Parte A.I.
Información sobre usted
1. Número(s) de registro de extranjero (número A) (si corresponde):
2. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde):
3. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde):
4. Apellido completo:
5. Nombre:
6. Segundo nombre:
7. ¿Qué otros nombres has usado (incluye apellido de soltera y alias)?
8. Residencia en los EE. UU. (donde reside físicamente)
Número de calle y nombre:
Número de apto:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono:
Email:
9. Dirección postal en los EE. UU. (si es diferente de la dirección en el punto número 8)
A cargo de (si corresponde):
Número de teléfono:
Número de calle y nombre:
Número de apto:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
10. Género (masculino, femenino):
11. Estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo):
12. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
13. Ciudad y País de Nacimiento:
15. Nacionalidad actual (ciudadanía):
16. Nacionalidad al nacer:
17. Raza, etnia o grupo tribal:
18. Religión:
CORTE
18.a. Nunca he estado en procedimientos de la Corte de Inmigración.:
18.b. Ahora estoy en los procedimientos de la Corte de Inmigración:
18.c. Ahora no estoy en los procedimientos de la Corte de Inmigración, pero he estado en el pasado:
INMIGRACION
19.a ¿Cuándo fue la última vez que saliste de tu país? (mm/dd/aaaa):
19.c. ¿Cuál es su número I-94 actual, si lo hay?: Fecha de caducidad:
19.d. Haga una lista de cada entrada en los EE. UU. comenzando con su entrada más reciente. Indique la
fecha (mm/dd/aaaa), el lugar y el estado de cada entrada. (Adjunte hojas adicionales según sea
necesario).
Registro de entrada más reciente:
Fecha de entrada:
Lugar de entrada:
Estado:
Registro(s) de entrada anterior (es):
20. ¿Qué país emitió su último pasaporte o documento de viaje?:
21. Número de pasaporte/documento de viaje:
22. Fecha de caducidad pasaporte/documento de viaje (mm/dd/aaaa):
23. ¿Cuál es su idioma nativo (incluya el dialecto, si corresponde) ?:
24. ¿Dominas el inglés?:
25. ¿Qué otros idiomas hablas con fluidez?
Parte A.II. Información sobre su cónyuge e hijos
Su cónyuge
1. Número de registro de extranjero (número A) (si corresponde):
2. Número de pasaporte/documento de identidad (si lo hubiera):
3. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
4. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde):
5. Apellido completo:
6. Nombre:
7. Segundo nombre:
8. Otros nombres utilizados (incluye apellido de soltera y alias)
9. Fecha de matrimonio (mm/dd/aaaa):
10. Lugar de matrimonio:
11.Ciudad y país de nacimiento:
12. Nacionalidad (Ciudadanía):
13. Raza, etnia o grupo tribal:
14. Género (masculino, femenino):
15. ¿Está esta persona en los Estados Unidos? Ubicación del cónyuge:
16. Lugar de la última entrada a los EE.UU.:
17. Fecha de la última entrada a los EE.UU. (mm/dd/aaaa):
18. Número I-94 (si corresponde):
19. Estado en el momento de la última admisión (tipo de visado, si lo hubiera):
20. ¿Cuál es el estado actual de su cónyuge?:
21. ¿Cuál es la fecha de vencimiento de su estadía autorizada, si la hubiera? (mm/dd/aaaa):
22. ¿Está su cónyuge en los procedimientos de la Corte de Inmigración?:
23. Si se encontraba anteriormente en los EE. UU., fecha de llegada anterior (mm/dd/aaaa):
24. Si está en los Estados Unidos, ¿su cónyuge debe ser incluido en esta solicitud?
En caso afirmativo, adjunte una fotografía de su cónyuge:
SUS HIJOS.
Tengo hijos:
Haga una lista de todos sus hijos, independientemente de su edad, ubicación o estado civil.
Número total de niños: ___________
Hijo 1
1. Número de registro de extranjero (número A) (si corresponde):
2. Número de pasaporte/documento de identidad (si lo hubiera):
3. Estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo):
4. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde):
5. Apellido completo :
6. Nombre:
7. Segundo nombre:
8. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
9. Ciudad y país de nacimiento:
10. Nacionalidad (Ciudadanía):
11. Raza, etnia o grupo tribal:
12. Género (masculino, femenino):
13. ¿Es este niño en los Estados Unidos?: Ubicación del niño:
14. Lugar de la última entrada a los EE.UU.:
15. Fecha de la última entrada a los EE.UU. (mm/dd/aaaa):
16. Número I-94 (si corresponde):
17. Estado en el momento de la última admisión (tipo de visado, si lo hubiera):
18. ¿Cuál es el estado actual de su hijo?:
19. ¿Cuál es la fecha de vencimiento de su estadía autorizada, si la hubiera? (mm/dd/aaaa):
20. ¿Está su hijo en procedimientos de la Corte de Inmigración?:
21. Si está en los Estados Unidos, ¿se incluirá a este niño en esta solicitud?
En caso afirmativo, adjunte una fotografía de su hijo:
Hijo 2
1. Número de registro de extranjero (número A) (si corresponde):
2. Número de pasaporte/documento de identidad (si lo hubiera):
3. Estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo):
4. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde):
5. Apellido completo:
6. Nombre:
7. Segundo nombre:
8. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
9. Ciudad y país de nacimiento:
10. Nacionalidad (Ciudadanía):
11. Raza, etnia o grupo tribal:
12. Género (masculino, femenino):
13. ¿Es este niño en los Estados Unidos? : Ubicación del niño:
14. Lugar de la última entrada a los EE.UU.:
15. Fecha de la última entrada a los EE.UU. (mm/dd/aaaa):
16. Número I-94 (si corresponde):
17. Estado en el momento de la última admisión (tipo de visado, si lo hubiera):
18. ¿Cuál es el estado actual de su hijo?:
19. ¿Cuál es la fecha de vencimiento de su estadía autorizada, si la hubiera? (mm/dd/aaaa):
20. ¿Está su hijo en procedimientos de la Corte de Inmigración?:
21. Si está en los Estados Unidos, ¿se incluirá a este niño en esta solicitud?
En caso afirmativo, adjunte una fotografía de su hijo:
Hijo 3
1. Número de registro de extranjero (número A) (si corresponde):
2. Número de pasaporte/documento de identidad (si lo hubiera):
3. Estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo):
4. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde):
5. Apellido completo:
6. Nombre:
7. Segundo nombre:
8. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
9. Ciudad y país de nacimiento:
10. Nacionalidad (Ciudadanía):
11. Raza, etnia o grupo tribal:
12. Género (masculino, femenino):
13. ¿Es este niño en los Estados Unidos? : Ubicación del niño:
14. Lugar de la última entrada a los EE.UU.:
15. Fecha de la última entrada a los EE.UU. (mm/dd/aaaa):
16. Número I-94 (si corresponde):
17. Estado en el momento de la última admisión (tipo de visado, si lo hubiera):
18. ¿Cuál es el estado actual de su hijo?:
19. ¿Cuál es la fecha de vencimiento de su estadía autorizada, si la hubiera? (mm/dd/aaaa):
20. ¿Está su hijo en procedimientos de la Corte de Inmigración?:
21. Si está en los Estados Unidos, ¿se incluirá a este niño en esta solicitud?
En caso afirmativo, adjunte una fotografía de su hijo:
Parte A.III. Información sobre sus antecedentes
1. Indique su última dirección donde vivió antes de venir a los Estados Unidos. Si este no es el país donde
teme la persecución, también enumere la última dirección en el país donde teme la persecución.
(Indique la dirección, la ciudad / pueblo, el departamento, la provincia o el estado y el país).
Número y calle:
Ciudad/Pueblo:
Departamento, provincia o estado: Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
2. Proporcione la siguiente información sobre sus residencias durante los últimos 5 años. Escriba primero
su dirección actual.
1. Número y calle:
Ciudad/Pueblo:
Departamento, provincia o estado: Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
2. Número y calle:
Ciudad/Pueblo:
Departamento, provincia o estado: Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
3. Número y calle:
Ciudad/Pueblo:
Departamento, provincia o estado: Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
4. Número y calle:
Ciudad/Pueblo:
Departamento, provincia o estado: Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
5. Número y calle:
Ciudad/Pueblo:
Departamento, provincia o estado: Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
3. Proporcione la siguiente información sobre su educación, comenzando con la escuela más reciente a
la que asistió.
1. Nombre de la escuela:
Tipo de escuela:
Ubicación (dirección):
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
2. Nombre de la escuela:
Tipo de escuela:
Ubicación (dirección):
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
3. Nombre de la escuela:
Tipo de escuela:
Ubicación (dirección):
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
4. Nombre de la escuela:
Tipo de escuela:
Ubicación (dirección):
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
4. Proporcione la siguiente información sobre su empleo durante los últimos 5 años. Enumere primero
su empleo actual.
1. Nombre y dirección del empleador:
Su ocupación:
Nombre y número de la calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
2. Nombre y dirección del empleador:
Su ocupación:
Nombre y número de la calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
3. Nombre y dirección del empleador:
Su ocupación:
Nombre y número de la calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
País: Fechas: Desde / Hasta (Mes y año): ___________________________
5. Proporcione la siguiente información sobre sus padres y hermanos (hermanos y hermanas).
Indique si la persona ha fallecido.
Madre
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
Padre
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
Hermano
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
Hermano
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
Hermano
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
Hermano
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
Hermano
Nombre: Segundo nombre:
Apellido:
Ciudad/Pueblo de nacimiento: País de nacimiento:
Ubicación actual: Difunto:
