta la calidad

y la expectativa de vida del paciente
 Interconsulta con su nefrólogo para averiguar si esta controlada la enfermedad renal
 Si la respuesta es afirmativa, realizaremos el tratamiento odontológica correspondiente,
si no es así, solo se trataran de las urgencias y, ante infecciones graves, se valorara la
hospitalización del paciente
 No se realizaran grandes reconstrucciones ni rehabilitaciones extensas que en un futuro
pueda comprometer la salud oral
 Extracción de dientes periodontales con bolsas mayores de 6 mm o con granulomas
periapicales
 Pedir pruebas de hemostasia
 Realizar técnicas cuidadosas para disminuir los riesgos de hemorragia e infección y
favorecer la cicatrización
 Si apareciera un proceso infeccioso de origen dental, será el nefrólogo quien nos
orientara hacia la profilaxis antibiótica quien nos orientara hacia la pifilaxis antibiótica,
individualizando el fármaco y su dosis ideal

Problemas potenciales ante el tratamiento odontológico

 Intolerancia a los fármacos que se metabolización en el riñón
 Mayor susceptibilidad a las infecciones
 Tendencia al sangrado, anemia
 Hipertensión

Respectos los fármacos utilizados

 AAS
 AINES
 Tetraciclinas
 Aminoglucosidos
 Aciclovir
 Antihistaminicos
 Fenobarbital

 Analgésicos
 Codeina, dihidrocodeina, paracetamol a bajas dosis
 Benzodiacepinas
 Antibióticos,(dosis bajas amoxicilina, doxiciclina, minociclinas

Se debe hacer previa consulta con el especialista, para establecer si se disminuirá la

dosis o se aumentara el intervalo entre tomas

PACIENTE EN HEMODIALISIS
 Todas las consideraciones mencionadas anteriormente
 Cobertura antibiótica profiláctica previa a las manipulaciones orales
 Conocer el estado general de la hemostasia antes de realizar cualquier procedimiento
quirúrgico y proceder al dia siguiente de la sesión de hemodiálisis; Puesto que la
heparina promueve una alteración en la coagulación durante entre 3 y 6horas, es
conveniente que el paciente estemas descansado

Paciente sometido a un trasplante renal

Antes del trasplantado: El px debe acuda a una clínica Odontológica para evaluar su
estado dental y hacer los tratamientos oportunos y eviten dejar los focos sépticos en la
cavidad oral del paciente y que después puedan provocar problemas infecciosos y un
rechazo del órgano trasplantado
Periodo postrasplante inmediato y de rechazo crónico: Solo se trataran las
urgencias y de rechazo crónico: Solo se trataran las urgencias

Estadio de injerto estable: Se realizara el tratamiento dental necesario. siempre

confirmar antes la estabilidad del injerto con el nefrólogo. para poder actuar con
seguridad

Si el paciente presenta ulceras bucales:

Esta sometido a tratamiento inmunosupresor con corticoides, se procederá a controlar
las ulceras de forma sintomática mediante enjuagues con una solución de bicarbonato y
agua o clorhexidina
Si no se basa en corticoides, podremos aplicarlos tópicamente para tratar las lesiones,
Podemos usar gels, spray a base de clorhexidina
 1. ¿Cuál es la importancia del hígado en el organismo?
El hígado es un órgano muy versátil que desempeña la función de un laboratorio en el
organismo humano, ya que interviene en la mayoría de los procesos metabólicos.
Recibe y procesa todos los productos procedentes de la alimentación, que son captados
en el aparato digestivo, y aquellos que le llegan a través del torrente sanguíneo, y los
transforma en sustancias imprescindibles para el mantenimiento de la salud.

2. ¿Cuáles son las funciones del hígado?

Las funciones hepáticas son las siguientes:
- Síntesis de colesterol.
- Secreción de la bilis.
- Almacenamiento de glucógeno y mantenimiento del nivel de glucosa en la sangre.
- Excreción de bilirrubina.
- Síntesis de aminoácidos y proteínas plasmáticas.
- Síntesis de los factores de coagulación.
- Metabolismo de fármacos.
- Almacenamiento de hierro en forma de ferritina y de vitaminas A, D y
B12.

3. Enumere los tipos de hepatitis víricas y sus vías de transmisión:

 Hepatitis A: vía fecal-oral, ingestión de comida, agua contaminada
 Hepatitis E: fecal- oral
 Hepatitis B: sangre, fluidos corporales
 Hepatitis C: sangre, fluidos corporales, instrumentos no esterilizados
 Hepatitis D: reinfeccion de hepatitis C
 Hepatitis G: vía hematica, entéral

4. Enumere las manifestaciones orales que encontramos en estos pacientes

 foetor heptica
 Sarro abundante
 Placa bacteriana
 Enfermedad periodontal crónica
 Bruxismo
 Atrición dentaria
 Pérdida del tejido óseo de soporte
 Desgaste dentario por acidez del virus
 Caries causada por bebidas edulcoradas
 Lesiones orales por déficit oral
 Glositis
 Queilitis
 Lengua lisa con carácter atrófico
 Lesiones hiperqueratosicas por tabaco
 Candidiasos
 Cáncer oral
 Síndrome sjorgen

