CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO PSICOLÓGICO PARA
MENORES DE EDAD DEL CONSULTORIO 1
DE CARLOS ANDRÉS PEÑALOZA JARAMILLO
Entre los suscritos a saber, por una parte
, mayor de
edad y domiciliado (a) en la ciudad de
,
identificado (a) como aparece al pie de su respectiva firma; y quizá por la otra
parte,______________________________________________________________________,
también mayor de edad y domiciliado (a) en la
ciudad de
,
identificado (a) como aparece al pie de su firma , quien actúa en nombre y representación
del o la menor de edad
,
identificado (a) con el Documento de Identidad, T. I. _ o R. C. _ No.
se ha acordado
celebrar el presente Consentimiento Informado del Proceso Psicológico.
CONSIDERACIONES:
Debido a que el proceso psicológico y la información de la historia de seguimiento, hacen
parte de un acuerdo, compromiso, registro de datos, apertura de historia clínica y
seguimiento de información del niño (a) o joven
, se hace
necesario que a través de este consentimiento informado se respete la información y exista
un compromiso claro por parte de los participantes, para lograr progreso y evolución.
CLÁUSULAS:
PRIMERA. OBJETIVO. El objetivo del presente acuerdo es fijar los términos y 2
condiciones bajo los cuales las partes mantendrán respeto de los datos e
información, al igual, los compromisos de seguimiento del proceso psicológico que debe
de ser constante y claro para mantener adecuados resultados. El Proceso Psicológico se
denomina terapia cognitivo conductual, la cual se basa en la premisa de modificar los
pensamientos y la conducta a través de múltiples técnicas terapéuticas con el fin de mejorar
su calidad de vida. La terapia se lleva a cabo a través de sesiones terapéuticas de 60 minutos
de duración y la frecuencia de las sesiones será acordada teniendo en cuenta las
características de cada caso.
SEGUNDA. CONFIDENCIALIDAD. Las partes acuerdan que cualquier información
intercambiada, facilitada o creada entre ellas en el transcurso del Proceso Psicológico en el
Consultorio de Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo, será mantenida en estricta
confidencialidad. La parte receptora correspondiente sólo podrá revelar información
confidencial a quienes la necesiten y estén autorizados previamente por la parte de cuya
información confidencial se trata. Se considera también información confidencial: a)
Aquella que como conjunto o por la configuración o estructuración exacta de sus
componentes, no sea generalmente conocida entre los expertos en los campos
correspondientes. b) La que no sea de fácil acceso, y c) Aquella información que no esté
sujeta a medidas de protección razonables, de acuerdo con las circunstancias del caso, a fin
de mantener su carácter confidencial.
TERCERA. COMPROMISO. El Proceso Psicológico debe de ser un espacio de constancia,
absoluta honestidad por parte de todos, empatía, ética y respeto, por eso se debe de cumplir
el horario asignado previamente, día y hora de la Cita, para darle forma y continuidad al
seguimiento.
TERCERA. COMPROMISO. Los avisos de cancelación en último momento y olvidos del
proceso (se recuerda el espacio de la cita), serán cobradas como un 3
espacio de Terapia completo, debido a que es un acuerdo realizado, se define un
espacio único para el proceso, se trata del tiempo del profesional y se necesita de la
continuidad para la evolución. Sin embargo se entenderán, pues es lógico, las cancelaciones
por urgencias médicas, calamidades domesticas o cancelaciones con días de anticipación,
con justa causa. El tiempo mínimo de cancelación de la cita es el día antes de esta a primera
hora, pues este espacio puede ser aprovechado por otra familia o persona, pero se continúa
manteniendo para el proceso, pues es un acuerdo respetado. El horario es fijo, inicia y
termina en el tiempo establecido, solo se puede cambiar con revisión de agenda y con
acuerdo de mutuas partes, para mantener orden y consistencia en el proceso.
CUARTA. DURACIÓN. El proceso es voluntario, con un seguimiento y resultados, por
esto se puede suspender cuando la persona lo considere, con previo aviso y claridad, pero el
cierre formal del proceso psicológico solo se da por mutuo acuerdo y evolución.
QUINTA. DERECHOS DE PROPIEDAD. Toda información intercambiada es de propiedad
exclusiva de la parte de donde proceda. En consecuencia, ninguna de las partes utilizará
información de la otra para su propio uso.
SEXTA. DEBERES DEL TERAPEUTA. El terapeuta se compromete a brindar un
acompañamiento profesional, empático y ético el cual ofrezca estrategias útiles y efectivas
que favorezcan el desarrollo y la salud mental de los niños y jóvenes, también se
compromete a ser puntual, honesto y brindar una atención respetuosa a los niños, jóvenes y
a sus padres enfocándose solamente en ellos durante las sesiones. Así mismo, se
compromete a mantener a los padres informados acerca del proceso del niño o jóvenes, sin
que en ningún momento pueda violar la confidencialidad de su paciente directo. Los riesgos
del proceso son mínimos, porque el profesional es una persona capacitada y con amplia
experiencia en el acompañamiento clínico, por eso si existe un riesgo de crisis, será
orientada y abordada de forma profesional.
