Caratula del Proceso de Atención de Enfermería

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Proceso de Atención de Enfermería en paciente con Dengue

Producto acreditable curso Naturaleza del Cuidado Humanizado

AUTOR(ES):

Barturen Olivera, Ruth Catherine (0009-0000-0315-1734)

Cueva Collantes, Dana Jhasmin (0009-0005-0085-2590)

ASESOR(A):

Bernal Corrales, Fátima del Carmen (0000-0002-0930-1403)

Grado académico.
II ciclo

PIMENTEL — PERÚ

2024

1
DEDICATORIA

A toda mi familia, mucho más a mis padres y mis abuelos maternos que me
están apoyando y están cerca mío en los pasos que estoy dando en mi carrera
profesional siendo ellos mi motivación para seguir avanzando y cumplir mi
sueño y que se sientan orgullosos de mi
Ruth Catherine Barturen Olivera

2
AGRADECIMIENTO

Agradezco a la profesora Mg. Fátima del Carmen por su confianza, amabilidad

y sobre todo su paciencia en el detalle de enseñarnos paso a paso para poder
terminar mi proceso de atención de enfermería (PAE)

Ruth Catherine Barturen Olivera

Agradezco en primer lugar a Dios por brindarnos salud. También, agradecer a

nuestras docentes Mg. Fátima del Carmen por el apoyo y enseñanzas
constantes, para que así concluyamos nuestro trabajo satisfactoriamente

Cueva Collantes, Dana Jhasmín

3
SUMARIO O ÍNDICE
En el sumario se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le
asigna el número de página que le corresponde. La numeración se consigna
desde la carátula hasta el abstract con números romanos en minúscula (i, ii, iii,
iv….) y desde la introducción, considerando el conteo de las páginas anteriores
a ella, sin registrar el número en ella con números arábigos (1,2,3,4……)
colocar en la parte inferior

4
MODELO DE ÍNDICE

Índice:
INTRODUCCIÓN................................................................................................ 8
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:.............................8
1.1. Valoración De Cribado O Inicial.............................................................8

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)........................................8

1.1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación
de Enfermería de la persona cuidada.........................................................35
1.2. Análisis De Datos.................................................................................35

1.3. Agrupación U Organización De La Información /Detectar Un Patrón. .35

1.4. Identificación De Los Diagnósticos Enfermeros Potenciales...............35

1.5. Valoración A Profundidad.....................................................................35

1.6. Validación De Los Datos Confirmación De Los Posibles Diagnósticos35

CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA........................36

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACION DEL CUIDADO...........................41
CAPÍTULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN...........................................................73
4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE...........73

CAPÍTULO V. EVALUACIÓN............................................................................85
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.....................................85

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:.................................................................89
ANEXOS......................................................................................................... 102

5
ÍNDICE DE TABLAS

Se coloca las tablas según su orden de aparición con su respectivo número de

página

RESUMEN

Introducción: El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos,

especialmente por el Aedes aegypti. Se caracteriza por causar síntomas como
fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares, erupciones cutáneas
y fatiga. En casos más graves, puede provocar complicaciones como sangrado
grave, insuficiencia orgánica y shock, lo que puede ser potencialmente mortal.
los cuidados de enfermería fueron vitales para la recuperación de los
pacientes.

Objetivo: Diseñar un plan de cuidado de enfermería en un paciente con

dengue.

Métodos: Caso clínico en un adulto mayor, de 68 años de edad admitido en el

área de hospitalización, se empleó la metodología del proceso de enfermería.
La valoración tuvo como base los patrones funcionales de Marjory Gordon y la
taxonomía NANDA para elaborar los diagnósticos enfermeros, taxonomía NOC
(resultados), taxonomía NIC (intervenciones).

Resultados: Fueron identificados siete diagnósticos principales: Deterioro de la

dentición, Sobrepeso, déficit del volumen de líquidos, deterioro de la habilidad
para trasladarse, Dolor agudo, Nauseas y Temor. Se elaboró un plan de
cuidados individualizado basado en los resultados (NOC) y las intervenciones
de Enfermería (NIC) las cuales se implementaron en la fase de ejecución con
resultados satisfactorios que permitió mejorar el estado de salud del paciente y
lograr su alta.

6
Conclusiones: La utilización de las taxonomías NANDA, NOC, NIC y la
evaluación centrada en los patrones funcionales de Marjory Gordon facilitaron
la creación de un plan de atención para mejorar la salud del paciente y
proporcionar un enfoque integral de cuidados de enfermería

Palabras clave

Proceso de enfermería, Terminología normalizada, Dengue.

ABSTRACT

Introduction: Dengue is a viral disease transmitted by mosquitoes, especially

by Aedes aegypti. It is characterized by causing symptoms such as fever,
headache, muscle and joint pain, skin rashes and fatigue. In more severe
cases, it can cause complications such as severe bleeding, organ failure, and
shock, which can be life-threatening. Nursing care was vital for the patients'
recovery.
Objective: Design a nursing care plan for a patient with dengue.
Methods: Clinical case in an older adult, 68 years old, admitted to the
hospitalization area, the nursing process methodology was used. The
assessment was based on Marjory Gordon's functional patterns and the
NANDA taxonomy to develop nursing diagnoses, NOC taxonomy (results), NIC
taxonomy (interventions).
Results: Seven main diagnoses were identified: Deterioration of dentition,
Overweight, fluid volume deficit, impaired ability to move, Acute pain, Nausea
and Fear. An individualized care plan was developed based on the results
(NOC) and Nursing interventions (NIC), which were implemented in the
execution phase with satisfactory results that allowed the patient's health status
to improve and achieve discharge.
Conclusions: The use of the NANDA, NOC, NIC taxonomies and the
evaluation focused on Marjory Gordon's functional patterns facilitated the
creation of a care plan to improve the patient's health and provide a

7
comprehensive approach to nursing care.
Keywords
Nursing process, Standard terminology, Dengue.

INTRODUCCIÓN
Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de
la persona hospitalizada o de la unidad familiar; como sujetos de cuidado de
enfermería; los modelos teóricos que sustentan el cuidado; la forma como ese
marco conceptual se lleva a la práctica a través del Proceso Enfermero y la
importancia de la aplicación del Proceso Enfermero, tanto para el sujeto del
cuidado y la persona que brinda el cuidado, así como para el desarrollo de la
disciplina y profesión de enfermería.

8
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. Valoración De Cribado O Inicial

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

DATOS GENERALES

Nombre del usuario: A.G.A.

Fecha de nacimiento: Edad: 68 años Sexo: F

01-07-1989

Dirección: Calle el pueblo 314- Ferreñafe

Servicio: Emergencia Fecha de ingreso al servicio: 19 / 09 / 2023 Persona de referencia:

_____________
Hora: 2:45 pm
Teléfono :________________
_______

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X ) Otro hospital ( ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( X ) Otros ( )

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar/amigo ( X ) Otros ( )

MOTIVO DE INGRESO: _Dengue____________________________________________________

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Hipotensión refractaria- Dengue y anemia severa crónica

___________________________________________________

Fecha de Valoración: _________

EXAMEN FÍSICO (CÉFALO CAUDAL)

Aspecto General: paciente se encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal, despierta, alerta,
comunicativa, orientada en tiempo, espacio y persona con presencia de mala higiene.
Glasgow: 15
Piel: pálida ++/+++, seca, con presencia edemas

Cabeza:

9
 ● Cráneo: normocéfalo y simétrico, sin hematomas, crece uniforme.

● Cara: Pálida.

● Ojos: simétricos, isocóricos, visión normal, conjuntivas pálidas, cejas simétricas.

● oídos: Canal auditivo permeable.

● nariz: permeable y fosas simétricas.

● Boca: dentadura incompleta, caries

Cuello:
sin bocio, simétrico, ganglios normales, no malformaciones
Tórax:
Simétrico, piel intacta
Abdomen:
distendido
Miembros superiores:
sin edemas, con presencia de vía en el miembro superior izquierdo
Miembros inferiores:
Con edemas
Genitales:
Con presencia de pañal

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN I: PERCEPCIÓN- CONTROL DE LA SALUD OBSERVACIÓ

N

10
DESCRIBE SU ESTADO DE SALUD Refiere “que
percibe su
Alta ( ) Moderada ( ) Baja ( X ) estado de salud
baja, si le da
Da importancia a su salud: si ( x ) no( ) importancia y
acepta su
Acepta su estado de salud: si (X ) no( )
enfermedad

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO Diagnostico

ACTUAL
medico
HTA ( - ) DBM ( - ) GASTRITIS ( -) ÚLCERAS ( - ) Hipertensión
ASMA ( - ) TBC ( - ) arterial, anemia

Otra enfermedad (especifique): Hipertensión arterial, anemia severa severa crónica

crónica
Medicamento
Estado de enfermedad, controlada: Si ( X ) No ( )
Losartan 1 tab
Sigue el plan terapéutico: si ( - ) no( - ) VO cada 24 hrs
Motivo:_______________________

¿Qué medicamentos toma actualmente para controlar su

enfermedad?
Niega
automedicarse
Nombre Dosis/Frec. Última dosis

Losartan 1 tab VO ca¡/24 ayer

hrs

Se automedica: si( ) no( X )

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Niega

sí ( ) no( X ) intervenciones

11
 Cirugías Fechas quirúrgicas

• ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:

Niega alergias
Fármacos ( No ) especifique: ___________________

Alimentos ( No ) especifique: ___________________

Signos y síntomas: rash ( - ) rinitis ( - ) lagrimeo( - ) urticaria( - )

edema glotis( - )

Otros:_________________________
• HÁBITOS NOCIVOS
No consume
Uso de tabaco: si ( ) no( X )
tabaco, alcohol
Uso de alcohol: si( ) no( X ) ni drogas

Uso de drogas: si( ) no( X )

No consume
tipo :________________________ café mas de 3

Consumo excesivo de café (+de 3 tazas diarias) tazas diarias

si( ) no( X )

ESTADO DE HIGIENE: Se observa

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( x ) piel sucia

ESQUEMA DE VACUNACIÓN PARA LA EDAD Refiere

Completa ( X ) Incompleta ( ) esquema de

vacunación
Motivo :__________________________
completa

INGRESOS HOSPITALARIOS ANTERIORES: Refiere ingreso

12
si ( X ) no ( ) hospitalario
anterior para el
Motivo Fechas control de su
hipertensión
Control de hipertensión -----

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad

actual? ............................................................................................ Refiere “quiero
........................................................................................................ saber los
.....................................................................
riesgos que
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? traería al no
Los riesgos que traería al no cuidarse en su tratamiento y cuidarme en mi
alimentación. El dengue es peligroso, no sé dónde me pico el tratamiento y
zancudo.
alimentación. El
dengue es
peligroso, no sé
dónde me pico
el zancudo”

Intacta ( ) Lesiones ( X ) Se observa

Especificar: Venopunción lesión por
Quemaduras Grado I ( - ) II ( - ) III ( - ) venopunción en

Localización: _____________________________ MSI, no

presenta
Extensión: _____________________________
quemaduras ni
herida operatoria si ( - ) no ( - )
herida
INTEGRIDAD DE especificar:
LA PIEL _________________________________________ operatoria
Prurito si ( - ) no ( - )

Fragilidad de uñas si ( - ) no ( - )

Fragilidad de cabello si ( - ) no ( - )

13
 Fragilidad capilar si ( - ) no ( - ) Niega prurito.
LESIÓN POR PRESIÓN No fragilidad de
Resultado de ESCALA DE NORTON:(ver Anexo 1 ) uñas, ni caída

PUNTAJE: 12 de puntuaciòn
de cabello ni
fragilidad
Alto riesgo ( x ) Medio o evidente ( ) bajo riesgo
() capilar
Lesión por presión (LPP) si ( ) no ( x )

Grado:_________________________________________
_

Localización: __________________________________

Pie Diabético: si ( ) no ( X )

(Anexo 2)

Resultado de Clasificación de Wagner:

Grado

0 1 2 3 4 5

Resultado de Clasificación topográfica y grados de

gravedad del pie diabético San Elián:

Grado

I II. III

Gravedad

leve Moderada Severa

Se observa
LÍNEAS INVASIVAS: Catéter periférico: si ( X ) no ( )
catéter
ubicación: Miembro superior izquierdo
periférico en
MSI, no
catéter central: si ( ) no ( X ) ubicación:________ presenta
cateter central

No presenta
RIESGO DE Presencia de varices: si ( ) no ( X )
varice y niega
TROMBOEMBOLISM
tratamiento

14
 anticoagulante
O Tratamiento anticoagulante si ( ) no ( X )

Presenta un
RIESGO DE CAÍDA Anexo 3:
puntaje de 2 en
Escala de Downton: (adulto Mayor)
la escala de
Downton
Puntaje: 2 (Mediano
riesgo)
Alto riesgo ( ) Mediano riesgo ( X ) bajo riesgo ( )

Escala de Morse (adulto)

Puntaje :_________

Alto riesgo ( ) Mediano riesgo ( ) bajo riesgo

Se observa
Dentadura Completa ( )
dentadura
ausente ( )
CAVIDAD BUCAL incompleta
Incompleta ( X )
Prótesis ( )

Mucosa oral /encías intacta (- ) lesiones ( - )

Hidratación si ( ) no ( X )

Se observa
Estado de higiene Mala ( X )
mala higiene
Regular ( )
por presencia
de caries
Buena ( )

Caries: si ( x ) no ( )

TEMPERATURA: Normotermia ( X )
________
Hipotermia ( )

Hipertermia ( )

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO OBSERVACIÓN

15
 ESTADO NUTRICIONAL PESO(P) = 62 K TALLA(T) = 1.50 Presenta
- sobrepeso
IMC (P/T2) = 27.5
- Delgadez (IMC <18.5 ) ( )
- Normal (IMC >18.5<25) ( )
- Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( X )
- Obesidad (IMC >30) ( )

PIEL / Normal ( ) Palidez ( X ) Se observa piel y

MUCOSAS mucosas pálidas
Coloración Ictericia ( ) y secas

Cianosis: Distal ( ) Peribucal( )General ( )

Hidratación Secas ( X ) Turgente ( )

Número de comidas diarias: _____________ Refiere “haber

tenido cambios
Cambios de peso, durante los últimos 6 meses: si ( X ) no ( ) en su peso
durante los 6
Especifique: por su misma enfermedad. últimos meses
por causa de su
Preferencias alimentarias: ______________ misma
enfermedad “
Inquietudes/prohibiciones para la preparación de alimentos, de tipo cultural o religioso:
si ( - ) no ( - ) Especifique : ____________________________

Apetito: Normal ( X ) disminuido ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Refiere “tener un

apetito normal”

Dificultad para deglutir: si ( ) no ( X ) motivo:_______________________ Refiere “No tener

dificultad para
deglutir”

Náuseas ( X ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Hematemesis ( ) Refiere “tener

nauseas “
Cantidad/Características _____________________

SNG( ) Motivo : alimentación ( ) Drenaje ( )

SOG( ) SNY( ) Gastrostomía() Yeyunostomía( ) NPO ( )

Blando / depresible ( ) Refiere “dolor

abdominal”
Globuloso ( )

distendido / timpánico ( )

16
 Doloroso ( X )

ABDOMEN Ruidos hidroaéreos Normales ( X )

Aumentados ( )

Disminuidos ( )

Ausentes ( )

Drenajes si ( ) no ( X ) No presenta
Especificar: ______________ drenajes

GLUCEMIA Valor de Glucosa en Valor de glucosa por punción

sangre: 120 mg/dl percutánea (HGT):
____________

SI ( X ) ++/++++ NO ( ) Se observa
edemas en
EDEMAS miembros
inferiores

Generalizado/anasarca ( )

Zonas de declive ( X )

Localización Pie/tobillos ( )

Periorbitario ( )

Abdominal/Ascitis ( )

PATRÓN III: ELIMINACIÓN OBSERVACIÓN

N° de micciones/día: 3 Refiere “tener micciones 3 veces al dia

de color amarillo claro”
Características: Amarillo claro

PROBLEMAS Disuria si ( ) no ( )
DE

17
ELIMINACIÓN Retención urinaria si ( ) no ( )

Incontinencia si ( ) no ( )

Globo vesical si ( ) no ( )

Anuria si ( ) no ( )

Oliguria sí ( ) no ( )

Poliuria sí ( ) no ( )

Polaquiuria si ( ) no ( )

Nicturia si ( ) no ( )

SISTEMAS Pañal si ( X ) no ( ) Se observa presenta pañal y sin

sondaje vesical
DE AYUDA Sondaje vesical si ( ) no ( X )

Fecha de colocación:
_________________________________
__

Colector si ( ) no ( )

Fecha de colocación:
______________________________

Talla vesical si ( ) no ( X )

Fecha de colocación:
_________________________________
__

N° de deposiciones/semana: 3 veces Refiere “hacer 3 veces deposiciones

por semana “
Consistencia : normal Color :__________________

PROBLEMAS DE Estreñimiento si ( ) no ( )
ELIMINACIÓN
Diarrea si ( ) no ( )

Incontinencia si ( ) no ( )

Melenas si ( ) no ( )

Hematoquecia sí ( ) no ( )

Flatulencia sí ( ) no ( )

18
 Hemorroides sí ( ) no ( )

Fecalomas sí ( ) no ( )

Fístulas sí ( ) no ( )

SISTEMAS Pañal si ( X ) no ( ) Se observa presencia de pañal

DE AYUDA Laxantes si ( ) no ( )

Enemas si ( ) no ( )

Supositorio sí ( ) no ( )

Ostomía si ( ) no ( )

Fecha colocación de bolsa de colostomía:

______________________

Motivo: _____________

Diaforesis si ( ) no ( X ) No presenta diaforesis

PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO OBSERVACIÓN

Saturación de Oxígeno: 99

Hipoxia leve ( - ) hipoxia moderada ( - ) hipoxia severa ( - )

ACTIVIDAD Frecuencia respiratoria (FR)/min: 22 X1

RESPIRATORI
A Respiración: superficial ( - ) profunda ( - )

apnea ( - ) Polipnea ( - ) Bradipnea ( - ) ortopnea ( - )

aleteo nasal( - ) uso de músculos accesorios ( - )

Disnea: en reposo ( - ) al ejercicio ( - )

Se cansa con facilidad: si ( - ) no ( - )

Ruidos respiratorios: Presencia de

ruido respiratorio
Murmullo vesicular ( X ) murmullo
vesicular
Sibilantes ( )

Estertores ( )

19
 Roncos ( )

Tos ineficaz: si ( - ) no ( X ) No presenta tos

ineficaz,
Reflejo de la tos: presente ( ) disminuido( ) ausente( ) secreción
bronquial,
Secreción Bronquial: oxigeno
suplementario ni
Cantidad: ________________ drenaje torácico

Características: ___________

Oxígeno suplementario:

Si ( - ) No ( X ) Dispositivo: _______ l/min/FiO2: ______

Traqueotomía Si ( - ) No ( - )

Drenaje torácico: si ( ) no ( X )

Presión arterial: Normotensión ( ) Se observa su

80/40 mmH presión arterial
Hipertensión ( ) de 80/40 mmH
(Hipotensiòn)
ACTIVIDAD Hipotensión ( X )

CIRCULATORI Frecuencia Taquicardia ( - )

A cardiaca
(FC)/min: 62 Bradicardia (-)

Arritmia : Si ( - ) No ( - )

Pulso periférico

Pulso radial: normal ( - ) disminuido ( - ) ausente (- )

Pulso poplíteo: normal ( - ) disminuido ( - ) ausente (- )

Pulso pedio: normal ( - ) disminuido ( - ) ausente ( - )

Pulso femoral: normal ( - ) disminuido ( - ) ausente ( - )

Riego periférico:

MI I Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )

MID Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )

MSI Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )

20
 MSD Tibia ( ) Fría ( ) Caliente ( )

Marcapaso: si (- ) no ( - )

Lesión cerebral: si (- ) no (-) No presenta

lesión cerebral ni
Evento vascular cerebral (ACV) si ( -) no (-) (ACV)

MOVILIDAD/ 1= Independiente 3= Totalmente dependiente

CAPACIDAD
DE 2= Parcialmente dependiente

AUTOCUIDAD
1 2
O 3

Movilización
en cama
x
Deambula
x
Ir al
baño/bañarse
x
Presenta una
Tomar
x puntuación de 35
alimentos en el resultado
Vestirse de índice de
x Barthel (21-60
dependencia
severa)

Anexo: 4

Resultado de índice de Barthel: 35 puntuación

0 - 20 Dependencia Total

21 – 60 Dependencia Severa

61 - 90 Dependencia Moderada

91 - 99 Dependencia Escasa

100 independencia

90 Independencia *Uso de silla de ruedas

ACTIVIDA 0 5 10 15
D

Comer X

Trasladars X

21
 e silla y la
cama

Aseo
personal

Uso de X
retrete

Bañarse/ X
ducharse

Desplazar X
se

Subir y X
bajar
escaleras

Aparatos de Ninguno ( ) Muletas ( ) Necesita ayuda

ayuda de Familiar y
Andador ( ) S. de Ruedas ( ) personal de
enfermería para
Bastón ( ) otros (X) movilizarse .

Movilidad de Conservada Si ( ) No ( )
miembros
Flacidez Si ( ) No ( )

Contracturas Si ( ) No ( )
Localización:______________________________

Parálisis Si ( ) No ( )

MSD ( ) MSI ( ) MID( )

MII ( )

Paresia: Si ( ) No ( )

MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII

( )

Inmovilizaciones Si ( ) No ( )

Motivo: ________________________

Fuerza Conservada ( ) Disminuida ( )

22
 muscular

Fatiga: Si ( ) No ( )

Nivel de actividad física Refiere “tener

actividad física
Bajo ( X ) moderado ( ) alto( ) Baja”

Actividad física Cuestionario de actividad física IPAQ

Deporte Si ( ) No ( X)

horas al día; _______

Veces por semana: _________

Actividad Estudiante ( ) Refiere “que es

laboral ama de casa”
Ama de casa (X)

Trabajador ( )

Desempleado ( )

Incapacitado ( )

Jubilado ( )

PATRÓN V: SUEÑO-DESCANSO OBSERVACIÓN

Horas de sueño/dia: 8 siestas SI(-) NO(-) Refiere tener 8

horas de sueño

Se levanta descansado SI(-) NO(-)

Somnoliento durante el día SI(-) NO(-)

Problemas con el sueño SI ( ) NO( X ) Refier “no tener

problemas con el
Problemas para conciliar el sueño SI ( ) NO ( X ) sueño, no tiene
problemas para
Despertar precoz SI ( - ) NO ( - ) conciliar el
sueño, no tiene
Interrupciones del sueño SI ( ) NO ( X ) interrupciones
del sueño ni
Inversión Día/Noche SI ( ) NO ( X ) inversión de
día/noche”

¿Usa algún medicamento o ayuda para dormir? Refiere “no

23
SI( ) NO ( X ) Especifique:_______________________ tomar ningún
medicamento
para dormir”

Horas de descanso al día: ______________

PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO OBSERVACIÓN

Despierto (x) Se le observa

despierto
ESTADO DE somnoliento ( )

CONCIENCIA Soporoso ( )

Comatoso / inconsciente ( )

ORIENTACIÓN Tiempo ( X ) Espacio ( X ) Persona( X ) Se encuentra

orientada en Tiempo,
Espacio y persona

ANOMALÍAS Audición (- ) visión ( - ) olfato ( - ) Gusto ( - ) No presenta ningunas

SENSORIALES: anomalías sensoriales
Otros: ___________________

Dispositivos protésicos:

Anteojos: SI ( - ) NO ( - )

Lentes de contacto: SI ( - ) NO ( - )

Auxiliares auditivos SI ( - ) NO ( - )

COMUNICACIÓ Alteración del habla:/lenguaje No presenta ninguna

N alteración del habla
SI ( ) NO ( X )

Disartria ( - ) Afasia ( - )

Barreras para la comunicación: Se encuentra lucida

Nivel de conciencia ( Lucida )

Edad ( 68 )

Barreras físicas ( - ) Diferencia Cultural ( - )

Barrera Psicológica ( - ) Medicamentos ( - )

DOLOR Agudo ( X ) Refiere “dolor agudo”

/Molestias
Localización: ____________

24
 Crónico ( - )
Localización:____________

Descripción : ____________________________________

Intensidad Puntaje escala visual análoga (EVA): 8/10

(dolor severo)

(anexo 5)

Frecuencia

Duración

ESCALA DE Apertura Respuesta Respuesta motora Presenta una

GLASGOW Ocular Verbal puntuación de 15 en la
5 localiza el dolor escala de Glasgow
puntaje: 15 4 5 orientado ( Nivel de conciencia
espontánea mantiene una 4 sólo se retira normal)
puntuación
mente conversación

Nivel de 3 flexión anormal

3 A la voz 4 confuso
conciencia
normal 2 extensión anormal
2 Al dolor 3 palabras
inapropiadas
1 no responde
(Ver anexo 6 )
1 No
responde 2 sonidos
incomprensibl
es

1 no
responde

PUPILAS Isocóricas: ( X ) Se observa pupilas

isocóricas,
Anisocóricas: D > I ( ) I > D ( ) fotoreactivas

Midriáticas: ( )

Mióticas: ( )

Fotoreactivas: Reactivas (x ) no reactivas ( )

Tamaño : ______________

Lagunas mentales: Frecuentes ( - ) Espaciadas( - )

Miedos o fobias: SI ( ) NO( X ) Refiere “no tener

Especifique:_________________________________ ningún miedo o fobia”

Nivel de instrucción: Primaria Refiere “tener

estudios primarios “

25
Idioma: español

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO OBSERVACIÓN

Resultado de Escala de Rosenberg: Autoestima elevada ( X ) Presenta una autoestima

31 elevada
Autoestima media ( )
Ver ANEXO 7
Autoestima baja ( )

Preocupaciones consigo mismo

Verbalizaciones autonegativas

SI (-) NO ( - )

Expresiones de desesperanza

PREOCUPACIONES PRINCIPALES SI (-) NO (-)

Expresiones de inutilidad

SI (-) NO (-)

otro

Preocupaciones con su imagen corporal

Le preocupan los cambios

SI ( - ) NO ( - )

Miedo al rechazo de otros

SI ( - ) NO ( - )

Sentimiento negativos de su cuerpo

SI ( - ) NO ( - )

otro: ______________________

Sensación de fracaso:

26
 Familia ( - ) Trabajo ( - ) Otro (
- )

Especifique:_______________________
_____

Carencias afectivas

SI ( - ) NO ( - )

Cambios frecuentes en estado de ánimo

SI ( - ) NO ( - )

PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES OBSERVACIÓN

Ocupación: ama de casa Refiere “Ser ama de casa”

Estado Civil: Soltera Refiere “estar Soltera”

Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( X ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) (

)

Profesión: ama de casa

¿Con quién vive? Refiere “vivir con su familia”

Solo ( ) Familia ( X ) otros (

)___________________

Número de personas que viven en el hogar ____________

Cuida de alguien SI ( - ) NO ( - ) Refiere “tener el apoyo de su

familia”
Especifique: ____________________________

Depende de alguien SI ( - ) NO ( - )

Fuentes de apoyo:

Familia ( X ) Amigos ( ) Cuidador ( ) Otros ( )

Especifique :______________

Conflictos familiares: SI ( ) NO ( X ) Refiere “no tener conflictos

familiares”
VIOLENCIA FAMILIAR:

Física ( - ) Psicológica ( - ) Económica ( - )

27
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( X ) No ( )

Motivo_______________________________________________
__
Problemas dentro de la familia:

Alcoholismo ( - ) Drogadicción ( - ) Pandillaje ( - ) otro ( - )

Especifique:
_____________________________________________________
______

Realiza actividades en su tiempo de ocio/recreativa

Refiere “no realizar actividad física
en su tiempo de ocio”
Si ( ) No ( X )_ Especifique :______________
Refiere “no sentirse solo”
Se reúne con su grupo de amigos/compañeros

Siempre ( - ) a veces ( - ) nunca ( - )

Pertenece algún grupo social Si ( - ) No ( - )

Se siente solo SI ( ) NO ( X )

Siente que forma parte del vecindario donde vive

SI ( - ) NO ( - )

Cuidado familiar (Cuidador)

Interés ( - ) Desinterés ( - ) Negligencia ( - )

Desconocimiento ( - ) Cansancio ( - )
Otros __________________________________

PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN OBSERVACIÓN

Secreciones anormales en genitales: Si ( ) no ( X ) No se observan secreciones

anormales en genitales
Especifique: ____________________________________

Otras molestias: ________________________________

28
Vida sexual activa si ( ) no ( x ) Refiere “no tener vida sexual
activa por su edad “
Sus laciones sexuals son satisfactorias si ( - ) no ( - )

Cambio en la frecuencia o interés en su actividad sexual

si ( - ) no ( - )

Especifique: _________________________________

Motivo:

Enfermedad Biológica ( ) Edad ( X ) Enfermedad psicológica (

) Otro ( )

Especifique: _________________________________

Uso de métodos anticonceptivos: Refiere “no usar métodos

anticonceptivos”
SI ( ) NO( X )
Especifique:_________________________________

Problemas de identidad sexual Refiere “no tener problema con

su identidad sexual”
SI ( ) NO ( X )
Especifique:_________________________________

Problemas de fertilidad: SI ( ) NO( X ) Refiere “que no tiene problema

Especifique:___________________ de fertilidad”
__

MUJERES Refiere “haber tenido solo un

embarazo”
FUR:__________ N° de embarazos: 1 N° de
abortos:___________

Alteraciones en el ciclo Cantidad SI ( - ) NO( - ) No refiere alteraciones en su

menstrual ciclo menstrual
Frecuencia SI ( - ) NO( - )

Duración SI ( - ) NO( - )

Síndrome premenstrual

SI ( - ) NO( - )

Dismenorrea SÍ ( ) NO( )

29
 Menopausia SI ( ) NO ( X ) Refiere “ no estar en la
menopausia “
Alteraciones percibidas

Bochornos SI ( - )
NO( - )

Sequedad vaginal SI ( - ) NO( - )

Otro SI ( - ) NO( - )

Especifique:___________________
___

PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS OBSERVACIÓN

Estado emocional:
Refiere “estar con Temor”
Tranquilo ( ) ansioso ( ) Negativo ( )

Temeroso ( x ) Irritable ( ) Indiferente ( )

Preocupaciones principales/comentarios:
_____________________________________________

Se siente solo SI ( ) NO( X )

Refiere “no sentirse solo”

Cambio de domicilio en los últimos años: Refiere “no haber cambiado de

domicilio en los últimos años”
SI ( ) NO( X )

Especifique motivo: _________________________

Cambio de vida familiar en los últimos años: Refiere “no haber cambiado de
SI ( ) NO( X ) vida familiar en los últimos años”
Especifique motivo: _________________________

Reacción frente a enfermedades y muerte: Refiere “Preocupación, temor y

Preocupación ( X ) Ansiedad ( ) Temor ( X ) tristeza por dejar a su hijo solo.”
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( x )
Negación ( ) Otros:______________________
Pérdida reciente de seres queridos SI ( ) NO( X )
Refiere “no haber tenido alguna
reacciones frente a la pérdida perdida resiente de algún ser
querido”
Expresión de culpa ( ) Tristeza prolongada ( )

30
Negación pérdida ( ) Duelo disfuncional ( )

Violencia sexual SI ( ) NO( X )

Toma algún medicamento frente a problemas de estrés y

ansiedad: Refiere “no tomar ningún
medicamento para el estrés o
SI ( ) NO( X ) ansiedad”
Especifique:_______________________________________

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS OBSERVACIÓN

Religión: Refiere “pertenecer a la religión

católica “
Católico ( X ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:____________________________

Restricciones religiosas: SI ( ) NO( X ) Refiere “no tener restricciones

Especifique:______________________________ religiosas”

Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( X )

Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o Refiere “preocupación relacionadas

enfermedad: con la vida y la muerte por su hijo y
su enfermedad
SI ( X ) NO( )
Especifique: Preocupación por su hijo y su enfermedad.

Está contento con la vida que tiene actualmente: Refiere “no estar contento con la
vida que tiene actualmente por su
SI ( ) NO ( X ) enfermedad”
Especifique: Enfermedad

Tiene planes a futuro: Refiere “no tener planes a futuro”

SI ( ) NO( X )

Especifique:__________________________________________
__

TRATAMIENTO MEDICO
 Reposo absoluto

31
  C.F. V c4h + BHE
 NACL 9% x 1000 cc – 100 gts x´
 Omeprazol 40 gr 1 Amp c/24 h
 Poligelina 300cc a chorro, luego 500cc-SI P.A < 80/50 mm Hg

Reevaluación con resultados

 Resultado de análisis: Plaquetas 72,000 mil

1.1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la

Situación de Enfermería de la persona cuidada.

Paciente con iniciales A.G.A, hospitalizado en el Servicio de emergencia, adulto

mayor de 68 años, sexo Femenino, despierta, orientado en tiempo, espacio y
persona en posición decúbito dorsal con sobrepeso, Piel y mucosa pálidas y
secas, comunicativa con Diagnóstico médico: Hipotensión refractaria, Dengue y
anemia severa crónica.

32
Al examen físico: paciente se observa con mala higiene, presenta caries y
dentadura incompleta, sangrado nasal, presenta catéter periférico en miembro
superior izquierdo, con presencia de edemas ++/++++ en miembros Inferiores y
con presencia de pañal.

Al control de los signos vitales: PA: 80/40 mm/Hg FC: 62 x1 FR: 22 x1

T: 36 °C SatO2: 99%

Medidas antropométricas: Peso: 61 kg Talla: 1.50 cm IMC: 27.1 (R/T2)

Mediano riesgo de caída según la escala de Downton 2; Resultado del Índice

de Barthel es Grave, Resultado de escala de NORTON: puntaje 12 (Alto riesgo)
Dependiente de 5 funciones del índice de Katz, escala de Rosenberg (31)
Autoestima elevada, Dolor severo según escala de EVA 8/10.

A la entrevista: paciente refiere “dolor abdominal intenso” “Estoy preocupada

porque mis plaquetas bajaron mucho, empecé a sangrar por la nariz”
“Preocupación, temor y tristeza por dejar a su hijo solo”

Tratamiento que le aplicaban:

Losartan 1 tab VO c/24 hrs ayer

Tratamiento por el medico:

-Resposo absoluto
-C.F.V c4h+BHE
NACL 9% x 1000 gts x
- Omeprazol 40 gr 1 Amp c/24 h
-Poligelina 300cc a chorro 500cc-SI P.A <80/50 mm Hg

33
1.2. Análisis De Datos

El dengue es un síndrome febril agudo y contagioso causado por un virus

transmitido por mosquitos, que puede ser incapacitante y en casos graves,
potencialmente mortal. También llamado "fiebre rompe huesos", esta
enfermedad se caracteriza por fiebre, dolores musculares y articulares,
sarpullido, reducción de glóbulos blancos y agrandamiento de ganglios
linfáticos. Es transmitido principalmente por mosquitos del género Aedes, como

34
el A. aegypti, que tienen hábitos domésticos. El término "dengue" proviene del
suajili "dinga", que significa "ser afectado repentinamente por un espíritu
maligno". Históricamente conocido como "knokkelkoorts" en Indonesia y
"breakbone fever" o "Dandy fever" en Filadelfia, tiene referencias antiguas en la
enciclopedia china de enfermedades, donde era llamado "agua venenosa" (1).
El dengue tiene manifestaciones clínicas variables según la edad del paciente.
Desde clasificaciones obsoletas como el Dengue Clásico y el Dengue
Hemorrágico hasta la más actual, que lo divide en Fiebre por Dengue y Fiebre
Hemorrágica por Dengue. El período de incubación es de tres a quince días. La
fase febril aguda puede durar de 2 a 7 días y se caracteriza por fiebre, dolor
corporal, dolor de cabeza y otros síntomas. La fase crítica, que ocurre cuando
la fiebre disminuye, puede presentar complicaciones como aumento en la
permeabilidad capilar y extravasación de plasma, lo que puede llevar a shock y
hemorragias graves. La fase de convalecencia, si el paciente sobrevive a la
fase crítica, implica una reabsorción gradual de líquidos, mejoría en el estado
general, retorno del apetito y estabilización hemodinámica. Sin embargo, el
exceso de líquidos intravenosos durante esta etapa puede llevar a
complicaciones como insuficiencia respiratoria. El manejo adecuado del
dengue requiere un reconocimiento temprano y una comprensión de sus fases
clínicas, lo que permite un tratamiento efectivo y puede salvar vidas. La
notificación temprana de casos es crucial para identificar brotes y responder de
manera organizada (2,3).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia mundial del
dengue ha aumentado considerablemente en las últimas dos décadas,
representando un desafío importante para la salud pública. Entre 2000 y 2019,
el número de casos notificados en todo el mundo se había multiplicado por
diez. En 2023, se registró el mayor número de casos de dengue en la Región
de las Américas, con 4.5 millones de casos notificados, de los cuales 2300
fueron mortales. Además, hubo un alto número de casos en Asia, con
Bangladesh, Malasia, Tailandia y Vietnam reportando un gran número de casos
(4).

35
En cuanto a los casos de dengue grave, en 2022, los países que notificaron el
mayor número de casos fueron Brasil, Colombia, Honduras, México y
República Dominicana. Estos países reportaron una cantidad significativa de
casos graves de dengue. En lo que va del 2023, se han registrado 3 millones
de casos en las Américas, superando cifras récords de años anteriores.
Actualmente, 46 países y territorios informan semanalmente y de manera
sistemática sobre el número total de casos, incidencia, casos graves, muertes y
letalidad por dengue, así como datos de vigilancia entomológica. Puedes
obtener más información en los siguientes enlaces (5).

las estadísticas del dengue a nivel nacional en Perú. Según el CDC MINSA,
hasta la semana epidemiológica 17 del 2023, se reportaron 529 distritos en
Perú que notificaron al menos un caso de dengue. El 64.1% de estos casos se
concentraron en los departamentos de Piura, Ucayali, Loreto, Ica y San Martín.
Entre los años 2017 y 2023, se notificaron 176,860 casos de dengue en Perú
hasta la semana epidemiológica 25 del 2023. Se reportaron 310 casos
fallecidos por dengue, de los cuales 233 fueron confirmados y 77 están en
investigación. En el 2022, a la misma semana, se reportaron 44,657 casos con
una incidencia de 134.32 por cada 100 mil habitantes. A nivel nacional, se han
registrado más de 100,000 personas con dengue, entre pacientes confirmados
y probables, según el CDC-Minsa (6).

En países endémicos se evidencian bajos niveles de conocimientos de dengue;

por ello en Lambayeque, región endémica con brotes importantes en los
últimos años, es necesario determinar el nivel de conocimientos sobre dengue.
A Nivel regional, Lambayeque fue uno de los primeros departamentos
notificados con 1 489 casos en 2022, el mismo año que presentó un brote
importante, con incidencia de 116,26/100 000 habitantes, siendo José
Leonardo Ortiz el cuarto distrito con mayor incidencia detrás de Tumán,

36
Chiclayo y La Victoria; se reportaron 60 casos (incidencia de 30,56 / 100 000
habitantes) en el distrito de estudio (7).

Signos y síntomas
Existen signos de alarma como el dolor abdominal intenso y persistente, los
vómitos frecuentes, la somnolencia o irritabilidad, y la rápida caída de la
temperatura corporal, a veces acompañada de mareos. Estos signos identifican
tempranamente la pérdida de líquidos hacia fuera de los vasos sanguíneos,
que, al ocurrir de forma repentina y en grandes cantidades, el paciente
difícilmente podrá compensar por sí solo. Por lo tanto, estas señales indican el
momento en que el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con
soluciones que repongan los líquidos perdidos debido a la extravasación de
plasma, a veces agravada por pérdidas externas como la sudoración, los
vómitos o la diarrea (8).
No es necesario que estén presentes todos los signos clínicos porque es
suficiente notar una disminución en la diferencia entre la presión arterial
máxima y mínima, lo que a menudo se ha precedido de signos de inestabilidad
hemodinámica como la taquicardia, la sensación de frío o una ralentización en
el llenado capilar, entre otros. Por lo tanto, no es necesario esperar a que
aparezca la hipotensión para diagnosticar el dengue. (9)

Generalmente, los signos y síntomas duran algunas horas. Sin embargo, si el

choque se prolonga o se repite durante más de 12 a 24 horas, y en casos
excepcionales más de 48 horas, pueden aparecer en los pulmones imágenes
radiológicas de edema intersticial, a veces similares a lesiones neumónicas.
Posteriormente, puede desarrollarse un síndrome de dificultad respiratoria
debido a un edema pulmonar no cardiogénico, lo que empeora el pronóstico.
Después de la fase crítica, el paciente entra en un período de recuperación que
también requiere atención médica, ya que durante este tiempo el paciente debe
eliminar de manera natural el exceso de líquidos que se extravasaron hasta
que todas sus funciones vitales vuelvan a la normalidad. Aunque la diuresis

37
aumentada durante esta fase es bien tolerada en niños y adultos sanos, se
debe prestar especial atención a pacientes con problemas cardíacos, renales o
ancianos (10). También se debe vigilar la posible aparición de infecciones
bacterianas, especialmente pulmonares, y de un sarpullido tardío (10 días o
más después). Algunos pacientes adultos pueden experimentar fatiga durante
muchos días, y algunos pueden experimentar lentitud mental durante semanas.
También existen algunos síntomas tales como:
 Dolor abdominal intenso y sostenido (o a la palpación)
 Vómitos persistentes
 Sangramiento de mucosas o hemorragias espontáneas
 Petequias, equimosis, hematomas
 Gingivorragia, sangrado nasal
 Vómitos con sangre
 Heces negruzcas o con sangre evidente
 Menstruación excesiva/ sangrado vaginal (11)

Tratamiento
El tratamiento del dengue se enfoca en aliviar los síntomas y prevenir
complicaciones. Esto implica mantenerse bien hidratado, descansar lo
suficiente y tomar medicamentos como el paracetamol para reducir la fiebre y
aliviar el dolor. Es importante que los pacientes sean monitoreados de cerca
por un médico para detectar cualquier complicación grave y recibir tratamiento
adecuado a tiempo. En casos graves, puede ser necesario tratamiento de
apoyo en una unidad de cuidados intensivos, que incluye medidas para
mantener la presión arterial y el equilibrio de líquidos. Es esencial seguir las
recomendaciones médicas y tomar medidas de prevención contra la
propagación del virus del dengue.
(12)

Modelo o teoría de enfermería

38
1.3. Agrupación U Organización De La Información /Detectar Un Patrón

Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN

PATRÓN
PATRONES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
FUNCIONALES
PATRÓN I: - Diagnostico medico Refiere “que percibe su
PERCEPCIÓN DE Hipertensión estado de salud baja, si le

39
LA SALUD arterial, anemia da importancia y acepta su
severa crónica enfermedad”
Refiere “esquema de
- Medicamento vacunación completa”
Losartan 1 tab VO Refiere “ingreso
cada 24 hrs hospitalario anterior para el
control de su hipertensión “
- Niega Refiere “quiero saber los
automedicarse riesgos que traería al no
cuidarme en mi tratamiento
- Niega y alimentación. El dengue
intervenciones es peligroso, no sé dónde
quirúrgicas me pico el zancudo”

- Niega alergias

- No consume
tabaco, alcohol ni
drogas

- No consume café
más de 3 tazas
diarias

- Se observa lesión
por venopunción en
MSI, no presenta
quemaduras ni
herida operatoria

- Niega prurito. No

40
 fragilidad de uñas,
ni caída de cabello
ni fragilidad capilar

- Resultado de
ESCALA DE
NORTON:
PUNTAJE: 12 de
puntuación (Alto
riesgo)

- Se observa catéter
periférico en MSI,
no presenta catéter
central

- No presenta varice
y niega tratamiento
anticoagulante

- Se observa
dentadura
incompleta

- Se observa mala
higiene por
presencia de caries

PATRÓN II: Refiere “haber tenido

NUTRICIONAL - Peso: 62 K cambios en su peso
METABÓLICO - Talla: 1.50 durante los 6 últimos

41
 - IMC: 27.5 meses por causa de su
(Sobrepeso misma enfermedad “
) Refiere “tener un apetito
normal”
- Presenta Refiere “No tener dificultad
sobrepeso para deglutir”
Refiere “tener nauseas “
- Se observa Refiere “dolor abdominal”
piel y
mucosas
pálidas y
secas

- No
presenta
drenajes

- Valor de
Glucosa en
sangre:
120 mg/dl

- Se observa
edemas en
miembros
inferiores

PATRÓN III: - Se observa Refiere “tener micciones 3

ELIMINACIÓN presencia veces al día de color
pañal y sin amarillo claro”
sondaje Refiere “hacer 3 veces

42
 vesical deposiciones al día “

- No
presenta
diaforesis

PATRÓN IV: - Saturación Refiere “tener actividad

ACTIVIDAD/EJERCI de física Baja”
CIO Oxígeno: Refiere “que es ama de
99 casa”
- No
presenta
tos
ineficaz,
secreción
bronquial,
oxigeno
suplementa
rio ni
drenaje
torácico

- Se observa
su presión
arterial de
80/40 mmH
(Hipotensiò
n)

- Frecuencia
cardiaca

43
 (FC)/min:
62

- No
presenta
lesión
cerebral ni
(ACV)

- Resultado
de índice
de Barthel:
35
puntuación
21 – 60
Dependenc
ia Severa

- Necesita
ayuda de
Familiar y
personal de
enfermería
para
movilizarse
.

PATRÓN V: SUEÑO- Refiere tener 8 horas de

DESCANSO sueño
Refiere “no tener
problemas con el sueño,

44
 no tiene problemas para
conciliar el sueño, no tiene
interrupciones del sueño ni
inversión de día/noche”
Refiere “no tomar ningún
medicamento para dormir”
PATRÓN VI: - Se le Refiere “dolor agudo”
COGNITIVO observa Refiere “no tener ningún
PERCEPTIVO despierto miedo o fobia”
Refiere “tener estudios
- Se primarios “
encuentra
orientada
en Tiempo,
Espacio y
persona

- No
presenta
ningunas
anomalías
sensoriales

- No
presenta
ninguna
alteración
del habla

- Se
encuentra

45
 lucida

- Puntaje
escala
visual
análoga
(EVA): 8/10
(dolor
severo)

- ESCALA
DE
GLASGOW
puntaje: 15
puntuación
Nivel de
conciencia
normal

- Se observa
pupilas
isocóricas y
fotoreactiva
s

PATRÓN VII:
AUTOPERCEPCIÓN - Resultado
/ AUTOCONCEPTO de Escala
de
Rosenberg:
31

46
 (autoestima
elevada)

PATRÓN VIII: Refiere “Ser ama de casa”

ROL/RELACIONES Refiere “estar Soltera”
Refiere “vivir con su
familia”
Refiere “tener el apoyo de
su familia”
Refiere “no tener conflictos
familiares”
Refiere “no realizar
actividad física en su
tiempo de ocio”
Refiere “no sentirse solo”
PATRÓN IX: - No se Refiere “no tener vida
SEXUALIDAD Y observan sexual activa por su edad“
REPRODUCCIÓN secrecione Refiere “no usar métodos
s anticonceptivos”
anormales Refiere “no tener problema
en con su identidad sexual”
genitales Refiere “que no tiene
problema de fertilidad”
Refiere “haber tenido solo
un embarazo”
No refiere alteraciones en
su ciclo menstrual
Refiere “no estar en la
menopausia “
PATRÓN X: Refiere “estar con Temor”
ADAPTACIÓN Y Refiere “no sentirse solo”

47
TOLERANCIA AL Refiere “no haber
ESTRÉS cambiado de domicilio en
los últimos años”
Refiere “no haber
cambiado de vida familiar
en los últimos años”
Refiere “Preocupación,
temor y tristeza por dejar a
su hijo solo.”
Refiere “no haber tenido
alguna perdida resiente de
algún ser querido”
Refiere “no tomar ningún
medicamento para el
estrés o ansiedad”
PATRÓN XI: Refiere “pertenecer a la
VALORES Y religión católica “
CREENCIAS Refiere “no tener
restricciones religiosas”
Refiere “preocupación
relacionadas con la vida y
la muerte por su hijo y su
enfermedad
Refiere “no estar contento
con la vida que tiene
actualmente por su
enfermedad”
Refiere “no tener planes a
futuro”

48
1.4. Identificación De Los Diagnósticos Enfermeros Potenciales

Tabla 2: IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

PATRONES DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA

FUNCIONALES RELEVANTE NANDA DIAGNÓSTI
ALTERADOS S CA
PATRÓN I: - Presencia Dominio 11: Clase 2: ETIQUETA:
PERCEPCIÓN de catéter en Seguridad Lesión física 00213 Riesgo
DE LA SALUD el miembro /protección de
superior traumatismo
izquierdo Dominio 11: Clase 2: vascular
Seguridad / Lesión ETIQUETA:
-Se observa protección Física 00048:
dentadura deterioro de
incompleta y Dominio 11: la dentición
caries Seguridad / Clase 2:
protección Lesión Física ETIQUETA:
- Resultado 00304 riesgo
de ESCALA de lesión por
DE Dominio 1: Clase:2 presión en
NORTON: promoción gestión de la adulto

49
PUNTAJE: de la salud salud
12 de
puntuación ETIQUETA
(Alto riesgo) 00293
disposición
Refiere Dominio 11: para mejorar
“quiero saber seguridad Clase 2: la auto
los riesgos /protecciòn Lesión Física gestión de la
que traería al salud
no cuidarme
en mi
tratamiento y Dominio 11: Clase 2 :
alimentación. SEGURIDAD lesión física ETIQUETA
El dengue es / 00205 riesgo
peligroso, no PROTECCIÒ de shock
sé dónde me N
pico el
zancudo”

- Se observa ETIQUETA:
su presión 00206 riesgo
arterial de de sangrado
80/40 mmH
(Hipotensiòn)

Resultado de
análisis
Plaquetas
72,000 mil

50
 Refiere
“Estoy
preocupada
porque mis
plaquetas
bajaron
mucho,
empeze a
sangrar por la
nariz”
PATRÓN II: -Peso: 62 K
NUTRICIONAL -Talla: 1.50 Dominio 2: Clase 1: ETIQUETA:
METABÓLICO -IMC: 27.5 Nutrición Ingestión 00233:
Presenta Sobrepeso
sobrepeso
- Refiere .
“haber tenido
cambios en
su peso
durante los 6
últimos
meses por
causa de su ETIQUETA:
misma Dominio 2: Clase 5: 00027 déficit
enfermedad “ nutrición Hidratación del volumen
- Se observa de líquidos
edemas en
miembros
inferiores
- Se observa
piel y

51
 mucosas
pálidas y
secas

PATRÓN III:
ELIMINACIÓN
PATRÓN IV: -Resultado
ACTIVIDAD/EJE de índice de Dominio 4: Clase 2: ETIQUETA:
RCICIO Barthel: 35 Actividad y Actividad y 00090
puntuación reposo ejercicio deterioro de
21 – 60 la habilidad
Dependencia para
Severa trasladarse
-Necesita
ayuda de
Familiar y
personal de
enfermería
para
movilizarse.
- Refiere
“tener
actividad
física Baja”
PATRÓN V:
SUEÑO-
DESCANSO

52
PATRÓN VI: Puntaje
COGNITIVO escala visual Dominio 12: Clase 1: ETIQUETA:
PERCEPTIVO análoga Confort Confort 000132:
(EVA): 8/10 física Dolor agudo
(dolor severo)

- Refiere Dominio 12: 00134

“dolor confort Clase 1: Nauseas
abdominal” Confort física

- Refiere
“tener
nauseas “
PATRÓN VII:
AUTOPERCEP
CIÓN /
AUTOCONCEP
TO
PATRÓN VIII:
ROL/RELACION
ES
PATRÓN IX:
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCI
ÓN
PATRÓN X: - Refiere Dominio 9: Clase 2: ETIQUETA:
ADAPTACIÓN Y “estar con afrontamiento Respuestas 00148 Temor
TOLERANCIA Temor” / tolerancia al de
AL ESTRÉS - Refiere estrés afrontamiento
“Preocupació
n, temor y

53
 tristeza por
dejar a su
hijo solo.”
Refiere
“preocupacio
nes
relacionadas
con la vida y
la muerte, por
su hijo y su
enfermedad
Refiere “no
estar
contento con
la vida que
tiene
actualmente
por su
enfermedad”
PATRÓN XI:
VALORES Y
CREENCIAS

54
1.5. Valoración A Profundidad

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):

00048: deterioro de la dentición

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

El deterioro de la dentición se refiere al estado en el cual los dientes

de una persona experimentan daños, desgaste o pérdida de
estructura, lo que puede afectar la salud bucal y la funcionalidad de
la boca. Este deterioro puede manifestarse de diversas formas y
puede estar asociado a diferentes causas, como la falta de higiene
dental adecuada, enfermedades bucodentales, malos hábitos
alimenticios, traumatismos, entre otros factores. (13)
Según la NANDA, se define como la alteración de los patrones de
desarrollo/ erupción de los dientes o de la integridad estructural de
cada uno de ellos (14).
Paciente con iniciales A, G, A de 68 años, sexo femenino. Se
observa con dentadura incompleta y caries. Dominio 11: Seguridad /
protección. Clase 2: Lesión Física

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencian el problema? (datos

objetivos y subjetivos)

Las características definitorias que pueden evidenciar este problema

incluyen:
- Presencia de caries dentales: La presencia de cavidades o
lesiones en los dientes, que pueden manifestarse como

55
 manchas oscuras, agujeros en los dientes, sensibilidad al calor
o al frío, y dolor al masticar.
- Erosión del esmalte dental: El desgaste del esmalte dental,
que puede ser evidente por la apariencia de los dientes,
sensibilidad dental, y cambios en la forma o textura de los
dientes.
- Pérdida de dientes: La ausencia de dientes debido a caries
avanzadas, enfermedad periodontal o traumatismos, que puede
afectar la función masticatoria y la estética dental.
- Desgaste dental: El desgaste excesivo de la superficie de los
dientes, que puede ser visible en la forma de los dientes,
sensibilidad dental, y problemas de alineación dental.
- Problemas de encías: La inflamación, enrojecimiento,
sangrado y retracción de las encías, que pueden indicar
enfermedades periodontales y contribuir al deterioro de la
dentición (15).

En el presente caso clínico el paciente de iniciales A.G.A, Presenta

ausencia de dientes y caries, debido a que al paciente se le
observa con dentadura incompleta y caries.

● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?

El deterioro de la dentición puede estar asociado a diversos factores

que pueden contribuir a la aparición de problemas dentales. Algunos
de los factores relacionados o problemas asociados al deterioro de
la dentición que pueden estar ocasionando el problema incluyen:
- Malos hábitos de higiene bucal: La falta de cepillado
adecuado, el uso inadecuado del hilo dental y la falta de visitas

56
 regulares al dentista pueden favorecer la acumulación de placa
bacteriana y la formación de caries.
- Consumo excesivo de alimentos azucarados: Una dieta rica
en azúcares y carbohidratos puede aumentar el riesgo de caries
y deterioro dental, ya que las bacterias presentes en la boca se
alimentan de estos azúcares y producen ácidos que dañan el
esmalte dental.
- Tabaquismo: El tabaquismo puede contribuir al deterioro de la
dentición al aumentar el riesgo de enfermedad periodontal,
manchas en los dientes, mal aliento y otros problemas bucales.
- Bruxismo: El bruxismo, que es el hábito de apretar o rechinar
los dientes de forma involuntaria, puede causar desgaste en el
esmalte dental y problemas en la articulación
temporomandibular.
- Enfermedades sistémicas: Algunas enfermedades sistémicas,
como la diabetes, la osteoporosis o trastornos autoinmunes,
pueden tener impacto en la salud bucal y contribuir al deterioro
de la dentición (15).

Sin embargo, en el presente caso clínico, el paciente de iniciales

A.G.A, presenta como factor relacionado principal, Hábitos
inadecuados de higiene oral, debido a que la
paciente presenta mala

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

Si el deterioro de la dentición no es tratado a tiempo, pueden surgir

una serie de riesgos y complicaciones que pueden afectar la salud
bucal y general del individuo. Algunos de los riesgos que se podrían
presentar si el deterioro de la dentición no es tratado de manera

57
 oportuna incluyen:

- Dolor y molestias: El deterioro dental no tratado puede causar

dolor, sensibilidad y molestias en los dientes y encías, lo que
puede afectar la calidad de vida y el bienestar general.
- Infecciones: Las caries no tratadas pueden progresar y llegar a
afectar el nervio del diente, lo que puede resultar en infecciones
dentales dolorosas y la formación de abscesos.
- Pérdida dental: El avance de las caries o enfermedades
periodontales sin tratamiento adecuado puede llevar a la pérdida
de dientes, lo que afecta la función masticatoria, la estética y la
salud bucal en general.
- Problemas de masticación y nutrición: La pérdida de dientes y
el deterioro de la dentición pueden dificultar la masticación
adecuada de los alimentos, lo que puede afectar la nutrición y la
digestión.
- Complicaciones sistémicas: Las infecciones dentales no
tratadas pueden tener un impacto en la salud general,
aumentando el riesgo de complicaciones sistémicas como
enfermedades cardiovasculares, diabetes y problemas
respiratorios.
- Impacto en la autoestima: El deterioro de la dentición puede
afectar la estética de la sonrisa y la autoestima del individuo, lo
que puede tener repercusiones en la salud emocional y social
(15).

00233: Sobrepeso

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

58
 El sobrepeso es una condición en la que una persona tiene un peso
corporal superior al considerado saludable para su estatura, edad y
sexo. Se determina comúnmente a través del índice de masa
corporal (IMC), que es una medida que relaciona el peso y la altura
de una persona (16).
Según la NANDA, se define como la condición en la que un individuo
acumula grasa excesiva o de manera anormal para su edad y sexo
(17).
En el caso del paciente presenta una obesidad con un IMC de 27.5
kg/m2 y se Clasifica en Sobrepeso. Dominio 2: Nutrición y
Clase1: Ingestión.

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencian el problema? (datos

objetivos y subjetivos)

La principal característica definitoria del Adulto con un índice de

masa corporal >25 Kg/m 2, debido que al paciente manifiesta un
peso de 62 kg, mide 1.50 cm y tiene un IMC de 27.5 kg/m2 que se
clasifica en Sobrepeso.

● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?
El sobrepeso es un factor de riesgo importante que puede estar
asociado con diversas alteraciones y problemas de salud. Algunos
de los factores de riesgo y problemas asociados al sobrepeso que
podrían indicar una alteración en la salud incluyen: (18)

Factores de Riesgo:

59
- Obesidad: El sobrepeso es un factor de riesgo para la
obesidad, que a su vez está relacionada con una serie de
problemas de salud, como enfermedades cardiovasculares,
diabetes tipo 2 y ciertos tipos de cáncer.
- Presión Arterial Elevada: El exceso de peso puede contribuir
al aumento de la presión arterial, lo que aumenta el riesgo de
enfermedades cardiovasculares y accidentes
cerebrovasculares.
- Niveles Altos de Colesterol: El sobrepeso puede estar
asociado con niveles elevados de colesterol en sangre, lo que
aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas y aterosclerosis.
- Resistencia a la Insulina: El exceso de grasa corporal puede
interferir con la capacidad del cuerpo para utilizar la insulina de
manera efectiva, lo que puede llevar al desarrollo de diabetes
tipo 2.
- Inflamación Crónica: El sobrepeso puede desencadenar un
estado de inflamación crónica en el cuerpo, lo que aumenta el
riesgo de enfermedades crónicas y trastornos autoinmunes.

Problemas Asociados:
- Enfermedades Cardiovasculares: El sobrepeso aumenta el
riesgo de enfermedades del corazón, como enfermedad
coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular.
- Diabetes Tipo 2: La obesidad y el sobrepeso son factores de
riesgo clave para el desarrollo de la diabetes tipo 2, una
enfermedad crónica que afecta la forma en que el cuerpo utiliza
la glucosa.
- Trastornos Respiratorios: El exceso de peso puede contribuir
al desarrollo de trastornos respiratorios como la apnea del
sueño y la dificultad para respirar durante la actividad física.

60
 - Problemas Articulares: El sobrepeso ejerce una presión
adicional sobre las articulaciones, lo que puede provocar dolor,
inflamación y aumentar el riesgo de osteoartritis.
- Problemas de Salud Mental: El sobrepeso también puede
tener un impacto en la salud mental, contribuyendo a la baja
autoestima, la depresión y la ansiedad (18)

Sin embargo, en el presente caso clínico, el paciente de iniciales

A.G.A, presenta como factor relacionado principal, Tamaño de las
porciones mayor que la recomendada, debido a que la paciente
tiene una mala alimentación.

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

Si el sobrepeso no se trata a tiempo, pueden surgir una serie de

riesgos para la salud. Algunas de las complicaciones y riesgos
asociados al sobrepeso no tratado incluyen:
- Enfermedades cardiovasculares: El exceso de peso puede
aumentar el riesgo de enfermedades del corazón, como la
hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular
y enfermedad arterial periférica.
- Diabetes tipo 2: El sobrepeso es un factor de riesgo importante
para el desarrollo de la diabetes tipo 2, que puede llevar a
complicaciones graves como daño renal, problemas de visión y
neuropatía.
- Problemas respiratorios: La obesidad puede dificultar la
respiración y aumentar el riesgo de desarrollar apnea del sueño
y otras afecciones respiratorias.

61
 - Problemas articulares: El exceso de peso pone una carga
adicional en las articulaciones, lo que puede provocar dolor,
inflamación y aumentar el riesgo de osteoartritis.
- Cáncer: Algunos tipos de cáncer, como el cáncer de colon, de
mama, de riñón y de hígado, tienen una mayor incidencia en
personas con sobrepeso u obesidad.
- Problemas de salud mental: El sobrepeso puede tener un
impacto negativo en la salud mental, aumentando el riesgo de
depresión, ansiedad y baja autoestima.
Es esencial abordar el sobrepeso de manera oportuna para
prevenir o controlar estas complicaciones y mejorar la
calidad de vida (19)

00027 déficit del volumen de líquidos

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

El déficit del volumen de líquidos, también conocido como

hipovolemia, se refiere a una disminución en la cantidad de líquido
circulante en el cuerpo, especialmente en el sistema vascular. Esta
condición se produce cuando la pérdida de líquidos del organismo
ya sea por deshidratación, hemorragias, quemaduras, vómitos,
diarrea u otras causas, supera la ingesta de líquidos (20).
Según la NANDA, se define como la disminución de líquido
intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o perdida solo de agua, sin cambios en el nivel de
sodios (21).
Paciente con iniciales A, G, A de 68 años, sexo femenino. Se
observa edemas en miembros inferiores. Dominio 2: nutrición.
Clase 5: Hidratación.

62
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencian el problema? (datos

objetivos y subjetivos)
Algunas de las características que pueden evidenciar el déficit del
volumen de líquidos incluyen:

- Sed intensa: La sensación de sed extrema y persistente es un

síntoma común de hipovolemia, ya que el cuerpo trata de
compensar la falta de líquidos.
- Sequedad en la boca y la lengua: La boca y la lengua pueden
sentirse secas debido a la falta de hidratación adecuada.
- Piel seca y pegajosa: La piel puede presentar sequedad y falta
de elasticidad debido a la deshidratación.
- Mareos y debilidad: La falta de líquidos puede provocar mareos,
debilidad, fatiga y dificultad para concentrarse.
- Taquicardia: El corazón puede latir más rápido de lo normal
como respuesta a la disminución del volumen de líquidos en el
cuerpo.
- Presión arterial baja: La hipovolemia puede causar una
disminución en la presión arterial, lo que puede resultar en
mareos y desmayos.
- Confusión y alteraciones en el estado mental: En casos
severos de déficit del volumen de líquidos, se pueden observar
alteraciones en el estado mental, confusión y letargo (22).

En el presente caso clínico el paciente de iniciales A.G.A, evidencia

sequedad de membranas mucosas, debido a que al paciente se le
observa edemas en miembros inferiores, piel y
mucosas pálidas y secas

63
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?

Los factores relacionados o problemas asociados al déficit del

volumen de líquidos (hipovolemia) pueden estar vinculados a
diversas causas que contribuyen a la disminución de líquidos en el
organismo. Algunos de los factores que pueden estar ocasionando
el problema de hipovolemia incluyen:

- Deshidratación: La falta de ingesta adecuada de líquidos, ya

sea por no beber suficiente agua o por pérdidas excesivas de
líquidos a través de la sudoración, la respiración, la orina o el
tracto gastrointestinal, puede llevar a la hipovolemia.
- Hemorragias: Pérdidas de sangre significativas debido a
lesiones, cirugías, úlceras gástricas u otras causas pueden
provocar una disminución del volumen sanguíneo y causar
hipovolemia.
- Vómitos y diarrea: La pérdida excesiva de líquidos a través de
vómitos y diarrea puede desencadenar una disminución en el
volumen de líquidos circulantes en el cuerpo.
- Quemaduras graves: Las quemaduras extensas pueden causar
una pérdida importante de líquidos y electrolitos, lo que puede
resultar en hipovolemia y shock.
- Insuficiencia renal: Problemas renales que afectan la capacidad
de los riñones para regular los niveles de líquidos y electrolitos en
el cuerpo pueden contribuir al desarrollo de hipovolemia.
- Sudoración excesiva: La sudoración profusa, especialmente en
condiciones de calor intenso o durante la actividad física intensa,

64
 puede llevar a una pérdida significativa de líquidos y
desencadenar hipovolemia.
- Medicamentos diuréticos: El uso de ciertos medicamentos
diuréticos que aumentan la eliminación de líquidos a través de la
orina puede ser un factor relacionado con la hipovolemia (22).

Sin embargo, en el presente caso clínico, el paciente de iniciales

A.G.A, presenta como factor relacionado principal, Ingesta
insuficiente de líquidos, debido a que la paciente tiene dengue

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

Si el déficit de volumen de líquidos (hipovolemia) no es tratado a

tiempo, pueden surgir una serie de riesgos y complicaciones graves
que pueden afectar la salud y el bienestar del individuo. Algunos de
los riesgos que se podrían presentar si la hipovolemia no es tratada
de manera oportuna incluyen:

- Shock hipovolémico: La hipovolemia severa puede llevar a un

estado de shock hipovolémico, en el cual el cuerpo no recibe
suficiente flujo sanguíneo y oxígeno, poniendo en riesgo la
función de órganos vitales.
- Insuficiencia renal: La disminución del volumen de líquidos
circulantes puede afectar la función de los riñones y llevar a la
insuficiencia renal aguda, lo que puede requerir diálisis u otros
tratamientos.
- Arritmias cardíacas: La hipovolemia puede provocar
desequilibrios electrolíticos y afectar el funcionamiento del

65
 corazón, aumentando el riesgo de arritmias cardíacas y otros
problemas cardiovasculares.
- Daño cerebral: La falta de oxígeno y nutrientes debido a la
hipovolemia puede causar daño cerebral, comprometiendo las
funciones cognitivas y neurológicas.
- Complicaciones gastrointestinales: La hipovolemia puede
afectar la función gastrointestinal y provocar problemas como
úlceras, sangrado gastrointestinal y otros trastornos.
- Descompensación de enfermedades crónicas: La hipovolemia
puede empeorar el control de enfermedades crónicas como la
diabetes, la hipertensión arterial u otras condiciones de salud
preexistentes.
- Complicaciones en la recuperación de cirugías: La
hipovolemia no tratada puede aumentar el riesgo de
complicaciones durante y después de procedimientos
quirúrgicos, retrasando la recuperación.

Es fundamental abordar el déficit de volumen de líquidos de manera

oportuna para prevenir complicaciones graves y proteger la
salud del individuo (22).

00090 deterioro de la habilidad para trasladarse

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

El deterioro de la habilidad para trasladarse se refiere a la pérdida,

disminución o limitación en la capacidad de una persona para
moverse de un lugar a otro de manera autónoma y segura. Esta
condición puede manifestarse de diversas formas y puede estar
asociada a diferentes causas, como enfermedades crónicas,

66
 lesiones, discapacidades físicas, trastornos neurológicos,
envejecimiento u otras condiciones de salud (23).
Según la NANDA, se define como la limitación del movimiento
independiente entre dos superficies cercanas (24).
Paciente con iniciales A, G, A de 68 años, sexo femenino. Presenta
un resultado de índice de Barthel: 35 puntuación 21 – 60
(Dependencia Severa), Necesita ayuda de Familiar y personal de
enfermería para movilizarse. Dominio 4: Actividad y reposo Clase 2:
Actividad y ejercicio

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencian el problema? (datos

objetivos y subjetivos)

as características definitorias que evidencian el problema de

deterioro de la habilidad para trasladarse pueden variar según la
causa subyacente y la gravedad de la condición en cada individuo.
Algunas de las características definitorias comunes que pueden
indicar un deterioro en la habilidad para trasladarse incluyen:

- Dificultad para caminar: La persona puede experimentar

dificultad para caminar de forma fluida, presentando inestabilidad,
lentitud en el movimiento o marcha insegura.
- Debilidad muscular: Puede haber una disminución en la fuerza
muscular, lo que dificulta la capacidad de mantenerse en pie,
levantarse de una silla o subir escaleras.
- Problemas de equilibrio: La persona puede tener dificultad para
mantener el equilibrio, lo que aumenta el riesgo de caídas o
lesiones al moverse.

67
 - Rigidez en las articulaciones: La rigidez en las articulaciones
puede dificultar el movimiento y la flexibilidad al realizar
actividades cotidianas.
- Dolor al moverse: El dolor en las articulaciones, músculos o
huesos puede limitar la movilidad y provocar molestias al
trasladarse.
- Coordinación deficiente: La falta de coordinación motora puede
interferir en la capacidad de realizar movimientos precisos y
coordinados al caminar o al realizar tareas motoras.
- Fatiga al moverse: La fatiga excesiva al realizar actividades
físicas puede limitar la resistencia y la capacidad de trasladarse
de manera efectiva.
- Necesidad de ayuda para moverse: La persona puede requerir
asistencia o apoyo de dispositivos de movilidad, como bastones,
andadores o sillas de ruedas, para trasladarse de un lugar a otro
(25)

● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?
El deterioro de la movilidad para trasladarse puede estar relacionado
con diversos factores y problemas que pueden contribuir a la
limitación en la capacidad de una persona para moverse de manera
autónoma y segura. Algunos de los factores relacionados y
problemas asociados al deterioro de la movilidad para trasladarse
que pueden estar ocasionando el problema incluyen:
- Enfermedades crónicas: Afecciones como la artritis, la
osteoporosis, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple
u otras enfermedades crónicas pueden afectar la movilidad y la
capacidad de trasladarse.

68
 - Lesiones musculoesqueléticas: Lesiones en músculos,
huesos, articulaciones o ligamentos, como fracturas, esguinces,
distensiones o lesiones de la médula espinal, pueden limitar la
movilidad y causar deterioro en la habilidad para trasladarse.
- Discapacidades físicas: Condiciones de salud que afectan la
función física, como parálisis, amputaciones, espasticidad
muscular u otras discapacidades físicas, pueden influir en la
movilidad y la capacidad de desplazamiento.
- Envejecimiento: El proceso natural de envejecimiento puede
provocar cambios en el aparato locomotor, pérdida de masa
muscular, disminución de la flexibilidad y otros factores que
pueden contribuir al deterioro de la movilidad.
- Obesidad: El exceso de peso corporal puede ejercer presión
adicional sobre las articulaciones y dificultar la movilidad,
aumentando el riesgo de problemas musculoesqueléticos.
- Deterioro cognitivo: Problemas de memoria, atención,
percepción o procesamiento de la información pueden afectar la
capacidad de planificar y ejecutar movimientos de manera
coordinada.
- Medicamentos: Algunos medicamentos pueden tener efectos
secundarios que afectan la movilidad, como mareos, debilidad
muscular o alteraciones en el equilibrio(25).

Sin embargo, en el presente caso clínico, el paciente de iniciales

A.G.A, presenta como factor relacionado principal, Fuerza muscular
insuficiente, debido a que la paciente tiene dengue

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

69
Si el deterioro de la habilidad para trasladarse no es abordado a
tiempo, pueden surgir una serie de riesgos y complicaciones que
pueden afectar significativamente la calidad de vida y el bienestar
del individuo. Algunos de los riesgos que se podrían presentar si el
deterioro de la habilidad para trasladarse no es tratado de manera
oportuna incluyen:

- Mayor riesgo de caídas: La dificultad para trasladarse de

manera segura aumenta el riesgo de caídas, lo que puede
resultar en lesiones, fracturas óseas, contusiones y otros
traumatismos.
- Aislamiento social: La limitación en la movilidad puede dificultar
la participación en actividades sociales, eventos y relaciones
interpersonales, lo que puede conducir al aislamiento social y la
pérdida de conexiones sociales.
- Disminución de la independencia: La incapacidad de moverse
de forma autónoma puede llevar a una disminución en la
independencia y autonomía en la realización de actividades
diarias, lo que puede afectar la autoestima y la calidad de vida.
- Complicaciones de salud: La inmovilidad prolongada puede
aumentar el riesgo de complicaciones de salud como úlceras por
presión, atrofia muscular, problemas respiratorios, disminución de
la función cardiovascular y otros problemas asociados con la falta
de movimiento.
- Deterioro funcional: La falta de tratamiento del deterioro de la
habilidad para trasladarse puede llevar a un deterioro funcional
progresivo, limitando la capacidad de realizar tareas cotidianas y
actividades básicas de la vida diaria.
- Mayor dependencia de cuidadores: La necesidad de asistencia
para trasladarse puede aumentar la dependencia de cuidadores

70
 o familiares, lo que puede tener un impacto en la dinámica
familiar y en la carga emocional y física de los cuidadores.

Es crucial abordar el deterioro de la habilidad para trasladarse de

manera temprana para prevenir complicaciones, mejorar la
funcionalidad y promover la independencia del individuo (25).

000132: Dolor agudo

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Dolor agudo, es considerada como una respuesta normal, fisiológica es

probable que el organismo esté frente a una agresión física, traumática,
química. Por lo tanto, el dolor persiste durante el proceso de curación o
cicatrización en los tejidos (26).
Según la NANDA, se define como la experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en
términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a
grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a
3 meses (27).
Paciente con iniciales A.G.A, adulta de 68 años, sexo femenino, según
la historia clínica, el paciente manifestó tener dolor en el abdomen. Que
se incluye en el Dominio 12: Confort, Clase 1: Confort físico.

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencian el problema? (datos

objetivos y subjetivos)

71
 El dolor agudo en el paciente podría visualizarse por la fascia de
dolor, que por lo general se evidencia en fruncir el ceño, por
quejarse, o estar quejumbrosa a la movilización de la zona de dolor,
etc (28).

En el presente caso clínico el paciente de iniciales A.G.A, ha

verbalizado acerca de la intensidad de su dolor utilizando escalas
estandarizadas, como la escala de EVA (Escala <visual analógica),
debido a que la paciente manifiesta que le duele el abdomen, con
una escala de EVA: 8/10.

● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?
Los factores relacionados y los problemas asociados al dolor agudo
pueden indicar un riesgo de alteración en la salud. Aquí se
presentan algunos de los factores y problemas asociados al dolor
agudo que podrían indicar un riesgo de alteración:
Factores Relacionados:
- Lesión por Agentes Biológicos: Se refiere al daño físico
causado por la exposición a organismos vivos como bacterias,
virus, hongos o parásitos que ingresan al cuerpo y desencadenan
respuestas inflamatorias o infecciosas.
- Uso Inapropiado de Agentes Químicos: Implica la exposición
indebida a sustancias químicas que puede resultar en daño
tisular, irritación, quemaduras químicas o intoxicación debido a la
manipulación incorrecta de productos químicos.
- Lesión por Agentes Físicos: Se refiere al daño causado por
fuerzas físicas externas como traumatismos, cortaduras,
quemaduras, radiación o temperaturas extremas, que pueden

72
 provocar fracturas, cortaduras, quemaduras o lesiones por
radiación.

Problemas Asociados:
- Limitación de la Función: El dolor agudo puede limitar la
capacidad de realizar actividades diarias, trabajar o participar en
actividades físicas, lo que afecta la calidad de vida.
- Malestar Emocional: El dolor agudo puede causar ansiedad,
depresión, irritabilidad y alteraciones del sueño, lo que impacta
negativamente en el bienestar emocional.
- Riesgo de Dependencia de Analgésicos: El tratamiento del
dolor agudo con analgésicos fuertes puede aumentar el riesgo
de dependencia, abuso de medicamentos y efectos
secundarios.
- Complicaciones Médicas: En algunos casos, el dolor agudo
puede ser un síntoma de una afección subyacente grave que
requiere atención médica urgente para prevenir complicaciones.
- Impacto en la Calidad de Vida: El dolor agudo no tratado
adecuadamente puede afectar la calidad de vida, la capacidad
para trabajar, relacionarse socialmente y realizar actividades
cotidianas (28).

Sin embargo, en el presente caso clínico, el paciente de iniciales

A.G.A, presenta como factor relacionado principal, Lesiones por
agentes biológicos, debido a que la paciente se encuentra con
dengue.

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

73
 Si el dolor agudo no se trata a tiempo, pueden presentarse una serie
de riesgos y complicaciones. Estos riesgos pueden variar
dependiendo de la causa subyacente del dolor agudo y la condición
específica, pero algunos ejemplos comunes incluyen:
- Deterioro de la calidad de vida: El dolor agudo no tratado
puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de
una persona. Puede interferir con las actividades diarias, el
sueño, el trabajo y las relaciones personales.
- Limitaciones funcionales: El dolor agudo no controlado puede
limitar la capacidad de una persona para moverse y realizar
actividades físicas. Esto puede llevar a una disminución de la
fuerza muscular, la flexibilidad y la movilidad.
- Riesgo de desarrollo de dolor crónico: Si el dolor agudo no
se trata a tiempo, existe el riesgo de que se convierta en dolor
crónico. El dolor crónico puede ser más difícil de tratar y puede
tener un impacto duradero en la calidad de vida (28).

(00134) nauseas

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Las náuseas son la sensación de querer vomitar en cualquier

momento, ya sea que lo provoque o no. Pueden ser causadas por
diversas condiciones como el embarazo, la ansiedad, la migraña,
COVID-19, o afecciones más graves como la apendicitis, un infarto o
un ACV. En ocasiones, las náuseas pueden controlarse y
desaparecer progresivamente, mientras que en otros casos pueden
llevar al vómito. Factores como una intoxicación, vértigo, mareo,

74
 cambios en la presión arterial y la ansiedad también suelen provocar
náuseas (29).

Según la NANDA, se define como sensación subjetiva y desagradable

en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar
lugar a vómitos (30).

Paciente con iniciales A, G, A de 68 años, sexo femenino. Refiere

“tener nauseas”
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las

características definitorias que evidencian el problema? (datos

objetivos y subjetivos)
Las características definitorias que provocan el problema de
náuseas pueden ser:
• Informe de náuseas («tener el estómago revuelto»).
• Aumento de la salivación.
• Aversión a los alimentos.
• Sensación nauseosa.
• Sabor agrio en la boca.
• Aumento de la deglución.
Estas son algunas de las manifestaciones que pueden estar
presentes en una persona que experimenta náuseas, pero es
importante recordar que cada individuo puede experimentar los
síntomas de manera diferente (31).

En el presente caso clínico el paciente de iniciales A.G.A, refiere

tener sabor agrio debido ha que el paciente manifiesta tener
nauseas.

75
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?

Los factores relacionados o problemas asociados a las náuseas

pueden incluir diversos elementos que contribuyen o están
asociados con la presencia de este síntoma. Algunos de los factores
relacionados con las náuseas pueden ser:

- Intoxicación alimentaria.
- Vértigo o mareo.
- Cambios bruscos en la presión arterial.
- Ansiedad o estrés.
- Enfermedades como la gastroenteritis.
- Migraña.
- Embarazo.
- Afecciones más graves como apendicitis, infarto o ACV.

Estos factores pueden estar directamente relacionados con la

presencia de náuseas en una persona y pueden desencadenar o
agravar este síntoma (31).

Sin embargo, en el presente caso clínico, el paciente de iniciales

A.G.A, presenta como factor relacionado principal, exposición a
toxinas, debido a que la paciente se encuentra con dengue.

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

76
 Si la respuesta humana a las náuseas no es tratada a tiempo,
pueden presentarse varios riesgos y complicaciones. Algunos de los
posibles riesgos incluyen:

- Deshidratación: El vómito frecuente asociado con las náuseas

puede llevar a la pérdida de líquidos y electrolitos, lo que puede
resultar en deshidratación si no se reponen adecuadamente.
- Malnutrición: La falta de apetito y la dificultad para mantener
los alimentos en el estómago debido a las náuseas pueden
provocar una ingesta insuficiente de nutrientes, lo que puede
llevar a la malnutrición si no se aborda adecuadamente.
- Complicaciones médicas subyacentes: Las náuseas pueden
ser un síntoma de condiciones médicas subyacentes más
graves, como infecciones, trastornos gastrointestinales,
problemas neurológicos, entre otros. Si estas condiciones no se
tratan a tiempo, pueden empeorar y provocar complicaciones
adicionales.
- Impacto en la calidad de vida: Las náuseas persistentes
pueden afectar significativamente la calidad de vida de una
persona, causando malestar físico, emocional y social, e
interferir con las actividades diarias y el bienestar general (31).

(00148) temor

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

El temor, también conocido como miedo, puede manifestarse de

diversas formas y afectar a las personas de distintas maneras. Puede
ser un síntoma de ansiedad, y a veces puede ser útil como una señal de
advertencia que nos ayuda a evitar peligros. Sin embargo, cuando el

77
 temor se vuelve excesivo o irracional, puede interferir con la vida diaria
y convertirse en un problema (32).

Según el NANDA lo define como respuesta emocional básica e intensa

que se suscita ante la detección de una amenaza inminente, que
implica una reacción de alerta inmediata (Asociación Estadounidense
de psicología) (33).

En caso de nuestro paciente adulto mayor con la iniciales A. G. A tiene

temor por que refiere “Preocupación, temor y tristeza por dejar a su hijo
solo.”
Esto afecta al DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características

definitorias que evidencian el problema? (datos objetivos y subjetivos)

Las características definitorias

Es una emoción compleja y multifacética que puede manifestarse de

diferentes maneras según la situación y la persona, como las siguientes
características Respuesta emocional, Percepción de amenaza y
Sensación de peligro o riesgo (34).

En el caso de nuestro paciente adulto mayor con iniciales A. G. A de 68

años refiere tener temor por dejar solo a su hijo.

● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están

ocasionando el problema?

78
 Los factores relacionados con el temor pueden variar ampliamente
según la situación y la persona como experiencias pasadas,
Aprendizaje social, Genética y biología, Cognición y percepción (35).

● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar

si la respuesta humana no es tratada a tiempo?

podría enfrentar una serie de consecuencias negativas que podrían

afectar su bienestar físico, emocional y social, como Aumento del estrés
y la ansiedad, Problemas de salud mental, Impacto en las relaciones
interpersonales, Limitaciones en la vida (36).

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD

(DIAGNOSTICO DE RIESGO)

(00213) Riesgo de traumatismo vascular

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo

tiene?
El traumatismo vascular, caracterizado por lesiones en los vasos
sanguíneos, plantea una serie de riesgos y vulnerabilidades
considerables. Una de las principales amenazas es la pérdida de
sangre, que puede derivar en hemorragias internas o externas,
poniendo en peligro la vida del individuo si no se controla de manera
efectiva. Además, estas lesiones pueden bloquear el flujo sanguíneo
hacia órganos vitales, lo que conlleva a la isquemia y al daño tisular,
incluso a la muerte de tejidos (37).

79
 Según el NANDA lo define como susceptible a una lesión en una vena y
tejido circundante relacionado con la presencia de un catéter y/o con la
perfusión de soluciones, que puede comprometer la salud (38).
En caso de nuestro paciente adulto mayor con la iniciales A. G. A de 68
años presenta catéter periférico en miembro superior izquierdo.

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de

riesgo o problemas asociados (diagnóstico médico) que indicarían el

riesgo de alteración?
lesiones en los vasos sanguíneos que pueden ser causadas por
accidentes, lesiones deportivas, eventos traumáticos o enfermedades,
puede estar asociado con varios factores de riesgo y problemas
adicionales como Trauma físico, Hipertensión arterial y Enfermedades
cardiovasculares (39).

● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

al riesgo de traumatismo vascular puede ser variada y depende en gran

medida del tipo de lesión vascular y su severidad. Sin embargo, en
general, el cuerpo humano tiene varias respuestas adaptativas y de
protección frente a un riesgo potencial de traumatismo vascular, como
Reacciones de alarma y evitación, Respuesta de estrés fisiológico,
Activación del sistema nervioso autónomo y Incremento de la
coagulación sanguínea (40).

(00304) Riesgo de lesión por presión en adulto

80
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo

tiene?
Puede presentar varias vulnerabilidades y riesgos asociados como falta
de sensibilidad, humedad y fricción, desnutrición y deshidratación, edad
avanzada, enfermedades crónicas y factores externos (41).

Según el NANDA lo define como adulto susceptible a daño localizado

en la piel y/o tejido subyacente, como resultado de la presión o la
presión en combinación con el cizallamiento, que puede comprometer la
salud (42).

En el caso de nuestro paciente tiene riesgo de lesión por presión por

que presenta una escala de Norton de 12 puntos.

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de

riesgo o problemas asociados (diagnóstico médico) que indicarían el

riesgo de alteración?
Los problemas asociados pueden ser dolor y malestar, infección,
complicaciones médicas, perdida de funcionalidad, costos económicos y
hospitalización (43).

● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

La respuesta humana al riesgo de lesión por presión en adultos

generalmente implica tomar medidas preventivas para reducir dicho
riesgo como cambios de posición regular, uso de dispositivos de apoyo,
mantener la piel limpia y un enfoque proactivo en la prevención, la
vigilancia y la atención adecuada para garantizar la salud de la piel y
prevenir complicaciones graves (44).

81
 00205 riesgo de shock

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo

tiene?
La vulnerabilidades o riesgos asociados con el riesgo de shock puede
ser daño orgánico, muerte, complicaciones a largo plazo, infecciones,
lesiones asociadas (45).
Según el NANDA lo define como susceptible a un aporte sanguíneo
inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una
disfunción celular que puede comprometer la salud (46).
En el caso de nuestro paciente presenta tiene riego de shock por tener
cambios en su presión arterial.

Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de

riesgo o problemas asociados (diagnóstico médico) que indicarían el
riesgo de alteración?
Los problemas asociados por el shock pueden ser pérdida de sangre,
infecciones graves, reacciones alérgicas grabes, lesiones traumáticas
graves, problemas cardiacos, desbalances electrolíticos, quemaduras y
trastornos graves del sistema nervioso (47).

● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

La respuesta humana a un riesgo de shock varía según la causa

subyacente y la gravedad de la situación como llamar al servicio de
emergencia, mantener las vías respiratorias abiertas, controlar cualquier
hemorragia, administrar líquidos y oxígeno (48).

82
 00206 riesgo de sangrado

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo

tiene?
El riesgo de sangrado se refiere a la posibilidad de que una persona
experimente un sangrado anormal o excesivo. Este riesgo puede
estar presente en diversas situaciones, como en procedimientos
quirúrgicos, lesiones traumáticas, trastornos de coagulación
sanguínea, o el uso de ciertos medicamentos. Evaluar y gestionar
adecuadamente el riesgo de sangrado es crucial para prevenir
complicaciones graves y garantizar la seguridad del paciente (49).

Según la NANDA, se define como susceptible a una disminución de

volumen sanguíneo que puede comprometer la salud ().
Paciente con iniciales A.G.A, adulta 68 años, sexo femenino, según
la historia clínica, presenta un resultado de análisis: plaquetas
72,000 mil. Que se incluye en el Dominio 11: Seguridad y
protección, Clase 2: Lesión física (50).

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de

riesgo o problemas asociados (diagnóstico médico) que indicarían el

riesgo de alteración?
Los factores de riesgo y problemas asociados al riesgo de sangrado
que podrían indicar la posibilidad de una alteración en el sistema de
coagulación sanguínea incluyen una serie de elementos que
predisponen a hemorragias o trastornos hemorrágicos. Aquí se
presentan los factores de riesgo y problemas asociados más
comunes:

83
Factores de Riesgo:

- Trastornos de Coagulación: Personas con trastornos de

coagulación hereditarios, como la hemofilia o la enfermedad de
von Willebrand, tienen un mayor riesgo de sangrado anormal
debido a deficiencias en las proteínas de coagulación.
- Uso de Anticoagulantes: La administración de medicamentos
anticoagulantes, como la warfarina o los nuevos
anticoagulantes orales, puede aumentar el riesgo de sangrado
debido a su efecto de diluir la sangre y prevenir la formación de
coágulos.
- Enfermedades Hepáticas: Las enfermedades hepáticas, como
la cirrosis o la hepatitis, pueden afectar la producción de
proteínas necesarias para la coagulación sanguínea,
aumentando el riesgo de sangrado.
- Deficiencias de Vitaminas: La deficiencia de ciertas vitaminas
esenciales para la coagulación, como la vitamina K, puede
interferir en el proceso de coagulación y predisponer al
sangrado

Problemas Asociados:

- Hematomas: La formación de hematomas o equimosis en la

piel, que son áreas de sangrado debajo de la piel, puede indicar
un problema de coagulación y un riesgo de sangrado anormal.
- Sangrado Nasal: Episodios recurrentes de sangrado nasal sin
causa aparente pueden ser un signo de fragilidad capilar o
trastornos de coagulación.
- Sangrado de Encías: Sangrado frecuente al cepillarse los
dientes o usar hilo dental puede ser un indicador de problemas
en la coagulación sanguínea.

84
 - Sangrado Gastrointestinal: La presencia de sangre en las
heces, ya sea visible o detectada en pruebas de laboratorio,
puede ser un signo de sangrado en el tracto gastrointestinal y
un riesgo de alteración en la coagulación (50).

El principal factor de riesgo es el Conocimiento inadecuado de las

preocupaciones para evitar el sangrado, debido a que refiere “Estoy
preocupada porque mis plaquetas bajaron mucho, empecé a sangrar
por la nariz”

● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta

humana?
La respuesta humana al riesgo de sangrado implica tomar medidas
para prevenir hemorragias y manejar adecuadamente situaciones en
las que existe un riesgo de sangrado excesivo. Algunas respuestas
humanas comunes podrían incluir:

- Aplicar presión directa: En caso de una herida que sangra,

aplicar presión directa con un apósito limpio o un paño estéril
para detener la hemorragia.
- Elevar la extremidad: Elevar la parte del cuerpo afectada por
encima del nivel del corazón para reducir el flujo sanguíneo y
disminuir el sangrado.
- Utilizar vendajes hemostáticos: En situaciones de sangrado
grave, utilizar vendajes o agentes hemostáticos para promover
la coagulación y detener la hemorragia.
- Evitar medicamentos anticoagulantes: En caso de riesgo de
sangrado, evitar el uso de medicamentos anticoagulantes que
puedan aumentar la propensión a hemorragias (50).

Estas acciones son fundamentales para responder de manera

adecuada al riesgo de sangrado, controlar las hemorragias y

85
prevenir complicaciones graves asociadas con la pérdida excesiva
de sangre

86
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE
PROMOCIÓN DE LA SALUD)

00293 disposición para mejorar la autogestión de la salud

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza

o el estado de bienestar?
La disposición para mejorar la autogestión de la salud se refiere a la
actitud y disposición de una persona para asumir un papel activo en el
cuidado de su propia salud y bienestar. Implica la voluntad y el
compromiso de adoptar hábitos saludables, tomar medidas preventivas,
seguir las recomendaciones médicas, buscar información sobre salud, y
gestionar de manera proactiva los aspectos relacionados con el
autocuidado y la prevención de enfermedades (54).
La disposición para mejorar la autogestión de la salud se refleja en
diversos indicadores que pueden demostrar una fortaleza o un estado de
bienestar en relación con el cuidado personal y la salud. Algunos datos
que pueden indicar esta disposición incluyen:

- Adopción de hábitos saludables: La incorporación de hábitos

saludables en la rutina diaria, como una alimentación equilibrada,
ejercicio regular, descanso adecuado y evitar el consumo de
sustancias nocivas, muestra una disposición positiva para mejorar la
autogestión de la salud.
- Búsqueda activa de información sobre salud: El interés en
informarse sobre temas de salud, consultar fuentes confiables,
participar en programas educativos o seminarios relacionados con la
salud demuestra un compromiso con el autocuidado y la mejora de la
salud.

87
 - Cumplimiento de tratamientos médicos: Seguir las indicaciones
médicas, tomar los medicamentos según lo prescrito, asistir a citas
médicas y seguir las recomendaciones de los profesionales de la
salud indican una disposición para gestionar activamente la propia
salud.
- Autoevaluación y seguimiento: Realizar una autoevaluación
regular de la salud, monitorear signos vitales, llevar un registro de
síntomas y buscar ayuda profesional cuando sea necesario son
signos de una autogestión proactiva de la salud.
- Resiliencia y manejo del estrés: La capacidad para manejar el
estrés de manera efectiva, buscar estrategias de afrontamiento
saludables y mantener una actitud positiva frente a los desafíos de la
vida contribuyen a un estado de bienestar y fortaleza en la
autogestión de la salud (54).

Estos datos indican una fortaleza en la disposición para mejorar la

autogestión de la salud y reflejan un estado de bienestar físico,
emocional y mental relacionado con el autocuidado y la salud personal.

En el presente caso clínico, el paciente de iniciales A.G.A. Refiere

expresar deseo de mejorar el reconocimiento de los síntomas de la
enfermedad.

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o

familia la disposición para potenciar el bienestar?

En el presente caso clínico, el paciente de iniciales A.G.A. Refiere
“quiero saber los riesgos que traería al no cuidarme en mi tratamiento y
alimentación. El dengue es peligroso, no sé dónde me pico el zancudo”
lo que evidencia su disposición o voluntad para mejorar su salud (55).

88
1.6. Validación De Los Datos Confirmación De Los Posibles
Diagnósticos

Diagnóstico focalizado en el problema

ETIQUETA: 00048 deterioro de la dentición

DOMINIO 11: Seguridad / protección
CLASE 2: Lesión Física
DEFINICIÓN: Alteración de los patrones de desarrollo/ erupción de los dientes o de la
integridad estructural de cada uno de ellos

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

Se observa dentadura incompleta y caries Ausencia de dientes

Caries dental

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

Mala higiene Hábitos inadecuados de higiene oral

Edad 68 años

Diagnóstico de Enfermería: 00048 deterioro de la dentición relacionado con Hábitos

inadecuados de higiene oral manifestado por dentadura incompleta y caries.

89
ETIQUETA: 00233: Sobrepeso
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: ingestión
DEFINICIÓN: condición en la que un individuo acumula grasa excesiva o de manera
anormal para su edad y sexo

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

-IMC: 27.5 Adulto indice de masa corporal > 25 kg/m2

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

Mala alimentación Tamaño de las porciones mayor que la

recomendada

Diagnóstico de Enfermería: 00233: Sobrepeso relacionado con tamaño de las porciones

mayor que la recomendada manifestado por IMC: 27.5.

90
ETIQUETA: 00027 déficit del volumen de líquidos
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: hidratación
DEFINICIÓN: disminución de liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambios en el nivel de sodios

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

- Se observa edemas en miembros inferiores Sequedad de membranas mucosas

- Se observa piel y mucosas pálidas y secas Sequedad de la piel

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

- Paciente con dengue - Ingesta insuficiente de

líquidos

Diagnóstico de Enfermería: 00027 déficit del volumen de líquidos relacionado con Ingesta
insuficiente de líquidos manifestado por edemas en miembros inferiores, piel y mucosas pálidas
y secas

91
ETIQUETA: 00090 deterioro de la habilidad para trasladarse
DOMINIO 4: actividad /reposo
CLASE 2: actividad/ejercicio
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

- Resultado de índice de Barthel: 35 - Dificultad para trasladarse

puntuación 21 – 60 Dependencia Severa entre la cama y posición de
pie
- Necesita ayuda de Familiar y personal de - Dificultad para trasladarse
enfermería para movilizarse.
para entrar y salir de la tina
- Refiere “tener actividad física Baja” de baño
- Dificultad para trasladarse al
sanitario o fuera de el

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

- Edad 68 años - Fuerza muscular insuficiente

- Paciente con dengue

Diagnóstico de Enfermería: 00090 deterioro de la habilidad para trasladarse relacionado

con Fuerza muscular insuficiente manifestado por resultado de índice de Barthel: 35 puntuación
21 – 60 dependencia severa, necesita ayuda de Familiar y personal de enfermería para
movilizarse y refiere “tener actividad física Baja”

92
ETIQUETA: 000132: Dolor agudo
DOMINIO 12: confort
CLASE 1: confort físico
DEFINICIÓN: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular
real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (asociación internacional para el
estudio del dolor); de inicio repentino o lento, de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado o predecible, y con una duración menor de 3 meses.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

- Puntaje escala visual - Verbaliza acerca de la

análoga (EVA): 8/10 (dolor intensidad utilizando escalas
severo) estandarizadas de dolor

- Refiere “dolor abdominal”

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

- Paciente con dengue - lesión por agentes

biológicos

Diagnóstico de Enfermería: 000132 Dolor agudo relacionado con lesión por agentes
biológicos manifestado por puntaje escala visual análoga (EVA): 8/10 (dolor severo) y refiere
“dolor abdominal”

93
ETIQUETA: 00134 Nauseas
DOMINIO 12: confort
CLASE 1: confort físico
DEFINICIÓN: sensación subjetiva y desagradable en la parte posterior de la garganta y el
estomago que puede o no dar lugar a vómitos.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

- Refiere “tener nauseas - Sabor agrio

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

- Paciente con dengue - Exposición a toxinas

Diagnóstico de Enfermería: 00134 Nauseas relacionado con Exposición a toxinas

manifestado por Refiere “tener nauseas

94
ETIQUETA: 00148 Temor
DOMINIO 9: afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE 2: respuestas de afrontamiento
DEFINICIÓN: respuesta emocional básica e intensa que se suscita ante la detección de
una amenaza inminente, implica una reacción de alarma inmediata (asociación
estadunidense de psicología).

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

- Refiere “estar con Temor” - Concentración de la fuente de miedo

- Refiere “Preocupación, temor y tristeza por - Expresa temor
dejar a su hijo solo.”
- Refiere “preocupación relacionadas con la
vida y la muerte, por su hijo y su
enfermedad
- Refiere “no estar contento con la vida que
tiene actualmente por su enfermedad”

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

- Por su enfermedad y por dejar a su hijo - Situación desconocida

solo,

- Diagnóstico de Enfermería: 00148 Temor relacionado con situación desconocida

manifestado por refiere “estar con Temor”, refiere “Preocupación, temor y tristeza por dejar a
su hijo solo.”, refiere “preocupación relacionadas con la vida y la muerte, por su hijo y su
enfermedad” y Refiere “no estar contento con la vida que tiene actualmente por su
enfermedad

95
Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA: 00213 Riesgo de traumatismo vascular

DOMINIO 11: Seguridad /protección
CLASE 2: Lesión física
DEFINICIÓN: susceptible a una lesión en una vena y tejido circundante relacionado con la
presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones, que puede comprometer la
salud

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Pregunta 2 valoración a profundidad

- Presencia de catéter en el miembro - Tiempo prolongado del catéter en sitio de

superior izquierdo inserción

Diagnóstico de Enfermería: 00213 Riesgo de traumatismo vascular como lo evidencia

Tiempo prolongado del catéter en sitio de inserción

96
ETIQUETA: 00304 riesgo de lesión por presión en adulto
DOMINIO 11: Seguridad /protección
CLASE 2: Lesión física
DEFINICIÓN: adulto susceptible a daño localizado en la piel y/o tejido subyacente, como
resultado de la presión o la presión en combinación con el cizallamiento, que puede
comprometer la salud (panel Europeo asesor de ulceras por presión, 2019).

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Pregunta 2 valoración a profundidad

- Factores identificados mediante una
- Resultado de ESCALA DE NORTON:
herramienta de detección estandarizada y
PUNTAJE: 12 de puntuación (Alto riesgo)
validada.

Diagnóstico de Enfermería: 00304 riesgo de lesión por presión en adulto como lo

evidencia factores identificados mediante una herramienta de detección estandarizada y
validada.

97
ETIQUETA: 00205 Riesgo de shock
DOMINIO 11: Seguridad /protección
CLASE 2: Lesión física
DEFINICIÓN: susceptible a un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que
puede conducir a una disfunción celular que puede comprometer la salud.

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Pregunta 2 valoración a profundidad

- Presión arterial de 80/40 mmH - Presión arterial inestable

(Hipotensiòn) - Conocimiento inadecuado de las
estrategias de manejo de hemorragias.

Diagnóstico de Enfermería: 00205 Riesgo de shock como lo evidencia presión arterial

inestable

98
ETIQUETA: 00206 riesgo de sangrado
DOMINIO 11: Seguridad /protección
CLASE 2: Lesión física
DEFINICIÓN: susceptible a una disminución de volumen sanguíneo que puede
comprometer la salud.

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Pregunta 2 valoración a profundidad

- Resultado de análisis Plaquetas 72,000 mil - Coagulopatías esenciales

- Refiere “Estoy preocupada porque mis
plaquetas bajaron mucho, empeze a
sangrar por la nariz”

Diagnóstico de Enfermería: 00206 riesgo de sangrado como lo evidencia Coagulopatías

esenciales

99
DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD)

ETIQUETA : 00293 disposición para mejorar la auto gestión de la salud

DOMINIO 1: Promoción de la salud
CLASE 2: gestión de la salud
DEFINICION : Patrón de manejos satisfactorios de síntomas, régimen de tratamiento,
consecuencias físicas, sicosociales y espiritual y cambios de estilo de vida inherecuentes
a vivir con una enfermedad crónica, que puede fortalecerse

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2 Comparan con NANDA

- Refiere “quiero saber los riesgos que - Expresa deseos de mejorar el

traería al no cuidarme en mi tratamiento y reconocimiento de los síntomas de la
alimentación. El dengue es peligroso, no enfermedad.
sé dónde me pico el zancudo”

Diagnóstico de Enfermería: 00293 disposición para mejorar la auto gestión de la salud

manifestado por Expresa deseos de mejorar el reconocimiento de los síntomas de la
enfermedad.

100
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

TIPO DE DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Focalizado en el problema - (00048) deterioro de la dentición
relacionado con Hábitos inadecuados de
higiene oral manifestado por dentadura
incompleta y caries
- (00233) Sobrepeso relacionado con tamaño
de las porciones mayor que la
recomendada manifestada por IMC: 27.5.
- (00027) déficit del volumen de líquidos
relacionado con Ingesta insuficiente de
líquidos manifestado por edemas en
miembros inferiores, piel y mucosas pálidas
y secas.
- (00090) deterioro de la habilidad para
trasladarse relacionado con Fuerza
muscular insuficiente manifestado por
resultado de índice de Barthel: 35
puntuación 21 – 60 dependencia severa,
necesita ayuda de Familiar y personal de
enfermería para movilizarse y refiere “tener
actividad física Baja”
- (000132) Dolor agudo relacionado con
lesión por agentes biológicos manifestado
por puntaje escala visual análoga (EVA):
8/10 (dolor severo) y refiere “dolor
abdominal”.
- (00134) nauseas relacionado con
Exposición a toxinas manifestado por

101
 Refiere “tener nauseas
- (00148) Temor relacionado con situación
desconocida manifestado por refiere “estar
con Temor”, refiere “Preocupación, temor y
tristeza por dejar a su hijo solo.”, refiere
“preocupaciones relacionadas con la vida y
la muerte, por su hijo y su enfermedad” y
Refiere “no estar contento con la vida que
tiene actualmente por su enfermedad

De promoción de la salud - (00293) disposición para mejorar la auto

gestión de la salud manifestado por
Expresa deseos de mejorar el
reconocimiento de los síntomas de la
enfermedad.

Diagnóstico de riesgo - (00213) Riesgo de traumatismo vascular

como lo evidencia Tiempo prolongado
del catéter en sitio de inserción
- 00304 riesgo de lesión por presión en
adulto como lo evidencia factores
identificados mediante una herramienta
de detección estandarizada y validada.
- (00205) riesgo de shock como lo
evidencia presión arterial inestable
- 00206 riesgo de sangrado como lo
evidencia Coagulopatías esenciales

102
Como
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.

Diagnóstico 1
- (00205) riesgo de shock como lo evidencia presión arterial inestable

Diagnostico 2
- (000132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológicos
manifestado por puntaje escala visual análoga (EVA): 8/10 (dolor severo) y
refiere “dolor abdominal”.

Diagnostico 3
- (00027) déficit del volumen de líquidos relacionado con Ingesta insuficiente
de líquidos manifestado por edemas en miembros inferiores, piel y mucosas
pálidas y secas.

Diagnostico 4

- (00134) nauseas relacionado con Exposición a toxinas manifestado por

Refiere “tener nauseas

Diagnóstico 5
- 00206 riesgo de sangrado como lo evidencia Coagulopatías esenciales.

Diagnostico 6
- (00090) deterioro de la habilidad para trasladarse relacionado con Fuerza
muscular insuficiente manifestado por resultado de índice de Barthel: 35
puntuación 21 – 60 dependencia severa, necesita ayuda de Familiar y
personal de enfermería para movilizarse y refiere “tener actividad física
Baja”

103
Diagnostico 7
- (00304) riesgo de lesión por presión en adulto como lo evidencia factores
identificados mediante una herramienta de detección estandarizada y
validada.

Diagnostico 8
- (00213) Riesgo de traumatismo vascular como lo evidencia Tiempo
prolongado del catéter en sitio de inserción

Diagnostico 9
- (00148) Temor relacionado con situación desconocida manifestado por
refiere “estar con Temor”, refiere “Preocupación, temor y tristeza por dejar a
su hijo solo.”, refiere “preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte,
por su hijo y su enfermedad” y Refiere “no estar contento con la vida que
tiene actualmente por su enfermedad

Diagnostico 10
- (00293) disposición para mejorar la auto gestión de la salud manifestado
por Expresa deseos de mejorar el reconocimiento de los síntomas de la
enfermedad.

Diagnostico 11
- (00233) Sobrepeso relacionado con tamaño de las porciones mayor que la
recomendada manifestada por IMC: 27.5.

Diagnostico 12
- (00048) deterioro de la dentición relacionado con Hábitos inadecuados de
higiene oral manifestado por dentadura incompleta y caries.

104
Modelo de Análisis de Resultados del Estado Actual (AREA),

105
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACION DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.

Dominio 11: Seguridad Clase 2: Lesión física Código Diagnóstico:
/Protección 00205
Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00205) riesgo de shock como lo evidencia presión arterial inestable

Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana

Medición Inicial
CRITERIO DE - 042101 Disminución de la 1. Grave. 1 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: presión arterial sistólica 2. Sustancial. 3
Dominio II: Salud 3. Moderado.
fisiológica 4. Leve.
Clase E: 5. Ninguno.
Cardiopulmonar
Etiqueta NOC: 0421
Severidad del shock:
séptico

106
Definición: Gravedad de - 042102 disminución de la 1 3
los signos y síntomas de presión arterial diastólica
un flujo sanguíneo
inadecuado para la
perfusión de los tejidos
debido a una
vasodilatación como
resultado de la
liberación en
endotoxinas con una
infección generalizada
INTERVENCIONES NIC:
Dominio II: Fisiológico: complejo
Clase N: Control de la perfusión tisular
Etiqueta NIC: 4250 manejo del shock
Definición: Facilitar el aporte de oxígeno y nutriente al tejido sistémico y eliminación de los productos de desecho celulares en un
paciente con alteración grave de la perfusión tisular
Actividades: Fundamentación Teórica

- Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y Al monitorear estos aspectos de manera
diuresis regular y sistemática, los profesionales de la
salud pueden detectar y abordar rápidamente
cualquier alteración en el equilibrio
hidroelectrolítico del paciente, lo que permite
un manejo más efectivo de su condición y una
mejoría en su estado de salud general (65).
- Utilizar monitorización de la línea arterial para mejorar la exactitud de las La monitorización de la línea arterial es una
lecturas de la presión arterial según corresponda. herramienta valiosa para mejorar la exactitud
de las lecturas de la presión arterial,
especialmente en situaciones donde la
presión arterial puede fluctuar rápidamente o
donde la precisión es crucial, teniendo como
la proporcionar mediciones continuas y

107
 precisas, facilita la optimización de la terapia
farmacológica para mantener la presión
arterial dentro de los rangos deseados (65).
Dominio 2: Fisiología: complejo
Clase H: Control de fármacos
Etiqueta NIC: 2300 Administración de medicación
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad prescrito y de libre dispensación.
Actividad Fundamental

- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar la medicación. Es fundamental evitar las interrupciones al
preparar, verificar o administrar la medicación
para garantizar la seguridad del paciente, la
exactitud en la dosificación, el cumplimiento
de protocolos y la prevención de incidentes
adversos. Mantener un ambiente sin
interrupciones favorece una atención segura y
de calidad en el ámbito de la salud. (66)
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para Es fundamental preparar los medicamentos
la modalidad de administración de la medicación utilizando el equipo y técnicas apropiados
para la modalidad de administración de la
medicación para garantizar la seguridad del
paciente, la eficacia del tratamiento, el
cumplimiento de protocolos y la prevención de
complicaciones. Seguir las normas
establecidas durante la preparación de
medicamentos contribuye a una atención
estandarizada, de calidad y segura en el
ámbito de la salud (67).
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la Es fundamental vigilar los signos vitales y los
administración de los medicamentos, si lo requiere el caso. valores de laboratorio antes de administrar
medicamentos, especialmente si se trata de
fármacos que podrían afectar la presión
arterial, la frecuencia cardíaca. (68).

108
Dominio 12: Confort Clase 4: cognición Código Diagnóstico:
00132
Diagnóstico de Enfermería NANDA : Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológicos manifestado por
puntaje escala visual análoga (EVA): 8/10 (dolor severo) y refiere “dolor abdominal”.
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial
CRITERIO DE - 210201 dolor referido 1. Grave. 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: 2. Sustancial. 5
Dominio V: Salud 3. Moderado.
percibida 4. Leve.
Clase V: Sintomatología 5. Ninguno.
Etiqueta NOC: 2112
nivel del dolor
Definición: Intensidad
del dolor referido o
manifestado
INTERVENCIONES NIC:
Dominio 1: Fisiología: Básico
Clase E: Fomento de la comodidad física
Etiqueta NIC: 1410 Manejo del dolor agudo
Definición: Alivio o reducción del dolor a novel aceptable para el paciente en el periodo inmediatamente posterior al daño de los
tejidos tras traumatismos, cirugía o lesión.

Actividades: Fundamentación Teórica

- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, Facilita un diagnóstico preciso, permite

109
 aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo planificar un tratamiento personalizado, sirve
alivian y agudizan. para el seguimiento y evaluación del dolor,
mejora la calidad de vida al identificar
estrategias de alivio, y ayuda a prevenir
complicaciones derivadas de un manejo
inadecuado. En resumen, esta evaluación
completa es esencial para brindar un cuidado
efectivo y mejorar la calidad de vida de
quienes padecen dolor (56).
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable La monitorización del dolor mediante
apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación. herramientas de medición válidas y fiables,
adaptadas a la edad y capacidad de
comunicación, es crucial para una evaluación
objetiva y precisa, un seguimiento detallado,
una comunicación efectiva, un tratamiento
personalizado y una atención de calidad. Esto
garantiza una gestión óptima del dolor y una
mejora en la calidad de vida de los pacientes
(57).
- Pregunta al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y Es fundamental preguntar al paciente sobre su
tratarlo adecuadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior nivel de dolor para garantizar su comodidad y
proporcionar un tratamiento adecuado.

110
 Mantener el dolor en un nivel igual o inferior al
que el paciente considera aceptable mejora su
bienestar, facilita la comunicación, personaliza
el tratamiento, previene complicaciones y
favorece la recuperación. Este enfoque
centrado en el paciente promueve una
atención de calidad y una experiencia positiva
durante el tratamiento (56).
Dominio 2: Fisiología: complejo
Clase H: Control de fármacos
Etiqueta NIC: 2210 Administración de analgésicos
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades Fundamentación

- Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y Registrar el nivel de dolor antes y después de
después de la administración de analgésicos. administrar analgésicos es crucial para una
evaluación precisa y un tratamiento efectivo
del dolor. Ayuda a guiar el tratamiento, evaluar
la respuesta del paciente, y mejorar la calidad
de la atención al personalizar el cuidado y
mejorar la experiencia del paciente en el
manejo del dolor (57).
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de Administrar los analgésicos a la hora
la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda. adecuada es crucial para mantener un alivio
constante del dolor, prevenir recaídas,
optimizar la eficacia del tratamiento y reducir
los efectos secundarios, especialmente en
casos de dolor intenso donde se requiere un
control preciso de la analgesia (57).

111
Dominio 2: nutrición Clase 5: Hidratación Código Diagnóstico:
00027
Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00027) déficit del volumen de líquidos relacionado con Ingesta insuficiente
de líquidos manifestado por edemas en miembros inferiores, piel y mucosas pálidas y secas.
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial
CRITERIO DE -060116: Hidratación cutánea 1. Grave 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: comprometido 5
Dominio II: Salud 2. Sustancial
fisiológica comprometido.
Clase C: líquidos y 3. Moderado
electrolitos comprometido.
Etiqueta NOC: 0601 4. Leve
Equilibrio hídrico comprometido.
Definición: Equilibrio de 5. No
agua en los comprometido.
compartimientos - 060117: Humedad de 2 5
intracelulares y membranas mucosas
extracelular del
organismo

INTERVENCIONES NIC:
Dominio II: Fisiológico completo

112
Clase G: Control de electrolitos y acido básico
Etiqueta NIC: 2080 Manejo de líquidos / electrolitos
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados
Actividades: Fundamentación Teórica

Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la Monitorizar la presencia de signos y síntomas

hiperhidratación o de la deshidratación es fundamental para garantizar un equilibrio
hídrico adecuado y prevenir complicaciones.
es importante prestar atención a signos como
edema, especialmente en las extremidades o
alrededor de los ojos, así como dolores de
cabeza, náuseas y vómitos, que pueden
indicar un exceso de líquidos en el cuerpo.
Además, la dificultad para respirar y los
síntomas de hiponatremia, como fatiga,
debilidad, confusión y convulsiones, también
deben ser monitoreados (61).
Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos Es importante tener en cuenta que la
retención de líquidos puede ser un síntoma de
condiciones médicas subyacentes, como
insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o
hepática, por lo que siempre es recomendable
buscar atención médica si se presentan
signos o síntomas de retención de líquidos
para determinar la causa subyacente y recibir
un tratamiento adecuado (61).
Explorar las mucosas bucales, la esclera y la piel del paciente por si hubiera Explorar las mucosas bucales, la esclera y la
indicios de alteración del equilibrio hidroelectrolítico piel del paciente es esencial para detectar
posibles signos de alteración del equilibrio
hidroelectrolítico. Al examinar las mucosas
bucales, se busca que estén húmedas y de un
color normal, ya que la sequedad extrema o

113
 cambios en la coloración pueden indicar
deshidratación o problemas nutricionales. En
la esclera, una coloración amarillenta podría
sugerir problemas hepáticos, mientras que la
presencia de vasos sanguíneos anormales
puede señalar problemas de presión arterial o
vascular (62).
Dominio 2: Fisiológico: complejo
Clase H: control de fármacos
Etiqueta NIC: 2314 Administración de medicación: intravenosa

Definición: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa

Actividad Fundamentación

- Administrar la medicación intravenosa a la velocidad adecuada Es fundamental administrar la medicación

intravenosa a la velocidad adecuada para
garantizar la seguridad del paciente, la
eficacia del tratamiento y prevenir
complicaciones. La velocidad de infusión
correcta asegura que la medicación alcance la
concentración terapéutica necesaria sin
comprometer la salud del paciente (63).
- Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación Preparar correctamente el equipo para la
administración de la medicación es
fundamental para garantizar la seguridad del
paciente, la eficacia del tratamiento, el
cumplimiento de normas y protocolos, y la
prevención de contaminación. La preparación
adecuada del equipo minimiza errores,
asegura la calidad de la atención y contribuye
a una administración segura y efectiva de la
medicación. (64).
- Monitorizar el equipo intravenoso, el el flujo y la solución a intervalos Es fundamental monitorizar el equipo

114
 regulares, según el protocolo del centro intravenoso, el flujo y la solución a intervalos
regulares según el protocolo del centro para
garantizar la seguridad del paciente, prevenir
complicaciones, asegurar la eficacia del
tratamiento y cumplir con los estándares de
atención establecidos. La monitorización
regular permite detectar problemas
tempranamente y tomar medidas preventivas
o correctivas necesarias para mantener la
integridad del tratamiento intravenoso y la
salud del paciente. (64)

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Código Diagnóstico:

00134
- Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00134) nauseas relacionado con exposición a toxinas manifestado por refiere
“tener nauseas

Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana

Medición Inicial
CRITERIO DE 1. Grave. Mantener: Aumentar:
RESULTADO: - 210609 malestar 2. Sustancial. 3 5
Dominio V: Salud 3. Moderado.
percibida 4. Leve.
Clase V: Sintomatología 5. Ninguno.
Etiqueta NOC: 2106

115
nauseas y vómitos:
efectos nocivos.
Definición: Gravedad de
los efectos observados
o comunicados de
nausea y vomito que
perjudica el
funcionamiento diario.
INTERVENCIONES NIC:
Dominio I: Fisiológico: básico
Clase E: Fomento de la comodidad física
Etiqueta NIC: 1450 manejo de las nauseas
Definición: Prevención y alivio de las náuseas.
Actividades: Fundamentación Teórica

- Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas. Es importante para mejorar su calidad de vida.
Estas estrategias ayudan a reducir el
malestar, mejorar la comodidad, reducir el
estrés y facilitar el tratamiento médico. En
resumen, aprender a controlar las náuseas
beneficia el bienestar físico y emocional del
paciente, permitiéndole afrontar los síntomas
de manera efectiva y mejorar su calidad de
vida (58).
- Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, Realizar una valoración completa de las
la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando náuseas, incluyendo la frecuencia, la
herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, duración, la intensidad y los factores
las escalas descriptivas de Duke y el índice de Rhodes de náuseas y desencadenantes, utilizando herramientas
vómitos. como un diario de autocuidado, una escala
visual analógica, las escalas descriptivas de
Duke y el índice de Rhodes de
náuseas y vómitos (59).
- Evaluar el efecto de las nauseas sobre la calidad de vida (p.ej. apetito, Evaluar el impacto de las náuseas en la

116
 actividad, desempeño laboral, responsabilidad y sueño). calidad de vida implica un enfoque integral
que considere varios aspectos. Una forma de
hacerlo es mediante encuestas
estandarizadas que incluyan preguntas
específicas sobre las náuseas y cómo afectan
el apetito, la actividad física, el desempeño
laboral, las responsabilidades diarias y el
sueño (60).
- Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas. Identificar los factores que pueden
desencadenar o contribuir a las náuseas
implica considerar una amplia gama de
posibilidades, desde condiciones médicas
hasta hábitos de vida y factores ambientales
(60).

Dominio 11: Seguridad Clase 2: Lesión fisica Código Diagnóstico:

/Protección 00206
Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00206) riesgo de sangrado como lo evidencia Coagulopatías esenciales

Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana

Medición Inicial

117
CRITERIO DE - 041301 Perdida sanguínea 1. Grave. 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: visible 2. Sustancial. 5
Dominio II: Salud 3. Moderado.
fisiológica 4. Leve.
Clase E: 5. Ninguno.
Cardiopulmonar
Etiqueta NOC: 1413
Severidad de la pérdida
de sangre
Definición: Gravedad de
los signos y síntomas de
hemoglobina interna o
externa. - 041316 disminución de la 2 5
hemoglobina (Hgb)

INTERVENCIONES NIC:
Dominio III: Fisiológico: complejo
Clase N: Control de la perfusión tisular
Etiqueta NIC: 4020 Disminución de la hemorragia
Definición: Limitación de la perdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hemorragia.
Actividades: Fundamentación Teórica

- Identificar la causa de la hemorragia Identificar la causa de una hemorragia

requiere una evaluación completa del paciente
y puede variar dependiendo de la ubicación y

118
 la naturaleza de la hemorragia. Aquí hay
algunas posibles causas son traumatismo
nasal, infecciones, alergias, hipertensión
arterial no controlada (69).
- Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre Observar la cantidad y naturaleza de la
pérdida de sangre es esencial para evaluar la
gravedad de la situación y determinar la mejor
manera de abordarla. Siempre que haya
dudas sobre la gravedad del sangrado o la
salud del paciente, se debe buscar atención
médica de inmediato (69).
- Registrar el nivel de hemoglobina/ hematocrito antes y después de la Registrar el nivel de hemoglobina y
pérdida de sangre hematocrito antes y después de la pérdida de
sangre puede proporcionar información sobre
la magnitud de la pérdida sanguínea y ayudar
a guiar el tratamiento (69).

Dominio 4: Actividad/ Clase 2: Actividad/ ejercicio Código Diagnóstico:

Reposo 00134
Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00090) deterioro de la habilidad para trasladarse relacionado con fuerza
muscular insuficiente manifestado por resultado de índice de Barthel: 35 puntuación 21 – 60 dependencia
severa, necesita ayuda de Familiar y personal de enfermería para movilizarse y refiere “tener actividad física
Baja”
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial
CRITERIO DE -020801 mantenimiento del 1. Gravemente 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: equilibrio comprometido 5
Dominio I: Salud 2.Sustancialmente
funcional comprometido.

119
Clase C: Movilidad - 020803 movimiento 2 5
Etiqueta NOC: 0208 muscular 3.Moderadamente
movilidad comprometido.
Definición: Capacidad 4.Levemente
para moverse con comprometido.
resolución en el entorno - 020805 realización del 5.No 2 5
independientemente con traslado comprometido.
o sin mecanismo de
ayuda.

INTERVENCIONES NIC:
Dominio I: Fisiológico: básico
Clase C: Control de inmovilidad
Etiqueta NIC: 1806 ayuda con el autocuidado: transferencia
Definición: Ayudar a una persona con limitación de movimientos independiente para aprender a cambiar la ubicación del cuerpo
Actividades: Fundamentación Teórica

- Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo Es importante realizar esta evaluación de
manera cuidadosa y comprensiva,
adaptándola a las necesidades y capacidades
individuales del paciente. Si se identifican
limitaciones en la movilidad o el traslado, se
pueden implementar medidas de apoyo, como
terapia física, entrenamiento en la utilización
de dispositivos de asistencia o modificaciones
en el entorno para promover la seguridad y la
independencia del paciente (70).
- Enseñar al individuo el uso de ayuda ambulatorias (p.ej. muletas, silla de Enseñar al individuo el uso de ayudas
ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón) ambulatorias es fundamental para promover
su independencia y seguridad en la movilidad.
Se practican diferentes actividades, como
caminar en diferentes superficies y subir y

120
 bajar escaleras, usar dispositivos de
asistencia para caminar, como muletas, sillas
de ruedas, andadores, barras de trapecio o
bastones (71).
- Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p.ej. higiene Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados
personal, reunir las pertenecías) antes de realizar la transferencia, según necesarios antes de realizar la transferencia
corresponda es esencial para garantizar su comodidad,
seguridad y bienestar siguiendo estos pasos
como comunicación, higiene personal, apoyo
emocional y preparación del entorno. Al seguir
estos pasos y brindar apoyo integral al
paciente antes, durante y después de la
transferencia, se garantiza una experiencia
más segura, cómoda y respetuosa 71).
- Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del profesional como Ayudar al paciente a caminar utilizando el
muleta humana según corresponda cuerpo del profesional como una muleta
humana puede ser necesario en ciertas
situaciones, especialmente cuando el paciente
tiene dificultades para caminar de manera
independiente o requiere apoyo adicional (71).

Dominio 11: Seguridad/ Clase 2: Lesión físico Código Diagnóstico:

Protección 00304
Diagnóstico de Enfermería NANDA (00304) riesgo de lesión por presión en adulto como lo evidencia factores
identificados mediante una herramienta de detección estandarizada y validada.
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial

121
CRITERIO DE - 194201 Identificar los 1. Nunca 5 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: factores de riesgo 5
demostrado
Dominio IV: Conocimiento relacionados con el desarrollo
y conducta de salud de ulceras por presión. 2. Raramente
Clase T: Control del riesgo
demostrado
Etiqueta NOC: 1942
Control del riesgo: Herida 3. A veces
por presión (ulcera por
demostrado
presión)
Definición: Acciones 4.Frecuentemente
personales para
demostrado
comprender, evitar, - 194213 cambio de 5 5
eliminar o reducir la posiciones al menos cada 5. Siempre
amenaza de desarrollo un 2 horas demostrado
daño tisular provocado por
la presión.

INTERVENCIONES NIC:
Dominio IV: Seguridad
Clase V: Control de riesgo
Etiqueta NIC: 3540 prevención de ulceras presión
Definición: Prevención de la formación de ulceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades: Fundamentación Teórica

- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los Utilizar una herramienta de valoración de
factores de riesgo del individuo. riesgo establecida es fundamental para
evaluar y gestionar los factores de riesgo de
un individuo de manera sistemática y eficaz se
pueden seguir al utilizar una herramienta de

122
 valoración de riesgo adecuada, aplicar la
herramienta de valoración (72).
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Registrar el estado de la piel durante el
ingreso y luego a diario es una práctica crucial
en entornos de atención médica para
monitorear la integridad cutánea del paciente
y detectar posibles cambios que puedan
indicar problemas de salud (73).
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, Aplicar barreras de protección, como cremas
para eliminar el exceso de humedad, según corresponda. Darse la vuelta o compresas absorbentes, para eliminar el
continuamente cada 1-2 horas, según corresponda exceso de humedad, es una medida
importante para prevenir la maceración de la
piel y la formación de úlceras por presión,
especialmente en pacientes con movilidad
limitada o aquellos que pasan largos períodos
de tiempo en la cama o en silla de ruedas
(74).

Dominio 11: Clase 2: Lesión física Código Diagnóstico:

Seguridad/ Protección 00213
Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00213) Riesgo de traumatismo vascular como lo evidencia por tiempo prolongado
del catéter en sitio de inserción.

Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana

Medición Inicial
CRITERIO DE - 110115 lesiones cutáneas. 1. Grave. 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: 2. Sustancial. 5
Dominio II: Salud 3. Moderado.

123
fiologica 4. Leve.
Clase L: Integridad 5. Ninguno.
tisular
Etiqueta NOC: 1101
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
Definición: Indemnidad
estructural y función
fisiológica normal de la
piel y las membranas
mucosas.
INTERVENCIONES NIC:
Dominio 4: Seguridad
Clase V: Control de riesgo
Etiqueta NIC: 6550 protección contra las infecciones
Definición: prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo
Actividades: Fundamentación Teórica

- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. Mantener la asepsia es crucial para pacientes
de riesgo, ya que ayuda a prevenir infecciones
que podrían ser graves debido a su condición
médica comprometida. Esto incluye medidas
como lavado de manos adecuado, uso de
equipo estéril cuando sea necesario, limpieza
y desinfección de áreas de atención médica y
equipos, y seguimiento estricto de protocolos
de control de infecciones (75).
- Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones Observar la vulnerabilidad del paciente a las
infecciones es esencial para proporcionarle el
mejor cuidado posible. La vulnerabilidad
puede deberse a una variedad de factores,
como un sistema inmunológico debilitado,
enfermedades crónicas, procedimientos

124
 quirúrgicos recientes o la presencia de
dispositivos médicos invasivos (76).

Dominio 9: Clase 2: Respuesta de afrontamiento Código Diagnóstico:

Afrontamiento / 00148
tolerancia al estres
Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00148) Temor relacionado con situación desconocida manifestado por refiere
“estar con Temor”, refiere “Preocupación, temor y tristeza por dejar a su hijo solo.”, refiere “preocupaciones
relacionadas con la vida y la muerte, por su hijo y su kenfermedad” y Refiere “no estar contento con la vida que tiene
actualmente por su enfermedad
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial
CRITERIO DE 121031: temor verbalizado 1. Grave. 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: 2. Sustancial. 5
Dominio III: Salud 3. Moderado.
psicosocial 4. Leve.
Clase M: bienestar 5. Ninguno.
psicológico
Etiqueta NOC: 1210
Nivel de miedo
Definición: Gravedad de
la aprensión, tensión o
inquietud surgida de una
fuente identificable.

INTERVENCIONES NIC:

125
Dominio III: Conductual
Clase R: Ayuda para el afrontamiento
Etiqueta NIC: (5270) Apoyo emocional
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión.
Actividades: Fundamentación Teórica

- Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones. Es crucial explorar con el paciente qué ha
desencadenado sus emociones para
promover el autoconocimiento, abordar las
causas subyacentes, establecer estrategias
de afrontamiento y fortalecer la relación
terapéutica. Esta exploración facilita la
comprensión de las emociones del paciente y
la implementación de acciones para mejorar
su bienestar emocional (77).

- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. Abrazar o tocar al paciente para brindarle
apoyo es una forma poderosa de expresar
empatía, reducir la ansiedad, estimular la
liberación de hormonas de bienestar y
fortalecer la relación terapéutica. Este gesto
reconfortante puede proporcionar consuelo
emocional, generar sensación de seguridad y
contribuir al bienestar integral del paciente
durante su atención médica (78).
- Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de Facilitar que el paciente identifique su patrón
afrontamiento de los temores. habitual de afrontamiento de los temores es
crucial para promover el autoconocimiento,
identificar patrones disfuncionales, desarrollar
estrategias alternativas y fomentar la
resiliencia emocional. Esta exploración
contribuye al bienestar emocional y al
desarrollo de habilidades de afrontamiento

126
 efectivas en el paciente (79).

Dominio 1: Promoción Clase 2: Gestión de la salud Código Diagnóstico:

a la salud 00293
- Diagnóstico de Enfermería NANDA: (00293) disposición para mejorar la autogestión de la salud manifestado por
Expresa deseos de mejorar el reconocimiento de los síntomas de la enfermedad.
-

Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana

Medición Inicial
CRITERIO DE - 180302 características de la 1.Ningun 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: enfermedad conocimiento 4
Dominio IV: 2. Conocimiento
Conocimiento y conducta escaso
de salud 3. Conocimiento
Clase S: Conocimiento moderado
sobre su condición de 4. Conocimiento
salud sustancial
Etiqueta NOC:1867 5. Conocimiento
Conocimiento: proceso - 180306 signos y síntomas extenso 2 4
de la enfermedad de la enfermedad
Definición: Grado de
conocimiento transmitido
sobre el proceso de una
enfermedad concreta y
las complicaciones

127
INTERVENCIONES NIC:
Dominio III: Conductual
Clase p: Terapia cognitivo
Etiqueta NIC: 5520 Facilitar el aprendizaje
Definición: Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información
Actividades: Fundamentación Teórica

- Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente. Establecer metas de aprendizaje realistas con
el paciente es crucial para proporcionar
claridad, motivación, medir el progreso y
promover la autoconfianza y el
empoderamiento. Estas metas orientan el
proceso educativo de manera efectiva y
contribuyen al éxito en el logro de objetivos
educativos y de autocuidado (80).
- Identificar claramente los objetivos de aprendizaje y en términos Es crucial identificar claramente los objetivos
mensurables de aprendizaje y expresarlos en términos
mensurables para proporcionar claridad,
medir el progreso, motivar al paciente y
establecer expectativas realistas. Estos
objetivos tangibles guían el proceso educativo
de manera efectiva y contribuyen al logro de
metas concretas en el cuidado y la educación
en salud (80).
- Utilizar un lenguaje familiar Utilizar un lenguaje familiar al comunicarse
con el paciente es esencial para facilitar la
comprensión, promover la participación,
generar confianza y empatía, y facilitar la
toma de decisiones informadas. Este enfoque
de comunicación mejora la calidad de la
atención médica y fortalece la relación entre el
paciente y el profesional de la salud (81).

128
Dominio 2: Nutricion Clase 1: Ingestion Código Diagnóstico:
00233
Diagnóstico de Enfermería NANDA: 00233) Sobrepeso relacionado con tamaño de las porciones mayor que la
recomendada manifestada por IMC: 27.5.
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial
CRITERIO DE - 100402 Ingesta de alimentos 1.Desviacion 2 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: grave del rango 3
Dominio II: salud normal
fisiológica 2. Desviación
Clase K: digestión y sustancial del
nutrición rango normal
Etiqueta NOC: 1004 3. Desviación
estado nutricional moderada del
Definición: Grado en - 100405 relación peso/talla rango normal 2 3
que los nutrientes son 4. Desviación leve
ingeridos y absorbidos del rango normal
para satisfacer las 5.Sin deviación
necesidades del rango normal
metabólicas.

INTERVENCIONES NIC:
Dominio I: Fisiológico: básico
Clase D: Apoyo nutricional
Etiqueta NIC:1260: manejo del peso

129
Definición: Facilita el mantenimiento del peso corporal optimo y el porcentaje de grasa corporal.
Actividades: Fundamentación Teórica

- Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y Es esencial comentar con el individuo los
hereditarios que ejercen influencia sobre el peso. hábitos, costumbres y factores culturales y
hereditarios que influyen en el peso para
personalizar el abordaje de la salud, crear
conciencia, respetar la diversidad y identificar
estrategias efectivas de manejo del peso. Esta
discusión contribuye a una atención de salud
más holística y adaptada a las necesidades
individuales del paciente (82).
- Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por Es crucial comentar los riesgos asociados con
debajo del peso saludable. estar por encima o por debajo del peso
saludable para crear conciencia, motivar el
cambio, prevenir enfermedades y promover el
autocuidado. Esta información capacita al
individuo para tomar decisiones informadas y
adoptar un enfoque proactivo hacia su salud y
bienestar (83).
- Determinar el peso corporal ideal del individuo. Es fundamental determinar el peso corporal
ideal del individuo para mantener la salud y el
bienestar, prevenir enfermedades, establecer
objetivos realistas, realizar un seguimiento de
la salud y personalizar el cuidado de acuerdo
con las necesidades individuales. Conocer el
peso ideal es esencial para promover un estilo
de vida saludable y una gestión efectiva del
peso (84).

130
Dominio 11: Clase 2: Lesión física Código Diagnóstico:
Seguridad/ Protección 00048
Diagnóstico de Enfermería NANDA : (00048) deterioro de la dentición relacionado con hábitos inadecuados de higiene
oral manifestado por dentadura incompleta y caries.
Resultados NOC Indicadores Escala de Puntuación Puntuación Diana
Medición Inicial
CRITERIO DE - 030803: Se lava la boca, 1.Gravemente 1 Mantener: Aumentar:
RESULTADO: encías y la lengua comprometido 5
Dominio I: Salud 2.Sustancialmente
funcional comprometido.
Clase D: Autocuidado 3.Moderadamente
Etiqueta NOC: 0308 comprometida.
Autocuidados: higiene 4.Levemente
oral comprometido.
5.No
Definición: Acciones comprometido.
personales para
cuidarse la boca y los
dientes
independientemente,
con o sin dispositivo de
ayuda.

INTERVENCIONES NIC:
Dominio I: Fisiológico: básico
Clase F: Facilitación del autocuidado
Etiqueta NIC:1710 Mantenimiento de la salud bucal
Definición: Mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en paciente con riesgo de desarrollar lesiones bucales
o dentales

131
Actividades: Fundamentación Teórica

- Establecer una rutina de cuidados bucales. Establecer una rutina de cuidados bucales es
esencial para prevenir enfermedades
dentales, mantener la salud general, prevenir
el mal aliento, preservar la estética dental y
mejorar la autoestima. Una buena higiene oral
es clave para mantener una boca sana y
promover el bienestar integral (85).

- Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los Observar el color, el brillo y la presencia de
dientes. restos alimenticios en los dientes es crucial
para monitorear la salud dental, evaluar la
higiene oral, prevenir problemas dentales,
mantener la estética dental y autoevaluar la
calidad de la rutina de cuidados bucales (86).

- Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. Es crucial animar y ayudar al paciente a

lavarse la boca para promover la higiene oral,
prevenir el mal aliento, estimular la
autonomía, mejorar la salud general y
fortalecer la relación paciente-profesional.
Este apoyo contribuye a mantener una boca
sana y a fomentar hábitos de cuidado bucal
efectivos (87).
- Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las Es esencial enseñar y ayudar al paciente a
comidas y lo a menudo que sea necesario. realizar la higiene bucal después de las
comidas y con la frecuencia necesaria para
prevenir problemas dentales, controlar el mal
aliento, mantener la salud de las encías,
preservar la estética dental y promover la
salud general. Estos hábitos de higiene bucal
son fundamentales para mantener una boca

132
sana y prevenir complicaciones a largo plazo
(88).

133
CAPÍTULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:00 S ------------------------------------------------
16/6/24 7:10 O Se observa su presión arterial de 80/40 mmH (Hipotensión)
16/6/24 7:30 A (00205) riesgo de shock como lo evidencia presión arterial
inestable
16/6/24 8:00 P Resultado: (0421) Severidad del shock: séptico
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
Puntuación inicial del resultado: 1
Indicadores:
(042101) disminución de la presión arterial sistólica (1)
Puntuación diana: Aumentar a 3
(042102) disminución de la presión arterial diastólica (1)
Puntuación diana: Aumentar a 3
16/6/24 8: 10 I Intervención
(4250) manejo del shock
Actividades:
- Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática,
estado mental y diuresis.
- Utilizar monitorización de la línea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presión arterial según
corresponda.
Intervenciones
(2300) Administración de medicación

Actividades:

- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o

134
 administrar la medicación.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y
técnicas apropiados para la modalidad de
administración de la medicación
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio
antes de la administración de los medicamentos, si lo
requiere el caso.

16/6/24 8-.30 E Puntuación final del resultado: 2

Indicadores:
(042101) disminución de la presión arterial sistólica (2)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
(042102) disminución de la presión arterial diastólica (2)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:01 S refiere “dolor abdominal”.
16/6/24 7:12 O puntaje escala visual análoga (EVA): 8/10 (dolor severo)
16/6/24 7:31 A (000132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes
biológicos manifestado por puntaje escala visual análoga
(EVA): 8/10 (dolor severo) y refiere “dolor abdominal”.
16/6/24 8:03 P Resultado: 2112 nivel del dolor
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
(210201) dolor referido (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:12 I Intervención
(1410) manejo del dolor agudo

135
 Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad,
así como los factores que lo alivian y agudizan.
-Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición
válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de
comunicación.
-Pregunta al paciente sobre el nivel de dolor que permita su
comodidad y tratarlo adecuadamente, intentando
mantenerlo en un nivel igual o inferior.
-Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor
apropiada antes y después de la administración de
analgésicos.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar
picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso, según corresponda.

Intervención
(2210) Administración de analgésicos
Actividades:
- Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor
apropiada antes y después de la administración de
analgésicos.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con
el dolor intenso, según corresponda.

