HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
La hemorragia de vías digestivas puede manifestarse de cinco
formas.
■ Hematemesis
■ Melena
■ Hematoquezia
■ Pérdidas ocultas de sangre en el aparato Digestivo
■ Síntomas de anemia o de pérdida de sangre, como mareo,
síncope, angina de pecho o disnea.
Hemorragias de vías
digestivas altas
■ En Estados Unidos, la GIB es el trastorno gastrointestinal más
común que obliga a la hospitalización y que explica más de
513 000 hospitalizaciones cada año.
■ Los pacientes por lo general fallecen por descompensación de
enfermedades subyacentes, más que por la hemorragia.
■ En los pacientes menores de 60 años que no padecen
neoplasias malignas ni insuficiencia funcional de ningún
órgano, la mortalidad es <1%.
PUNTO DE ORIGEN
■ Úlceras
■ Varices
■ Desgarros de Mallory-Weiss
■ Erosiones gastroduodenales
■ Esofagitis erosiva
■ Neoplasias
■ Ectasias vasculares
■ No se identificó el
punto de origen
Úlcera péptica
■ Cerca de 33% de los pacientes con hemorragia ocasionada
por úlcera vuelven a sangrar en un período de uno a dos
años.
■ La profilaxis de las nuevas hemorragias se dirige a los tres
factores patogénicos principales de la úlcera:
■ Helicobacter pylori
■ Los AINES
■ El ácido estomacal.
Ulcera duodenal que se corrige con una
inyección de adrenalina , aplicación de sonda
termina y hemoclips
Desgarros de Mallory-Weiss
■ Los datos clásicos en el interrogatorio consisten en vómito,
arcadas o tos, seguidos de hematemesis, ante todo en los
sujetos alcohólicos.
■ La hemorragia debida a estos desgarros, que suelen
aparecer en la unión gastroesofágica
■ 80 a 90% de los casos se cohíbe espontáneamente
TRATAMIENTO
■ En ciertos casos se requiere tratamiento quirúrgico con
sobrehilado del desgarro.
VARICES ESOFÁGICAS Y
GÁSTRICAS
■ Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor
pronóstico que los que sangran por otras causas.
■ El tratamiento endoscópico realizado en ese momento
disminuye la repetición de las hemorragias.
■ La técnica más idónea es la ligadura endoscópica de las
varices esofágicas.
■ A largo plazo, la administración de betabloqueadores no
selectivo disminuye la hemorragia recidivante por varices
esofágicas.
■ El tratamiento inmediato con la administración intravenosa
rápida de 50 g de octreótido, seguida de goteo intravenoso a
razón de 50 µg/h por 2 a 5 días
■ La derivación portosistémica intrahepática a través de la
vena yugular disminuye las recidivas de la hemorragia con
más eficacia que el tratamiento endoscópico.
GASTROPATÍA ("GASTRITIS")
HEMORRÁGICA Y EROSIVA
■ Se trata de lesiones de la mucosa y que por tanto no
producen hemorragias importantes.
■ Aparecen en varias situaciones clínicas, siendo las más
importantes la ingestión de AINES o de alcohol, y el estrés.
■ Cerca de 50% de los pacientes que ingieren
prolongadamente AINES tiene erosiones (15 a 30% tienen
úlceras), y 20% de los alcohólicos bebedores activos que
tienen síntomas de HGIS presentan signos de hemorragia o
de erosiones subepiteliales
ECTASIAS VASCULARES DE
ANTRO GÁSTRICO
HEMORRAGIAS DEL
INTESTINO DELGADO
■ Son difíciles de diagnosticar y explican la mayor parte de los
casos de hemorragia digestiva de causa desconocida.
■ Las causas más comunes son las ectasias vasculares y los
tumores (p. ej., adenocarcinoma, leiomioma, linfomas,
pólipos benignos, tumores carcinoides, metástasis y lipomas).
■ Otras causas menos frecuentes son la enfermedad de Crohn,
las infecciones, la isquemia, la vasculitis, las varices, los
divertículos, el divertículo de Meckel, los quistes de
duplicación y la invaginación.
■ Los AINES inducen erosiones y úlceras en el intestino delgado
y pueden ser una causa bastante frecuente de hemorragias
digestivas duraderas, sin causa conocida
HGII
■ El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de HGI
bajas
■ El divertículo de Meckel sucede cuando un saco de tejido se
forma sobre la pared de la parte baja del intestino delgado
■ En los adultos menores de 40 a 50 años, los tumores del
intestino delgado son los que más veces producen
hemorragias de origen desconocido en las vías digestivas.
