Incapacidad
NSS: 35139404301
- - AGREGADO MEDICO: 1F19940R
NOMBRE DEL ASEGURADO ERNESTO
PÈREZ MARTINEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
IMSS CURP: PEME941222HOCRRR03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: CHIHUAHUA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS TURNO: VESPERTINO CONSULTORIO 2
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF NO.64 CVE PTAL. 170308252110
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO:
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1862266186
SERIE Y FOLIO VE877509
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
Chihuahua VE877509
UFM No: 64 1
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 02 Juàrez J&T EXPRESS Descarga de Mercansia
Numero
Tipo incapacid Días Autorizados (Letra A partir del
) 3
SUBSECUENTE 28/03/2024
Tres Control Maternidad
Ramo de seguro Expedido el
No
Enfermedad general 30/03/2024
Días Acumulados
Probable riesgo
Trabajo
No
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDUGIVES CAMACHO VARGAS 98170569 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