5. Cuadro clínico general de la hepatitis vírica

 Anoréxica
 Ictericia
  Orina de color pardo amarillento
 Gripes
 Debilidad intensa
 Dolor muscular y articulares
 Manifestaciones digestiva y respiratorias
 Aversión a los alimentos y tabaco

6. Cual de la hepatitis víricas es fulminante para la mujer embarazada y en que

trimestre de gestación
Hepatitis E: tercer trimestre y ocasiona insuficiencia hepática grave

7. Cual de las hepatitis víricas constituye un problema grave de la salud en el

mundo y por que?
Hepatitis B: su capacidad de infectar es superior que la del VIH debido a sus
características. Tiene una mayor resistencia. Las personas que están infectadas son
portadores crónicos.

8. Formas de contagio del VHB

 inoculación directa de sangre o hemoderivados contaminados
 Pinchazos accidental
 Via percutanea
 Transmisión sexual
 Contagio perinatal
 Absorción directa de suero a través de la mucosa oral o conjuntiva ocular
 Mordedura
 Transplante de organo

9. Menciones los grupos de riesgo:

 Adictos a las drogas administrados por vía intravenosa
 Adictas a la cocaína por contaminación sanguínea
 Personal internos de instituciones psiquiátricas
 Cirujanos maxilofacial
 Familiares que conviven con los enfermos
 Los inmigrantes
 Niños adoptados
 Turista provenientes de zonas endémicas

10. Enumere las pruebas hepáticas necesarias para tratar un px hepatico

 Bilirrubina
 Determinación de enzimas hepáticos
 Colesterol
 Triglicéridos
 Coagulación

11. Menciones los valores normales de colesterol y triglicéridos examen

12. Investigue cuál es el esquema de vacunación contra la VHB para grupo de riesgo
(personal de salud)
3 dosis (0,1 y 6 meses) IM. Donar anti HBsAg 1-2 meses luego de la última dosis

13. Enumeres las tres grandes complicaciones que nos podemos encontrar ante la
llegada de un paciente hepático
 Riesgo de contagio para el personal sanitario. Infección cruzada para el resto de
pacientes (hepatitis viricas) RIESGO DE CONTAGIO E INFECCIÓN CRUZADA
 Posibilidad que se produzca hemorragias en los casos de lesión hepatica
importante
 Disfunción metabólica que incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica

14. De qué forma podemos identificar un paciente riesgo en consulta

 Realizaremos una minuciosa exploración de la cavidad oral, dental y periodontal,
así como la revisión de la mucosa oral y del resto de estructuras orofaciales.
 Pretendemos valorar cualquier signo que nos pueda alertar de la existencia de
alguna patología sistémica y, al mismo tiempo, determinar el tipo de tratamiento
que precisa el paciente.
 Es conveniente solicitar una ortopantomografía para la planificación del
tratamiento odontológico.
 Paciente debe firmar un consentimiento de que recogimos información

15. Cuáles son los pasos en el manejo odontológico para el paciente hepático?
 Identificación del paciente riesgo
 Inter consulta con el médico especialista
 Profilaxis antibiótica
 Prevención infección cruzada
 Prevención de riesgo hemorragia
 Prescripción de medicamentos

16. Mencione los métodos barreras permiten a un aislamiento de la gente infeccioso

 Prevención de un campo estéril y la reducción de la dificultad de desinfectar o
esterilizar ciertas superficies contaminados: guantes, mascarillas, gafas
protectoras, batas.
17. Cuál sería el protocolo odontológico a seguir para un paciente hepático agudo
 Realizar el tratamiento dentales solo cuando sean necesarios
 Consultar al médico, comentar plan de tratamiento dental, establecer cuadro
médico, grado de alteración de la función hepática
 Pruebas de coagulación en caso de requerir tratamiento cruento:
1. Recuento sanguíneo completo
2. AST, ALT
3. TIEMPO DE HEMORRAGIA
4. TP
 Considere la posibilidad del uso de agentes fibrinolíticos, plasma fresco,
plaquetas y vitamina K según los datos de laboratorio y tratamiento que se debe
realizar
 Reducir al mínimo el uso o ajustar la dosis de los fármacos del metabolismo
hepático
 Cumplimente las recomendaciones universales: métodos barrera, esterilización y
desinfección

18. Qué debemos hacer en caso que suframos un pinchazo o corte ante un posible
portador del hepatitis B
 Dejar sangrar la herida
 Proceder a lavar y aplicar povidona yodada
 Determinar si la persona expuesta está vacunada o no y su estado de inmunidad
Si es positivo:
 Administrar dosis de inmunoglobulina anti VHB dentro de las primeras 48 horas
si es posible y se inicia la vacunación.
 Si esta vacunada: dosis de inmuno b y dosis de recuento es negativo no se
realiza nada, solo si hay otras infecciones.