En caso de requerir acompañamiento en el colegio, el terapeuta se compromete a mantener
comunicación con el colegio y entregar las recomendaciones 4
pertinentes. También es importante que recuerdes que durante el proceso se
llevará un registro de las sesiones realizadas, las cuales hacen parte de la historia clínica de
tu hijo.
SÉPTIMA. VALIDEZ Y PERFECCIONAMIENTO. El presente Acuerdo requiere para su
validez y perfeccionamiento la firma de las partes. En señal de aceptación, doy fe de que
todo lo que se consigna en este documento es veraz y aprobado, por esto se firma el presente
acuerdo en 2 ejemplares, por las partes que en él han intervenido, en la ciudad de
Medellín, Antioquia, Colombia, a los
días del mes de de 2.0_ .
FIRMAS:
Firma:
Documento de
Identidad:_
Firma:
Documento de Identidad:
Firma:
Documento de Identidad:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO PSICOLÓGICO PARA
ADULTOS O PAREJAS DEL CONSULTORIO 5
DE CARLOS ANDRÉS PEÑALOZA JARAMILLO
Entre el suscritos o los suscritos a saber, por una parte________,
mayor de edad y domiciliado (a) en la ciudad de
, identificado
(a) como aparece al pie de su respectiva firma; y quizá por la otra parte,
_, también
mayor de edad y domiciliado (a) en la ciudad de
_,
identificado (a) como aparece al pie de su firma, se ha acordado celebrar el presente
Consentimiento Informado del Proceso Psicológico.
CONSIDERACIONES:
Debido a que el proceso psicológico y la información de la historia de seguimiento, hacen
parte de un acuerdo, compromiso, registro de datos, apertura de historia clínica y
seguimiento de información, se hace necesario que a través de este consentimiento
informado se respete la información y exista un compromiso claro por parte de los
participantes, para lograr progreso y evolución.
CLÁUSULAS:
PRIMERA. OBJETIVO. El objetivo del presente acuerdo es fijar los términos y
condiciones bajo los cuales las partes mantendrán respeto de los datos e información, al
igual, los compromisos de seguimiento del proceso psicológico que debe de ser constante
y claro para mantener adecuados resultados. El Proceso Psicológico se denomina terapia
cognitivo conductual, la cual se basa en la premisa de modificar los pensamientos y la
conducta a través de múltiples técnicas terapéuticas con el fin de mejorar su calidad de vida.
La terapia se lleva a cabo a través de sesiones terapéuticas de 60 minutos de duración y la
frecuencia de las sesiones será acordada teniendo en cuenta las características de cada
caso.
SEGUNDA. CONFIDENCIALIDAD. Las partes acuerdan que cualquier información
intercambiada, facilitada o creada entre ellas en el transcurso del 6
Proceso Psicológico en el Consultorio de Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo, será
mantenida en estricta confidencialidad. La parte receptora correspondiente sólo podrá
revelar información confidencial a quienes la necesiten y estén autorizados previamente por
la parte de cuya información confidencial se trata. Se considera también información
confidencial: a) Aquella que como conjunto o por la configuración o estructuración exacta
de sus componentes, no sea generalmente conocida entre los expertos en los campos
correspondientes. b) La que no sea de fácil acceso, y c) Aquella información que no esté
sujeta a medidas de protección razonables, de acuerdo con las circunstancias del caso, a fin
de mantener su carácter confidencial.
TERCERA. COMPROMISO. El Proceso Psicológico debe de ser un espacio de constancia,
absoluta honestidad por parte de todos, empatía, ética y respeto, por eso se debe de cumplir
el horario asignado previamente, día y hora de la Cita, para darle forma y continuidad al
seguimiento. Los avisos de cancelación en último momento y olvidos del proceso (se
recuerda el espacio de la cita), serán cobradas como un espacio de Terapia completo, debido
a que es un acuerdo realizado, se define un espacio único para el proceso, se trata del tiempo
del profesional y se necesita de la continuidad para la evolución. Sin embargo se entenderán,
pues es lógico, las cancelaciones por urgencias médicas, calamidades domesticas o
cancelaciones con días de anticipación, con justa causa. El tiempo mínimo de
cancelación de la cita es el día antes de esta a primera hora, pues este espacio puede
ser aprovechado por otra familia o persona, pero se continúa manteniendo para el proceso,
pues es un acuerdo respetado. El horario es fijo, inicia y termina en el tiempo establecido,
solo se puede cambiar con revisión de agenda y con acuerdo de mutuas partes, para
mantener orden y consistencia en el proceso.
