INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO
Dra Paula Rayen Jorquera Flores/ Rut 16.282.607-7/ Psiquiatra
1.- DATOS DEL PACIENTE
Nombre : CONCHA CONTRERAS, HUGO EDGARDO
RUT: 15223589-5
Edad 41
Fecha de atención: 19-02-2024
2.-DATOS DE LA LICENCIA
Folio: 99219466-9
Fecha de emisión 19-02-2024 hora: 03:34 Pm Fecha de inicio de reposo: 17-02-2024 Días
otorgados: 11
Diagnóstico principal: F43 - REACCION AL ESTRES GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION
Diagnósticos secundarios
3.- DATOS DEL INFORME
3.1.- Breve historia, fundamentos clínicos, de laboratorio, imagenología en que se basa el diagnostico
(precisar si la enfermedad es o no de origen laboral)
Paciente que debido a problemas familiares, económicos y laborales, ha presentado una serie de eventos ansiosos
tratados ineficazmente por médicos anteriores. Dicho suceso vital excepcionalmente estresante ha producido una
reacción aguda de estrés y un cambio significativo en el pensar/actuar de paciente que induce circunstancias
desagradables prolongadas, el cual da como resultado un trastorno de ansiedad generalizada. En la actual consulta
paciente refiere sintomatologías varias que incluyen depresión del humor con tendencia a la ira que se acompaña
de signos físicos como temblores, dolor de cabeza, mareos, agitación, tensión y dolor muscular, ojeras, pérdida
de peso, molestias abdominales y sudoración. Refiere ademas su proceso de duelo, Asimismo paciente muestra
decaimiento del ánimo, con reducción de su energía y disminución de su actividad física y mental así como
desidia por mantener relaciones sociales de corta o larga duración, prefiere en todo momento retraerse a la
soledad y escapar de los grupos grandes de personas. Dice notar la pérdida de su capacidad de disfrutar, el interés
y la concentración, y que cuando trata de hacer tareas que involucran el pensamiento le es frecuente un cansancio
importante, incluso después de la realización de esfuerzos mínimos. El sueño se halla perturbado, en tanto que
aumenta el apetito. Paciente también muestra síntomas de alarma como disgregación conversacional,
desconcentración, taquilalia, piernas inquietas y gesticulación abundante.
3.2.- Examen físico y mental
Paciente en regular estado general, ansioso, nervioso, hiperalerta, adecuadamente vestido, prolijo, organizado,
con conciencia de enfermedad orientado alopsiquicamnete y autopsiquicamente, colaborador activo con
tendencia al displacer, euproxesico, eumnesico, hipobulia, capital ideativo acorde a su nivel de instrucción con
adecuada asociación de ideas, pensamiento coherente, verosímil. sin ideación patológica sin alteraciones en la
sensopercepción, no impresiona impulsividad contenida juicio conservado. Paciente en regular estado general,
ansioso, nervioso, hiperalerta, estable, normocéfalo, mucosas húmedas, hidratado, cuello móvil, buen patrón
cardio ventilatorio, ruidos cardíacos rítmicos, abdomen blando no doloroso, extremidades simétricas, reflejos
normales.
3.3.- Grado de compromiso funcional (escala de O –V)
---- 0 (Se vale totalmente por sí mismo)
3.4.- Tratamiento indicado: farmacológico y psicosocial (incluyendo terapia cognitivo conductual),
teniendo como referencia las guías clínicas.
• SERTRALINA 50mg 1-0-0
• CLOTIAZEPAM 10mg 0-0-1
• TERAPIA INDIVIDUAL PSICOLÓGICA BIMENSUAL
• REPOSO LABORAL
• SE DERIVA A VALORACIÓN PSICOLOGA SIN NECESIDAD DE HOSPITALIZACION
RECOMENDACIONES
• SE RECOMIENDA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA (caminar de 15 a 30 minutos cada día, bailar, correr
o monta en bicicleta, lo que prefiera)
• TECNICAS DE RELAJACION (Cuando el cuerpo está relajado, la manera de pensar se hace menos
negativa, aprensiva, obsesiva o rígida.)
• ESTABLECE OBJETIVOS (Es un importante estímulos para tener motivos de superación).
• EJERCITAR LA IMAGINACIÓN (pintar, dibujar, haciendo garabatos, coser, escribir, bailar) este tipo de
actividad ayuda a experimentar emociones positivas.
• TRATAR DE ACOSTARSE Y DESPERTARSE MÁS O MENOS A LA MISMA HORA TODOS LOS
DÍAS. (Se ha demostrado que cambios constantes en los horarios de sueño aumentan la probabilidad de que
en algunas personas se generen dificultades graves y crónicas para dormir)
• ESTABLECER COMPORTAMIENTOS RUTINARIOS QUE SE ASOCIEN CON EL
SUEÑO (por ejemplo: preparar la ropa para el día siguiente, tomar un vaso de leche, poner el despertador, ponerse
el pijama, etc)
3.5.- Resultado de exámenes en caso de haber realizado alguno: (NO SE REALIZARON EXÁMENES)
3.6.- Cuadro de origen laboral (si o no) ------------------------- ----X----SI ---------NO
3.7.- Recuperabilidad laboral (si o no) -------------------------- -----X--SI ---------NO
3.8.- Debe iniciar trámitez de invalidez (si o no) ------------- --------SI -----X-----NO
3.9.- Plan de manejo y pronóstico de la enfermedad
Paciente que mantiene alto grado de ansiedad debido a la sobrexposición al estrés, pero con patología
recuperable. Su evolución dependerá de la vulnerabilidad individual en la que permanezca el paciente
y la capacidad de adaptación que posea para adherirse al tratamiento farmacológico correctamente así
como al resto de recomendaciones. El reposo laboral será de ayuda primordial para que el paciente
pueda ser re-evaluado a los 11 días sin estar sometido a cargas de responsabilidad que puedan generar
estrés. De igual manera es necesario este período para asegurar la efectividad del tratamiento
farmacológico con benzodiacepinas y ansiolíticos.
6.- Conclusion y fecha probable de alta
En este informe queda claro que las condiciones actuales de este paciente impiden que pueda realizar
de manera efectiva y segura su actividad laboral por lo que se indica reposo a partir del 17 de febrero
del 2024 por 11 días, control médico, con posible seguimiento y recuperabilidad aproximada de 30 días.
Fecha probable de alta el 10-03-2024
4.-DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
4.1.-Nombre y apellidos: DRA. PAULA JORQUERA
4.2.- RUT: 16.282.607-7 4.3.- Especialidad: Psiquiatra
4.5.- Dirección particular: Avenida Irar 2821. Razaval
16.282.607-7
Refiere : Trujillo Moya, Norberto
Residente de Psiquiatra
