INSTITUCIÓN EDUCATIVA SANTA ROSA

Reconocimiento de carácter oficial al grado 11º de Educación Media Académica a partir del año 2014
según la Resolución No. 001280 del 25 de Noviembre de 2014
DANE: 223672000202 – NIT: 812004021-9

FORMULARIO SIMPADE ESTUDIANTES 2022

Sede:
Nombre estudiante
Grado Jornada _ Número Documento
NOTA: Las preguntas que se hacen a continuación hacen referencia a los y las estudiantes.
Las preguntas marcadas con asterisco (*) son obligatorias
INFORMACIÓN INDIVIDUAL
¿El estudiante vive solo?* Si No
Embarazo Adolescente * (Pregunta orientada a los y las estudiantes) Si No
¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado?* Si No
(Pregunta orientada a los y las estudiantes)
¿Maternidad o paternidad a temprana edad?* (Pregunta orientada a los y las estudiantes) Si No
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas o agresiones verbales Si No Aplica
No en razón
a sus expresiones de género, su orientación o identidad sexual? (Para la población LGBTI)
Refiere a que ha sido víctima de agresiones física, verbal o sexual por parte de Si No
alguien de su entorno educativo o familiar.
Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a: Discapacidad
(Puede marcar más de una opción) A su ritmo de aprendizaje
Apariencia Física
Religión
A su pertenencia étnica
Características familiares
Otras
¿Qué desea estudiar? Pregunta dirigida solo para grado 10° y 11°
INFORMACIÓN FAMILIAR
Número de personas que viven en el hogar* (Responder en número)
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
El tipo de vivienda es:* (Marque una sola opción) Casa
Apartamento
Cuarto
Otro (Carpas, Albergues, etc)
La tenencia de la vivienda es: * Propia
(Marque una sola opción) Propia con crédito
Arriendo
Usufructo
Servicios Básicos de la Vivienda Energía alternativa renovable
(Puede marcar más de una Agua
opción) Alcantarillado
Gas domiciliario
Teléfono
Internet
Energía
Recolección de basuras

TRAYECTORIA ESCOLAR ¿Tuvo educación preescolar?* Si No

Años en educación preescolar* (Responder en número)
Algunas vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar?* si
No Cuánto tiempo, en meses, estuvo por fuera del sistema educativo?*
Si No
Si responde si la pregunta anterior marcó SI) (Responder en número)
_______ Abandonos temporales (Año lectivo actual)*(Responder en
número) ______
¿Ha repetido años?* Si No
Número de veces que ha repetido años (Responder en número) ______________
¿Está repitiendo el grado actual?* Si No

2022
 INSTITUCIÓN EDUCATIVA SANTA ROSA
Reconocimiento de carácter oficial al grado 11º de Educación Media Académica a partir del año 2014
según la Resolución No. 001280 del 25 de Noviembre de 2014
DANE: 223672000202 – NIT: 812004021-9

Llamados de atención Suspensiones

Llamados de ateción y
suspensiones No aplica
Alta (80% o más)
Media (entre el 50% y menor al
Antecedentes disciplinarios de la vida académica* 80%) Baja (Menor al 50%)
(Marque una sola opción) No aplica
Si No

Asistencia promedio del año anterior*

(Marque una sola opción) Si No

Ciencias naturales y educación

¿Presenta alteraciones en el desarrollo o ambiental Ciencias sociales, historia,
dificultades de aprendizaje diagnosticadas por un geografía constitución política y
especialista?* democracia Educación artística
¿Estuvo vinculado a una modalidad de Educación ética y en valores
educación inicial antes de ingresar a humanos Educación física,
preescolar? recreación y deportes Educación
¿Cuál o cuáles asignaturas no está aprobando en religiosa
elperíodo 1? Humanidades, lengua
castellana e idiomas
Aplica después de haber ingresado en el Segundo periodo extranjeros
Matemáticas
Tecnología e informática

ESTRATEGIAS QUE DEBERÍA TENER EL ESTUDIANTE

Subsidio condicionados a la asistencia escolar
Jornada escolar complementaria
Útiles escolares
Vesturario escolar
Transporte Escolar
Alimentación escolar

INFORMACIÓN FAMILIAR (Esta información hace referencia al padre de familia o acudiente)

Nombre Padre o Madre Asiste a entrega de informes: SIEMPRE
Marque una opción CASI SIEMPRE
Nivel Educativo Sin educación ALGUNAS VECES
Marque una Primaria Incompleta CASI NUNCA
opción Primaria Completa NUNCA
Media Incompleta
Media Completa Tipo de empleo: Temporal
Superior Incompleta Marque una Permanente
Superior Completa opción No tiene
Posgrado
Asiste a reuniones SIEMPRE Frecuencia con la que ha cambiado No ha cambiado
distinta a las de CASI SIEMPRE de domicilio el último año: Entre 1 y 2
entrega de boletines ALGUNAS VECES Marque una veces
Marque una CASI NUNCA opción Entre 3 y 4
opción NUNCA veces Más de 4
veces
L as personas que intervengan en el tratamiento de datos personales durante el proceso de gestión de la cobertura están obligadas a garantizar la
reserva de la información en cumplimiento de lo establecido en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Nacional 1377 de 2013.
La información solicita da en el presente formulario se incluye en razón de consideraciones técnica s y normativas previstas por el Ministerio de Educación Nacional.

FIRMA DEL PADRE O MADRE

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NOMBRE DEL PADRE O MADRE

NÚMERO DOCUMENTO _______________ Número de Celular: __________________________