CUARTA. DURACIÓN. El proceso es voluntario, con un seguimiento y resultados,
por esto se puede suspender cuando la persona lo considere, con previo aviso y 7
claridad, pero el cierre formal del proceso psicológico solo se da por mutuo
acuerdo y evolución.
QUINTA. DERECHOS DE PROPIEDAD. Toda información intercambiada es de propiedad
exclusiva de la parte de donde proceda. En consecuencia, ninguna de las partes utilizará
información de la otra para su propio uso.
SEXTA. DEBERES DEL TERAPEUTA. El terapeuta se compromete a brindar un
acompañamiento profesional, empático y ético el cual ofrezca estrategias útiles y efectivas
que favorezcan el desarrollo y la salud mental del individuo, también se compromete a ser
puntual, honesto y brindar una atención respetuosa. Los riesgos del proceso son mínimos,
porque el profesional es una persona capacitada y con amplia experiencia en el
acompañamiento clínico, por eso si existe un riesgo de crisis, será orientada y abordada de
forma profesional. También es importante que recuerdes que durante el proceso se llevará
un registro de las sesiones realizadas, las cuales hacen parte de la historia clínica.
SÉPTIMA. VALIDEZ Y PERFECCIONAMIENTO. El presente Acuerdo requiere
para su validez y perfeccionamiento la firma de las partes. En señal de 8
aceptación, doy fe de que todo lo que se consigna en este documento es veraz y
aprobado, por esto se firma el presente acuerdo en 2 ejemplares, por las partes que en él
han intervenido, en la ciudad de Medellín, Antioquia, Colombia, a los
días del mes de de 2.0_ .
FIRMAS:
Firma:
Documento de Identidad:
Firma:
Documento de Identidad:
Firma:
Documento de Identidad:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO DE EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA PARA MENORES DE EDAD 9
DEL CONSULTORIO DE CARLOS ANDRÉS PEÑALOZA JARAMILLO
Entre los suscritos a saber:
Madre: C. C. de
Padre: _ C. C. de
Hijo y Menor de Edad________________________________________________________,
identificado. Documento de Profesional: Ps.
Mg. y Esp. Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo. C. C. 8355-----------------------------de
Env, Ant. Tarjeta Profesional No.105189 - Reg. #5-1873
CONSIDERACIONES:
Debido a que la información recolectada hace parte de una Evaluación Clínica y
Neuropsicológica se debe regular y condicionar su divulgación, al igual se debe mantener
presente el momento evolutivo del paciente y la fecha de aplicación para no transformar
su resultado.
CLÁUSULAS:
PRIMERA. OBJETIVO. Comprensión del funcionamiento Cognitivo, Emocional y
comportamental. SEGUNDA. CONFIDENCIALIDAD. La Evaluación solo será divulgada
para fines claros y éticos, con la previa autorización de los Padres. TERCERA.
DERECHOS DE PROPIEDAD. Toda información intercambiada es de propiedad exclusiva
de la parte de donde proceda. CUARTA. VALIDEZ Y PERFECCIONAMIENTO. El
presente Acuerdo requiere para su validez y perfeccionamiento la firma de las
partes.
Firmas:
1___________________________________________________________Firma
Documento de Identidad: De
2___________________________________________________________Firma
Documento de Identidad:_ _
De
3___________________________________________________________Firma
Documento de Identidad: 8355 De Envigado, Antioquia.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO DE EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA PARA ADULTOS DEL CONSULTORIO DE 10
CARLOS ANDRÉS PEÑALOZA JARAMILLO
Entre los suscritos a saber:
Evaluado: C. C. de
Posible Acompañante: C. C. de
Profesional: Ps. Mg. y Esp. Carlos Andrés Peñaloza Jaramillo. C. C. 8355 de
Env, Ant. Tarjeta Profesional No.105189 - Reg. #5-1873
CONSIDERACIONES:
Debido a que la información recolectada hace parte de una Evaluación Clínica y
Neuropsicológica se debe regular y condicionar su divulgación, al igual se debe mantener
presente el momento evolutivo del paciente y la fecha de aplicación para no transformar su
resultado.
CLÁUSULAS:
PRIMERA. OBJETIVO. Comprensión del funcionamiento Cognitivo, Emocional y
comportamental. SEGUNDA. CONFIDENCIALIDAD. La Evaluación solo será divulgada
para fines claros y éticos, con la previa autorización de los Padres. TERCERA.
DERECHOS DE PROPIEDAD. Toda información intercambiada es de propiedad exclusiva
de la parte de donde proceda. CUARTA. VALIDEZ Y PERFECCIONAMIENTO. El
presente Acuerdo requiere para su validez y perfeccionamiento la firma de las partes.
Firmas:
1 Firma
Documento de Identidad _________________________________________________
De
2 Firma Documento de Identidad ___________________________________________
De
3 Firma Documento de Identidad: 8355___________________________________De
Envigado, Antioquia.
