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Dolor Pélvico Crónico
Liliana Isabel Gallego Vélez
Médica y Cirujana, Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquia
Profesora Asociada del Departamento de Ginecología y Obstetricia, UdeA
No existe una definición explícita generalizada en los estudios sobre dolor
pélvico crónico (DPC)1, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras
propone la siguiente: Dolor no cíclico de 6 o más meses de duración que se
localiza en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior por debajo del
ombligo, la región lumbosacra o las caderas, y tiene la severidad suficiente
para causar incapacidad funcional o la búsqueda de atención médica2. Se
presenta en el 12 a 39% de las mujeres, dependiendo de la definición usada y
la población estudiada3, ocurre más frecuentemente en la tercera y cuarta
décadas de la vida y su prevalencia en la consulta médica es similar a la de
enfermedades como la migraña y el lumbago. El DPC es el motivo del 10% de
las remisiones a la consulta ginecológica4, se considera como la principal
indicación para el 20% de las histerectomías por condiciones benignas 5 y para
el 40% de las laparoscopias ginecológicas realizadas anualmente en Estados
Unidos6.
El dolor pélvico crónico es un síntoma que puede originarse por una o varias
enfermedades de diferentes órganos o sistemas, lo cual ocasiona
frecuentemente dificultades para el diagnóstico y el manejo. Las pacientes
consultan inicialmente al médico general y es de vital importancia que este
realice una adecuada historia clínica para tratar de acercarse al diagnóstico
etiológico, hacer el manejo inicial y definir cuando requiere la intervención
especializada e incluso multidisciplinaria.
Etiología:
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Es frecuente que las pacientes e incluso algunos médicos asuman
incorrectamente que todo DPC es de origen ginecológico, sin embargo se ha
encontrado que los diagnósticos relacionados con los sistemas urinario y
gastrointestinal son más comunes que los diagnósticos ginecológicos 7. En la
tabla No.1 se observan las causas de DPC más comunes por sistemas, en
muchas ocasiones coexisten varias causas, las más frecuentes son
endometriosis, adherencias, síndrome de intestino irritable y cistitis intersticial.
En muchos casos el dolor se asocia a varios diagnósticos y es necesario
considerar los factores contribuyentes, en estas pacientes frecuentemente el
tratamiento no es curativo8. Un interrogatorio y evaluación cuidadosa ayudará a
identificar los factores contribuyentes más que asignar causalidad a una
entidad única.
Sistema Diagnósticos diferenciales
Ginecológico Endometriosis, adherencias, enfermedad inflamatoria
pélvica, síndrome de congestión pélvica, adenomiosis,
endometritis crónica, quistes anexiales, cáncer
ginecológico, miomatosis, sindrome de retención ovárica,
sindrome de ovario remanente, salpingitis tuberculosa
Gastrointestinal Sindrome de intestino irritable, constipación, colitis,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca,
cáncer de colon
Urinario Cistitis intersticial/vejiga dolorosa, infección urinaria
crónica, urolitiasis, cáncer de vejiga, cistitis por radiación
Músculo- Dolor miofascial en pared abdominal, lumbago,
esquelético fibromialgia, posturas inadecuadas, dolor coccígeo,
síndrome del elevador del ano, mialgia del piso pélvico,
enfermedad degenerativa de disco vertebral, fractura por
estrés
Psiquíatrico- Depresión, ansiedad, somatización, neuralgia,
neurológico atrapamiento de nervio cutáneo abdominal en cicatriz
quirúrgica, epilepsia abdominal, migraña abdominal
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Otros Abuso físico y/o sexual, herpes zoster, porfiria
Tabla No.1. Causas de dolor pélvico crónico por sistemas
En la endometriosis los síntomas más frecuentes son dismenorrea, dolor
pélvico crónico, dispareunia, infertilidad y hemorragia uterina anormal, la
dismenorrea es el principal y las pacientes lo describen como presión o dolor
punzante en el hipogastrio, región lumbar o en el recto. El dolor debido a
adherencias ocurre porque se modifican las relaciones anatómicas normales y
se traccionan el peritoneo u otros órganos vecinos. La enfermedad pélvica
inflamatoria puede dejar como secuela un DPC en el 18 a 75%9 de los casos, y
puede deberse a adherencias, fistulizaciones, o a daño de nervios por
mediadores de la inflamación o por los agentes patógenos productores de la
infección. En el sindrome de congestión pélvica se presentan várices pélvicas a
nivel del ligamento infundibulopélvico y los ligamentos anchos, causando dolor
sordo con sensación de peso de localización unilateral en la pelvis que
aumenta con la bipedestación prolongada y el ejercicio, empeora en el
transcurso del día y mejora al acostarse; también puede causar dolor poscoital
y dismenorrea. El dolor vulvar debe ser considerado en cualquier paciente con
DPC, puede estar asociado a un problema específico infeccioso, inflamatorio,
neurológico o neoplásico, en cambio la vulvodinia no se relaciona con un
problema identificable y específico.
El sindrome de intestino irritable también llamado sindrome de colon irritable se
diagnostica cuando se presenta dolor o malestar abdominal recurrente en los
últimos tres meses por al menos 3 días al mes, asociado a dos o mas de los
siguientes criterios (criterios de Roma): mejoría con la defecación, inicio
asociado con un cambio en la frecuencia de la defecación y/o inicio asociado
con un cambio en la forma o apariencia de la materia fecal10. El dolor puede
exacerbarse con la menstruación.
La cistitis intersticial también llamada sindrome de vejiga dolorosa es una
condición crónica caracterizada por síntomas de urgencia y frecuencia urinaria,
y/o dolor pélvico no asociados a una etiología conocida (ej: infección, cáncer).
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Los síntomas pueden aumentarse con las relaciones sexuales y con la
menstruación11.
Diagnóstico:
Es fundamental realizar una buena historia clínica para acercarse al
diagnóstico, y desde la primera consulta debe hacerse un interrogatorio
completo y un adecuado examen físico que conduzcan a un enfoque óptimo de
la paciente. Se debe buscar la confianza y empatía con la mujer, que
favorezcan una buena relación médico paciente y permitan que ella se exprese
libremente incluso sobre aspectos sociales, psicológicos, sexuales y de
violencia intrafamiliar, entre otros, que pueden influir en el dolor.
Se debe indagar sobre las características del dolor como el tipo de dolor,
intensidad, duración, frecuencia, irradiación, cronología y factores que lo
modifican ya sea porque lo empeoran o porque lo mejoran, y otros síntomas
asociados al dolor. Debe preguntarse la asociación del dolor con la
menstruación, la actividad sexual, la micción, la ingesta de alimentos, el hábito
intestinal, la defecación, el ejercicio, determinadas posturas corporales, el
estrés o la ansiedad12. También se debe averiguar si el dolor le ha alterado el
patrón del sueño o el apetito. La dispareunia de penetración puede relacionarse
con falta de lubricación, vaginismo, dolor vulvar o vulvodinia; si la dispareunia
es profunda puede ser un síntoma de endometriosis, uretritis, cistitis
intersticial, adherencias pélvicas, retroversión uterina, procesos intestinales o
alteraciones psiquiátricas.
Los antecedentes personales pueden acercar al médico a la causa del dolor o
los factores contribuyentes de éste. Averiguar por:
-Cirugías abdominopélvicas: causan adherencias o atrapamiento de nervios en
la cicatriz.
-Procedimientos en el cérvix: estenosis cervical que se asocia a endometriosis.
-Cáncer: dolor por el cáncer en sí o por su tratamiento (radioterapia,
quimioterapia).
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-Infección de transmisión sexual o infección pélvica.
-Antecedentes obstétricos: parto difícil, uso de fórceps o de estribos, cesáreas.
-Infertilidad: puede asociarse a endometriosis, EPI crónica o síndrome
adherencial.
-Abuso físico o sexual en la infancia o en la adultez: se asocian a DPC
Durante el examen físico debe hacerse especial énfasis en el examen
abdominal y en el examen pélvico ginecológico. La exploración debe ser
delicada, porque si provocamos dolor desde el inicio vamos a hacer más difícil
la evaluación posterior. El examen del abdomen se inicia con la inspección y
luego la palpación, superficial y profunda, localizando el dolor, su intensidad y
buscando si se palpan masas. Cuando el dolor es de origen miofascial o de la
pared abdominal como en la fibromialgia se presenta el signo de Carnett, para
buscarlo con la paciente en decúbito supino se coloca un dedo sobre el área
dolorosa del abdomen y se le pide que suba ambas piernas lo que aumenta el
dolor, si el dolor es de origen visceral no se empeora durante esta maniobra.
El examen genital se realiza en posición ginecológica, se inspecciona la vulva y
en pacientes que hayan relatado dolor vulvar se buscan los puntos dolorosos
con un aplicador húmedo. Para el tacto vaginal se lubrican dos dedos utilizando
gel o vaselina y se introducen de forma lenta y se palpa la vagina, el cérvix y
los fondos de saco, posteriormente se realiza el examen bimanual con una
mano sobre el abdomen y dos dedos en la vagina, se evalúa el útero, su
movilidad, sensibilidad, se evalúan los anexos, se buscan masas y nodularidad.
La sensibilidad en la vejiga es un signo de la cistitis intersticial. La falta de
movilidad del útero se asocia a adherencias y a endometriosis; la nodularidad
es otro hallazgo en la endometriosis, como también las masas anexiales en
casos de endometrioma.
El examen físico solo no indica la causa del dolor en la mayoría de los casos, lo
más importante es el interrogatorio previo, además un examen físico normal no
excluye la posibilidad de que la paciente presente una enfermedad.
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Evaluación complementaria:
En muchas pacientes son necesarias ayudas paraclínicas para aclarar los
diagnósticos, estas se ordenan de acuerdo a los síntomas asociados al dolor,
los hallazgos del examen físico y la sospecha clínica que se tenga. En la tabla
No.2 se detallan estos exámenes con las enfermedades que se busca detectar.
Examen Entidad
Hemoleucograma Infección, enfermedad sistémica,
cáncer
Eritrosedimentación globular Infección, enfermedad sistémica,
cáncer
Citoquímico de orina y urocultivo Infección, cáncer de vejiga, urolitiasis
Directo y gram de flujo Infecciones, enfermedad pélvica
vaginal/cervical. inflamatoria
Citología cervical Cáncer de cervix
Ecografía transvaginal Adenomiosis, endometriomas, masas,
nódulos
Tabla No.2. Exámenes paraclínicos y enfermedades que ayudan a detectar
El médico deberá solicitar la intervención de otros especialistas a través de
remisión o interconsulta cuando con la clínica y los exámenes básicos no logre
aproximarse al diagnóstico o cuando después de haber hecho un manejo inicial
para la entidad sospechada no se obtiene una respuesta adecuada del dolor.
Según el sistema afectado y los signos y síntomas que presenta la paciente
solicitará la evaluación al gineco-obstetra, al internista o al gastroenterólogo, al
urólogo, al fisiatra o al ortopedista, o al neurólogo. Cuando se detecten
alteraciones psicológicas o abuso sexual y/o físico, se debe solicitar la
evaluación por psiquiatría y trabajo social. El especialista ordenará otros
exámenes paraclínicos más complejos si considera que se requieren como son
la laparoscopia, ecografía con doppler, cistoscopia, urodinamia, colonoscopia,
biopsias, tomografía, resonancia, entre otros.
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La laparoscopia diagnóstica era considerada antes como el estándar de oro
para el diagnóstico del DPC, ahora se considera de segunda línea cuando han
fallado algunas intervenciones terapéuticas y sólo debería realizarse cuando
existe una alta sospecha de endometriosis o adherencias que requieran
manejo quirúrgico13. La laparoscopia puede no identificar ninguna patología
hasta en el 35% de las pacientes y esta posibilidad deben entenderla las
pacientes antes de someterse al procedimiento.
La venografía y la ecografía transvaginal con doppler se utilizan para
diagnosticar los varicoceles pélvicos puesto que se identifican en sólo el 53%
de las ecografías transabdominales o transvaginales y el diagnóstico puede ser
omitido en laparoscopia hasta en el 80% de las pacientes.
La cistoscopia es ordenada y realizada por el urólogo principalmente cuando
existe hematuria o se sospecha cáncer de vejiga. En pacientes con clínica de
cistitis intersticial es realizada a discreción del urólogo, pero no es esencial
para el diagnóstico, en estos casos se pueden observan glomerulaciones
difusas y disminución del volumen vesical con la hidrodistensión. La urodinamia
no ayuda a establecer el diagnóstico de cistitis intersticial pero es útil la
cistomanometría para evaluar la capacidad vesical e hipersensibilidad, y en
ocasiones el dolor vesical durante el llenado reproduce el dolor que refiere la
paciente lo cual es muy sugestivo de cistitis intersticial14.
Manejo:
El manejo inicial generalmente se realiza en el nivel primario de atención y se
dirigirá a la causa de dolor identificada aunque debe explicarse a la paciente
que el DPC puede ser multifactorial y establecer con ella el plan de manejo.
Cuando el dolor no se ha controlado con el manejo médico realizado o no hay
claridad diagnóstica el médico general debe considerar la remisión o
interconsulta especializada. Se debe recomendar a la mujer que en lo posible
evite los agravantes de su dolor, iniciando por modificaciones en la dieta como
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evitar ingerir alimentos como cafeína, té, alcohol, frutas ácidas, comidas muy
condimentadas y endulzantes artificiales (como el sorbitol).
En el sindrome de intestino irritable evitar también las bebidas gaseosas, los
lácteos (lactosa), los granos, el chicle, el cigarrillo y el estrés; los
antiespasmódicos como el butil bromuro de hioscina y la trimebutina mejoran el
dolor abdominal, y para la constipación se utilizan los laxantes osmóticos (Ej:
lactulosa). En estas pacientes el aumento de la fibra en la dieta puede ser útil al
inicio del manejo pero algunas pacientes presentan distención abdominal. En
pacientes con diarrea incontrolable puede utilizarse bajas dosis de loperamida
(2 mg una o dos veces al día) ayudando a controlar la diarrea y la ansiedad
generada por la urgencia fecal. Cuando no hay mejoría a pesar de estas
medidas considerar manejo con gastroenterólogo.
En la cistitis intersticial el manejo lo hace el urólogo, existen pocos estudios
controlados aleatorizados que comparen resultados de diferentes tratamientos.
Se propone evitar agravantes y manejar el estrés. Los tratamientos
recomendados son el pentosan polisulfato de sodio vía oral, la amitriptilina, la
hidroxicina, la dimetil sulfoxida intravesical, la hidrodistensión a baja presión,
entre otros15,16.
En casos de endometriosis los anticonceptivos orales y los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) pueden ser útiles para la dismenorrea, y aquellas
pacientes que no mejoran deben ser remitidas al ginecólogo quien definirá
continuar con manejo médico u optar por manejo quirúrgico. El acetato de
medroxiprogesterona, los agonistas de la GnRH y el endoceptivo intrauterino
con levonorgestrel (Mirena) disminuyen efectivamente el dolor y la dismenorrea
asociados a endometriosis. El manejo quirúrgico se realiza por laparoscopia
con excisión, fulguración o ablación de los focos endometriósicos, excisión,
drenaje o ablación de los endometriomas, resección de nódulos rectovaginales,
liberación de adherencias e interrupción de vías nerviosas17.
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Las pacientes con sospecha de síndrome de congestión pélvica serán
remitidas al ginecólogo quien confirmará el diagnóstico e iniciará el manejo que
puede ser farmacológico con progestinas o análogos de la GnRH, quirúrgico a
través de ligadura o cauterización de vasos, y radiológico con emboloterapia.
En las pacientes con dolor vulvar se hará manejo de la causa del mismo
(infecciones, inflamaciones) y al igual que cuando se presenta vulvodinia deben
recomendarse la adopción de ciertas medidas generales como utilizar ropa
interior de algodón, dormir sin ropa interior, utilizar lubricantes durante el coito,
no utilizar duchas vaginales ni jabones en el área genital. Si no hay mejoría el
especialista definirá otros manejos como gabapentina, antidepresivos,
anticonvulsivantes, terapia física, lidocaína tópica, infiltraciones locales o
cirugía18.
Otros tratamientos:
-Analgésicos: el acetaminofén y los AINES se manejan para controlar el
síntoma de dolor, y particularmente los AINES son de utilidad en la
dismenorrea, para dolor más severo se utilizan los opiodes. También se
pueden combinar los tres grupos de medicamentos cuando uno sólo no ha
logrado mejorar el dolor, debido a que tienen diferentes mecanismos de acción,
sin embargo se debe indicar a la paciente la dosificación para evitar efectos
adversos.
-Antidepresivos: los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina pueden ser
útiles para el manejo del DPC y además sirven para el manejo de la depresión
asociada.
-Psicoterapia: la evaluación por psicología o psiquiatría es relevante en casos
en los que se detecte ansiedad, depresión o somatización, también para
pacientes con antecedente o condición actual de abuso físico o sexual o con
problemas de pareja.
-Terapia física: cuando existe dolor en el piso pélvico se recomienda terapia
física con electroestimulación, ejercicios de los músculos estriados del piso
pélvico, y terapia manual de los puntos gatillo. Si el dolor es de origen postural
o lumbar también se puede beneficiar de fisioterapia.
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-Clínica del dolor: se propone para pacientes con inadecuado control del dolor,
para optimizar el manejo médico con los analgésicos o considerar otras
técnicas, como la inyección de anestésicos locales y bloqueos.
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