16/6/24 8:35 E Puntuación final del resultado: 4

Indicadores:
(210201) dolor referido (4)
Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……

136
Fecha Hora Anotaciones de enfermería
16/6/24 7:03 S ---------------------------------------------------
16/6/24 7:15 O Se observa piel y mucosas pálidas y secas y edemas en
miembros inferiores
16/6/24 7:35 A (00027) déficit del volumen de líquidos relacionado con
Ingesta insuficiente de líquidos manifestado por edemas en
miembros inferiores, piel y mucosas pálidas y secas.
16/6/24 8:04 P Resultado: 0601 Equilibrio hídrico
Escala: Grave comprometido (1) a no comprometido (5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
(060116) Hidratación cutánea (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
(060117) Humedad de membranas mucosas (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:15 I Intervención
(2080) Manejo de líquidos / electrolitos
Actividades:
-Monitorizar la presencia de signos y síntomas de
empeoramiento de la hiperhidratación o de la
deshidratación.
-Observar si hay signos y síntomas de retención de
líquidos.
-Explorar las mucosas bucales, la esclera y la piel del
paciente por si hubiera indicios de alteración del equilibrio
hidroelectrolítico.

Intervención
(2314) Administración de medicación: intravenosa

Actividades:
- Administrar la medicación intravenosa a la velocidad
adecuada
- Preparar correctamente el equipo para la administración
de la medicación
- Monitorizar el equipo intravenoso, el el flujo y la solución
a intervalos regulares, según el protocolo del centro

16/6/24 8:37 E Puntuación final del resultado: 4

137
 Indicadores:
(060116) Hidratación cutánea (4)
Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……
(060117) Humedad de membranas mucosas (4)
Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:05 S refiere “tener nauseas
16/6/24 7:18 O --------------------------------------------
16/6/24 7:37 A (00134) nauseas relacionado con exposición a toxinas
manifestado por refiere “tener nauseas
16/6/24 8:07 P Resultado: (2106) náuseas y vómitos: efectos nocivos.
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
Puntuación inicial del resultado: 3
Indicadores:
(210609) malestar (3)
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:18 I Intervención
(1450) manejo de las nauseas
Actividades:
-Animar al paciente a aprender estrategias para controlar
las náuseas.
-Realizar una valoración completa de las náuseas,
incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los
factores desencadenantes, utilizando herramientas como
un diario de autocuidado, una escala visual analógica, las
escalas descriptivas de Duke y el índice de Rhodes de
náuseas y vómitos.
-Evaluar el efecto de las náuseas sobre la calidad de vida
(p.ej. apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad

138
 y sueño).
- -Identificar los factores que pueden causar o contribuir a
las náuseas.

16/6/24 8:40 E Puntuación final del resultado: 5

Indicadores:
(210609) malestar (5)
Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:06 S Refiere “Estoy preocupada porque mis plaquetas bajaron
mucho, empecé a sangrar por la nariz”
16/6/24 7:14 O --------------------------------------------------
16/6/24 7:29 A (00206) riesgo de sangrado como lo evidencia
Coagulopatías esenciales
16/6/24 8:10 P Resultado: (1413) Severidad de la pérdida de sangre
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
(041301) perdida sanguínea visible (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
(041316) disminución de la hemoglobina (Hgb) (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:29 I Intervención
(4020) disminución de la hemorragia
Actividades:
-Identificar la causa de la hemorragia.
-Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
-Registrar el nivel de hemoglobina/ hematocrito antes y
después de la pérdida de sangre.

139
16/6/24 8:38 E Puntuación final del resultado: 5
Indicadores:
(041301) perdida sanguínea visible (5)
Puntuación de cambio: +3
Evaluación cualitativa: ……
(041316) disminución de la hemoglobina (Hgb) (5)
Puntuación de cambio: +3
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:04 S -------------------------------------
16/6/24 7:13 O Necesita ayuda de Familiar y personal de enfermería para
movilizarse
16/6/24 7:36 A (00090) deterioro de la habilidad para trasladarse
relacionado con Fuerza muscular insuficiente manifestado
por resultado de índice de Barthel: 35 puntuación 21 – 60
dependencia severa, necesita ayuda de Familiar y personal
de enfermería para movilizarse y refiere “tener actividad
física Baja”
16/6/24 8:05 P Resultado: (0208) movilidad
Escala: Gravemente comprometido (1) a no comprometido
(5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
(020801) mantenimiento del equilibrio (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
(020803) movimiento muscular (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
(020805) realización del traslado (2)
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8: 13 I Intervención

140
 (1806) ayuda con el autocuidado: transferencia
Actividades:
- Determinar la capacidad actual del paciente para
trasladarse por sí mismo.
- Enseñar al individuo el uso de ayuda ambulatorias (p.ej.
muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio,
bastón)
- Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios
(p.ej. higiene personal, reunir las pertenecías) antes de
realizar la transferencia, según corresponda
- Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del
profesional como muleta humana según corresponda.
16/6/24 8:25 E Puntuación final del resultado: 3
Indicadores:
(020803) movimiento muscular (3)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
(020805) realización del traslado (3)
Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:07 S --------------------------------------------------------------------------
16/6/24 7:19 O Presenta un resultado de ESCALA DE NORTON: 12 de
puntuación (Alto riesgo
16/6/24 7:39 A (00304) riesgo de lesión por presión en adulto como lo
evidencia factores identificados mediante una herramienta
de detección estandarizada y validada.
16/6/24 8:08 P Resultado (NOC) : 1942 Control del riesgo: Herida por
presión (ulcera por presión)
Escala: Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)
Puntuación inicial del resultado: 5

141
 Indicadores:
- 194201 Identificar los factores de riesgo relacionados con
el desarrollo de ulceras por presión (5).
Puntuación diana: Mantener a 5
-194213 cambio de posiciones al menos cada 2 horas (5)
Puntuación diana: Mantener a 5
16/6/24 8:17 I Intervención
3540 prevención de ulceras presión
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo
establecida, para valorar los factores de riesgo del
individuo.
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a
diario
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas
absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
corresponda. Darse la vuelta continuamente cada 1-2
horas, según corresponda

16/6/24 8:41 E Puntuación final del resultado: 5

Indicadores:
194201 identificar los factores de riesgo relacionados con el
desarrollo de ulceras por presión (5).
Puntuación de cambio: +0
Evaluación cualitativa: ……
194213 cambio de posiciones al menos cada 2 horas (5)
Puntuación de cambio: +0
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:02 S --------------------------------------------------------------------------
16/6/24 7:11 O Presencia de catéter en el miembro superior izquierdo

142
16/6/24 7:33 A (00213) Riesgo de traumatismo vascular como lo evidencia
por tiempo prolongado del catéter en sitio de inserción.
16/6/24 8:01 P Resultado (NOC): 1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
- 110115 lesiones cutáneas (2).
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:11 I Intervención
6550 protección contra las infecciones
Actividades:
- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
- Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
16/6/24 8:26 E Puntuación final del resultado: 4
Indicadores:
110115 lesiones cutáneas (4)
Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:08 S Refiere “estar con Temor”, “Preocupación, temor y tristeza
por dejar a su hijo solo.”, “preocupaciones relacionadas con
la vida y la muerte, por su hijo y su enfermedad”, “no estar
contento con la vida que tiene actualmente por su
enfermedad”
16/6/24 7:16 O ----------------------------------------------------------------------
16/6/24 7:38 A (00148) Temor relacionado con situación desconocida
manifestado por refiere “estar con Temor”, refiere
“Preocupación, temor y tristeza por dejar a su hijo solo.”,
refiere “preocupaciones relacionadas con la vida y la

143
 muerte, por su hijo y su enfermedad” y Refiere “no estar
contento con la vida que tiene actualmente por su
enfermedad.
16/6/24 8:06 P Resultado (NOC): 1210 Nivel de miedo
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
- 121031: temor verbalizado (2).
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:10 I Intervención
(5270) Apoyo emocional
Actividades:
- Explorar con el paciente que ha desencadenado las
emociones.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón
habitual de afrontamiento de los temores.
16/6/24 8:27 E Puntuación final del resultado: 4
Indicadores:
121031: temor verbalizado (4)
Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:03 S Refiere “quiero saber los riesgos que traería al no cuidarme
en mi tratamiento y alimentación. El dengue es peligroso,
no sé dónde me pico el zancudo”
16/6/24 7:14 O ------------------------------------------------------------------------
16/6/24 7:24 A (00293) disposición para mejorar la autogestión de la salud
manifestado por Expresa deseos de mejorar el
reconocimiento de los síntomas de la enfermedad.

144
16/6/24 8:01 P Resultado (NOC): 1867 Conocimiento: proceso de la
enfermedad
Escala: Ningun conocimiento (1) a Conocimiento extenso
(5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
- 180302 características de la enfermedad (2)
Puntuación diana: Aumentar a 4
- 180306 signos y síntomas de la enfermedad (2)
Puntuación diana: Aumentar a 4
16/6/24 8:16 I Intervención
5520 facilitar el aprendizaje
Actividades:
- Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
- Identificar claramente los objetivos de aprendizaje y en
términos mensurables
- Utilizar un lenguaje familiar

16/6/24 8:22 E Puntuación final del resultado: 4

Indicadores:
- 180302 características de la enfermedad (4)

Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……
- 180306 signos y síntomas de la enfermedad (4)

Puntuación de cambio: +2
Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:09 S Refiere “haber tenido cambios en su peso durante los 6
últimos meses por causa de su misma enfermedad “

145
16/6/24 7:17 O Paciente presenta un peso de 62 k, mide 1.50 y su IMC es
de 27.5
16/6/24 7:20 A (00233) Sobrepeso relacionado con tamaño de las
porciones mayor que la recomendada manifestada por IMC:
27.5.
16/6/24 8:05 P Resultado (NOC): 1004 estado nutricional

Escala: Desviación grave del rango normal

(1) a sin deviación del rango normal (5)
Puntuación inicial del resultado: 2
Indicadores:
- 100402 Ingesta de alimentos (2)
Puntuación diana: Aumentar a 3
-100405 relación peso/talla (2)
Puntuación diana: Aumentar a 3
16/6/24 8:23 I Intervención
1260: manejo del peso
Actividades:
- Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y
factores culturales y hereditarios que ejercen influencia
sobre el peso.
- Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por
encima o por debajo del peso saludable.
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.

16/6/24 8:40 E Puntuación final del resultado: 3

Indicadores:
- 100402 ingesta de alimentos (3)

Puntuación de cambio: +1
Evaluación cualitativa: ……
- 100405 relación peso/talla (2)

Puntuación de cambio: +0

146
 Evaluación cualitativa: ……

Fecha Hora Anotaciones de enfermería

16/6/24 7:00 S --------------------------------------------------------------------------
16/6/24 7:17 O Se le observa dentadura incompleta y caries
16/6/24 7:23 A (00048) deterioro de la dentición relacionado con hábitos
inadecuados de higiene oral manifestado por dentadura
incompleta y caries.
16/6/24 8:00 P Resultado (NOC): 0308 Autocuidados: higiene oral
Escala: Gravemente comprometido (1) a no comprometido
(5)
Puntuación inicial del resultado: 1
Indicadores:
- 030803: Se lava la boca, encías y la lengua (1)
Puntuación diana: Aumentar a 5
16/6/24 8:20 I Intervención: 1710 Mantenimiento de la salud bucal
Actividades:
- Establecer una rutina de cuidados bucales.
- Observar el color, el brillo y la presencia de restos
alimenticios en los dientes.
- Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
- Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal
después de las comidas y lo a menudo que sea
necesario.

16/6/24 8:40 E Puntuación final del resultado: 4

Indicadores:
030803 Se lava la boca, encías y la lengua (4)
Puntuación de cambio: +3
Evaluación cualitativa: ……

147
CAPÍTULO V. EVALUACIÓN.

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

Planificación Ejecució Evaluación

n
Diagnósti (hrs)
co de Intervenciones/
Enfermerí Criterios de resultados Puntuac Puntua actividades Puntuaci Puntuaci
a NOC e indicadores ión ción ón final ón de
Inicial Diana (1-5) cambio
(1-5)

Resultado NOC: (0421) 1 Manten (4250) manejo del shock 8:30 2 +1

(00205) Severidad del shock: séptico er en
riesgo de (2300) Administración de
shock medicación
como lo
evidencia Aument 2 +1
presión ar a 3
arterial
Indicadores Escala de Medición Actividades
inestable
(042101) 1. Grave. Manten Monitorizar los signos
disminución 2. Sustancial. er en: vitales, presión arterial
de la 3. Moderado. ortostática, estado
presión 4. Leve. mental y diuresis.
arterial 5. Ninguno. Utilizar monitorización de
sistólica la línea arterial para
(042102) Aument mejorar la exactitud de
disminución las lecturas de la presión

148
 de la ar a :3 arterial según
presión corresponda.
arterial Evitar las interrupciones
diastólica. al preparar, verificar o
administrar la
medicación.

Preparar los
medicamentos utilizando
el equipo y técnicas
apropiados para la
modalidad de
administración de la
medicación

Vigilar los signos vitales

y los valores de
laboratorio antes de la
administración de los
medicamentos, si lo
requiere el caso.

Planificación Ejecución Evaluación

(hrs)
Diagnósti Intervenciones/ 8:35
co de Criterios de resultados Puntuaci Puntu actividades Puntua Puntu
Enfermerí NOC e indicadores ón ación ción ación
a Inicial (1- Diana final de

149
 5) (1-5) cambi
o
Resultado NOC: 2112 nivel del 2 Manten (1410) manejo del dolor 4 +2
dolor er en agudo
(000132)
Dolor
agudo Aumen (2210) Administración de
relacionad tar a 5 analgésicos
o con
lesión por Indicadores Escala de Actividades
agentes Medición
biológicos 1. Grave. Manten Realizar una valoración
manifestad (210201) dolor referido 2. er en: exhaustiva del dolor que
o por incluya localización,
puntaje Sustancial. aparición, duración,
escala 3. frecuencia e intensidad,
visual Aumen así como los factores que
análoga Moderado. tar a 5 lo alivian y agudizan.
(EVA): 4. Leve. Monitorizar el dolor
8/10 (dolor 5. Ninguno. utilizando una herramienta
severo) y de medición válida y fiable
refiere apropiada a la edad y a la
“dolor Aumen capacidad de
abdominal” tar a :5 comunicación.
Pregunta al paciente
sobre el nivel de dolor que
permita su comodidad y
tratarlo adecuadamente,
intentando mantenerlo en
un nivel igual o inferior.
Registrar el nivel de dolor
utilizando una escala de
dolor apropiada antes y

150
después de la
administración de
analgésicos.
Administrar los
analgésicos a la hora
adecuada para evitar
picos y valles de la
analgesia, especialmente
con el dolor intenso,
según corresponda.
Registrar el nivel de dolor
utilizando una escala de
dolor apropiada antes y
después de la
administración de
analgésicos.
Administrar los
analgésicos a la hora
adecuada para evitar
picos y valles de la
analgesia, especialmente
con el dolor intenso,
según corresponda.

151
 Planificación Ejecución Evaluación
(hrs)
Diagnósti Intervenciones/
co de Criterios de resultados Puntuaci Puntu actividades Puntua Puntu
Enfermerí NOC e indicadores ón ación ción ación
a Inicial (1- Diana final de
5) (1-5) cambi
o
Resultado NOC: 0601 Equilibrio Manten
hídrico er en
(00027)
déficit del
volumen
de líquidos Aumen
relacionad tar a
o con
Ingesta Indicadores Escala de Actividades
insuficiente Medición
de líquidos
manifestad
1. Grave Manten
o por
comprometido er en:
edemas en
2.
miembros
inferiores,
Sustancial
piel y
comprometido.
mucosas
3.
pálidas y

152
secas. Aumen
Moderado tar a :5
comprometido.
4. Leve
comprometido.
5. No
comprometido.

Planificación Ejecución Evaluación

(hrs)
Diagnósti Intervenciones/
co de Criterios de resultados Puntuaci Puntuac actividades Puntua Puntu
Enfermerí NOC e indicadores ón ión ción ación
a Inicial (1- Diana final de
5) (1-5) cambi
o
Resultado NOC: Mantene
r en
(00134)
nauseas
relacionad
o con Aument
exposición ar a

153
a toxinas Indicadores Escala de Medición Actividades
manifestad
o por
refiere Mantene
“tener r en:
nauseas

Aument
ar a :5

Planificación Ejecuci Evaluación

ón
Diagnósti (hrs)
co de Intervenciones/
Enfermerí Criterios de resultados Puntuac Puntuac actividades Puntuac Puntu
a NOC e indicadores ión ión ión final ación
Inicial Diana (1-5) de
(1-5) cambi
o
Resultado NOC: Mantene
r en
(00206)
riesgo de
sangrado

154
como lo Aumenta
evidencia ra
Coagulop
atías Indicadores Escala de Medición Actividades
esenciales
Mantene
r en:

Aumenta
r a :5

Planificación Ejecución Evaluación

(hrs)
Diagnósti Intervencio
co de Criterios de resultados Puntuaci Puntuación nes/ Puntuaci Puntuaci
Enfermerí NOC e indicadores ón Diana actividades ón final ón de
a Inicial (1- (1-5) cambio
5)
Resultado NOC: Mantener en
(00048)
deterioro

155
de la Aumentar a
dentición
relacionad Indicadores Escala de Medición Actividades
o con
hábitos
inadecuad 1. Gravemente comprometido Mantener en:
os de 2.Sustancialmente
higiene comprometido.
oral
manifesta 3.Moderadamente
do por comprometido. Aumentar
dentadura 4.Levemente comprometido. a :5
incomplet 5.No comprometido
a y caries.

Planificación Ejecución Evaluación

(hrs)
Diagnóstic Intervencione
o de Criterios de resultados Puntuació Puntuación s/actividades Puntuaci Puntuaci
Enfermería NOC e indicadores n Diana ón final ón de
Inicial (1-5) (1-5) cambio

156
(00304) Resultado NOC: 1942 Control Mantener en 3540
riesgo de del riesgo: Herida por presión prevención
lesión por (ulcera por presión) de ulceras
presión en presión
adulto como Aumentar a :
lo evidencia
factores Indicadores Escala de Medición Actividades
identificados
mediante una - 194201 1. Nunca demostrado Mantener en: -Utilizar una
herramienta Identificar 2. Raramente demostrado herramienta
de detección los factores 3. A veces demostrado de
estandarizad de riesgo 4.Frecuentemente valoración
a y validada. relacionado demostrado de riesgo
s con el 5. Siempre demostrado Aumentar establecida,
desarrollo a :5 para valorar
de ulceras los factores
por presión. de riesgo del
individuo.
- 194213
cambio de -Registrar el
posiciones estado de la
al menos piel durante
cada 2 el ingreso y
horas luego a
diario.

-Aplicar
barreras de
protección,
como
cremas o
compresas
absorbentes,
para eliminar

157
el exceso de
humedad,
según
corresponda.

-Darse la
vuelta
continuamen
te cada 1-2
horas, según
corresponda

158
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Caracas [Internet]. julio de 2002 [consultado el 18 de mayo de 2024]; 110(3):
328-332. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0367-47622002000300005&lng=es.
2. Maguiña Vargas Ciro. El brote de dengue en el Perú: Análisis y perspectivas.
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script=sci_arttext&pid=S1728-59172023000200087&lng=es.
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171
ANEXOS
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales

172
 Anexo 2 Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de
de acción administración adversos enfermería

OMEPRAZOL Inhibe la Vía Oral Cefalea; Controlar al

secreción de dolor paciente si tiene
ácido en el Dosis máx.: 40 mg abdominal,
Nombre genérico: diarrea y si es
estómago. Se une estreñimie necesario su
Omeprazol a la bomba de nto, diarrea, suspensión
protones en la flatulencia,
célula parietal nauseas/v Puede aumentar
gástrica, ómitos; el riesgo de
inhibiendo el pólipos infección
Nombre comercial:
transporte final de gástricos gastrointestinal
H + al lumen benignos.
Ulcozol (Perú) gástrico. No administrar a
mujeres en
periodo de
menstruación

Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

de acción administración adversos enfermería

OMEPRAZOL Inhibe la Vía Oral Cefalea; Controlar al

secreción de dolor paciente si tiene
ácido en el Dosis máx.: 40 mg abdominal,
Nombre genérico: diarrea y si es
estómago. Se une estreñimie necesario su
Omeprazol a la bomba de nto, diarrea, suspensión
protones en la flatulencia,
célula parietal nauseas/v Puede aumentar
gástrica, ómitos; el riesgo de
inhibiendo el pólipos infección
Nombre comercial:
transporte final de gástricos gastrointestinal
H + al lumen benignos.
Ulcozol (Perú) gástrico. No administrar a
mujeres en
periodo de
menstruación

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