■ En los pacientes mayores de 50 a 60 años la causa más
común son las ectasias vasculares
HEMORRAGIAS DEL COLON
La causa más frecuente de HGII son probablemente
■ Las hemorroides
■ Las fisuras (grietas) anales también producen pequeñas
hemorragias y dolor.
Las causas más frecuentes de HGII en los adultos son
■ Los divertículos
■ Las ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de
los pacientes >70 años)
■ Las neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)
■ Las colitis, especialmente la enteropatía inflamatoria
idiopática o infecciosa
ECTASIAS VASCULARES
COLON
Son causas menos frecuentes la hemorragia
■ pospolipectomía
■ El síndrome de la úlcera rectal solitaria
■ Las úlceras o la colitis inducida por los AINES
■ Neoplasias
■ Los traumatismos
■ Las varices ectópicas (casi siempre rectales)
■ En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes
de hemorragia importante del colon son la enteropatía
inflamatoria y los pólipos juveniles.
■ En general, el tratamiento quirúrgico es necesario cuando
hay hemorragias profusas, continuas o recidivantes que
proceden de diversas lesiones del colon
ESTUDIO DEL PACIENTE
■ La medición de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial
es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con
HGI.
■ La hemoglobina no desciende inmediatamente después de
una HGI aguda, porque el volumen del plasma y el de los
eritrocitos disminuyen proporcionalmente
■ Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia grave
la hemoglobina es normal o está mínimamente disminuida.
■ Los pacientes con HGI lenta y prolongada pueden tener
cifras muy bajas de hemoglobina aunque tengan tensión
arterial y frecuencia cardíaca normales.
■ Con la aparición de anemia ferropénica, el volumen
corpuscular medio disminuye y la anisocitosis aumenta, con
mayor número de formas inmaduras
DIFERENCIACIÓN ENTRE LA
HGIS Y LA HGII
■ La hematemesis indica que el origen de la HGI es alto (por
encima del ligamento de Treitz).
■ La melena indica que hubo sangre derramada en el tubo
digestivo por lo menos durante 14 h.
■ Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de
hemorragia, más probable es que haya melena.
HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS BAJAS
■ En sujetos con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica
se efectuará endoscopia de la porción superior de las vías
digestivas, para descartar hemorragia en ellas antes de
investigar la porción inferior.
■ Cuando se sospecha la presencia de hemorragia de vías
bajas puede efectuarse sigmoidoscopia en fase temprana,
para detectar algunas lesiones bien definidas en la porción
inferior.
■ La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio-99m
(99mTc) genera imágenes repetidas durante un período de
hasta 24 h y es capaz de identificar la ubicación aproximada
de la hemorragia.
■ Cuando una lesión de la zona baja del tubo digestivo está
sangrando en ese momento, la angiografía puede detectar el
punto sangrante (al demostrar la extravasación del medio de
contraste y su paso a la luz intestinal)
HGI DE CAUSA DESCONOCIDA
■ Las HGI de origen desconocido se definen como una
hemorragia recidivante, aguda o crónica, en la que la lesión o
el cuadro causal no se ha podido identificar con los estudios
radiológicos con medio de contraste ni endoscópicos.
■ La enteroscopia con un enteroscopio de diseño especial o un
colonoscopio pediátrico para inspeccionar todo el duodeno y
parte del yeyuno, suele ser el siguiente paso.
■ Cuando ninguna prueba dilucida el diagnóstico, y se trata de
un paciente que sangra de forma persistente o recidivante y
que requiere transfusiones repetidas, está indicada la
endoscopia intraoperatoria.
HGI OCULTA
■ Las HGI ocultas pueden manifestarse por anemia ferropénica
o por una prueba positiva de sangre oculta en heces.
■ Si el paciente no presenta síntomas de las vías digestivas
altas, el estudio de una hemorragia oculta debe empezar por
la práctica de colonoscopia, en particular en los pacientes
mayores de 40 años.
■ las exploraciones endoscópicas estándar no identifican
alteración alguna, y el paciente tiene anemia ferropénica,
está indicada la enteroscopia, la enteroclisis, o ambas
técnicas.
